• √лава 1. ’»–”–√»„≈— јя ќѕ≈–ј÷»я: ЁЋ≈ћ≈Ќ“џ —“–ј“≈√»» » “ј “» »
  • 1.1. ќѕ≈–ј÷»ќЌЌџ… –»— 
  • 1.2. ѕЋјЌ ќѕ≈–ј÷»»
  • 1.3. ќЅ≈—ѕ≈„≈Ќ»≈ ќѕ≈–ј÷»»
  • 1.4. ¬џѕќЋЌ≈Ќ»≈ ѕЋјЌј ќѕ≈–ј÷»»
  • 1.5. ’»–”–√»„≈— јя “ј “» ј
  • 1.6. –≈“–ќ—ѕ≈ “»¬Ќјя ќ÷≈Ќ ј Ё‘‘≈ “»¬Ќќ—“» ќѕ≈–ј÷»»
  • √лава 2. ќЅў»≈ ќ—Ќќ¬џ “≈’Ќ» » ј——»—“»–ќ¬јЌ»я
  • 2.1. –ќЋ№ ј——»—“≈Ќ“ј ѕ–» ¬џѕќЋЌ≈Ќ»» ќѕ≈–ј÷»»
  • 2.2. ќ ’»–”–√»„≈— ќ…  ”Ћ№“”–≈ » ƒ»—÷»ѕЋ»Ќ≈
  • 2.3. ѕќ«»÷»» ј——»—“≈Ќ“ќ¬
  • 2.4. »Ќ—“–”ћ≈Ќ“ј–»… ј——»—“≈Ќ“ј » ≈√ќ ѕ–»ћ≈Ќ≈Ќ»≈
  • 2.5. ј——»—“»–ќ¬јЌ»≈ ѕ–» “»ѕќ¬џ’ ’»–”–√»„≈— »’ ѕ–»≈ћј’
  • √лава 3. ј——»—“»–ќ¬јЌ»≈ ѕ–» –ј«Ћ»„Ќџ’ ѕј“ќЋќ√»„≈— »’ ѕ–ќ÷≈——ј’ » ” –ј«Ќџ’  ј“≈√ќ–»… ЅќЋ№Ќџ’
  • 3.1. ѕј“ќЋќ√»„≈— »≈ »«ћ≈Ќ≈Ќ»я “ јЌ≈… » ќ–√јЌќ¬
  • 3.2. Ќ≈ ќ“ќ–џ≈ ќЅў»≈ ѕј“ќЋќ√»„≈— »≈ » ‘»« »ќЋќ√»„≈— »≈ ѕ–ќ÷≈——џ
  • 3.3. –ј«Ћ»„Ќџ≈  ј“≈√ќ–»» ЅќЋ№Ќџ’
  • 3.4. ќ—ќЅ≈ЌЌќ—“» ј——»—“»–ќ¬јЌ»я ѕ–» –ј«Ћ»„Ќџ’ ¬»ƒј’ ќЅ≈«ЅќЋ»¬јЌ»я
  • √лава 4. ќѕј—Ќќ—“» ѕ–» јЅƒќћ»ЌјЋ№Ќџ’ ќѕ≈–ј÷»я’
  • 4.1. Ўќ 
  • 4.2.  –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»≈
  • 4.3. »Ќ‘≈ ÷»я
  • 4.4. ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»≈ ќ–√јЌќ¬
  • 4.5. Ќј–”Ў≈Ќ»≈ ‘”Ќ ÷»» ќ–√јЌќ¬
  • 4.6. Ќј–”Ў≈Ќ»≈  –ќ¬ќ—ЌјЅ∆≈Ќ»я ќ–√јЌќ¬
  • 4.7. Ќ≈—ќ—“ќя“≈Ћ№Ќќ—“№ Ў¬ќ¬
  • 4.8. ќЅ–ј«ќ¬јЌ»≈ ¬ќ—ѕјЋ»“≈Ћ№Ќџ’ »Ќ‘»Ћ№“–ј“ќ¬ » —ѕј≈ 
  • 4.9. »Ќ“ќ —» ј÷»я
  • 4.10. “–ќћЅќ«џ » ЁћЅќЋ»»
  • 4.11. ќ—“ј¬Ћ≈Ќ»≈ »Ќќ–ќƒЌџ’ “≈Ћ
  • 4.12. Ќ≈”—“јЌќ¬Ћ≈ЌЌџ… ’ј–ј “≈– ѕј“ќЋќ√»„≈— ќ√ќ ѕ–ќ÷≈——ј
  • 4.13. ќѕј—Ќќ—“№ ќѕ≈–ј÷»» ƒЋя ’»–”–√»„≈— ќ… Ѕ–»√јƒџ
  • √лава 5. ќ—ќЅџ≈ ”—Ћќ¬»я ј——»—“»–ќ¬јЌ»я
  • 5.1. ј——»—“»–ќ¬јЌ»≈ » —“»Ћ№ –јЅќ“џ ’»–”–√ј
  • 5.2. ¬џЅќ– ј——»—“≈Ќ“ј
  • 5.3. ј——»—“≈Ќ“џ, Ќ≈ »ћ≈ёў»≈ ’»–”–√»„≈— ќ… ѕќƒ√ќ“ќ¬ »
  • 5.4. ј——»—“»–ќ¬јЌ»≈ ѕ–» ƒ¬”’Ѕ–»√јƒЌџ’ ќѕ≈–ј÷»я’
  • 5.5. ќ—¬ќ≈Ќ»≈ Ќќ¬џ’ ќѕ≈–ј÷»…
  • 5.6. ј——»—“»–ќ¬јЌ»≈ ¬ Ё —“–≈ћјЋ№Ќџ’ —»“”ј÷»я’
  • 5.7. ј——»—“»–ќ¬јЌ»≈ ѕ–» ћј——ќ¬џ’ “–ј¬ћј’
  • „асть перва€. ќ—Ќќ¬џ ј——»—“»–ќ¬јЌ»я

    —ветлой пам€ти учител€ ѕетра Ќиколаевича ќстрогорского ѕќ—¬яўјё

    √лава 1. ’»–”–√»„≈— јя ќѕ≈–ј÷»я: ЁЋ≈ћ≈Ќ“џ —“–ј“≈√»» » “ј “» »

    јссистент, как активный член хирургической бригады, должен не только выполн€ть определенные технические приемы, но и глубоко понимать их смысл и сознательно участвовать в проведении одного из сложнейших лечебных меропри€тий - хирургической операции.

    ѕринципиальное отличие оперативного вмешательства от других методов лечени€ состоит в том, что при операции врач осуществл€ет непосредственное физическое воздействие на структурные образовани€ организма, расположенные на любой глубине под поверхностью кожи. “аким образом, операци€ сопровождаетс€ нарушением целости кожи и, при необходимости, глубжележащих тканей дл€ доступа к объекту вмешательства.

    — этой точки зрени€, чрескожные пункции дл€ непосредственного воздействи€ на объект путем введени€ лекарственных веществ, дл€ его химической деструкции, дл€ воздействи€ на него термическими, электрическими или иными физическими факторами также €вл€ютс€ хирургическими операци€ми. ќднако только некоторые виды таких пункций требуют участи€ ассистента, поэтому, говор€ об операции, будем далее иметь в виду вмешательства, сопровождающиес€ рассечением тканей дл€ доступа к объекту.

     ажда€ операци€ €вл€етс€ серьезной травмой, так как при этом пациенту наноситс€ больша€ или меньша€, а при полостных операци€х - проникающа€ ножева€ рана. “аким образом, термин "хирургическа€ агресси€" оказываетс€ здесь наиболее точным и уместным. “акже правомерно пон€тие "анестезиологическа€ агресси€". Ќесмотр€ на то, что задачей анестезиолога €вл€етс€ обеспечение посильной защиты организма пациента от воздействи€ на его жизненно важные функции хирургической агрессии, он вынужденно использует

    такие средства и методы, которые сами по себе €вл€ютс€ небезопасными дл€ больного: вводит токсичные наркотические вещества, миорелаксанты, осуществл€ет интубацию трахеи, искусственную вентил€цию легких, катетеризацию крупных вен и др.

    ћера хирургической и анестезиологической агрессии определ€ет объективное существование хирургического и анестезиологического риска любой операции. ¬ дальнейшем будем говорить об операционном риске - пон€тии, включающем в себ€ оба компонента вмешательства -хирургический и анестезиологический риск.

    “акже общеприн€тыми в хирургии €вл€ютс€ пон€ти€ стратегии и тактики. ѕрименительно к конкретному вмешательству будем понимать под стратегией - общий план операции, а под тактикой - наиболее целесообразное выполнение отдельных ее этапов. ’од хирургической операции имеет много аналогий с проведением боевых действий, поэтому € позволю себе иногда использовать и соответствующие термины -там, где они представл€ютс€ наиболее уместными и отражают суть дела.

    1.1. ќѕ≈–ј÷»ќЌЌџ… –»— 

    Ѕудем понимать под операционным риском сумму опасностей, подстерегающих больного в результате вмешательства. “аким образом, операционный риск можно рассматривать как веро€тность возникновени€ такого исхода, который €вилс€ непосредственным следствием операции, не будучи ее целью.

    ќперационный риск-объективно существующа€ категори€, завис€ща€ от сегодн€шнего уровн€ анестезиологии и хирургии, от реальных возможностей предвидеть и предотвратить неблагопри€тные воздействи€ данной хирургической и анестезиологической агрессии на организм конкретного больного. ѕоэтому факторы, поддающиес€ коррекции, но не учтенные при подготовке и проведении операции, следует считать про€влени€ми недопустимого риска, а факторы, которые не представл€лось возможным вы€вить и учесть,- про€влени€ми неизбежного риска. ќ неизбежном риске можно говорить только в том случае, если больной всесторонне обследован, получил полноценную предоперационную подготовку, если операци€ должным образом обеспечена и выполнена тактически и технически безупречно и если обеспечено полноценное ведение послеоперационного периода. “олько в таком случае можно считать возникновение неблагопри€тных последствий операции случайным про€влением неизбежного риска. ¬ дальнейшем, говор€ об операционном риске, будем иметь в виду именно неизбежный риск.

    —уществуют различные системы оценки операционного риска. ќбычно его раздел€ют по степен€м - от незначительного

    до чрезвычайного. “ак или иначе, операционный риск присущ любому оперативному вмешательству, тем более полостному. ќсновными общеприн€тыми факторами риска €вл€ютс€: возраст больного; характер основного хирургического заболевани€ и его воздействие на гомеостаз; характер и степень компенсации сопутствующих заболеваний; объем предсто€щей операции, ее анестезиологическое обеспечение и возможности интенсивной терапии в послеоперационном периоде. ќтсюда станов€тс€ пон€тными границы возможностей снижени€ операционного риска, которые оказываютс€ не беспредельными. “ак, нельз€ изменить возраст больного; далеко не всегда до операции можно восстановить "сорванный" гомеостаз при т€желом хирургическом заболевании - непроходимости кишечника, перитоните, профузном кровотечении, распадающейс€ опухоли, обтурационной желтухе, панкреонек-розе, стенозе привратника, кахексии и т. п. Ќередко просто нет времени на предоперационную подготовку из-за угрожающего жизни заболевани€. ƒалеко не всегда возможно добитьс€ компенсации т€желых сопутствующих органических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, легочные, эндокринные и др. Ќеблагопри€тные исходы хирургических операций, особенно у больных пожилого и старческого возраста, в значительной мере завис€т от осложнений сопутствующего заболевани€, а не только от "чисто хирургических" осложнений самого вмешательства. “ем не менее часто важен сам факт возможной смерти больного после операции, а не ее причина.

    ‘акторами риска, поддающимис€ в известной мере коррекции, €вл€ютс€ объем операции и техника ее выполнени€, что имеет непосредственное отношение к предмету изложени€. ќсновным правилом снижени€ опасности операции €вл€етс€ "минимальна€ травма при максимальной защите организма больного". ”меньшение объема операционной травмы достигаетс€ высокой хирургической техникой, снижением неизбежной крово-потери, щад€щим отношением к ткан€м, уменьшением продолжительности операции и возможным уменьшением ее объема. ћаксимальна€ защита обеспечиваетс€ асептичностью и абластич-ностью вмешательства, полноценной местной анестезией, щаже-нием рефлексогенных зон и, при необходимости, блокированием их местными анестетиками. Ёто те меропри€ти€, в выполнении которых роль ассистента достаточно велика. «ащита организма больного, обеспечиваема€ анестезиологом, и ведение послеоперационного периода здесь не рассматриваютс€.

    √овор€ о неизбежном операционном риске, необходимо ответить на вопрос, кака€ мера риска и в каких случа€х €вл€етс€ приемлемой, точнее, на вопрос об оправданном и неоправданном риске. ќтвет невозможен без определени€ и классификации показаний к вмешательству.

    ќбщеприн€то раздел€ть показани€ к операции на абсолютные, пр€мые и относительные. ѕри этом под абсолютными обычно понимают жизненные показани€ (например, прогрессирующий перитонит), под пр€мыми - показани€ к таким операци€м, без которых заболевание, не представл€ющее непосредственной угрозы дл€ жизни, не может быть излечено (например, желчнокаменна€ болезнь, грыжа), и под относительными - такие показани€, при которых операци€ €вл€етс€ методом выбора, но возможно и неоперативное лечение данного заболевани€ (например, неосложненна€ €зва двенадцатиперстной кишки).

    “аким образом, показани€ к операции завис€т от различных факторов ~ от опасности заболевани€ дл€ жизни, от его непосредственного или отдаленного прогноза, от темпов его развити€ и от возможностей его лечени€ иехирургическими методами. Ќа выбор решени€ о вмешательстве оказывает воздействие (помимо желани€ или нежелани€ больного подвергнутьс€ операции и других соображений субъективного характера) величина операционного риска. »сход€ из этих соображений, обычно формулируют противопоказани€ к операции как абсолютные и относительные.

      абсолютным противопоказани€м относ€т такие, при которых летальный исход вмешательства представл€етс€ неизбежным.   относительным - такие, при которых летальный исход возможен с некоторой веро€тностью. ѕри отсутствии сопутствующих заболеваний, которые могут декомпенсировать-с€ в результате операции, у больных молодого возраста практически считают, что противопоказани€ к операции отсутствуют.

    ќбщеприн€той €вл€етс€ и формулировка: "риск операции не должен превышать опасности самого заболевани€". ќднако, хот€ она и предполагает численное сопоставление двух опасностей, общеприн€той точки зрени€ на то, как это сделать, не существует.

    ќчевидно, мера опасности различных заболеваний, при которых хирургическое лечение €вл€етс€ единственным или целесообразным методом, неодинакова. Ќеодинакова по отношению к этим заболевани€м и оценка противопоказаний к вмешательству, так как в пон€тие операционного риска включаютс€ любые нежелательные последстви€ операции, а не только непосредственна€ угроза жизни больного. “ак, например, острое респираторное заболевание €вл€етс€ абсолютным (хот€ и временным) противопоказанием к плановой операции по поводу неущемленной грыжи. ѕри ущемлении же даже острый период инфаркта миокарда оказываетс€ лишь относительным противопоказанием к неотложному вмешательству. —казанное определ€ет целесообразность более дифференцированного подхода к формулировке показаний и противопоказаний и к оценке операционного риска. ¬ св€зи с этим на практике может оказатьс€ приемлемой така€ классификаци€ хирургических заболеваний.

    I. ”грожающие жизни:

    1) с безусловно плохим прогнозом (без лечени€):

    -†быстро прогрессирующие, острые (кровотечение, перитонит, непроходимость кишечника и т. п.);

    -†медленно прогрессирующие, хронические (злокачественные новообразовани€);

    2) с веро€тностным плохим прогнозом:

    -†обостр€ющиес€ и переход€щие в предыдущую группу при обострении (желчнокаменна€ болезнь, €звенна€ болезнь, спаечна€ болезнь, грыжа, аневризма брюшной аорты, полипоз желудочно-кишечного тракта и др.).

    II. Ќе угрожающие жизни:

    1) нарушающие функции органов и систем;

    2) нарушающие трудоспособность;

    3) болевые синдромы;

    4) вызывающие моральный ущерб, снижающие ".качество жизни".

    —реди множества хирургических заболеваний, не угрожающих жизни, к 1-й группе можно отнести такие как, например, болезнь √иршпрунга, бесплодие и др.  о 2-й группе - демпинг-синдром, гигантские неущемл€ющиес€ грыжи; к 3-й группе - хронический индуративный панкреатит; к 4-й -низкие толстокишечные свищи, выпадение матки и т. п.

    „еткую границу между этими характеристиками провести нельз€; в каждом случае преобладает один из перечисленных факторов или они наблюдаютс€ совместно и оцениваютс€ больными по-разному. ¬ то же врем€ именно эта оценка определ€ет меру показаний к операции, котора€ в отличие от заболеваний, угрожающих жизни, здесь не бесспорна.

    ≈сли ведущим критерием целесообразности операции при заболевани€х, угрожающих жизни, €вл€етс€ возможность обеспечить выживание больного или существенно увеличить продолжительность его жизни (при раке) либо предупредить опасное дл€ жизни обострение хронического заболевани€, то критери€ми целесообразности операции при заболевани€х, не угрожающих жизни, будут такие, как возможность сохранени€ или восстановлени€ функции органа, сохранени€ или восстановлени€ трудоспособности, возможность ликвидации или уменьшени€ болевого синдрома, возможность ликвидации или уменьшени€ морального ущерба от заболевани€. ѕоказателем эффективности таких операций становитс€ не сохранение жизни, а полное или частичное устранение про€влений заболевани€. ѕро€влени€ми же операционного риска станов€тс€ угроза ухудшени€ или рецидива, т. е. безуспешность операции, либо ее непосредственный вред, который иногда может выражатьс€ в возникновении нового заболевани€ - послеоперационной грыжи, кишечного свища и др.

    —казанное дает основание оценить противопоказани€ к операции таким образом:

    -†операци€ не имеет противопоказаний, если цель вмешательства безусловно может быть в принципе достигнута;

    -†операци€ имеет относительные противопоказани€, если ее цель может быть достигнута лишь с некоторой веро€тностью;

    -†операци€ абсолютно противопоказана, если ее цель недостижима.

    ѕри этом имеютс€ в виду возможности данного учреждени€ и данной хирургической бригады, а не только уровень современной хирургии и индивидуальные особенности пациента.

    ѕриведенна€ формулировка противопоказаний к операции применима ко всем заболевани€м, независимо от того, представл€ют ли они угрозу дл€ жизни. ќна в известной мере определ€ет и выбор метода самой операции. ѕри наличии выбора €вл€етс€ безусловно недопустимым риск такой операции, котора€, в принципе, может привести к ухудшению или к потере - большей, чем несет в себе само заболевание. “ак, неоправдан жизненный риск операции при заболевании, никак не угрожающем жизни больного. явл€етс€ неоправданным риск такой операции, котора€ может привести к функциональным нарушени€м, в большей степени выраженным, чем они про€вл€ютс€ в результате самого заболевани€.

    –уководству€сь такой формулировкой, можно определить операционный риск как безусловно оправданный - при отсутствии противопоказаний и как неоправданный - при абсолютных противопоказани€х. „то же касаетс€ относительных противопоказаний, то операционный риск будет оправдан, если его величина не превышает опасности самого заболевани€. ƒл€ хронических заболеваний, представл€ющих угрозу жизни больного, мной предложена методика расчета, определ€ющего предел допустимого риска хирургических операций.

    ѕри прогрессирующих заболевани€х с безусловно плохим прогнозом (злокачественные новообразовани€) предел допустимого риска радикальной плановой операции будет р ? 1 - ј/B

    где р - риск операции; ј - ожидаема€ продолжительность жизни больного при отказе от операции и ¬ - ожидаема€, продолжительность жизни больного в случае успешного ее †исхода. ≈сли р ї 1 - A/B, то оптимальным решением будет ограничитьс€ паллиативным вмешательством.

    ѕри хронических хирургических заболевани€х с веро€тностным плохим прогнозом, завис€щим от возможного обострени€ с необходимостью экстренного вмешательства по жизненным показани€м, пределом допустимого риска плановой

    операции будет р ? rq (1 -†tn/tm) где р - риск плановой операции; q -риск экстренной операции в случае возникновени€ неотложных показаний; r - веро€тность возникновени€ неотложного состо€ни€; tn - врем€, через которое оно может наступить, и tm -ожидаема€ продолжительность предсто€щей жизни больного в его исходном возрасте, не завис€ща€ от данного заболевани€. ≈сли риск плановой операции превышает указанную величину, то оптимальным €вл€етс€ отказ от вмешательства.

    ќдним из важных факторов, определ€ющих выбор больным оперативного лечени€, €вл€етс€ необходимость длительной систематической консервативной терапии (например, при €звенной болезни), тогда как операци€ может привести к довольно быстрому излечению.

    ”чет и объективна€ оценка операционного риска позвол€ют дифференцированно и объективно оценить результаты произведенных операций, как показатель хирургической де€тельности, в отличие от традиционных среднестатистических показателей летальности и осложнений, которые никак не отражают правильности решений хирурга относительно различных категорий больных при разных по своему содержанию патологических состо€ни€х.

    “аким образом, оценка показаний и противопоказаний к операции с учетом характера и величины операционного риска €вл€етс€ одним из элементов хирургической стратегии. Ќемаловажна€ роль в снижении риска самой операции принадлежит и ассистенту.

    ¬ обсуждении этих вопросов до операции и в определении ее объема в процессе вмешательства ассистент принимает посильное участие.


    1.2. ѕЋјЌ ќѕ≈–ј÷»»

    ѕлан операции зависит от сущности заболевани€, которым определ€ютс€ характер и вид вмешательства. ѕоказани€ми к операции на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и брюшной стенке €вл€ютс€ патологические процессы самого различного генеза, в которые могут быть вовлечены все органы и системы органов, расположенные в данных област€х.

    ¬ этом отношении современна€ хирурги€ практически не имеет запретов, и тенденци€ к хирургической коррекции разнообразных функциональных нарушений, пр€мо или опосредованно св€занных с де€тельностью этих органов, увеличиваетс€. ќписание нозологических форм, при которых показаны те или иные виды операций, относитс€ к области клинической хирургии. «десь приводитс€ только обобщенна€ их классификаци€, составленна€ применительно к задачам планировани€ оперативного вмешательства.

     лассификаци€ патологических процессов, €вл€ющихс€ показани€ми к операции

    ј. ѕо течению:

    острые;

    подострые;

    хронические.

    †Ѕ. ѕо распространенности:

    локализованные;

    распространенные;

    генерализованные.

    ¬.ѕо происхождению;

    пороки развити€ и их осложнени€;

    заболевани€ и их осложнени€;

    повреждени€ и их осложнени€, в том числе послеоперационные осложнени€.

    †√. ѕо характеру;

    специфические и неспецифические воспалительные процессы и их последстви€;

    злокачественные новообразовани€;

    доброкачественные опухоли, кисты, кистомы; кровотечени€;

    местные тканевые анафилактические и аутоиммунные реакции;

    местные тканевые трофические нарушени€ различного генеза;

    местные нарушени€ кровообращени€ - артериальные, венозные и капилл€рные;

    артифициальные повреждени€ - механические травмы, термические и химические повреждени€;

    инородные тела; паразитарные заболевани€;

    нарушени€ целости органов;

    окклюзии полых органов и выводных протоков;

    нарушени€ топографоанатомических соотношений и подвижности органов;

    деструктивные и продуктивные процессы различного генеза;

    наружные и внутренние свищи;

    нарушени€ функции органов и тканей без грубого нарушени€ их структуры;

    про€влени€ и последстви€ компенсаторных и адаптивных процессов, создающие новое патологическое состо€ние;

    общие (системные) патологические процессы - нарушени€ кроветворени€, внутренней секреции и обмена веществ, св€занные с изменением структуры и функции внутрибрюшинных и забрюшинных органов;

    болевые синдромы;

    нарушени€ функции органов и систем вследствие изменений их анатомической структуры;

    патологи€ беременности;

    косметические дефекты.


    ƒанна€ классификаци€ не €вл€етс€ исчерпывающей, тем более, что характер патологических процессов может быть смешанным, при котором первичный процесс приводит в своем развитии к р€ду осложнений, играющих самосто€тельную роль в определении показаний к операции. —казанное подчеркивает важность планировани€ каждого оперативного вмешательства не только с технических, но и, главным образом, с физиологических и клинических позиций, €вл€ющихс€ определ€ющими, тогда как техническа€ сторона вмешательства характеризует лишь средства достижени€ главной цели. ѕолноценное ассистирование на операции предполагает знание ассистентом этой цели, а не только выполнение определенных технических приемов.

    ¬се оперативные вмешательства можно классифицировать по времени от момента возникновени€ показаний, по объему, по объекту хирургического воздействи€, по типу вмешательства.

     лассификаци€ оперативных вмешательств по времени от момента возникновени€ показаний

    1. Ёкстренные (неотложные) операции выполн€ютс€ практически без подготовки больного и без обследовани€, требующего времени, - по жизненным показани€м; наиболее частым показанием к такому вмешательству €вл€етс€ продолжающеес€ кровотечение.

    2. —рочные операции, допускающие возможность кратковременной подготовки и непродолжительного обследовани€; показанием к таким операци€м чаще всего €вл€етс€ перитонит или угроза его развити€, а также прогрессирующие заболевани€ и травмы, угрожающие развитием необратимых структурных или функциональных нарушений (некроз органа, интоксикаци€, анеми€).

    3. ќтсроченные операции при подострых процессах; производ€тс€ в тех случа€х, когда подготовка и обследование больного могут уменьшить операционный риск, а отсрочка не приведет к необратимым катастрофическим последстви€м; такие операции целесообразны при остром холецистите, обтурационной желтухе и некоторых других заболевани€х; естественно, что при этом больные должны находитьс€ под неусыпным наблюдением.

    4. ѕлановые операции, выполн€емые после полного обследовани€ и полноценной подготовки больного при минимально возможном операционном риске; пон€тно, что длительность такой подготовки также имеет разумные границы, завис€щие от ее реальной эффективности.

    «ачастую выбор ассистента при экстренных и срочных операци€х невозможен, и ассистентом может оказатьс€ любое лицо. ¬о вс€ком случае, врач, который может стать ассистентом на такой операции, должен быть всегда заранее готов к ней. «десь уместно говорить и о посто€нной готовности всей хирургической бригады к любым ситуаци€м как в техническом, так и в клиническом аспектах.

    ќтсроченные операции требуют "вооруженного выжидани€", как, например, при остановившемс€ гастродуоденальном кровотечении, компенсированной обтурационной непроходимости опухолевого генеза, остром холецистите и др.

    ¬рач, ассистирующий при плановых операци€х, должен наблюдать и изучать больного и подготовитьс€ к операции з абл аговременно.

    —ледует заметить, что операции, произведенные в неотложном пор€дке, при быстро развивающихс€ заболевани€х и травмах, угрожающих жизни больного, нос€т в большей мере защитный характер по отношению к организму пациента, чем

    плановые операции при хронических заболевани€х, несущие в себе все черты хирургической агрессии. ѕоэтому риск самой плановой операции при прочих равных услови€х может оказатьс€ выше, чем риск аналогичного по объему экстренного вмешательства. ѕрочие равные услови€ предполагают здесь возраст больного и коррекцию нарушений гомеостаза в св€зи с основным и сопутствующими заболевани€ми.

    “аким образом, выбор момента операции, как элемент стратегии, зависит от темпов развити€ заболевани€, меры его опасности дл€ жизни, сроков развити€ веро€тных осложнений и компенсаторных возможностей организма, определ€ющих операционный риск.

    √лавным принципом здесь €вл€етс€ своевременность оперативного вмешательства с клинических позиций - ни раньше, ни позже. ѕроведение дооперационного медикаментозного и иного консервативного лечени€ €вл€етс€ одним из компонентов общей стратегии.

    ќбъем операции. Ўирина, глубина и продолжительность вмешательства лишь в общих чертах дают представление об ее объеме и мере травматичности. ѕоследн€€ зависит еще и от таких наиболее существенных факторов, как величина операционной кровопотери, плазмопотери и степень повреждени€ или временной травматизации рецепторного аппарата. ¬ынужденные, в св€зи с необходимостью выполнени€ различных оперативных приемов, нарушени€ гемодинамики, функции внешнего дыхани€, неблагопри€тные воздействи€ на регул€-торную функцию гуморальных и эндокринных механизмов, попадание в кровь и лимфу бактерий и их токсинов, продуктов тканевого распада, ферментов, содержимого полых органов, в том числе при нарушенной их функции в св€зи с основным заболеванием, а также нормальных или патологически измененных клеток и клеточных комплексов - вот далеко не полный перечень факторов, определ€ющих травматичность каждого оперативного вмешательства - его объем как меру операционного риска. —юда можно отнести также физические факторы - площадь механического повреждени€ тканей, их высыхание и охлаждение или ожог при выполнении операции. —юда относитс€ число оставл€емых посто€нно или на длительный срок при операции инородных тел - лигатур, скобок, тканевых протезов и оставл€емых на короткое врем€ матерчатых, резиновых или полимерных дренажей и т. п.   мере опасности операции надо отнести также надежность выполненных хирургических приемов - прочность швов, герметичность соустий и т.д.   мере опасности операции относитс€ и "цена", которую платит больной за избавление от конкретного заболевани€ или за сохранение жизни - утрата органа или его части, возможные впоследствии органические и функциональные нарушени€ - послеоперационные грыжи, кишечные свищи, демпинг-синдром, диаре€ и др.

     лассификаци€ по объему операции

    1. Ќебольшой (грыжесечение, аппендэктоми€, эпицистостоми€, нефростоми€ и др.)

    2. ”меренный (радикальна€ операци€ при больших вентральных и послеоперационных грыжах, резекци€ 1/3 желудка, операци€ √артмана, нефрэктоми€ при травме почки и т. п.)

    3. «начительный (радикальна€ операци€ при гигантских грыжах, субтотальна€ резекци€ желудка, обширна€ резекци€ тонкой или толстой кишки, внутри-брюшна€ резекци€ пр€мой кишки, нефрэктоми€ при гидронефрозе, опухоли и др.)

    4. Ѕольшой (радикальна€ операци€ при рецидиве гигантских вентральных послеоперационных грыж при больших дефектах брюшной стенки, гастрэкто-ми€, субтотальна€ колэктоми€, повторные реконструктивные операции на желчных пут€х, брюшно-промежностна€ экстирпаци€ пр€мой кишки, эпинефрэктоми€ при опухоли, нефрэктоми€ при пионефрозе со склерозирован-ным паранефрием и т. п.)

    5. ќчень большой (одномоментна€ панкреатодуоденальна€ резекци€, правосторонн€€ гемигепатэктоми€, эвисцераци€ таза, резекци€ бифуркации брюшной аорты с аневризматическим мешком и т. п.).

    ѕон€тно, что така€ классификаци€ в известной мере условна. ќбъем операции увеличиваетс€ при ожирении больного, при наличии сращений и инфильтратов, при комбинированном доступе со вскрытием двух полостей (торакофрено-лапаротоми€), при недостаточном опыте бригады в выполнении данного вида вмешательства. ћера травматичности одноименных операций в руках различных хирургов также неодинакова даже при равном опыте и зависит от индивидуального стил€ и метода работы, от ее темпа. ¬ немалой мере это зависит и от качества ассистировани€. Ѕезусловно, оценка объема операции зависит от ее продолжительности. «десь также нельз€ установить абсолютно жесткие границы. “ем не менее операции продолжительностью не более часа относ€т к операци€м малого объема, а дл€щиес€ более 5-6 ч следует отнести к операци€м большого и очень большого объема, независимо от их содержани€.

    –анние повторные операции намного увеличивают операционный риск, так как поводом дл€ них обычно €вл€ютс€ т€желые послеоперационные осложнени€, воздействующие на гомеостаз,- кровотечение, перитонит и др., хот€ сам объем вмешательства может быть небольшим.

    Ќемаловажную роль в общей оценке травматичности операции играет выбор метода обезболивани€. ¬ыше упоминалось об анестезиологическом риске как составной части операционного риска. ѕри подготовке операции планируетс€ и ее анестезиологическое обеспечение. Ћучше всего, если это производитс€ совместно с анестезиологом. ѕри этом учитываютс€ мера опасности самого метода обезболивани€ и необходимость анестезиологического пособи€ как метода "прикрыти€" - снижени€ опасности травматичных хирургических действий. „ем больше хирургический объем операции, тем надежнее должны быть меры обеспечени€ ее безопасности, тем "шире" анестезиологическое пособие. ѕри операци€х малого объема, которые могут быть успешно и безболезненно выполнены под местной анестезией, не следует прибегать ко всему арсеналу средств современной анестезиологии. «десь удобства оперировани€ в услови€х полной миорелаксации не должны доминировать над соображени€ми разумно сбалансированной величины хирургического и анестезиологического риска, когда главной задачей €вл€етс€ снижение суммарного операционного риска.

    ѕланирование операции с учетом операционного риска - это и планирование максимально допустимого ее объема дл€ данного больного, данной бригады в данных услови€х. ѕри этом учитываютс€ не только опасность заболевани€ и принципиальные возможности хирургического лечени€, но и реальные силы больного, реальные силы хирургической бригады и реальные возможности и риск анестезиологического обеспечени€.

    “аким образом, больной не €вл€етс€ безучастным "полем бо€" между хирургами и болезнью. Ќесмотр€ на то, что така€ "битва" планируетс€ и производитс€ в его интересах - за его жизнь и здоровье, организм больного неосознанно, но иногда достаточно активно преп€тствует ее успеху, т.е. "действует вопреки своим конечным интересам". ѕоэтому ассистент не должен рассматривать операционное поле только как "плацдарм", на котором ему отведена определенна€ роль в выполнении операции.

    ќбъект хирургического воздействи€. —тепень распространенности патологического процесса не всегда однозначно предопредел€ет объем операции, так как иногда целью €вл€етс€ только хирургическое воздействие на первоисточник заболевани€. Ќапример, ликвидаци€ механического преп€тстви€ при непроходимости кишечника, вскрытие и дренирование внутри-брюшинного гнойника, перев€зка кровоточащего сосуда устран€ют неблагопри€тные последстви€ этих заболеваний, имеющие генерализованный характер.

    ¬ то же врем€ распространение злокачественного новообразовани€ на смежные органы определ€ет целесообразность расширенных и комбинированных резекций этих органов (желудка с поперечной ободочной кишкой, селезенкой, хвостом поджелудочной железы, абдоминальным отделом пищевода и т. п.).

    “акже может вызвать необходимость обширного вмешательства на всех отделах брюшной полости разлитой перитонит с образованием межпетельных, поддиафрагмальных и тазовых скоплений гно€.

    ќсобые требовани€ к объекту операции выдвигает травма - как закрытые повреждени€, так и огнестрельные проникающие ранени€ живота. ¬ таких случа€х приходитс€ планировать наибольший объем вмешательства и быть ко всему готовым.

     лассификаци€ объектов операции

    ѕораженный орган;

    —межные и несмежные с пораженным органы;

     ровеносные, лимфатические и нервные св€зи пораженного органа "ли системы органов;

    ќграниченна€ или обширна€ анатомическа€ область; ”правл€ющие и регулирующие органы и системы.

     роме того, обычно выдел€ют операции на паренхиматозных органах и сосудах, чреватые опасностью кровотечени€, и операции на полых органах и их выводных протоках, чреватые опасностью инфицировани€ брюшной полости. Ќередко такие вмешательства бывают сочетанными.

    “ип вмешательства. ¬ зависимости от характера патологического процесса, цели и объекта операции выбираетс€ тот или иной тип вмешательства, определ€ющий его сущность.

     лассификаци€ операций по типу

    1. –ассечение или иссечение механических преп€тствий, нарушающих нормальное функционирование органов и систем (спайки, стриктуры, рубцы, сдавливающие нервные или кровеносные стволы, и др.)

    2. –ассечение органов или тканей дл€ удалени€ наход€щихс€ в них патологических образований (инородных тел, преп€тствий естественному пассажу - конкрементов, клубков аскарид, плотных пищевых непереваренных масс, тромбов и эмболов и др.); сюда можно отнести не требующее иссечени€ органа удаление полипов на ножке; к этому типу вмешательства относитс€ вылущивание доброкачественных опухолей (лейомиом, фибромиом и т. п.)

    3. –ассечение просвета полого органа или его выводного протока дл€ формировани€ временного или посто€нного сообщени€ с ним - формирование наружного свища (гастростоми€, колостоми€, холецистостоми€, эпицистосто-ми€, холедохостоми€ и др.)

    4. ѕерев€зка и (или) пересечение анатомо-физиологических св€зей - "коммуникаций" - ваготоми€, прерывание портокавальных шунтов, перев€зка артерий желудка по ¬итцелю и т. п.

    5. ѕерев€зка и (или) пересечение выводных протоков - стерилизаци€ и др.

    6. «акрытие наружных и внутренних свищей - восстановление естественного пассажа содержимого полых органов

    7. ¬осстановление нарушенной целости органов (зашивание повреждений, перфораций и т. п.)

    8. ”даление (иссечение) патологически измененных тканей - рубцов, инфильтратов брюшной стенки, доброкачественных опухолей, не св€занных с органами, и др.

    9. »ссечение (резекци€) части органа в св€зи с его повреждением или заболеванием (резекци€ желудка, кишки и т. п.)

    10. ѕолное удаление органа в св€зи с его повреждением, заболеванием или гиперфункцией (холецистэктоми€, спленэктоми€, гастрэктоми€, нефрэктоми€, эпинефрэктоми€, экстирпаци€ пр€мой кишки, матки и др.)

    11. ‘иксаци€ органов при их патологической подвижности (нефропекси€, цекопекси€, ректопекси€). —юда же относитс€ мезосигмопликаци€ по √аген-“орну, энтеропликаци€ по Ќоблю и т. п.

    12. “ранспозици€ органов и тканей, предпринимаема€ с различными цел€ми (забрюшинна€ транспозици€ селезенки при портальной гипертензии, операци€ “альма, оментогепатопекси€ и др.)

    13. –еваскул€ризаци€ органов путем интимтромбэктомии, транспозиции сосудов и т.д.

    14. Ќаложение сосудистых шунтов - портокавальные анастомозы и др.

    15. ”странение врожденных или приобретенных пороков развити€ и уродств (грыжесечение, низведение €ичка, операции при аплазии или атрезии влагалища, экстрофии мочевого пузыр€, эписпадии, при ожирении брюшной стенки и др.)

    16. ¬осстановительные операции (при дефектах брюшной стенки, как вариант закрыти€ наружных свищей, например после операции √артмана, и др.)

    17. –еконструктивные операции (наложение различных видов анастомозов, выключение различных отделов пищеварительного тракта)

    18. “рансплантаци€ органов и тканей, в том числе ауто- и аллотрансплантаци€

    19. »мплантаци€ искусственных органов и тканей (протезы, поджелудочна€ железа и др.)

    20. ƒренирующие операции (дренирование гнойно-некротических очагов, затеков, истинных и ложных кист). ƒренированием полых органов €вл€етс€ наложение свища

    21. Ёксплоративные диагностические операции (люмботоми€,лапаротоми€, лапароскопи€ - часто с биопсией)

    22. Ёндоскопические операции (удаление инородных тел, конкрементов, коагул€ци€ и удаление полипов и папиллом, остановка кровотечени€, биопси€ и др.)*

    * ¬ насто€щее врем€ круг эндоскопических (лапароскопических) операций неуклонно расшир€етс€. я не имею опыта в этой специфической области и далее пишу только о традиционных методах.

    Ќередко примен€ютс€ сочетанные вмешательства - восстановительна€ и реконструктивна€ операци€ или резекци€ с реконструкцией и др. ѕри выполнении более сложных вмешательств простые составл€ют отдельные этапы.

    ÷елесообразность выбора того или иного типа операции не всегда очевидна. ќна зависит не только от характера патологического процесса и от величины операционного риска, определ€емых масштабом вмешательства, но и от уверенности в том, что именно данный метод окажетс€ наиболее выгодным дл€ достижени€ цели, т.е. от ожидаемого прогноза операции.

    ѕланиру€ оперативное вмешательство, используют как детерминированный (однозначный) выбор единственно приемлемого метода, так и веро€тностную логику - выбор такого метода, который при наличии альтернативы имеет больше шансов, по мнению хирурга, обеспечить успех операции или €вл€етс€ наименее опасным дл€ больного.

    Ќезависимо от степени срочности операции составл€етс€, хот€ бы мысленно, предварительный ее план. ќн определ€етс€ показани€ми и противопоказани€ми к вмешательству и реальными возможност€ми хирургической бригады, т.е. арсеналом ее сил и средств. ≈сли последнее обсто€тельство всегда известно, то представление о показани€х и противопоказани€х может оказатьс€ ошибочным. Ёто св€зано с реальными возможност€ми диагностики и прогнозировани€ как самих патологических процессов, так и исходов оперативного вмешательства. » диагноз, и прогноз могут иметь как детерминированный, так и альтернативный (веро€тностный) характер, особенно при недоступных пр€мому наблюдению внутриполостных заболевани€х и повреждени€х, судить о которых можно только по их про€влени€м.

    ƒиагностика - это получение и оценка клинической информации. ¬ той же мере, в какой разведка предшествует планированию боевых действий, диагностика предшествует лланированию оперативного вмешательства. ћетоды распознавани€ основного и сопутствующих заболеваний описаны в клинических работах. ќни раздел€ютс€ на неагрессивные и агрессивные. ѕоследние св€заны с нанесением больному травмы дл€ получени€ необходимых данных. ¬ известной мере к агрессивным можно отнести некоторые методы инструментального обследовани€, вз€тие крови, биоптатов, жесткое облучение. Ќаиболее агрессивным методом €вл€етс€ сама диагностическа€ лапаротоми€.

    ѕримен€€ агрессивные методы, всегда следует решить, оправдывает ли цель средство: можно ли рассчитывать при этом на получение такой информации, котора€ может изменить стратегию или тактику хирурга - решитьс€ на операцию или отказатьс€ от нее либо заранее существенно изменить ее план. ќценка полученной информации €вл€етс€ особой и часто сложной задачей. ¬ последнее врем€ при оценке такой информации все чаще используют Ё¬ћ, работающие по специально составленным программам. ¬ любом случае, планиру€ оперативное вмешательство на основании этой оценки, приходитс€ иметь в виду, что и она может оказатьс€ ошибочной, и это обсто€тельство надо учитывать в самом плане. ¬ св€зи с этим необходимо иметь основной и резервные варианты плана операции на тот случай, если основной план окажетс€ не наилучшим. ¬ общих чертах, главными этапами полостной операции €вл€ютс€ начальный, основной и завершающий.

    Ќачальный этап. Ќа этом этапе осуществл€етс€ подготовка больного, включающа€ его укладку на стол, подготовку операционного пол€ и проведение либо местной анестезии, либо общего обезболивани€, обеспечивающего возможность начала операции, а также осуществление хирургического доступа к объекту операции.

    ¬ыбор доступа €вл€етс€ окончательным, поэтому, выбира€ область, направление и прот€женность разреза, следует учитывать также и резервные варианты плана операции, которые могут вызвать необходимость расширени€ доступа и изменени€ его направлени€. ¬ крайнем случае приходитс€ ориентироватьс€ на возможные дополнительные разрезы, но совсем нежелательно, чтобы уже произведенный разрез оказалс€ совершенно бесполезным. ¬ыбор разреза диктуетс€ возможностью и удобством выполнени€ главного этапа операции, обеспечением наиболее выгодного дл€ хирурга угла операционного действи€, что €вл€етс€ важнейшим условием качества операции. ѕри этом такие соображени€, как физиологические и косметические недостатки разреза, €вл€ютс€ второстепенными, если он не имеет равноценной альтернативы.

    ќсновной этап. Ќачинаетс€ с обследовани€ брюшной полости, установлени€ операционного диагноза и прин€ти€ окончательного плана операции. ƒл€ этого доступ может оказатьс€ недостаточным, а операционный диагноз нередко требует выполнени€ р€да хирургических действий, в том числе и экстренной биопсии, и рентгенологического исследовани€. ¬о вс€ком случае, первичное обследование брюшной полости указывает направление и объем последующего действи€.

    ѕосле этого выполн€етс€ основное хирургическое вмешательство в зависимости от операционной находки и состо€ни€ больного в ходе операции. Ётот этап обеспечиваетс€ анестезиологическим пособием в полном объеме. ѕри выполнении основного этапа нежелательно переходить с местной анестезии на наркоз.

    «авершающий этап. Ќа этом этапе производ€тс€:

    -†проверка эффективности и надежности выполненной операции (герметичность и проходимость анастомозов, гемостаз и т.д.);

    -†очищение брюшной полости (удаление и подсчет салфеток и инструментов, заключительный гемостаз, туалет брюшной полости);

    -†"уход", который может быть полным, без св€зи с брюшной полостью и ее органами, и с оставлением каналов св€зи через марлевые, резиновые или полимерные дренажи, выпускники, а также с оставлением трубок дл€ введени€ лекарственных веществ - антибиотиков, химиопрепаратов и промывных растворов. ћогут быть выведены наружу также части полого органа, например, дл€ формировани€ свища либо при патологических изменени€х, если резекци€ по каким-то причинам невозможна. ¬ разрез брюшной стенки могут быть также вшиты кра€ рассеченных анатомических или патологических образований - желудочно-ободочной св€зки дл€ св€зи с сальниковой сумкой, стенки опорожненной кисты при невозможности ее удалени€ и т. п.  райне редко приходитс€ прибегать к оставлению в ране кровоостанавливающих зажимов.

    –ана может быть ушита наглухо либо частично -до тампонов и дренажей, до выведенных на поверхность органов.

    ѕри глухом шве основного разреза тампоны, дренажи и органы могут быть выведены наружу через отдельные разрезы - контрапертуры.  ожу при воспалительных процессах или угрозе развити€ инфекции зашивают не всегда и иногда накладывают провизорные швы. "”ход" завершаетс€ наложением пов€зок или наклеек, фиксацией и маркировкой дренажей, введением через трубки лекарственных веществ, выполнением контрольных рентгенограмм и т. п.   завершающему этапу операции относитс€ также дренирование полых органов через естественные пути-трансназальный зонд, интубаци€ пр€мой кишки, катетеризаци€ мочевого пузыр€, а также раст€жение сфинктера заднего прохода. «авершающий этап операции, в известной мере, €вл€етс€ формой обеспечени€ послеоперационного периода и его началом.


    1.3. ќЅ≈—ѕ≈„≈Ќ»≈ ќѕ≈–ј÷»»

    ¬ыполнение плана операции начинаетс€ с его обеспечени€. ќсновными видами обеспечени€ операции €вл€ютс€:

    -†обеспечение силами;

    -†обеспечение средствами;

    -†выбор времени;†

    -†выбор позиции;

    -†обеспечение безопасности;

    -†обеспечение информации.

    –ассмотрим каждый вид обеспечени€ подробнее.

    ќбеспечение силами предполагает, во-первых, комплектование такой хирургической бригады, котора€ в состо€нии выполнить ее основной и резервные планы наилучшим образом. ѕомимо оператора, выбирают ассистентов, анестезиолога и операционную сестру. Ёто не всегда оказываетс€ возможным, например, при ограниченном штате или в услови€х ночного дежурства. ≈сли данна€ бригада не в силах выполнить план операции, то следует либо сократить план, выбрав минимальный, либо, если представл€етс€ возможность, отложить операцию, либо вызвать дополнительные силы, либо, также если представл€етс€ возможность, транспортировать больного в другое, более мощное учреждение. “ак, например, нецелесообразно при отсутствии жизненных показаний оперировать больных острым холециститом в услови€х ночного дежурства силами ограниченной по численности и уставшей бригады при дефиците времени, обусловленном поступающими ургентными больными. “ака€ операци€ может неожиданно оказатьс€ технически сложной и продолжительной. “акже иногда целесообразно либо отложить операцию до утра, если она не €вл€етс€ неотложной, либо вызвать дополнительные силы дл€ операции по поводу кровотечени€ из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ¬ услови€х дежурства по оказанию экстренной помощи хирургическа€ бригада работает "на поток" больных и поэтому должна избегать, при отсутствии жизненных показаний, продолжительных сложных операций, что может отразитьс€ на оказании хирургической помощи другим больным или пострадавшим.

    ќбеспечение силами отсроченных и плановых операций происходит в лучших услови€х. «десь обычно возможен выбор наиболее надежных помощников, что необходимо дл€ выполнени€ сложных или недостаточно часто встречающихс€ в данном учреждении операций. ≈стественно, не следует планировать операции, выполнить которые в данном учреждении нет возможности.

    ¬о-вторых, обеспечение силами предполагает наличие их резерва. “аким резервом могут быть запасные ассистенты на случай расширени€ объема вмешательства или возникновени€ непредвиденных трудностей. “аким резервом можно считать более опытного хирурга-консультанта, готового при необходимости включитьс€ в операцию. ¬ отдельных случа€х надо иметь в резерве целую хирургическую бригаду, например дл€ выполнени€ брюшно-промежностной экстирпации пр€мой кишки двухбригадным методом, котора€ включаетс€ в операцию после установлени€ резектабельности опухоли.

    ќбеспечение средствами, по сути дела, €вл€етс€ материально-техническим обеспечением операции. —юда относ€тс€ инструментарий, хирургическа€ аппаратура, шовный материал, перев€зочный материал, операционное белье, марлевый материал, дренажи, медикаменты, инфузионные среды, кровь, средства операционной диагностики и т.д. ќбеспечение средствами согласовываетс€ с анестезиологом и операционной сестрой. ¬ р€де случаев, помимо стандартного набора хирургических инструментов дл€ типовых операций, необходимо приготовить специальный дополнительный инструментарий, механические сшиватели и т.д. ’ирургические инструменты - оружие хирурга, и оно всегда должно быть наготове.

    ќбеспечение средствами предполагает наличие их резерва, особенно крови. —ледует предусмотреть также резерв операционного бель€, халатов и перчаток дл€ возможных дополнительных участников операции. ќбеспечение средствами должно планироватьс€ с ориентировкой на максимальный объем вмешательства.

    ¬ыбор времени операции обсуждалс€ выше. Ќа этот выбор нередко воздействуют реальные возможности обеспечени€ силами и средствами.

    ¬ыбор позиции во многом определ€ет успех операции. —юда относ€тс€ положение больного на операционном столе, размещение членов хирургической бригады, выбор доступа, освещение операционного пол€ и глубоких отделов раны. ѕри выполнении некоторых операций позици€ хирурга и ассистентов, а также положение больного на столе могут измен€тьс€ в ходе вмешательства.  роме того, могут производитьс€ дополнительные разрезы, может потребоватьс€ дополнительное освещение.  ак правило, укладка больного на операционный стол, установка дополнительных принадлежностей к столу дл€ возможного изменени€ положени€ больного в ходе операции, размещение светильников контролируютс€, а подготовка операционного пол€ - выполн€етс€ ассистентом.

    ќбеспечение безопасности операции - есть снижение операционного риска. ќб этом также говорилось выше. Ёта задача ложитс€ как на хирургическую бригаду, так и на анестезиологическую службу при подготовке, проведении операции и в послеоперационном периоде. ѕомимо проведени€ общего обезболивани€, анестезиолог поддерживает посто€нный "контакт" с организмом больного, направленный на коррекцию гомеостаза и жизнеобеспечение.

    ƒругим аспектом обеспечени€ безопасности больного и его близких €вл€етс€ деонтологический, направленный на безопасность их эмоционально-психической сферы. –абота в этом направлении проводитс€ в течение всего периода пребывани€ больного в хирургическом стационаре. „то можно и чего не следует знать больному, его близким, среднему и младшему медперсоналу, как, в каком тоне и в каких формулировках следует разговаривать с людьми, которым предстоит операци€, в какой мере и когда возможна информаци€ о ней после вмешательства,- все это предмет специальных работ по хирургической деонтологии. Ќе следует до завершени€ операции информировать о ее ходе никого, кроме врачей, имеющих непосредственное профессиональное отношение к данному больному, и то лишь в тех случа€х, если может возникнуть необходимость в их помощи. Ќе следует информировать о ходе операции ожидающих ее окончани€ родственников больного, так как в ходе операции всегда могут возникнуть непредвиденные осложнени€. ≈сли операци€ производитс€ под местной анестезией, то разговаривать с больным должен только хирург или анестезиолог. јссистент не должен быть источником "утечки информации", не согласованной с хирургом. “аким образом, любой операции должна быть обеспечена известна€ мера профессиональной секретности.

    ≈ще одним аспектом обеспечени€ безопасности €вл€етс€ безопасность самой бригады. ‘изическа€ безопасность обеспечиваетс€ комфортным температурным режимом, исключением возможности взрыва, пожара, режимом работы, исключающим крайнее переутомление, доступом свежего воздуха, должным освещением. Ќеобходимо также исключить возможность инфицировани€ бригады от больного, уменьшить облучение хирургов при выполнении рентгенологических исследований, стремитьс€ исключить повреждени€ рук хирургов инструментами, что во многом зависит от ассистента. Ёмоционально-психическа€ безопасность обеспечиваетс€ тишиной, исключением посторонних разговоров и отвлечени€ бригады дл€ решени€ любых дел, не относ€щихс€ к операции.

    ќбеспечение информации предполагает получение своевременных необходимых сведений дл€ интраоперационной диагностики, что может повли€ть на выбор хирургической тактики и изменение плана вмешательства. —юда относитс€ обеспечение срочной биопсии, рентгенологического исследовани€ на операционном столе, эндоскопии в ходе операции (например, холедохоскопии), трансиллюминационных методов диагностики кровотока, биохимических методов (проба ’олландера) и др. ѕодготовка и обеспечение этих исследований также €вл€ютс€ задачей ассистента.


    1.4. ¬џѕќЋЌ≈Ќ»≈ ѕЋјЌј ќѕ≈–ј÷»»

    ¬ыполнение плана операции возможно в следующих масштабах:

    -†максимальный (предельный);

    -†об€зательный минимум (необходимый);

    -†оптимальный, с учетом операционной находки, риска и возможностей обеспечени€.

    ѕоследнее представл€ет не что иное, как метод выбора (если он существует), т.е. наиболее выгодное дл€ больного решение. ѕринима€ такое решение, сообразуютс€ с целью операции, возможност€ми ее достижени€ и "ценой", т.е. возможностью и характером веро€тных потерь.

    ¬ажно, чтобы максимальный масштаб операции не оказалс€ запредельным, т.е. €вно непосильным дл€ больного или дл€ бригады. ѕри этом стремление добитьс€ полного успеха (например, расширенное удаление органов с опухолью и регионарными метастазами либо сложна€ реконструктивна€ операци€ и т. п.) может обернутьс€ фактическим поражением - потерей больного после радикальной операции вместо хот€ бы и временного сохранени€ его жизни или здоровь€ после паллиативного вмешательства.

    “акже поражением может оказатьс€ невозможность осуществить даже минимальный масштаб планируемой операции в св€зи с распространенностью и запущенностью процесса, по техническим причинам, т. е. либо из-за несовершенства современной хирургии и анестезиологии, либо из-за несвоевременного, запоздалого вмешательства. “ака€ ситуаци€ чаще всего складываетс€ при злокачественных новообразовани€х, при острых воспалительных и деструктивных процессах, при кровотечени€х и травмах. —амо вмешательство в таких случа€х не всегда оправданно и, по сути дела, €вл€етс€ следствием несовершенства или несовершенной дооперационной диагностики. ќпоздание же с показанной операцией - серьезна€ стратегическа€ ошибка.

    ¬ыбор масштаба операции - нередко сложна€, чрезвычайно ответственна€ задача, решение которой требует глубоких клинических знаний и опыта, всесторонней объективной оценки полученной информации. Ќаиболее опасно в таких случа€х принимать желаемое за действительное, видеть только то, что хочетс€, и не замечать того, чего опасаешьс€, либо, наоборот, видеть только то, чего опасаешьс€.

    ќпределение масштаба операции и корректировка ее плана могут осуществл€тьс€ как сразу по вскрытии брюшной полости, так и последовательно, по мере выполнени€ отдельных ее этапов. ќпредел€ющим фактором €вл€етс€ "операционна€ находка". ћетоды обнаружени€ этой "находки" - сам процесс операционной диагностики - различны.

      ним относ€тс€:

    -†первична€ ориентировка - первичное обследование брюшной полости;

    -†последовательное распознавание скрытых очагов;

    -†функциональна€ диагностика.

    ѕри этом используютс€ как визуальное и пальпаторное исследовани€, так и специальные инструментальные, лабораторные и другие способы операционной диагностики.

    ќбследование брюшной полости в какой-то мере можно сравнить с "ориентировкой на местности" по известной топо-графоанатомической ее карте, где последовательность первичного ориентировани€ определ€етс€ выбранным операционным доступом. ѕри удачно выбранном доступе задача не представл€ет трудностей, при неудачном выборе нередко приходитс€ либо увеличивать разрез, измен€ть его направление, либо избирать новый. ќбследование брюшной полости не представл€ет существенных трудностей при сохранившихс€ топогра-фоанатомических соотношени€х и локальном патологическом процессе. “рудности могут оказатьс€ чрезвычайными при нарушенных соотношени€х, например после произведенных ранее операций, при наличии обширных сращений, а также при распространенном перитоните, при обилии крови, при множественных очагах поражени€ заболеванием, при множественных повреждени€х.

    “олько полна€ уверенность в том, что найденное локальное заболевание или повреждение €вл€етс€ единственным, дает возможность и право отказатьс€ от полного обследовани€ брюшной полости. ¬ тех случа€х, когда по характеру заболевани€ или травмы в принципе возможно множественное поражение, обследование брюшной полости должно быть полным и исчерпывающим.

    ¬ то же врем€ объем обследовани€ можно сократить, если оно сопровождаетс€ травмой, а его результаты, какими бы они ни были, не отраз€тс€ на масштабе и плане операции. —казанное относитс€ к разъединению обширных плоскостных сращений, рассечению рубцов, ревизии инфильтратов и т. п. Ёти манипул€ции целесообразны только дл€ обеспечени€ непосредственного доступа к объекту оперативного вмешательства в необходимом масштабе; в противном случае они лишаютс€ смысла. “аким образом, ревизи€ не должна служить только удовлетворению даже законной любознательности хирургической бригады, и она должна €вл€тьс€ не целью операции, а только средством дл€ ее достижени€.

    «адача ассистента на этом этапе состоит в обеспечении хирургу наиболее удобного обзора и доступа дл€ ощупывани€ органов в процессе последовательного обследовани€ брюшной полости, что позвол€ет выполнить эту задачу при минимальном доступе полноценно, быстро и с наименьшей травмой.

    ѕоследовательное распознавание скрытых очагов требует от ассистента обеспечени€ хирургу специального доступа к потенциальным объектам оперативного вмешательства дл€ вы€снени€ характера заболевани€ или повреждени€. —юда относ€тс€ препаровка рубцов и сращений, выделение органов, сосудов, лимфатических узлов, выводных протоков, установление характера патологических или артифициальных (после операций) соотношений между органами. ¬ы€вление инфильтрации окружающих тканей, прорастани€ в них опухоли, наличи€ метастазов в регионарных лимфатических узлах, обнаружение повреждений забрюшинно расположенных отделов кишечника и т. п. нередко требуют не только препаровки, но и пересечени€ св€зок, рассечени€ заднего листка брюшины, специальной мобилизации органов.

    ¬ы€снение характера патологического процесса иногда требует выполнени€ специальных инструментальных и рентгенологических методов исследовани€, вскрыти€ просвета органов, вз€ти€ биоптатов, содержимого нормальных и патологических образований (кистом, абсцессов и др.). ѕолученные данные определ€ют также масштаб и окончательный план операции.

    ‘ункциональна€ диагностика включает в себ€ изучение состо€ни€ органов при искусственном изменении условий их де€тельности в ходе операции. —юда относ€тс€ вы€снение самого характера патологического процесса и оценка возможности выполнени€ того или иного вида планируемой операции.

      этой форме операционной диагностики относ€тс€ и так называемые провокационные методы; например, пальпаци€ опухоли надпочечника, привод€ща€ к резкому повышению артериального давлени€, позвол€ет практически диагностировать феохромоцитому даже без гистологического исследовани€. ¬ременное пережатие магистрального брыжеечного сосуда способствует определению границ необходимой резекции кишки либо возможности использовани€ отрезка кишки в качестве трансплантата. ѕережатие воротной вены в печеночно-двена-дцатиперстной св€зке может спровоцировать рецидив остановившегос€ желудочного кровотечени€ и способствовать обнаружению его источника в трудных ситуаци€х и т.д.

    ќперационна€ диагностика включает в себ€ также определение величины кровопотери по объему излившейс€ крови, оценку динамики состо€ни€ больного -его компенсаторных возможностей, функционировани€ сердечно-сосудистой системы и т.п., т.е. систем, не €вл€ющихс€ пр€мым объектом вмешательства. Ёти данные бригада хирургов получает от анестезиолога, и допустимый масштаб операции согласовываетс€ совместно.


    1.5. ’»–”–√»„≈— јя “ј “» ј

    Ѕудем понимать под хирургической тактикой принципы и методы выполнени€ операции.

    ќсновные этапы каждого оперативного вмешательства приведены выше. ќсновными принципами выполнени€ операции €вл€ютс€:

    -†внезапность;

    -†стремительность;

    -†непрерывность;

    -†последовательность;

    -†завершенность;

    -†преемственность.

    ‘актор внезапности, играющий позитивную роль при выполнении боевой операции, не €вл€етс€ таковым в хирургии, где нет активного сознательного противника. “ем не менее этот фактор вынужденно присутствует в каждой операции. ”меньшить неблагопри€тное воздействие на организм внезапности оперативного вмешательства можно в какой-то мере проведением предоперационной подготовки и рациональным анестезиологическим "прикрытием".  ак указывалось выше, оптимальной €вл€етс€ своевременность операции, котора€ может сгладить неблагопри€тные последстви€ ее внезапности.

    —тремительность операции имеет существенное значение. „ем непродолжительнее операци€, тем, в принципе, меньше травма, кровопотер€, непродолжительнее наркоз и т.д. —тремительность операции уменьшает период существовани€ рассеченных тканей и их распад. ¬ то же врем€ стремительность

    недопустима за счет увеличени€ операционной травмы, недостаточной тщательности выполнени€ оперативных приемов, пренебрежени€ гемостазом и т. п.  аждый хирург имеет свой оптимальный темп работы. —овременна€ анестезиологи€ позвол€ет хирургу не спешить. “ем не менее операцию необходимо производить как можно быстрее. ќбеспечение оптимального дл€ данного хирурга темпа его работы €вл€етс€ одной из важнейших задач ассистента. Ћюба€ неоправданна€ задержка выполнени€ операции €вл€етс€ недопустимой. ¬ некоторых случа€х стремительность операции имеет решающее значение.   ним относ€тс€ кровотечени€, предупреждение массивного инфицировани€ брюшной полости при прорыве гнойников, полых органов, а также жесткие ограничени€, накладываемые на длительность операции пределами выживани€ ишемизиро-ванных органов. ¬ таких случа€х надо оперировать очень быстро, и здесь очень многое зависит от ассистента. ѕон€тие стремительности подразумевает также не только общий темп операции, но и стремление как можно быстрее достичь объекта вмешательства, преодолев преп€тстви€ на пути. Ёто обеспечиваетс€ правильно выбранным доступом, обнаружением объекта и целенаправленным рациональным подходом к нему. ѕри этом важно не делать ничего, что не входит в непосредственный план операции. «адача ассистента - обеспечить хирургу свободный путь к объекту вмешательства.

    Ќепрерывность хирургического и анестезиологического воздействи€ на организм предполагает не только исключение неоправданных пауз, но и поддержание организма больного в относительно ровном состо€нии гомеостаза, без "рывков и скачков" компенсаторных механизмов. ѕри выполнении операции под местной анестезией это в известной мере достигаетс€ предшествующей новокаиновой инфильтрацией рассекаемых или нат€гиваемых тканей. ѕри операци€х под общим обезболиванием-посто€нством релаксации и уровн€ аналгезии, что зависит от умени€ анестезиолога. јссистент должен помнить, что воздействие на рефлексогенные зоны (париетальную брюшину, брыжейки, св€зочный аппарат и т.д.) должно быть плавным, с постепенно нарастающим усилием. ¬ то же врем€ извлеченный из брюшной полости орган не следует без необходимости опускать обратно и извлекать вновь - степень нат€жени€ должна быть по возможности посто€нной. јссистировать следует без суеты.

    Ќепрерывность операции предполагает также полное использование всего операционного времени. ƒаже в моменты перехода хирурга от одного этапа работы к другому либо в период вынужденных пауз операци€ не должна прекращатьс€, и все паузы должны быть заполнены нетравматичными полезными действи€ми ассистента (осмотр и туалет операционного пол€, замена промокших салфеток, раскладывание перепутанных нитей, наведение пор€дка в расположении инструментов и т. д.). ÷елесообразно использовать паузы дл€ мыть€ перчаток, а также дл€ подготовки последующих этапов операции. ¬ р€де случаев паузы оказываютс€ неизбежными. Ќередко надо просто прекратить манипулирование, оценить характер операционной находки, обдумать и обсудить план дальнейших действий-"остановитьс€, огл€нутьс€". ¬о врем€ такой паузы ассистент участвует в обсуждении доонерационных клинических данных, в том числе анамнеза. ѕолезно использовать при этом сведени€ анестезиолога о состо€нии больного в ходе вмешательства.

    ¬ынужденные паузы нередко завис€т от необходимости ожидани€ результатов экстренных биопсий или операционных рентгенологических исследований. «аблаговременное планирование этих исследований позвол€ет уменьшить перерывы в операции или установить такую последовательность ее этапов, котора€ исключит паузы. “ак, например, планиру€ при желчнокаменной болезни холангиографию на операционном столе, целесообразно вначале обнажить и пунктировать проток, ввести контрастирующее вещество и сделать рентгенограмму, а врем€ ее про€влени€ использовать дл€ удалени€ желчного пузыр€. Ќаправл€€ дл€ срочного гистологического исследовани€ иссеченную стенку желудка с €звой, целесообразно использовать врем€ ожидани€ дл€ мобилизации органа, подготавлива€ резекцию, и т. д. ≈стественно, что все диагностические службы должны быть предупреждены и готовы, чтобы не задерживать операцию. ѕредупреждение вспомогательных служб также €вл€етс€ об€занностью ассистента.

    ¬ынужденные паузы могут быть обусловлены ухудшением состо€ни€ больного. ¬ этом случае о необходимости прерывани€ операции сообщает анестезиолог. “акие паузы могут быть заполнены либо нетравматичной работой (см. выше), либо реанимационными меропри€ти€ми - пережатием брюшной аорты, массажем сердца через диафрагму и т. п. јссистент должен уметь это делать.

    ѕричиной вынужденных перерывов в выполнении этапов операции могут быть также непредвиденные хирургические осложнени€ -кровотечение, непреднамеренное повреждение органа и т. п. “акие перерывы не €вл€ютс€ паузами в пр€мом смысле этого слова. «десь все усили€ бригады сосредоточиваютс€ на устранении последствий этих осложнений. јссистент всегда должен быть готов оказать хирургу правильную техническую помощь, создав поле действий и нужный простор. Ќемаловажной может оказатьс€ и моральна€ поддержка. ¬ыдержка, хладнокровие, быстра€ расчетлива€ перегруппировка сил и направлени€ действий бригады нередко определ€ют успех борьбы с внезапно возникшими осложнени€ми. «адачей ассистента €вл€етс€ также своевременное обнаружение осложнений, так как внимание хирурга может быть сконцентрировано на выполнении плана операции. јссистент не должен выпускать из-под своего контрол€ все операционное поле, всю брюшную полость, а не только непосредственный объект хирургического воздействи€. ѕризнаками возникновени€ таких скрытых осложнений €вл€ютс€ нарастающее пропитывание марлевых салфеток кровью, желчью, гноем, содержимым полых органов, запах кишечного содержимого, звук присасывани€ воздуха при повреждении плевры и т. п.

    ѕоследовательность выполнени€ этапов конкретных операций представлена в руководствах по оперативной хирургии. ќбща€ последовательность этапов любого вмешательства описана выше. —облюдение общей последовательности €вл€етс€ правилом. ѕоследовательность частных этапов может в некоторых пределах измен€тьс€ в зависимости от реальных условий. “ак, при продолжающемс€ кровотечении первоочередной задачей €вл€етс€ хот€ бы временна€ его остановка; при поступлении содержимого полых органов или гнойников, кист в брюшную полость такой задачей €вл€етс€ прекращение этого потока - хот€ бы временное закрытие дефекта и т.д. ¬ таких случа€х обнаружение источника кровотечени€ или дефекта полого органа производитс€ немедленно - до осушени€ живота. ¬о всех других случа€х осушение и ревизи€ производ€тс€ в первую очередь. ќбследование объекта операции, как правило, производитс€ до мобилизации данного органа, однако в р€де случаев хот€ бы частична€ мобилизаци€ €вл€етс€ необходимым условием дл€ его ревизии, установлени€ резектабельности и определени€ масштаба операции. ќбычно это имеет место при раке и переходе инфильтративных воспалительных процессов на соседние органы.

    ѕоследовательность выполнени€ плана операции также имеет свои особенности.

    ѕодход к объекту вмешательства может быть: 1) пр€мой; 2) боковой; 3) задний.

    ѕр€мой подход осуществл€етс€ при более или менее свободном доступе к объекту и нередко требует значительного простора. Ќаправление пр€мого подхода подготавливаетс€ выбором разреза, определ€ющим угол операционного действи€. ѕри этом подходе задачей ассистента €вл€етс€ создание "свободного коридора" путем смещени€ и отграничени€ непораженных органов.

    Ѕоковой подход может быть заранее определен как более выгодный, но может быть и вынужденным - при невозможности или трудност€х пр€мого подхода к объекту. ¬о втором случае может потребоватьс€ расширение доступа и увеличение простора операции. ѕодход к объекту с флангов осуществл€етс€ либо дл€ ревизии и установлени€ резектабельности органа, либо дл€ его выделени€ из окружающих сращений, дл€ пересечени€ св€зочного аппарата, либо при угрозе преждевременного вскрыти€ просвета органа, абсцесса, кисты или угрозе кровотечени€. «адачей ассистента при таком подходе €вл€етс€ обычно отстранение объекта операции дл€ обеспечени€ доступа к его флангам, а при угрозе преждевременного повреждени€ объекта - его защита.

    «адний (тыловой) подход обычно €вл€етс€ вынужденным, так как преднамеренно спланированный подход к дорсальным отделам органа, более выгодный по каким-либо соображени€м и предпринимаемый из специального доступа, по сути дела, €вл€етс€ пр€мым подходом к непосредственному объекту операции. Ќередко задний подход €вл€етс€ продолжением бокового и тем самым завершает мобилизацию органа. ѕримером операции из такого подхода может служить так называемое ретроградное удаление органа.

    ѕри заднем подходе ассистент также обеспечивает хирургу достаточно удобные проходы. ѕри этом он избегает чрезмерного пот€гивани€ и смещени€ объекта операции, так как это чревато опасностью повреждени€ кровеносных сосудов, особенно венозных сплетений и мелких артериальных ветвей, св€занных с крупными стволами.

    “аким образом, при всех вариантах подхода к объекту задачей ассистента €вл€етс€ обеспечение путей к нему, а также защита самого объекта от преждевременного повреждени€.

    ѕодход определ€ет технические методы хирургического проникновени€ к объекту (свободное, несвободное - тупой, расслаивающий или острый путь) и его направление. »ногда более выгодным €вл€етс€ длительный, но нетравматичный путь, иногда - более короткий, но сопровождающийс€ пересечением рубцов, перев€зкой сосудов и т.д.

    ѕриведенные варианты подхода нередко сочетаютс€ между собой.

    ѕрерывание св€зей. ѕод этим понимаетс€ пересечение или блокирование св€зей объекта операции с организмом. ѕрерывание св€зей может быть временным или посто€нным. ¬ременным прерыванием св€зей €вл€ютс€ как новокаиновые блокады нервных стволов, так и инфильтраци€ рефлексогенных зон, окружающих объект вмешательства и подходы к нему.   временному прерыванию св€зей относитс€ наложение провизорных лигатур или тонких резиновых "держалок" либо эластичных зажимов на кровеносные сосуды, не подлежащие пересечению. Ёто производитс€ с дво€кой целью - либо дл€ предотвращени€ возможного кровотечени€ или эмболии при мобилизации или пересечении органа, либо дл€ определени€

    характера его кровоснабжени€, что может оказатьс€ необходимым при выполнении различных операций. ќбычно удержание этих средств поручаетс€ ассистенту. ≈му может быть также поручено временное пальцевое пережатие сосудов, например в печеночно-двенадцатиперстной св€зке. ѕри выполнении блокад ассистент обеспечивает хирургу экспозицию органов и при необходимости фиксирует иглу во врем€ замены опорожненного шприца полным.

    ѕосто€нное прерывание св€зей заключаетс€ в перев€зке и(или) пересечении нервных, кровеносных и лимфатических св€зей объекта вмешательства как в непосредственной от него близости, так и на прот€жении. «адачей ассистента €вл€етс€ дозированное нат€жение анатомических образований, в которых проход€т эти св€зи.

    ѕрерывание св€зей может выполн€тьс€ последовательно, но мере мобилизации и удалени€ объекта, а может предшествовать этому. ѕредварительное прерывание св€зей обеспечивает наименее травматичное, бескровное, асептическое и абластичиое выполнение главного этана операции, однако оно не всегда возможно.

      прерыванию св€зей следует также отнести пережатие, перев€зку и пересечение выводных протоков полых и экскре-тирующих органов. ≈сли св€зи прерывают временно, то задачей ассистента €вл€ютс€ всемерное их сбережение и защита от случайного повреждени€.

    ¬ыполнение главного этапа операции может быть постепенным, расчлененным на р€д последовательных действий с вводом в работу различных средств, расширением и завершающим свертыванием его масштаба, а может быть и одномоментным.

    ¬ыполнение главного этапа может производитьс€ под прикрытием таких средств, как антибиотики, аитибластические, цитостатические химиопрепараты и др. ¬ыполнение главного этапа иногда требует использовани€ резерва сил, средств и, как правило, - наибольшего напр€жени€ сил и концентрированного внимани€ бригады. Ќередко главным этапом €вл€етс€ само прерывание св€зей.

    ’ирургическое вмешательство - "наступательна€ операци€". “ем не менее иногда она приобретает характер достаточно зат€жной "позиционной войны", иногда хирург вынужден отступить -он может оказатьс€ отброшенным на исходные позиции или к предыдущему этапу. ќн может также оказатьс€ и побежденным.

    Ёто может произойти как по не завис€щим от него причинам (в св€зи с несовершенством самой хирургии), так и в результате ошибочной тактики. »змен€ть план и перестраивать тактику часто приходитс€ "на ходу".

    „тобы избежать потерь или свести их к минимуму, надо соблюдать следующие правила:

    1) быть готовым к неожиданност€м;

    2) руководствоватьс€ житейским правилом, глас€щим, что "лучшее - враг хорошего", и не пытатьс€ сделать лучше, чем можешь;

    3) иметь в виду, что решени€, принимаемые хирургом, как правило, €вл€ютс€ окончательными решени€ми;

    4) всегда обеспечивать тыл - оставл€ть пути к отступлению, "не сжигать мосты", например не перев€зывать сосуды, не убедившись в резектабельности органа;

    5) при необходимости осуществл€ть маневр силами и средствами, их перегруппировку, определив главные и второстепенные задачи каждого этапа операции, сосредоточить силы на главных, например изменение позиций хирурга и ассистентов у операционного стола, остановка кровотечени€ или предотвращение инфицировани€ брюшной полости, быстрейшее завершение операции и т. д.;

    6) при длительных и трудоемких операци€х, выполнив главный этап, сохранить свои силы дл€ тщательного выполнени€ завершающего этапа; распредел€ть силы до конца операции, так как осложнени€ могут возникнуть и в самом ее конце - "под занавес";

    7) всегда быть готовым исправить собственные ошибки - недостаточный объем резекции, неудачный анастомоз и др.;

    8) не считать первое впечатление единственно правильным и первый план наилучшим, уметь перестраиватьс€ "на ходу";

    9) не переоценивать свои силы и силы больного;

    10) учитывать личность больного, возможное его послеоперационное поведение и обеспечение послеоперационного периода, которые могут свести на нет результаты сложной операции, однако при этом следовать правилу: "лечи солдата, как генерала, и генерала, как солдата".

    √отовность к неожиданност€м включает в себ€ готовность к изменению плана операции как в виде резервного варианта, так и путем создани€ нового, в св€зи с вы€влением непред-полагавшегос€ заболевани€ или в св€зи с инкурабельностью (нерезектабельностью), с ухудшением состо€ни€ больного вплоть до клинической смерти, с необходимостью значительного увеличени€ объема операции, с возникшими техническими трудност€ми или трудност€ми выбора варианта вмешательства, а также в св€зи с возникшими в ходе операции осложнени€ми. √отовность к неожиданност€м предполагает психологическую, клиническую и техническую готовность бригады (в том числе ассистента) к операции любого объема. ќднако это доступно только высококвалифицированной и хорошо оснащенной бригаде, что имеет место не всегда.

    ѕоэтому люба€ бригада, выполн€юща€ полостную операцию, должна быть безусловно готова к выполнению такого вмешательства, которое при минимальном дл€ больного риске обеспечит сохранение его жизни, хот€ бы на период, достаточный дл€ передачи пациента в руки высококвалифицированной бригады.

     ак правило, такой выбор осуществл€етс€ в пользу паллиативной операции, если выполнение радикальной (даже по пр€мым показани€м) встречает трудности, например ушивание прободной или кровоточащей €звы вместо резекции желудка; наложение свища вместо резекции обтурирующей опухоли и др. явл€етс€ целесообразным отказ от попытки выполнени€ вмешательства, если нет уверенности, что оно может быть доведено до конца. Ќадо помнить, что "несделанное дело лучше, чем испорченное дело".

    ѕон€ти€ наступлени€, отступлени€ и др. не €вл€ютс€ только образными аналоги€ми. ќни составл€ют неизбежные компоненты хирургической операции. “ак, например, падение показателей гемодинамики в начальном периоде операции вынуждает воздержатьс€ от активных действий на какой-то период, пока не определитс€ состо€ние больного. »сходом может стать как последующее решение о выполнении радикального вмешательства, так и €вное отступление - выбор паллиативной операции.

    ¬озникновение неожиданного профузного кровотечени€ из крупного сосуда вынуждает перейти к немедленной "обороне", здесь не до сложных реконструкций - надо спасать жизнь больного. Ќередко, выполнив сложный технически и продолжительный подход к объекту вмешательства, хирург убеждаетс€ в невозможности или нецелесообразности радикальной операции и тем самым оказываетс€ отброшенным на исходные позиции. Ѕезусловной ошибкой оказываетс€ пробна€ лапаро-томи€ - невозможность выполнить даже паллиативное вмешательство, не говор€ уже о смерти больного на операционном столе или от послеоперационных осложнений. ѕоражением €вл€етс€ также возникновение рецидива заболевани€.

    ¬се сказанное относитс€ не только к хирургу, но и к ассистенту, как члену хирургической бригады, обеспечивающему в меру своих возможностей выполнение названных правил и тактических приемов.

    «авершенность каждого этапа операции и вмешательства в целом €вл€етс€ одним из важнейших условий ее успеха.  аждый этап должен выполн€тьс€ с исчерпывающей полнотой и тщательностью, по возможности одномоментно до перехода к последующему этапу. ќднако последнее не всегда удаетс€, и при возникновении осложнений либо при необходимости экстренно выполнить основной этап детал€ми промежуточных этапов приходитс€ пренебрегать; например, при необходимости немедленно наложить кровоостанавливающий зажим на разорванную маточную трубу при нарушенной трубной беременности можно временно пренебречь перев€зкой попутных мелких сосудов в брюшной стенке и т. п. ¬ таких и аналогичных им ситуаци€х осуществл€етс€ последующий возврат на предыдущий этап дл€ его завершени€, однако така€ тактика €вл€етс€ вынужденной.

    »ногда при наличии двух ассистентов завершение таких промежуточных этапов может быть поручено одному из них, в то врем€ как хирург с другим ассистентом выполн€ет основной этап.

    ¬ыполнение р€да задач завершающего этапа операции также может быть разделено между хирургом и ассистентами (наложение контрапертур, дренирование, одновременное встречное зашивание раны и др.).

    ѕреемственность как принцип хирургической тактики предусматривает возможность передачи больного дл€ послеоперационного ведени€ другим врачам (в том числе при эвакуации в другое лечебное учреждение и т. п.), а также выполнени€ многоэтапных операций.

    ќпераци€ должна завершатьс€ так, чтобы обеспечить удобство ведени€ послеоперационного периода, возможность выполнени€ последующих этапов с минимальными затруднени€ми и полную €сность того, что произведено, дл€ тех, кто впоследствии будет лечить больного.

    Ёто достигаетс€, во-первых, подробным описанием операции в протоколе, который иногда целесообразно сопроводить рисунками. ѕри этом, даже если больного предполагает далее курировать сам хирург, он должен понимать, что с ним самим в любую минуту может что-либо случитьс€ и вести больного придетс€ врачу, не видевшему операции. ¬о-вторых, это обеспечиваетс€ выполнением некоторых технических приемов. “ак, например, обреза€ концы нитей съемных кожных швов, следует подумать о тех, кто эти швы будет снимать, и не оставл€ть слишком короткие концы. ѕри наличии нескольких дренажей или тампонов их надо надписывать или маркировать каким-либо пон€тным образом во избежание ошибок. ѕри наложении временных свищей надо предусматривать возможности ухода за ними и технические удобства последующего их закрыти€. ѕри выполнении первого этапа многоэтапных внутрибрюшных операций следует обеспечить оптимальный доступ хирургам, которые будут выполн€ть последующий этап, и т. п.

    —облюдение комплекса указанных взаимозависимых принципов выполнени€ операции в значительной мере способствует ее успеху.


    1.6. –≈“–ќ—ѕ≈ “»¬Ќјя ќ÷≈Ќ ј Ё‘‘≈ “»¬Ќќ—“» ќѕ≈–ј÷»»

    ¬ыше приведена классификаци€ хирургических заболеваний, определ€юща€ показани€, противопоказани€ к операции и меру приемлемого операционного риска. ќднако ретроспективна€ оценка достигнутой эффективности операции основываетс€ не на ожидаемом, а на фактическом результате и потому может быть совершенно иной, тем более что дооперационный диагноз может оказатьс€ ошибочным.

    ¬ принципе, пон€тие эффективности включает в себ€ не только полученный результат, но и израсходованный ресурс медицины, а также такой ресурс, как качество жизни, расходуемый дл€ сохранени€ самой жизни. я не буду рассматривать здесь этот весьма непростой вопрос, выход€щий за пределы данной работы, и ограничусь только оценкой результатов, счита€ их основной клинической мерой эффективности хирургического вмешательства. ѕоэтому далее под эффективностью будем понимать некую меру достижени€ цели каждого оперативного вмешательства, ее полезность дл€ пациента с учетом фактического характера заболевани€, послужившего поводом к операции, и реальных возможностей его хирургического лечени€.

    — этой точки зрени€, следует ввести пон€тие курабельности больного и оценивать результаты именно с этих позиций. “огда обща€ классификаци€ хирургических заболеваний и травм (см. раздел 1.1) может быть дополнена следующими характеристиками заболеваний, угрожающих и не угрожающих жизни:

    1) инкурабельные;

    2) условно курабельные;

    3) безусловно курабельные;

    4) не требующие оперативного лечени€.

      инкурабельным относ€тс€ те формы и стадии заболеваний и травм, непосредственно угрожающих жизни, при которых к моменту оперативного вмешательства сохранение жизни больного на срок, существенно больший, чем при естественном течении болезни, сегодн€ практически невозможно. “аким образом, € не касаюсь здесь таких вопросов, как ошибки в выборе момента операции, ошибки дооиерационной диагностики, привод€щие к запоздалому вмешательству при запущенном процессе, т.е. клинических причин инкурабельности, а рассматриваю ее как свершившийс€ факт и именно с этих позиций оцениваю результаты самого вмешательства.

      условно курабелъным относ€тс€ те формы и стадии угрожающих жизни заболеваний и повреждений, при которых сохранение или существенное продление жизни больного возможно лишь с некоторой веро€тностью.   безусловно курабелъным - такие, когда достижение данного результата возможно при правильно выполненной операции.   заболевани€м, угрожающим жизни, но не требующим оперативного лечени€, относ€тс€ заболевани€ и повреждени€, которые могут быть излечены с помощью рациональных неоперативных методов.

    »сходы при угрожающих жизни заболевани€х могут быть следующими: смерть, существенное продление жизни, стойкое сохранение жизни.

    ¬ зависимости от того, к какой группе относитс€ сам патологический процесс, оценка исходов будет различной.

    Ћетальный исход при инкурабельных процессах (несовместима€ с жизнью травма, запущенный перитонит с необратимыми изменени€ми, необратима€ кровопотер€, диссеминиро-ванна€ злокачественна€ опухоль и др.) €вл€етс€ неизбежным, операци€ не достигает цели и оказываетс€ неэффективной, но результат ее следует оценивать не как отрицательный, а как нулевой.

    Ћетальный исход при условно курабельных заболевани€х (те же процессы, но менее запущенные, при которых сохранение жизни или смерть не детерминированы и не могут быть св€заны только с техникой выполнени€ операции, так как определ€ютс€ многими неизвестными факторами) также не может оцениватьс€ как отрицательный, зато сохранение жизни или существенное ее продление (например, при раке) должно оцениватьс€ как положительный результат.

    Ѕезусловно курабельные заболевани€ (острые хирургические заболевани€ органов брюшной полости без выраженного перитонита или интоксикации, компенсированна€ кровопотер€, резектабельна€ опухоль и т. п.) дают основание иначе оценивать те же исходы. —мерть такого больного от послеоперационных осложнений €вл€етс€ неоправданной потерей, однако сохранение жизни или существенное ее продление у онкологических больных €вл€етс€ закономерным результатом правильно произведенной операции и потому не имеет оснований оцениватьс€ в такой же мере положительно, как аналогичные исходы в группе условно курабельных. «десь речь идет о хирургической "неизбежности" благопри€тного исхода, т.е. о норме.

      заболевани€м, не требующим оперативного лечени€, но угрожающим жизни, относ€тс€ такие, при которых операци€ оказываетс€ по меньшей мере напрасной, а нередко и противопоказанной. —юда можно отнести сепсис без видимых гнойных очагов, кровотечени€ вследствие нарушений свертывающей системы крови и др. —ам факт оперативного вмешательства при таком патологическом состо€нии €вл€етс€ негативным, а летальный исход, хот€ бы в какой-то мере св€занный с операцией, - катастрофическим. Ќе менее катастрофическим €вл€етс€ летальный исход напрасной лапаротомии при ложном абдоминальном синдроме.

    ѕри заболевани€х, не угрожающих жизни, независимо от возможности клинического излечени€, летальный исход даже после показанной операции также катастрофичен, не говор€ уже о смерти больного при заболевании, где операци€ была не нужна.

      группе безусловно курабельных относ€тс€ больные с хроническим патологическим процессом, при котором непосредственной угрозы жизни не возникает (грыжи, доброкачественные опухоли и т. п.).

    ѕри условии выживани€ больного исходы могут быть определены клинически как выздоровление, улучшение, рецидив и ухудшение.

    ќценка эффективности операции при заболевани€х, не угрожающих жизни, при каждом виде исходов должна соотноситьс€ с реальными возможност€ми достижени€ положительных результатов и по смыслу не отличатьс€ от подхода к оценке результатов при заболевани€х, угрожающих жизни. “ак, например, оценка выздоровлени€ и улучшени€ при условно курабельном процессе аналогична оценке сохранени€ жизни, а оценка рецидива или ухудшени€ - оценке летального исхода условно курабельного больного при угрожающем жизни заболевании и т. п.

    “акой дифференцированный подход к оценке результатов хирургических операций с учетом не только наблюдаемой, но и потенциальной их эффективности, основанный на четкой формулировке реально достижимой цели вмешательства, позвол€ет объективно анализировать работу хирургической бригады, вы€вл€ть технические ошибки, повли€вшие на неблагопри€тный исход, и определить роль ассистента в этом.


    √лава 2. ќЅў»≈ ќ—Ќќ¬џ “≈’Ќ» » ј——»—“»–ќ¬јЌ»я

     ак и любое мастерство, хирурги€ имеет свои технические приемы. »спользование стандартных инструментов и выполнение комплекса последовательных стандартных действий, из которых складываетс€ индивидуальна€, хот€ часто и типова€ операци€ у конкретного пациента, дает возможность описать эти приемы, что достаточно полно излагаетс€ в руководствах по оперативной хирургии. “ехника ассистировани€ €вл€етс€ составной частью общей хирургической техники, но имеет свои особенности, завис€щие от вспомогательного характера задач ассистентов. ¬ то же врем€ ассистент в определенной мере может действовать самосто€тельно, поэтому при описании приемов ассистировани€ неизбежно затронуты и некоторые аспекты техники оперировани€.

    2.1. –ќЋ№ ј——»—“≈Ќ“ј ѕ–» ¬џѕќЋЌ≈Ќ»» ќѕ≈–ј÷»»

    јссистент €вл€етс€ членом хирургической бригады, раздел€ющим с хирургом ответственность за качество выполнени€ операции. ћера этой ответственности различна. ѕо установившейс€ же традиции вс€ полнота формальной ответственности возлагаетс€ на хирурга. »сключение составл€ют случаи, когда оператор €вл€етс€ обучающимс€ или младшим по служебному статусу, а ассистент - обучающим или старшим. ¬ зависимости от соотношений опыта и статуса оператора и ассистентов возникают и другие проблемы. “акие ситуации рассматриваютс€ отдельно. ¬ последующем изложении приводитс€ нека€ стандартна€ усредненна€ ситуаци€, предполагающа€ достаточную квалификацию ассистента.

    “аким образом, ассистент по меньшей мере морально полностью раздел€ет с оператором (далее иногда будем называть его хирургом) ответственность за операцию. “акой статус ассистента предполагает безусловное знание им как больного, так и особенностей планируемой операции.

    ’очетс€ также, чтобы и больные знали ассистентов, что бывает далеко не всегда.   сожалению, не все больные знают даже оперирующего их хирурга и иногда, если операци€ по экстренным показани€м проводитс€ в таких услови€х, что хирургическа€ бригада начинает работу, когда больной уже в наркозе, впоследствии совершенно не интересуютс€ этим.

    ѕроизводство операции бригадой предполагает достаточную слаженность, сработанность и доведенное до автоматизма совместное выполнение всей последовательности оперативных приемов. ¬ идеале ассистент должен не только знать ход операции и выполн€ть предназначенные ему приемы, но и уметь делать данную операцию в качестве хирурга. »менно тогда он сможет мысленно поставить себ€ на место оператора и наилучшим образом помочь ему, особенно в критических случа€х.

    ¬ хорошо слаженной бригаде хирург не дает указаний ассистенту, который предвидит последовательность действий оператора в любой ситуации и все необходимое своевременно делает сам. »сход€ из этих соображений, целесообразно комплектование посто€нных хирургических бригад, что обеспечивает наиболее высокую оперативную технику.

    ќсобенно важным это обсто€тельство становитс€ при освоении нового оперативного вмешательства, в том числе нового дл€ данной бригады. ¬ этих случа€х целесообразна предварительна€ отработка техники операции на трупах и на животных. ѕри выполнении сложных операций, требующих особенно слаженных действий и высокого напр€жени€ физических и духовных сил бригады, целесообразна также совместна€ тренировка после сколько-нибудь длительного перерыва в работе, например после отпуска.

    —овместное выполнение трудной и ответственной работы выдвигает как оптимальное условие психологическую и техническую совместимость членов бригады. ѕрактически в повседневной работе при массовом выполнении типовых срочных операций такое условие далеко не всегда реализуетс€. ќтсюда следует, что в интересах дела ассистент должен приспосабливатьс€ к стилю работы, характеру и темпераменту каждого хирурга.

    —казанное определ€ет р€д правил общего поведени€ ассистента.


    2.2. ќ ’»–”–√»„≈— ќ…  ”Ћ№“”–≈ » ƒ»—÷»ѕЋ»Ќ≈

     аждому хирургу свойствен собственный индивидуальный и часто неповторимый стиль работы. Ќасто€щее мастерство, независимо от стил€, характеризуетс€ простотой выполнени€ хирургических приемов, что создает впечатление красоты и из€щества операции. Ёто приходит не сразу и не ко всем. ¬ то же врем€ существует р€д правил, выполнение которых необходимо дл€ достижени€ такой цели. Ёто своего рода "правила хорошего тона" или элементы общехирургической культуры. Ёти правила нос€т эмпирический характер, но в их основе лежат глубокие соображени€ целесообразности, соблюдени€ асептики и мер безопасности при выполнении операции.

    я полагаю, что эстетический аспект выполнени€ оперативного вмешательства в значительной мере зависит от соблюдени€ хирургической технологии, составл€ющей элементы сегодн€шней хирургической культуры.

    Ќе претенду€ на полноту описани€, привожу наиболее важные, с моей точки зрени€, элементы культуры ассистировани€.

    јссистенту следует вести себ€ следующим образом. ќн должен приходить в операционную первым и уходить последним. ’ирург не должен ждать ассистентов, поэтому они моют руки и надевают стерильные халаты и перчатки в первую очередь, а хирург - в последнюю.

    ≈сли ассистент обрабатывает операционное поле, не надева€ перчаток, то он не должен передавать хирургу свой инструмент, так как степень чистоты рук может быть неодинаковой.

    јссистент следит за дооперационной подготовкой операционного пол€. Ќезависимо от предполагаемой области оперативного вмешательства должны быть сбриты волосы со всей брюшной стенки, лобка, верхней части бедер и нижней части грудной стенки до сосков. Ётим обеспечиваетс€ равное рассто€ние от кра€ любого разреза до кра€ обработанной и обеззараженной кожи. Ќикогда нельз€ быть уверенным в том, что типичный разрез дл€ аппендэктомии не придетс€ расширить вниз или вверх или дополнить, например, верхним срединным разрезом при обнаружении перфоративной €звы, симулирующей аппендицит.

    ¬озможно также, что обнаружитс€ гинекологическое заболевание и придетс€ произвести нижнюю срединную лапарото-мию. »зредка червеобразный отросток оказываетс€ слева. ћожет вы€витьс€ перитонит, что потребует выполнени€ срединной лапаротомии и левосторонних разрезов дл€ дренировани€ и т.д. Ётот перечень легко продолжить, поэтому данное правило должно выполн€тьс€ неукоснительно.   сожалению, иногда приходитс€ видеть, как начинают операцию через выбритое в густой растительности на передней брюшной стенке "окно".

    ”крыва€ обработанное операционное поле бельем, следует укладывать его так, чтобы не пришлось затем подт€гивать белье с периферии пол€ к центру -к области разреза-это нарушит асептику. Ћуше иметь избыток бель€ и затем отвернуть его к периферии.

    ≈сли хирург отошел от операционного стола вымыть руки в ходе операции, то ассистент не должен отходить от раскрытого живота. ƒаже за этот непродолжительный промежуток времени может возникнуть что угодно (кровотечение и т. п.). ќдин из членов бригады все врем€ должен быть при больном до завершени€ операции, в том числе и во врем€ выполнени€ операционного рентгенологического исследовани€ (холангио-графи€ и др.).

    јссистент не должен поворачиватьс€ спиной ни к другому ассистенту, ни к операционной сестре, ни к больному, так как это нарушает асептику. Ќе следует прикасатьс€ руками в перчатках к обработанной коже операционного пол€ - она может быть недостаточно обеззараженной.

    Ќе следует стремитьс€ пр€тать зажимы дл€ операционного бель€ (цапки) под простыни и полотенца - все инструменты должны быть на виду; в этом наиболее полна€ гаранти€ того, что они не останутс€ в брюшной полости. “ем более не следует фиксировать ими белье к коже больного - это ненужна€ травма, а по сути дела - варварский способ.

    Ќе следует опускать обработанные руки ниже по€са -их можно расстерилизовать.

    ¬о врем€ операции не следует расставл€ть локти - они должны быть прижаты к туловищу (рис. 1). јссистент должен стремитьс€ не занимать много места. –аботать надо в основном кистью, а не плечом. —вои руки ассистент должен располагать под руками хирурга, а не над ними (рис. 2). Ќе следует также перекрещивать свои руки - это нерационально и заслон€ет хирургу операционное поле (рис. 3).




    Ћучше всего избегать какой-либо передачи инструментов из рук операционной сестры в руки хирурга. ќднако если это приходитс€ делать, то подавать инструмент хирургу надо его ручной (руко€ткой, кольцами), а не рабочей частью и в таком положении, чтобы хирургу не пришлось измен€ть позицию инструмента в своей руке дл€ работы. ѕередава€ иглодержатель, надо следить, чтобы нить была откинута в сторону, а не перекрещивала бранши, игла же должна быть зафиксирована в нужном дл€ предсто€щего шва направлении - "к себе" или "от себ€" (рис. 4).


    ≈сли ассистент подает хирургу шприц с раствором, то шприц "–екорд" следует передавать заполненным до конца и держать его за толкатель поршн€, опустив цилиндром вниз, что предупредит вытекание раствора и попадание воздуха.

    ѕередавать шовный материал не следует: лишнее касание нити - лишнее инфицирование.

    ѕоддержива€ нить при наложении шва, надо держать ее за. конец и следить, чтобы она не "волочилась" по чему бы то ни было, а висела в воздухе (рис. 5). ѕри этом ассистент должен поспевать за движени€ми хирурга, не преп€тству€ перемещению нити и не выдергива€ ее из иглы.


    ¬ любом случае нить следует держать только за концы. Ќадо избегать фиксации нити пинцетом, так как это нарушает ее прочность. ѕодавать нить надо нат€нутой, а не провисающей. «ав€зыва€ узел, надо производить эту манипул€цию так же, удержива€ нить за концы и вне операционного пол€. «ат€гива€ узел, следует разводить концы нити параллельно оси раны, а не поперек нее -не заслон€ть операционное поле (рис. 6). »сключение может быть при зав€зывании узла в глубине раны.



    ¬ таком случае направление зат€гиваемых нитей приближаетс€ к перпендикул€ру относительно плоскости операционного пол€ (пальцем одной руки нат€гивают нить ниже формируемого узла - в глубину раны, а внешний ее конец подт€гивают другой рукой вверх, наружу) (рис. 7).

    ‘иксиру€ операционное белье к кра€м разреза париетальной брюшины, следует подводить белье к брюшине, а не наоборот. “€нуть за брюшину не следует ни пинцетом, ни зажимами ћикулича. ƒл€ плотной фиксации и надежной защиты пред-брюшинной клетчатки белье надо нат€гивать параллельно краю рассеченной брюшины.

    “кани брюшной стенки надо отодвигать крючками или зеркалами (всю толщу), органы отодвигать лучше рукой; рука - наиболее нежный "инструмент". ¬вод€ брюшное зеркало дл€ отодвигани€ брюшной стенки, надо рукой отстранить от нее подлежащие внутренние органы, чтобы они не ущемились, попав под зеркало (рис. 8).


    ѕри удержании органов руками можно использовать влажные марлевые салфетки.

    ѕри отодвигании органов плоскими широкими зеркалами под них также следует подложить распластанную влажную марлевую салфетку.

    ѕримен€€ салфетки, их надо развертывать по плоскости, использу€ всю поверхность. Ќе следует комкать салфетки и свертывать их жгутом. Ќе следует также класть одну салфетку поверх другой. ѕромокшую салфетку следует заменить. —комканную и пропитанную кровью салфетку, несмотр€ на все меры предосторожности, можно незаметно дл€ себ€ оставить в брюшной полости. ќдин продольный край салфетки имеет больше слоев, чем другой.  рай с большим числом слоев марли следует использовать при обкладывании рассекаемой брюшной стенки, так как он лучше защищает рану и впитывает больше жидкости.

    ƒл€ осушени€ брюшной полости от крови или экссудата салфетками следует заводить их в глубокие отделы живота только рукой, так как, пользу€сь металлическим инструментом, можно повредить внутренние органы. ƒл€ лучшего доступа к глубоким отделам органы следует развести, а брюшную стенку или реберную дугу приподн€ть, что уменьшает травматичность этой манипул€ции.

    ¬сегда следует помнить о том, что металл жестче живой ткани.

    „истую салфетку можно брать и вводить в брюшную полость рукой. »звлекать загр€зненную или пропитанную кровью салфетку следует с помощью инструмента - пинцета или корнцанга.

    «агр€зненные перчатки следует мыть или мен€ть. ѕорванные или проколотые, что определ€етс€ по влажному п€тну под резиной, замен€ют незамедлительно. јссистент должен следить за целостью перчаток хирурга.

    Ќе следует использовать свободные концы салфеток, которыми обложена рана или органы, дл€ высушивани€ и вытирани€ чего бы то ни было. ƒл€ этого надо брать отдельные салфетки.

    ѕри открытой брюшной полости все малые салфетки и шарики, как правило, должны быть изъ€ты. »ми можно пользоватьс€, только если они зажаты в инструмент, имеющий замок. »спользование марлевых шариков, которые держат пинцетом, допускаетс€ в необходимых случа€х, но при этом шарики выдаютс€ операционной сестрой строго по счету.

    Ќельз€ оставл€ть в брюшной полости тупфер - замок может расстегнутьс€, и шарик или мала€ салфетка останутс€ в животе. »спользованный тупфер должен быть немедленно удален.

    Ќе следует использовать дл€ отстранени€ органов в брюшной полости вафельные полотенца - они очень грубы и напрасно травмируют брюшину. Ёвентрированные петли кишки следует укрыть большими влажными марлевыми салфетками или м€гким бельем.

    Ќе следует "щипать" внутренние органы, особенно стенку кишки, пинцетом и накладывать зажимы на оставл€емые участки стенки органов, если они затем не войдут в шов.

    Ќе следует без необходимости т€нуть за брыжейки и св€зки.

    Ќе следует также без необходимости брать иглу пинцетом, так как она может сломатьс€.

    ѕользу€сь зеркалами, не следует накладывать их друг на друга - во-первых, это бесполезно, а во-вторых, между ними может ущемитьс€ петл€ кишки.  аждое зеркало должно использоватьс€ по всей своей ширине. ¬ыбира€ зеркало, это надо учитывать (рис. 9).


    Ќе следует постукивать инструментом по зеркалу, инструментом по инструменту, без нужды щелкать замками инструментов, "стричь воздух" ножницами и вообще производить лишний шум.

    ѕри подт€гивании органа за наложенные на него швы следует учитывать распределение давлени€ нитей на ткани -чем больше нитей, тем меньше веро€тность прорезывани€, и наоборот.

    ќдной из главных задач ассистента €вл€етс€ обеспечение хирургу хорошей экспозиции органов и хорошего обзора. Ѕез необходимости руки ассистента в ране быть не должны.

    Ќе следует устраивать на больном "склад инструментов". »спользованные салфетки, обрезки нитей и ненужные инструменты надо сбросить. ѕерекидывать что-либо через больного или через плечо не следует.

    Ќе следует также передавать что-либо через плечо или за спиной хирурга или другого ассистента.

    Ќе следует поднимать руки выше уровн€ собственной груди и опускать ниже уровн€ по€са.

    Ќе надо облокачиватьс€ на больного, особенно на его грудную клетку. Ёто нарушает вентил€цию легких.

    ≈сли ассистент очень устал от неподвижности, то ему следует, не измен€€ положени€ тела, проделать статическую гимнастику, сокраща€ отдельные группы мышц. ¬ крайнем случае, можно осторожно переминатьс€ с ноги на ногу.

    ¬се, что вз€то в руки, не следует рон€ть ни на пол, ни в рану.

    Ќе надо пытатьс€ ловить падающие инструменты.

    Ќе следует оставл€ть в ране свободно лежащие крючки и зеркала-они только будут занимать лишнее место. ¬з€вшись за крючок, его надо отт€гивать. ¬ ране не должно быть неуправл€емых инструментов (рис. 10). ¬ыбира€ зеркало или крючок, надо выбрать инструмент с подход€щей кривизной.


    ѕри любом перерыве в операции рану надо закрыть полотенцем или салфеткой.

    Ќе следует толкать хирурга и другого ассистента ни рукой, ни локтем, ни боком.

    Ќе следует заслон€ть от хирурга объект операции ни руками, ни инструментами, ни салфетками.

    Ќадо держать в пам€ти все инструменты и салфетки, наход€щиес€ в ране.

    Ќе следует измен€ть топографию операционного пол€ перемещением органов, салфеток и инструментов.

    Ќе следует класть инструменты, салфетки и тем более шарики в карман халата, чтобы они были "под рукой". ƒл€ этого лучше сделать специальный карман в виде конверта на простыне, перекинутой через дугу, отгораживающую анестезиолога и голову больного от операционного пол€. ¬се, что находитс€ в этом конверте, должно выдаватьс€ операционной сестрой по счету, а расход - контролироватьс€ ассистентом.

    јссистент должен следить за чистотой и аккуратным видом операционного пол€ и его окружени€. Ќадо своевременно замен€ть загр€зненное операционное белье и салфетки, не расстерилизовыва€ при этом рану, убирать все ненужное дл€ выполнени€ текущего этапа операции. ѕри этом не следует инфицировать инструментальный столик операционной сестры. “е инструменты, которые нельз€ совсем изъ€ть из работы и сбросить (если они инфицированы), надо складывать на отдельное полотенце. јссистент не должен касатьс€ перчаток операционной сестры.

    ѕротира€ рану, не следует размазывать кровь, экссудат, содержимое пищеварительного тракта и т. п. по окружающим ткан€м или белью. ќсу-шивание и вытирание при загр€знении должно осуществл€тьс€ по спирали - от чистой периферии - к инфицированному центру-к источнику загр€знени€. ѕри обработке чистого операционного пол€ следует двигатьс€ наоборот - от места располагаемого разреза к периферии (рис. 11). јссистент должен соразмерить силу своих движений с прочностью живых тканей, нитей и инструментов, а скорость своих движений - с темпом работы хирурга. Ќе следует ни опережать хирурга, ни отставать от него. ќдним из важных принципов работы ассистента €вл€етс€ предупредительность по отношению к хирургу.


    Ќе надо давать хирургу непрошенные советы.

    јссистент должен обеспечить хирургу обзор, удобство манипулировани€ и сухое операционное поле.

    ѕри завершении одного этапа операции ассистент должен быть готов к следующему.

    ѕосле окончани€ операции ассистент об€зан:

    -†сопровождать и осмотреть больного после транспортировки в палату;

    -†навещать больного вплоть до выписки;

    -†при совместной записи протокола операции напомнить хирургу все подробности;

    -†спросить хирурга, доволен ли он ассистированием;

    -†проанализировать свои ошибки и запомнить их;

    -†присутствовать на обсуждении операции;

    -†присутствовать и на вскрытии - в этом может оказатьс€ и его "заслуга".

     роме того, не следует информировать об операции кого бы то ни было больше, чем это делает хирург, не следует рассказывать об операци€х в общественных местах. —облюдение элементов хирургической культуры ассистентом в известной мере обеспечивает соблюдение этих правил самим хирургом и операционной сестрой, что также в известной мере определ€ет не только эстетический аспект выполнени€ операции, но и ее качество, продолжительность, асептичность, нетравматичность, меру безопасности и эмоционально-психологическую атмосферу работы бригады.

    ќ хирургической дисциплине. ’ирургическа€ дисциплина, как и военна€, основываетс€ на принципе единоначали€. “аким единоначальником во врем€ операции €вл€етс€ оперирующий хирург.

    ¬се указани€ и распор€жени€ хирурга ассистент должен немедленно, неукоснительно и безоговорочно выполн€ть: они имеют силу приказа. ѕри невозможности по каким-либо причинам выполнить указание хирурга ассистент немедленно сообщает ему об этом,

    —овершенно недопустимы какие бы то ни было пререкани€ с хирургом. ≈сли ассистент считает целесообразным высказать свою точку зрени€ или дать хирургу совет, то он должен испросить на это у него разрешени€. ’ирург может иметь собственный план выполнени€ того или иного оперативного действи€ и не всегда заранее сообщает об этом ассистенту.

    ѕрежде чем задать вопрос хирургу, ассистент должен получить на это разрешение. “акое же разрешение должно быть получено дл€ обращени€ ассистента к анестезиологу или операционной сестре, если оно выходит за рамки сиюминутной рабочей необходимости.

    ѕри по€влении признаков чрезмерного переутомлени€ у ассистента он ставит хирурга об этом в известность.

    јссистент не имеет права критиковать действи€ хирурга, но должен поставить его в известность обо всех замеченных им опасност€х.

    «а нарушение хирургической дисциплины ассистент может быть на тот или иной срок отстранен от любых видов участи€ в операци€х, а в р€де случаев - подвергнут наказанию и в административном пор€дке.

    ¬се сказанное не относитс€ к тем случа€м, когда ассистентом €вл€етс€ обучающий, более опытный или старший по профессиональному статусу хирург. ѕри этом функции единоначальника переход€т к нему, однако оперирующий хирург сохран€ет свободу обращени€ к другим членам бригады, свободу указаний всем ассистентам, включа€ старшего, по выполнению текущего этапа операции, свободу обсуждени€ плана операции. “ака€ ситуаци€ рассматриваетс€ отдельно.


    2.3. ѕќ«»÷»» ј——»—“≈Ќ“ќ¬

    ћесто ассистента у операционного стола зависит от области вмешательства, доступа, числа ассистентов и индивидуальных привычек хирурга. ¬ абдоминальных операци€х обычно принимают участие один или два ассистента. ≈сли помощник один, то он, как правило, располагаетс€ напротив хирурга-с противоположной стороны операционного стола. ѕри операци€х у больных с огромным животом либо при выполнении операции из бокового узкого доступа, когда даже при использовании подставки под ноги ассистент, возвыша€сь над больным, не может увидеть глубину раны и действенно помочь хирургу, целесообразно положение ассистента р€дом с хирургом. ѕри этом он располагаетс€ ближе к голове больного, так как ближе к ногам находитс€ операционна€ сестра.

    ≈сли в состав бригады включены два помощника, то один из них обозначаетс€ первым, а другой - вторым. «адача первого ассистента - активна€ помощь хирургу, и ему принадлежит больша€ дол€ самосто€тельности. «адачей второго, как правило, €вл€ютс€ удержание крючков и зеркал, расширение раны, осушивание операционного пол€, срезание нитей. ѕри продолжительных операци€х така€ в известной мере пассивна€ роль обрекает второго ассистента на относительную неподвижность, что влечет за собой статические перегрузки и более раннее утомление, чем у первого ассистента.

    ћесто второго ассистента зависит от места первого ассистента и от привычек хирурга. ≈сли первый вынужденно располагаетс€ р€дом с хирургом, то второй помещаетс€ напротив. ≈сли первый ассистент помещаетс€ напротив хирурга, то второй может располагатьс€ либо р€дом с хирургом, ближе к голове больного, либо р€дом с первым ассистентом, также ближе к голове больного, так как первый в таких случа€х располагаетс€ ближе к столику операционной сестры.

    ¬ учебных цел€х в состав хирургической бригады могут быть включены три ассистента. “ретий располагаетс€ р€дом с хирургом, если первые два помещаютс€ напротив, либо напротив хирурга, ближе к голове больного, если р€дом с хирургом располагаетс€ первый ассистент.

    ѕри операци€х на органах таза второй или третий ассистенты, обеспечивающие удержание зеркал в нижнем углу раны, располагаютс€ ближе к ногам больного, но так, чтобы не мешать ни хирургу, ни ассистенту более высокого ранга.

    ѕри операци€х, осуществл€емых из промежностного доступа, первый ассистент располагаетс€ р€дом с хирургом со стороны, противоположной месту операционной сестры, а второй и третий - ближе к голове больного - второй со стороны операционной сестры, а третий - напротив второго.

    ѕоложение корпуса ассистентов должно быть таким, чтобы они могли хорошо видеть операционное поле, работать, не меша€ друг другу и тем более хирургу и операционной сестре, а также не расстерилизовывали своей спиной остальных членов бригады. ѕоложение корпуса ассистентов должно в доступных пределах уменьшать статическую нагрузку.

    “аким образом, ассистент, располагающийс€ напротив хирурга, занимает симметричную ему позицию, а располагающиес€ р€дом с хирургом или р€дом с ассистентом, помещающимс€ напротив хирурга, сто€т к ним под некоторым углом, открытым в сторону операционного пол€.

    ѕоложение рук ассистента имеет первостепенное значение. Ќаиболее выгодно придерживатьс€ следующих правил:

    -†если дл€ удержани€ крючка или зеркала ассистент не должен перекинуть свою руку через корпус больного, то локти надо держать прижатыми к туловищу;

    -†руки должны быть в поле зрени€, а не находитьс€ за спиной у соседнего члена бригады;

    -†руки не должны перекрещиватьс€ между собой;

    -†руки ассистента не должны пересекать операционное поле;

    -†руки ассистента не должны находитьс€ поверх рук хирурга;

    -†руки ассистента младшего ранга не должны находитьс€ поверх рук ассистента старшего ранга;

    -†руки должны быть посто€нно чем-то зан€ты;

    -†не следует ротировать свое плечо;

    -†ассистент должен видеть свою ладонь или иметь возможность ее увидеть;

    -†наиболее выгодное положение кисти - промежуточное между пронацией и супинацией (рис. 12);


    -†без особой необходимости не следует растопыривать или выпр€мл€ть пальцы либо сжимать их в кулак, кисть должна быть в положении небольшой экстензии, пальцы слегка согнуты, I палец противопоставлен II, физиологическое положение кисти €вл€етс€ предпочтительным.


    ≈стественно, что при выполнении отдельных хирургических приемов от некоторых правил вынужденно приходитс€ отступать, однако этого лучше не делать и выработать у себ€ с самого начала правильное положение рук, тогда отступлени€ от правил окажутс€ редким и оправданным исключением.


    2.4. »Ќ—“–”ћ≈Ќ“ј–»… ј——»—“≈Ќ“ј » ≈√ќ ѕ–»ћ≈Ќ≈Ќ»≈

    ƒл€ выполнени€ своих задач ассистент использует ограниченный набор из широкого арсенала хирургических инструментов, которыми пользуетс€ оператор. ѕопытки ассистента предвосхитить и опередить хирурга и самому выполнить те этапы вмешательства, которые должен произвести оператор, выхватыва€ из-под рук необходимые ему инструменты, €вл€ют грустное зрелище, не имеющее ничего общего со слаженной работой бригады. “акое "ассистирование" мешает хирургу и производит удручающее впечатление.

    “ехнические задачи ассистента в основном свод€тс€ к обеспечению экспозиции и удержанию в заданном положении органов и тканей, осушению операционного пол€, а также к помощи хирургу при осуществлении гемостаза, зав€зыванию лигатур и швов и отсечению избыточных концов нитей. ’ирург может сам поручить ассистенту выполнение некоторых более ответственных деталей операции, он может также вз€ть на себ€ выполнение и традиционно "ассистентских" манипул€ций, однако основные задачи ассистента определ€ют и традиционный "ассистентский" набор инструментов.   ним относ€тс€:

    -†инструменты дл€ смещени€ тканей и органов (ранорас-ширители, крючки, зеркала);

    -†инструменты дл€ удержани€ тканей (пинцеты);

    -†инструменты дл€ фиксации тканей (зажимы);

    -†кровоостанавливающие зажимы;

    -†инструменты и приспособлени€ дл€ осушени€ операционного пол€ (электроаспираторы, марлевые тупферы);

    -†инструменты дл€ гемостаза (электрокоагул€торы);

    -†инструменты дл€ отсечени€ концов нитей (ножницы);

    -†вспомогательные м€гкие хирургические средства (марлевые шарики, салфетки, лигатурный материал).

     ак видно из приведенного перечн€, инструменты дл€ рассечени€ тканей (скальпели, ножницы и др.), инструменты дл€ извлечени€ конкрементов, бужи и ложки дл€ желчных путей, инструменты дл€ соединени€ тканей (иглодержатели, иглы, шовный материал, механические сшиватели) и р€д других (кишечные и желудочные жомы, диссекторы, специальные зажимы и т.д.), т.е. инструменты, предназначенные дл€ выполнени€ основных этапов операции, в "ассистентский" набор не вход€т.

    ќбщие правила пользовани€ инструментами. ћеталлические инструменты следует примен€ть так, чтобы не наносить живым ткан€м неоправданную травму. јссистент должен соразмер€ть свои усили€ с механической прочностью разных тканей при различных по характеру патологических процессах, а также у пациентов разного возраста. ѕри этом не следует забывать и о собственной массе инструмента, выпущенного из рук и оставленного в ране либо фиксированного к ткан€м. «она повреждающего воздействи€ инструментов должна быть минимально необходимой, в том числе и на удал€емых ткан€х и органах.   этому надо приучить себ€ с самого начала хирургической де€тельности. ѕри перев€зке сосудов, св€зок и т.д., особенно жировой клетчатки, не следует оставл€ть излишне большую культю, так как она после зат€гивани€ лигатуры, будучи лишенной питани€, некротизируетс€. –азмеры такой культи определ€ютс€ соображени€ми механической надежности лигатуры, исключающей выскальзывание тканей из узла.

    —тепень зат€гивани€ нити необходимо соразмер€ть с прочностью перев€зываемой ткани, чтобы исключить как выскальзывание ее из узла, так и прорезывание ее при чрезмерно зат€нутом узле.  роме того, усилие при зат€гивании нити должно соразмер€тьс€ с ее собственной прочностью. –азрыв нити €вл€етс€ досадным, а иногда весьма опасным осложнением.

    ¬ыбор толщины нити при наложении лигатуры должен сопоставл€тьс€ с толщиной перев€зываемых тканей. „резмерно тонка€ нить может привести к недостаточной степени сжати€ тканей и не обеспечит гемостаза, а при увеличении усили€ вызовет прорезывание ткани. „резмерно толста€ нить при перев€зке тонкого пучка тканей не обеспечит должной степени их сдавлени€, так как при формировании узла между переплетени€ми такой нити останутс€ значительные щели, из которых лигируема€ ткань может легко выскользнуть.

    ѕри зат€гивании узлов усилие ассистента должно обеспечить только надежное сопоставление и удержание тканей. „резмерное усилие влечет за собой сдавление тканей, нарушение их кровоснабжени€ и оттока (некрозы, отек и воспаление).

    ѕри зав€зывании узлов следует руководствоватьс€ также особенност€ми лигатурного материала - шелковые и хлопчатобумажные нити зав€зывают двум€ узлами, кетгутовые и синтетические нити - трем€. Ќезависимо от методики формировани€ узла (их описано великое множество, и каждый хирург подбирает дл€ себ€ наиболее удобную) общим правилом €вл€етс€ формирование каждого последующего витка узла в направлении, противоположном предыдущему, что обеспечивает его надежность. ¬ противном случае один конец нити легко выскальзывает изо всех окружающих его хитросплетений, как из тоннел€.

    «ат€гивание каждого витка должно производитьс€ с равным усилием. Ќельз€ стремитс€ "дот€нуть" с помощью второго витка слабо зат€нутый первый - это не достигает цели и может привести к разрыву нити. ƒл€ того чтобы первый виток узла не разв€залс€ во врем€ формировани€ второго, особенно при противодействии ст€гиваемых тканей или при скольжении нити, необходимо все врем€ удерживать первый виток узла под нат€жением. ƒл€ этого одна из нитей при формировании второго витка должна быть посто€нно нат€нута. ѕри некоторых способах зав€зывани€ узлов удерживают нат€нутыми оба конца нити. ≈сли сопротивление тканей велико, а нить скользит, то во врем€ формировани€ второго витка ассистент удерживает зат€нутый первый с помощью анатомического пинцета и убирает его только в момент зат€гивани€ второго витка. ”держивать узел с помощью кровоостанавливающего зажима с замком не следует, так как при этом невозможно дозировать усилие и нить может разволокнитьс€ или прорезатьс€. ≈сли разрыв нити в первом витке можно иногда объ€снить низким качеством лигатурного материала (вообще говор€, это обычно следствие неправильно выбранной нити без учета степени сопротивлени€ тканей), то разрыв нити на втором витке всегда €вл€етс€ результатом чрезмерного усили€.

    ѕри отрезании концов нитей зав€занного узла руководствуютс€ следующими правилами:

    1) дл€ съемных швов концы должны иметь достаточную длину, позвол€ющую впоследствии легко захватить их пинцетом;

    2) дл€ неудал€емых швов и лигатур концы должны быть такими, чтобы они обеспечивали целость узла при механической нагрузке на него после операции и при набухании и ослизнении нити, так как при этом узел может самопроизвольно разв€затьс€. Ќаибольшей степенью набухани€ и ослиз-нени€ характеризуетс€ рассасывающийс€ материал, особенно кетгут; наименьшим скольжением - крученые нити, особенно хлопчатобумажные. „ем толще нить, тем длиннее должны быть оставленные концы, чем тоньше ~- тем короче. —тандартна€ длина концов неудал€емых швов - 2 мм, удал€емых - 1 см. ќставл€ть излишки нитей неудал€емых швов не следует, так как они €вл€ютс€ инородными телами.

    ѕри использовании марлевых салфеток или шариков, зажатых в кровоостанавливающий зажим или зажим ћикулича (тупфер), следует фиксировать в зажиме только один предмет, так как зажим может ослабнуть, а один из шариков незаметно ускользнуть в брюшную полость. »звлеченный марлевый предмет усыпит бдительность хирурга, который может не знать о том, что их было больше.

    ѕропитанные жидкостью или кровью марлевые предметы не надо использовать повторно дл€ осушени€ - это бесполезно, однако не следует расходовать марлю понапрасну, выбрасыва€ большую салфетку, котора€ еще может "работать", име€ большую несмоченную гигроскопичную поверхность.

    ѕропитанные кровью салфетки - хорошее средство дл€ гемостаза из мелких сосудов подкожной жировой клетчатки, что избавл€ет от необходимости наложени€ множества лигатур.

    ѕри использовании электроаспираторов следует обезопасить ткани от присасывани€ к наконечнику, а также следить за тем, чтобы вс€ система не закупоривалась плотными частицами (желчные камни, пищевые массы, свертки крови и т. п.). ƒл€ этого надо держать наконечник аспиратора у верхнего уровн€ жидкости, не опуска€ его в глубину. ѕри наличии множества плотных частиц аспирацию следует производить через марлевую салфетку, играющую роль фильтра. ѕодвижные органы (кишечник, придатки матки и др.) надо отстран€ть тыльной поверхностью кисти, а наконечник аспиратора помещать в ладонь, придав ей форму ковша. ”странить и предупредить присасывание стенки кишки или желудка при расположении аспиратора в просвете органа позвол€ет специальна€ конструкци€ наконечника, имеющего кожух с отверсти€ми, а также дополнительное отверстие на стволе аспиратора, позвол€ющее регулировать перепады давлени€ в нем путем перекрыти€ этого отверсти€ пальцем. »нтенсивное присасывание стенки органа может привести к ее повреждению. ¬ таком случае дл€ ликвидации присасывани€ аспиратор временно отключают. ≈сли мотор работает, а эвакуаци€ жидкости не обеспечиваетс€, то надо проверить герметичность системы и убедитьс€ в отсутствии перегибов гибкого шланга аспиратора.  оличество эвакуированной жидкости подсчитывают и запоминают дл€ записи в протоколе операции, но главным образом - дл€ оценки характера и степени выраженности патологического процесса.

    ѕри использовании электрокоагул€тора надо вначале приложить наконечник аппарата к кровоостанавливающему зажиму, а затем нажать на педаль, включающую подачу тока. ѕри некотором навыке можно делать эти движени€ одновременно. ѕреждевременное включение тока, как и запоздалое его отключение (после отодвигани€ наконечника коагул€тора от кровоостанавливающего зажима), приводит к образованию искры и порче инструмента, не говор€ уже об опасности пожара.

    ¬се хирургические инструменты, которыми пользуетс€ ассистент, €вл€ютс€ оруди€ми выполнени€ определенных задач. ƒл€ этого они должны быть полностью управл€емыми, т. е. представл€ть собой как бы продолжение руки ассистента. Ёто достигаетс€ только при правильном положении инструмента в руке. Ѕезусловна€ "управл€емость" большинства типовых хирургических инструментов обеспечиваетс€ соблюдением "правила трех пальцев". ќно заключаетс€ в следующем: инструмент удерживают I, II и III пальцами кисти; I и III пальцами удерживают, сближают и развод€т бранши (при наличии колец в руко€тке инструмента пальцы ввод€т в них); II палец €вл€етс€ направл€ющим, его располагают поверх инструмента, и направл€ют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону (рис. 13). ѕри этом, как уже было сказано, хирург должен видеть свою ладонь. ќтступление от этого правила, например удержание инструмента I и IV пальцами, утомл€ет кисть в св€зи с более трудными услови€ми противопоставлени€ этих пальцев; вз€тие инструмента только I и II пальцами делает его плохо управл€емым. √рубейшей ошибкой €вл€етс€ держание инструмента в кулаке. “олько при наличии большого сопротивлени€ замыканию браншей можно временно использовать усилие всей кисти, однако при этом фиксацию и управление инструментом осуществл€ют другой рукой, например при наложении жесткого кишечного жома, жома ѕайра, использовании некоторых механических сшивателей.


    13. ѕравило трех пальцев. пинцета определ€етс€ характером удерживаемой

    14. ѕинцет держат, как писчее перо.

    †ќсобенности работы различными инструментами.ѕинцет.   пинцету также относитс€ "правило трех пальцев", которыми его держат, как писчее перо (рис. 14). ¬ыбор вида пинцета определ€етс€ характером удерживаемой ткани или предмета. ћеталлические предметы (например, иглу), твердые ткани (конкременты, отломки) и концы нитей следует брать анатомическим пинцетом. ’ирургический пинцет предпочтительнее дл€ вз€ти€ и удержани€ м€гких и плотных тканей, однако при этом надо учитывать возможность их травматизации зубцами инструмента. “вердые ткани и предметы из этих зубцов выскальзывают, а плотные ткани (например, рубцовые или кожа) плохо удерживаютс€ анатомическим пинцетом. ƒл€ удержани€ м€гких тканей, которые не следует травмировать (например, стенка желудка или кишки при наложении анастомоза), лучше пользоватьс€ анатомическим пинцетом. ¬ известной мере универсальным и удобным инструментом €вл€етс€ лапчатый пинцет. — его помощью можно извлекать конкременты, мелкие костные фрагменты, он хорошо удерживает плотные рубцовые ткани, кожу и т. п. ¬ то же врем€ он, благодар€ множеству зубцов и меньшему удельному давлению на удерживаемый предмет, меньше травмирует м€гкие ткани. —ила сжати€ пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не чрезмерной, так как м€гкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а твердые раскрошить.

    „ем тоньше ткань, чем меньший предмет предстоит вз€ть пинцетом, тем меньше должна быть ширина его рабочей части, и наоборот.

    „ем короче пинцет, тем большее усилие оказываетс€ приложенным на его рабочую часть при той же степени сжати€ бранш рукой.  ороткие пинцеты следует сжимать с меньшей силой. ѕользу€сь длинными пинцетами (дл€ работы в глубине раны), усилие сжати€ бранш увеличивают. ¬ известной мере это усилие зависит также от упругости самого пинцета, которую приходитс€ преодолевать дл€ надежного смыкани€ браншей. ѕинцеты специального назначени€ €вл€ютс€ инструментами оператора.

     ровоостанавливающий зажим. –азмеры и форма этих зажимов различны. ¬ыбор зажима, как и пинцета, определ€етс€ калибром сосуда и характером ткани, в которой он проходит, а также толщиной и состо€нием сосудистой стенки. ¬се сказанное относительно выбора пинцета в известной мере относитс€ к выбору кровоостанавливающего зажима. —ледует помнить о том, что стенка вены очень легко рветс€, а стенка склерозированной артерии чрезвычайно хрупка, хот€ и имеет нередко каменистую плотность.

    ќсобенностью кровоостанавливающего зажима €вл€етс€ жестка€ неконтролируема€ фиксаци€ захваченной ткани при замыкании пружин€щего замка. ќн имеет обычно несколько зубцов, поэтому степень сжати€ можно в известной мере дозировать. ƒл€ сн€ти€ зажима зубцы замка вывод€т из зацеплени€. Ёто делаетс€ I и III пальцами, наход€щимис€ в кольцах ручной части браншей. —гибанием одного и одновременным разгибанием другого пальца вывод€т зубцы замка из зацеплени€, и раздвигают бранши. Ёто надо научитьс€ делать при любом положении руко€тки зажима (как "к себе", так и "от себ€"). ѕоследнее положение поначалу представл€ет некоторые трудности дл€ сн€ти€ зажима.


    Ќа выступающий или обнаженный на некотором прот€жении сосуд, а также на св€зки, подлежащие пересечению, зажимы накладывают поперек их оси - параллельно линии пересечени€ или разрыва. Ќа кровоточащий сосуд, располагающийс€ на уровне пересеченной ткани или даже ушедший в ее глубину (например, в подкожной жировой клетчатке), зажим накладывают вдоль по оси сосуда, захватыва€ его с некоторой порцией окружающих тканей (рис. 15). ƒл€ этого конец зажима с тем или иным усилием внедр€ют в толщу ткани. ѕри этом надо старатьс€ не захватывать слишком много тканей вокруг сосуда. ѕри наложении зажима надо также иметь в виду удобство последующей перев€зки зажатого сосуда. ѕоэтому при наложении изогнутый зажим следует ориентировать так, чтобы его конец был обращен в сторону будущего узла либо был повернут на 90∞ к узлу, зав€зываемому оператором. ¬ таком случае узел располагаетс€ сбоку от зажима. ѕри этом также учитываетс€ направление обрезанных концов нитей после формировани€ узла. “ак, например, не следует ориентировать эти концы в сторону кожи, если сосуд расположен близко от ее поверхности. »з соображений надежности последующей перев€зки тканей, чтобы они не выскальзывали из узла, формируемого под зажимом, длина перев€зываемого пучка ткани вблизи конца бранши зажима должна быть немного больше, чем участка ткани, расположенного ближе к основанию бранши. ѕоэтому, накладыва€ два пр€мых зажима р€дом дл€ последующего пересечени€ и перев€зки тканей между ними (например, на св€зку, в которой проходит сосуд), следует накладывать их не строго параллельно, а несколько сблизив концы. »зогнутые зажимы в таком случае располагают концами ("носиками") друг к другу. ≈сли изогнутый зажим накладывают на выступающий из подлежащей ткани сосуд, то он должен быть обращен вогнутой стороной браншей к хирургу. «а наложенные на сосуды зажимы не следует т€нуть. ≈сли же зажимы наложены на орган или ткань специально дл€ их подт€гивани€, то оно должно быть строго дозировано. Ќи в коем случае не следует поднимать брюшную стенку, подт€гива€ зажимы ћикулича, наложенные на рассеченную брюшину. ƒл€ этого существуют другие инструменты.

    «ажимы ћикулича предназначены только дл€ прикреплени€ операционного бель€ к брюшине и использовать их дл€ других целей, как правило, не следует. ƒл€ того чтобы предбрюшинна€ клетчатка была надежно изолирована от содержимого брюшной полости при фиксации операционного бель€ к брюшине, ассистенту следует подавать заглаженную кромку простыни или край марлевой салфетки к брюшине, раст€гива€ их вдоль по оси разреза. ѕодт€гивать брюшину к обкладывающему материалу нельз€. ѕровисание брюшины, как и складки на обкладывающем материале, преп€тствует изол€ции предбрюшинной клетчатки, и она может инфицироватьс€.

    «ажим ћикулича можно использовать также дл€ удержани€ удал€емых тканей.

    »нструменты дл€ смещени€ тканей разнообразны по форме и размерам.

    ќстрые крючки предназначены дл€ отведени€ подкожной клетчатки. »ми можно успешно смещать и удерживать также и другие м€гкие и плотные ткани, но при условии, что такой прием надежно исключает прокол внутренних органов. — помощью многозубых острых крючков удобно приподнимать брюшную стенку, чтобы обеспечить достаточный обзор париетальной брюшины и подпа€нных к ней органов. ¬водить под брюшину острый крючок следует очень осторожно. ”станавливать его должен тот член бригады, который находитс€ со стороны, противоположной приподнимаемому краю брюшной стенки. јссистент, которому поручено удержание такого крючка, не вправе сам мен€ть его положение, извлекать, а также уменьшать силу отведени€ брюшной стенки, так как при этом крючок может выскользнуть и повредить внутренние органы. ѕеред введением и извлечением такого крючка под него подкладывают руку, ладонью к брюшине, оттесн€€ внутренние органы тыльной поверхностью кисти.

    “упые многозубые крючки предназначены дл€ отведени€ мышц, апоневрозов, плотных фасций. »х преимущество перед плоскими крючками и зеркалами заключаетс€ в том, что смещаема€ ткань остаетс€ видимой между зубцами крючка. ѕри неаккуратном использовании эти крючки также могут травмировать внутренние органы.

    ѕлоские, или пластинчатые, крючки, различной формы, кривизны и размеров зеркала предназначены дл€ отодвигани€ как кра€ рассеченной брюшной стенки, так и внутренних органов. ќни значительно менее опасны, однако и они могут серьезно травмировать ткани и органы. ¬ыбор такого крючка или зеркала определ€етс€ характером смещаемой ткани, длиной разреза, глубиной раны и т. п. Ќе следует использовать два малых крючка, если можно применить один большего размера. Ќе надо использовать слишком глубокие крючки или зеркала, если можно обойтись менее глубокими. ¬ таком случае глубокий крючок будет выступать над уровнем кожи и мешать работе,

    Ќе следует накладывать крючки друг на друга. ѕользу€сь этими инструментами, надо помнить о возможности ущемлени€ подвижных кишечных петель.  раем зеркала можно повредить паренхиматозные органы.. „резмерное отведение органа ведет к повреждению его св€зочного аппарата либо паренхимы при плотных св€зках или сращени€х. “ак, например, при интенсивном отведении печени с помощью печеночного зеркала может наступить надрыв паренхимы в месте прикреплени€ круглой св€зки печени. ¬о избежание повреждений органов под зеркало следует подкладывать распластанную марлевую салфетку. Ѕольшие непри€тности могут причинить крючки ‘арабефа, имеющие небольшое закругление на концах. ѕри введении глубокой их части в брюшную полость дл€ приподнимани€ брюшной стенки, например при аппендэктомии, между крючком и париетальной брюшиной может легко ущемитьс€ петл€ кишки или пр€дь большого сальника. Ёти крючки должны быть всегда в зоне видимости до самого конца инструмента. »спользовать их дл€ смещени€ органов внутри брюшной полости не следует. ”потребление любых изогнутых под пр€мым углом крючков и зеркал дл€ поднимани€ брюшной стенки ошибочно, так как, помимо указанных опасностей, они при увеличении усили€ часто выскальзывают.

    ”держива€ крючок или зеркало, совершенно недопустимо делать это с помощью одного пальца, как бы "веша€ на него" руко€тку крючка.  рючок надо держать как минимум первыми трем€ пальцами, а при необходимости - всей кистью. ќ положении кисти при этом говорилось выше.

    ѕри пользовании автоматическими ранорасширител€ми, снабженными фиксирующими замковыми устройствами, необходимо следить, чтобы в замок и иные подвижные части инструмента не попадали сальник и петли тонкой кишки. –асширитель ввод€т в разрез в сомкнутом состо€нии, адаптируют его зеркала к кра€м разреза, и после этого плавно их развод€т. —ледует предусмотреть возможность вывихивани€ расширител€ из живота, его смещени€ и перекоса в нежелательном направлении, а также угрозу разрыва тканей брюшной стенки по углам разреза при чрезмерном разведении зеркал. ѕри необходимости расширитель может быть прикреплен к операционному белью с помощью марлевой тесьмы. ѕри пользовании расширител€ми —егала ассистент должен следить за целостью шнура, на котором держитс€ зеркало, и за тем, чтобы это зеркало случайно не ускользнуло в брюшную полость.

    Ќожницы  упера. Ёти ножницы, изогнутые по плоскости, используютс€ ассистентом, как правило, дл€ отрезани€ концов нитей. ¬огнутую плоскость ножниц обращают к себе. ѕри отрезании множества нитей ножницы кладут ребром на линию шва и, измен€€ угол наклона плоскости ножниц по отношению к плоскости подлежащей ткани, дозируют длину оставл€емых нитей. ѕересечение нитей производ€т концами ножниц, при этом их не приходитс€ широко раскрывать. Ўирокое раскрытие ножниц без необходимости €вл€етс€ ошибкой. Ќе следует использовать ножницы в качестве зажима дл€ марлевого шарика и т. п. ѕри использовании любых ножниц дл€ пересечени€ тканей надо быть твердо уверенным, что под режущую браншу, расположенную под пересекаемой тканью, не попало то, что пересекать не следует. ѕересечение тканей ножницами €вл€етс€ слепой и потому опасной процедурой. Ќаиболее надежно пересекать ткани ножницами, введенными в заранее подготовленное отверстие, т.е. пересекать хорошо видимый тканевый "мостик".

    Ќожницы  упера используют также дл€ тупого разъединени€ рыхлых сращений, что достигаетс€ раздвиганием браншей инструмента, введенного строго в нужный слой. ќднако эта манипул€ци€ выполн€етс€ хирургом. ¬ некоторых случа€х ассистенту может быть поручено выполнение отдельных элементов операции, обычно выполн€емых хирургом: рассечение тканей ножом, наложение швов.

    —кальпель. ƒл€ проведени€ разреза, требующего определенного усили€, нажима и четкого управлени€ инструментом, скальпель держат, как писчее перо. ƒл€ проведени€ такого разреза лучше пользоватьс€ брюшистым скальпелем и разрез производить именно его "брюшком". Ќе следует, заверша€ разрез, приподнима€ руко€тку ножа, использовать кончик скальпел€. “ем более не следует начинать разрез, втыка€ этот кончик в ткани.

    ѕри разрезах, не требующих нажима, в основном при хирургической острой препаровке тканей, скальпель держат, как смычок, что позвол€ет измен€ть направление разреза и прилагать минимальное дозированное усилие, послойно и неглубоко рассека€ тончайшие ткани. “акой прием практически исключает непреднамеренное повреждение подлежащих тканей и органов. Ќебольшое отклонение плоскости ножа от вертикали в сторону "от себ€" позвол€ет четко видеть пересекаемые ткани и саму кромку режущего кра€ инструмента.

    „ем острее нож, тем меньше он травмирует ткани и тем легче осуществл€етс€ их препаровка, тем проще произвести разрез необходимой глубины.

    Ќе следует рассекать ткани из глубины наружу и держать скальпель лезвием вверх. ќписываемый в учебниках оперативной хирургии метод рассечени€ тканей по желобоватому зонду в клинической хирургии примен€ть не следует.

    ќстроконечный скальпель примен€етс€ в основном дл€ прокола с последующим рассечением полученного отверсти€ вслепую. ¬ абдоминальной хирургии этот метод и этот инструмент примен€ютс€ редко.

    »глодержатель. »з разных видов иглодержателей в абдоминальной хирургии обычно используют иглодержатели √егара. Ёти универсальные инструменты, имеющие различные размеры, позвол€ют накладывать швы практически в любых отделах брюшной полости. –абоча€ часть инструмента, называема€ губками, имеет различную ширину и насечку, что дает возможность использовать иглы разного размера и сечени€. »глу захватывают иглодержателем, как правило, на границе средней и наружной третей ее длины, счита€ наружной - несущую ушко. ¬ зависимости от направлени€ прокола сшиваемых тканей иглу фиксируют в иглодержателе острием к себе или от себ€, либо влево и вправо. «амыка€ замок иглодержател€, надо учитывать меру его жесткости и калибр иглы, чтобы не сломать ее. ѕри переломе иглы отломки должны быть найдены и возвращены операционной сестре. ѕоиски этих отломков иногда чрезвычайно трудны, поэтому, заметив, что игла сломана, не следует смещать ткани и органы, а надо внимательно осмотреть всю их поверхность.

    ≈сли игла плохо фиксируетс€ губками иглодержател€, то инструмент лучше заменить. ѕри отсутствии такой возможности скольжение и вращение иглы можно устранить, зажав ее посередине длин-ника и ближе к основанию губок инструмента. ѕри наложении швов следует соразмер€ть калибр нити и иглы. —лишком тонка€ нить выскальзывает из ушка и, кроме того, не выполн€ет собой канал в ткан€х, проделываемый иглой, т. е. такой шов не €вл€етс€ герметичным. —лишком толста€ нить может также не пройти в этот канал и выскользнуть из ушка. ≈сли ее с силой "протаскивают" в этот канал, то она разрывает окружающие ткани. ѕри вдевании толстой нити легко сломать само ушко иглы. Ётих недостатков лишены атравматические иглы.


    ѕри прошивании тканей делают ротационные движени€ предплечьем в направлении остри€ иглы (рис. 16). ѕри этом следует заранее нацелить иглу, определив как место ее вкола, так и, в особенности, выкола. Ќельз€ допускать, чтобы игла блуждала в ткан€х и сама находила себе дорогу. ƒл€ облегчени€ этой задачи и обеспечени€ выкола иглы в намеченной точке допустимо осторожное "насаживание" тканей на иглу, что лучше всего делать пальцем, но можно и с помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами бранш по обе стороны от намеченного места выкола иглы. “акой прием целесообразен при прошивании очень плотных тканей. ≈сли при выколе показалс€ только конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельз€, так как он при этом ломаетс€ или деформируетс€. Ќадо перехватить иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. »звлекаемую иглу не следует брать пинцетом, а надо стремитьс€ сразу же захватывать ее иглодержателем. ƒл€ этого при наложении шва "на себ€" надо предварительно произвести пронацию предплечь€, наход€щегос€ в момент выкола иглы в положении супинации. ѕри наложении шва "от себ€" в момент выкола предплечье находитс€ в положении пронации и, извлека€ иглу, его надо предварительно супинировать. ≈сли не измен€ть положение предплечь€ при извлечении иглы, то это придетс€ делать, уже ротиру€ собственное плечо, что нецелесообразно и утомительно. ѕрошивание тканей надо осуществл€ть именно такими пронационными и супинационными движени€ми предплечь€ при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержатель. ѕри этом следует учитывать кривизну иглы. ѕопытки прокола тканей в пр€мом направлении с помощью изогнутой хирургической иглы €вл€ютс€ ошибкой.

    «аверша€ раздел об инструментарии ассистента, добавлю, что надо приучить себ€ одинаково уверенно работать любыми инструментами как правой, так и левой рукой (дл€ левшей - как левой, так и правой). ѕеремена рук ("что-то не получаетс€", инструмент "оказываетс€ непослушным" либо "заедает") нарушает течение операции, а беспомощный ассистент €вл€ет собой грустное зрелище.


    2.5. ј——»—“»–ќ¬јЌ»≈ ѕ–» “»ѕќ¬џ’ ’»–”–√»„≈— »’ ѕ–»≈ћј’

     ажда€ операци€ складываетс€ из множества последовательных этапов.  аждый из них выполн€етс€ с помощью типичных хирургических приемов.  валифицированное ассистирование в известной мере обеспечивает успех всей операции. «адачи ассистента при выполнении основных ее этапов изложены в гл. 1. ¬ данном разделе привод€тс€ элементы техники выполнени€ этих задач, своего рода азбука ассистировани€.

    ¬се элементарные хирургические приемы можно разделить на следующие основные виды:

    -†рассечение и разъединение тканей;

    -†перев€зка тканей и органов;

    -†перемещение (дислокаци€) тканей и органов;

    -†соединение тканей;

    -†извлечение из организма инородных тел и патологических образований;

    -†имплантаци€ (временна€ или посто€нна€) инородных тел;

    -†химическа€ и физическа€ деструкци€ тканей;

    -†инфильтраци€ тканей жидкост€ми;

    -†прокол тканей и органов;

    -†операционные диагностические приемы.

    “аким образом, если раньше мы говорили о том, что должен делать ассистент, то здесь будем говорить о том, как это делаетс€.

    ѕор€док описани€ определим по возрастанию сложности хирургических приемов.

    »нфильтраци€ тканей жидкост€ми. Ётот прием производитс€ с помощью шприца или автоматического инъектора  олченогова. Ќаиболее частый вид инфильтрации - местна€

    или проводникова€ анестези€ раствором новокаина. «адача ассистента при этом сводитс€ к следующему.

    јссистент фиксирует иглу во врем€ замены опорожненного шприца на полный, если через один ее вкол необходимо ввести больше жидкости, чем вмещает шприц. ‘иксаци€ должна быть надежной, так как перемещение иглы может привести к повреждению органов и сосудов. јссистент удерживает иглу за павильон, преп€тству€ ее вращению и осевому смещению, в то врем€ как хирург снимает пустой и присоедин€ет к игле полный шприц. ”держивать иглу лучше рукой, но можно и с помощью анатомического пинцета или кровоостанавливающего зажима без зубчиков. ≈сли из иглы по сн€тии шприца возникает обратный ток жидкости, то его приостанавливают прикладыванием марлевого шарика на зажиме. ѕрикрывать отверстие иглы пальцем не следует.

    јссистент должен посто€нно осушать операционное поле в случае подтекани€ жидкости из места инъекции. ѕри выполнении местной анестезии кожи по ходу будущего разреза инъекции часто производ€т из нескольких точек. ѕопадание раствора новокаина на кожу нарушает асептику. ѕри инъекции крас€щих веществ осушение следует производить особенно тщательно. ѕри инъекции рентгеноконтрастирующих веществ попадание раствора на поверхности ткани или органа может существенно исказить рентгенологическую картину.

    ≈сли набирание жидкости в шприц и передачу его оператору производит ассистент, то, наполнив шприц, он удерживает его все врем€ ниже верхнего уровн€ жидкости в стакане во избежание попадани€ воздуха. Ўприц типа "–екорд" подают, удержива€ его за полностью выт€нутый шток поршн€, в вертикальном положении вниз цилиндром. ÷илиндр обтирают салфеткой и вкладывают в ладонь оператора.

    ≈сли местна€ анестези€ производитс€ одновременно хирургом и ассистентом, то осушение операционного пол€ осуществл€ет также ассистент, а шприцы им обоим подает операционна€ сестра.

    ѕри вкалывании иглы ее срез должен быть обращен в глубь ткани. ѕродвижение иглы должно быть плавным. ѕродвижение иглы "толчком" нежелательно и допустимо только дл€ преодолени€ упругого сопротивлени€ тканей (например, стенки сосуда), и такой толчок должен быть строго дозирован. ѕри выполнении инфильтрационной анестезии продвижению иглы должна быть предпослана стру€ новокаина. ѕри извлечении иглы также продолжают вводить раствор новокаина, оставл€ющий своего рода "шлейф", что способствует лучшей инфильтрации тканей и лучшему гемостазу при повреждении сосудов. “акой прием уменьшает веро€тность возникновени€ гематом. ѕри извлечении иглы нажим на поршень прекращают в тот момент, когда конец иглы приближаетс€ к поверхности ткани. ѕосле извлечени€ иглы сразу же подт€гивают поршень на себ€, чтобы предупредить вытекание остатков жидкости из шприца в операционное поле. ≈сли по ходу выполнени€ инфильтрации следует изменить направление иглы в толще тканей, то ее предварительно подт€гивают почти до самой поверхности и только затем измен€ют ее направление. Ќесоблюдение этого правила ведет к ненужной травме тканей, перегибам и переломам иглы. “олько в отдельных случа€х, когда окончательное положение иглы определ€етс€ на ощупь ее концом по костным ориентирам, иглу не извлекают. »глу не следует вращать в ткан€х.

    ≈сли из места вкола после извлечени€ шприца подтекает кровь, то ассистент плотно прижимает это место марлевой салфеткой на 1-2 мин.

    ѕрокол тканей и органов. ѕрокол производ€т с диагностической целью (получение пунктата, биопси€), дл€ эвакуации патологических скоплений жидкости, газа, а также дл€ инъекции различных веществ.

    «адачи ассистента при выполнении прокола дл€ инъекции жидкостей описаны выше. ≈сли прокол производ€т дл€ введени€ газа (наложение пневмоперитонеума, ретропневмоперито-неума и т. п.), дл€ эвакуации патологических скоплений жидкости (асцит, содержимое кист, полых органов, гематом, гнойников и т. д.), то его техника имеет некоторые отличи€, так как при этом обычно используетс€ переходна€ резинова€ трубка с канюл€ми, помещаема€ между шприцем и иглой. ѕри наличии переходной трубки во врем€ замены шприцев (полного на пустой при эвакуации или пустого на полный при введении) ассистент пережимает эту трубку с помощью кровоостанавливающего зажима средней величины без зубчиков. „тобы не задерживать работу и не допустить вытекани€ жидкости, действи€ ассистента должны синхронизироватьс€ с действи€ми хирурга - трубка должна быть пережата перед сн€тием шприца и освобождена при подключенном шприце. ѕод канюлю, в которую вставл€ют шприц, ассистент подкладывает марлевую салфетку. ѕри замене шприца ассистент удерживает иглу в неподвижном положении. ≈сли эвакуаци€ жидкости производитс€ из полости, имеющей м€гкие стенки (например, из желчного пузыр€), то при отсутствии напора жидкости и спадении переходной трубки ассистент осторожно поддавливает эти стенки и восстанавливает непрерывность потока жидкости. ѕридавливание производитс€ несколькими пальцами, положенными на стенку плашм€. ѕри свободном токе эвакуируемой жидкости шприц не нужен. Ёту струю ассистент отводит в отдельную емкость. »спользу€ зажим дл€ пережати€ трубки, не следует до конца замыкать его замок, так как это быстро приводит к разрыву трубки. ѕри извлечении иглы после эвакуации жидкости ассистент должен прижать марлевым тупфером пункционное отверстие, при необходимости обработать его спиртовым раствором йода, а иногда, если пунктируемый орган подлежит удалению, наложить на этот участок окончатый зажим Ћюэра.

    ¬ зависимости от степени подвижности прокалываемой ткани или органа ассистент фиксирует ее перед пункцией различным образом.


    †17. помощь при пункции.

    а ~ нат€гивание пальцем подвижной кожи над плотным образованием; б - сжатие подвижного эластического образовани€; в - приподнимание пинцетами стенок подвижного полого образовани€.


    Ќеподвижную ткань или орган фиксировать не надо. ѕодвижный слой, расположенный поверх малоподвижной плотной подлежащей ткани, перед проколом ассистент как бы нат€гивает на иглу, одновременно распластыва€ и прижима€ его к плотной "подложке" (рис. 17). ≈сли при этом необходимо точно определить место пункции, то заботой ассистента будет обеспечение неподвижности данного сло€ относительно костных или иных ориентиров. ≈сли производитс€ прокол всей толщи брюшной стенки с помощью троакара, то дл€ предотвращени€ травмы внутренних органов ассистент приподнимает ее острым однозубым крючком, введенным в небольшой разрез кожи, либо за специально наложенную крепкую лигатуру.

    ѕри пункции м€гких подвижных образований или органов ассистент обеспечивает их фиксацию и слегка сжимает одной или двум€ ладон€ми. “акой прием увеличивает давление внутри этого образовани€ или органа и как бы "подает" хирургу плотноэластический его участок, который не ускользает от иглы и легко прокалываетс€. ≈сли надо пунктировать пустое подвижное образование, то ассистент захватывает его стенку двум€ пинцетами, приподнимает и подает хирургу участок дл€ прокола.†

    »ногда вокруг места прокола полого органа накладывают кисетный шов. ≈сли иглу извлекает хирург, то ассистент в этот момент зат€гивает шов. ¬округ места пункции полых органов следует класть салфетку. ѕеред извлечением иглы переходную трубку пережимают, однако с конца иглы все же может стекать инфицированное содержимое. Ќеобходимо обезопасить от него брюшную полость, после чего отграничивающую салфетку удалить.

    ѕрокол ткани или паренхиматозного органа дл€ изучени€ пунктата или пункционной биопсии производитс€ без помощи ассистента. ≈го же задача - прижатие пункционного отверсти€ дл€ останови кровотечени€ после извлечени€ иглы.

    †’имическа€ и физическа€ деструкци€ тканей. “ака€ манипул€ци€ производитс€ путем инъекции соответствующих жидкостей, термического, механического воздействи€ (раздавливание), электрокоагул€ции и нанесени€ агрессивных жидкостей на поверхности ткани. «адача ассистента при этом заключаетс€ в защите окружающих тканей от воздействи€ разрушающего агента. ƒл€ этого хирургу должны быть обеспечены хороша€ экспозици€ и неподвижность окружающих тканей. ѕри случайном попадании агрессивных веществ на окружающие ткани эти вещества следует незамедлительно удалить.

    »звлечение из организма инородных тел и патологических образований. ѕри извлечении свободно лежащих инородных тел ассистент следит за тем, чтобы они не были утер€ны. ƒл€ этого весь путь следовани€ удал€емого хирургом инородного тела он сопровождает подложенной под него салфеткой (рис. 18). Ёто особенно важно при извлечении с помощью металлического инструмента хрупких инородных тел, которые могут раскрошитьс€. ѕри удалении фиксированных инородных тел ассистент обеспечивает их неподвижность вплоть до момента, когда хирург надежно захватит это тело зажимом. ¬ противном случае смещение окружающих тканей может привести к миграции инородного тела, и поиски его надо будет начинать сначала. ѕри удалении инкапсулированных инородных тел ассистент обкладывает окружающие ткани марлевыми салфетками перед вскрытием капсулы, котора€ может содержать гной, а после извлечени€ тела осушает и дезинфицирует полость капсулы и затем удал€ет салфетки.


    †18. ѕод инородное тело, удал€емое из раны, на всем пути его извлечени€ подкладьшают салфетку.


    ѕри удалении свободно лежащих твердых и плотных патологических образований (например, конкрементов) ассистент поступает так же, как и при удалении инородных тел. ѕри удалении патологических образований, св€занных с ткан€ми (полипы, опухоли, гранулемы и др.), ассистент, кроме того, обеспечивает и гемостаз.

    ”даление свободно лежащих м€гких, в том числе желеобразных патологических образований (распавшиес€ ткани, свертки, псевдомуцин, экссудат), производитс€ рукой, салфеткой или ложкой. јссистент обеспечивает при этом хирургу возможность полноты их удалени€ путем организации хорошего доступа и обзора, а также помогает предотвратить обратное попадание в брюшную полость удал€емого субстрата, подкладыва€ салфетку.

    ”даление жидких патологических образований производитс€ путем их аспирации. јссистирование при этом описано выше.

    »мплантаци€ инородных тел.   инородным телам, имплантируемым на длительный срок, в абдоминальной хирургии относ€тс€ в основном некоторые виды скрытых дренажей желчных протоков, сетки и перфорированные пластины дл€ закрыти€ дефектов брюшной стенки, протезы дл€ брюшной аорты и магнитные замыкатели искусственного заднего прохода. јссистирование при фиксации вшиваемых инородных тел -такое же, как и при соединении тканей. ѕри введении скрытого дренажа в желчные протоки в тот момент, когда хирург вводит в проток один конец дренажа, ассистент удерживает свободный его конец на весу и затем подает его хирургу.

    ѕока хирург вводит второй конец, ассистент фиксирует середину дренажа, преп€тству€ его смещению. јссистент отпускает дренаж, как только он выпр€милс€ и прин€л нужное положение.

    ѕри временной имплантации инородных тел (тампоны, дренажные трубки, ирригаторы) ассистент удерживает их рукой или с помощью инструмента до того момента, пока хирург не обеспечит их фиксацию либо путем ушивани€ брюшной стенки до тампонов, либо путем подшивани€ или подв€зывани€ самих дренажей.

    ѕеремещение тканей и органов. ’ирургическа€ дислокаци€ тканей и органов как этап или конечна€ цель операции имеет разнообразные показани€ и выполн€етс€ различными способами, в том числе с мобилизацией и без мобилизации перемещаемых тканей. «адача ассистента заключаетс€ в удерживании перемещаемых тканей в нужном положении до завершени€ их окончательной фиксации. ”держивание производитс€ рукой, с помощью инструментов или за специально наложенные швы-держалки. ѕрием нетруден при отсутствии нат€жени€. ѕри нат€жении следует дозировать усилие, чтобы не порвать ткани.   чем большей поверхности прикладываетс€ усилие нат€жени€, тем равномернее оно распредел€етс€ и тем меньше удельное нат€жение в каждой точке. ѕоэтому в таких случа€х надо перемещать всю массу ткани, весь орган, подт€гивать за все "держалки", за все фиксирующие инструменты. ѕри этом надо вып€тить хирургу тот край ткани или ту поверхность органа, на которую он будет накладывать швы.

    ќдним из видов дислокации органа €вл€етс€ его пережатие или раст€жение, однако эта манипул€ци€ обычно не требует помощи ассистента.

    –ассечение и разъединение тканей. Ќарушение целости тканей организма €вл€етс€ основным отличием хирургического вмешательства (за исключением зашивани€ нехирургических ран) от других методов лечени€. Ёта манипул€ци€ осуществл€етс€ острым путем (собственно рассечение), тупым путем (разъединение) и с помощью электроножа или лазерного скальпел€, т.е. с помощью термической деструкции тканей.

    –ассечение в большей мере, а термическа€ деструкци€ в меньшей сопровождаютс€ кровотечением. ¬прочем, разъединение тканей тупым путем может происходить совершенно бескровно.

    јссистирование при рассечении тканей сводитс€ к следующему:

    -†разведение раны с помощью крючков при поэтапном рассечении;

    -†осушение раны;

    -†участие и помощь при выполнении гемостаза;

    -†защита окружающих тканей от режущих инструментов.

    ѕри поэтапном (обычно послойном) рассечении анатомических образований (брюшной стенки, стенки полого органа) осуществл€етс€ поэтапный же гемостаз путем прижати€ марлевыми салфетками мелких сосудов, накладывани€ кровоостанавливающих зажимов на пересеченные более крупные ветви и предварительного наложени€ этих зажимов на видимые в ране сосуды до их пересечени€. √емостаз и осушение с помощью салфеток осуществл€ют одновременно. ≈сли рана имеет большую длину, то целесообразно по мере рассечени€ тканей вкладывать в нее салфетки последовательно и оставл€ть их в ране до возвращени€ к этому участку дл€ гемостаза. ѕо завершении гемостаза на прот€жении всей раны салфетку удал€ют и переход€т к рассечению подлежащего сло€ ткани. ƒл€ окончательного гемостаза пережатые зажимами сосуды перев€зывают или коагулируют.

    –азъединение тканей тупым путем производ€т рукой, с помощью марлевых предметов и с помощью металлических инструментов (зонд  охера, диссектор, ножницы - путем разведени€ их браншей и т. п.). Ётому может предшествовать гидравлическа€ препаровка тканей раствором новокаина. јссистент при тупом разъединении тканей последовательно отводит†их в стороны, стрем€сь к тому, чтобы хирург четко видел границы анатомических образований и работал строго в нужном слое между ними. ≈сли на пути по€вл€ютс€ расположенные поперек сосуды либо т€жи, то, прежде чем наложить на них зажим, необходимо убедитьс€ в том, что они могут быть пересечены. ќтведение разъедин€емых тканей ассистент осуществл€ет руками либо с помощью салфеток или инструментов. ѕри этом он должен стремитьс€ сохран€ть нормальную форму поверхности разъедин€емых органов, чтобы не дезориентировать хирурга и избежать их повреждени€. ”добнее всего удерживать разъедин€емые органы руками, захватыва€ их между концами II-V пальцев и лучевым краем I пальца и кисти, и разводить руки в стороны так, чтобы уже разъединенные поверхности органов лежали в одной плоскости (рис. 19). –азъединение тканей тупым путем также может быть бескровным, но может сопровождатьс€ значительным капилл€рным кровотечением. ѕосто€нное осушение такой поверхности с помощью марли или электроотсасывател€ - одна из важнейших задач ассистента.


    19. ‘иксаци€ и раст€гивание спа€н ных между собой органов дл€ их разъ единени€.


    ѕо мере рассечени€ тканей с помощью электроножа или лазерного скальпел€ ассистент укрывает коагулированные поверхности салфетками, смоченными изотоническим раствором натри€ хлорида или раствором новокаина.

    ѕерев€зка тканей и органов. Ќаиболее часто перев€зывают кровеносные сосуды, в том числе с окружающими их ткан€ми. »з органов в абдоминальной хирургии чаще всего перев€зывают культю червеобразного отростка, маточной трубы, протока желчного пузыр€, мочеточника. ѕерев€зывают и непересеченные протоки, и даже кишку. “ехника наложени€ лигатуры приводилась выше. јссистирование при лигировании зависит от следующих условий.

    ѕерев€зка без предварительного наложени€ кровоостанавливающего зажима. ѕри этом хирург подводит лигатуру под перев€зываемое образование, после чего формирует узел. Ћигатуру подвод€т с помощью какого-либо инструмента, чаще изогнутого (игла ƒешана, изогнутый кровоостанавливающий зажим и др.).  онец нити выводитс€ иод перев€зываемое образование, и, как только он покажетс€ со стороны, противоположной введению инструмента, ассистент захватывает этот конец пинцетом, а хирург, отпустив нить, выводит инструмент обратно. јссистент подт€гивает захваченный конец нити и подает его хирургу, который и формирует узел. ѕодт€гивание такой нити за ее конец, т. е. прот€гивание нити под тонким подвижным и расположенным в глубине раны образованием через неровный канал в ткан€х, проделанный инструментом позади†этого образовани€ требует большой осторожно-сти, чтобы не повредить, не прорезать нитью как сам сосуд, так и прилежащие к нему сосуды. “акую нить следует подт€гивать не строго вверх, а лучше под тупым углом, более полого. ѕри узкой ране прот€гивание лигатуры лучше осуществл€ть малыми порци€ми с помощью пинцета. Ѕыстрое прот€гивание лигатуры, котора€ плохо скользит, приводит также к нежелательной ротации перев€зываемого образовани€ вокруг оси (рис. 20).


    †20. ѕри энергичном прот€гивании лигатуры под пр€мым или острым углом возникает ротац舆 часто органа.


    ѕерев€зка пересеченного сосуда с окружающими ткан€ми без наложени€ кровоостанавливающего зажима производитс€ путем его "обкалывани€" - прошивани€ окружающих сосуд тканей 8-образным швом, зат€гивание которого обеспечивает должный гемостаз. јссистент при этом может существенно помочь хирургу, временно придержива€ кровоточащий участок пинцетом, что облегчает ему ориентировку при наложении шва.

    ѕерев€зка непересеченного органа с предварительным его передавливанием. ѕодведение лигатуры производитс€ так же, как описано в первом случае. ѕосле сн€ти€ зажима лигатуру помещают в образовавшуюс€ борозду и ассистент удерживает ее в этом месте, пока хирург не закончит формирование первого витка узла.

    ѕерев€зка пересеченного сосуда или органа под наложенным кровоостанавливающим зажимом. ѕриподнима€ руко€тку зажима, ассистент дает возможность хирургу свободно подвести под него лигатуру.

    ѕеред началом формировани€ узла руко€тку опускают и приподнимают конец зажима с фиксированными в нем ткан€ми (рис. 21).


    21. ѕомощь при перев€зке пересеченных тканей под наложенным зажимом.

    †а -приподн€в руко€тку зажима, ассистент дает вочможность хирургу полвести под него лигатуру; затем, опустив руко€тку, помогает провести лигатуру под коней зажима; б - поворачива€ зажим на себ€ и слегка приоткрыв его бранши, ассистент помогает хирургу расположить лигатуру в страшул€ционной борозде; в - при зат€гивании узла ассистент приподнимает зажимом избыточную культю тканей; г - отсечение ножницами и удаление избытка культи и нитей; д - сформированна€ и перев€занна€ культ€ тканей.


    «ажим располагают и поворачивают к хирургу так, чтобы узел лег в нужное место и не соскользнул с конца зажима. ¬ момент зат€гивани€ первого витка узла ассистент синхронно с этим движением хирурга слегка раскрывает бранши зажима, освобождает ткани и дает возможность хирургу плотно дот€нуть †первый виток. ≈сли культ€ тканей больша€, то после зат€гивани€ первого витка ассистент тем же зажимом захватывает эту культю за свободный конец и отклон€ет на себ€ так, чтобы во второй виток узла не попали ткани и чтобы нить второго витка легла на первый. ¬ противном случае узел может разв€затьс€.

    ≈сли конец зажима не свободен, а погружен в ткани, то после подведени€ лигатуры при формировании первого витка надо как бы "выскользнуть" едва приоткрытым зажимом из этих тканей, иначе они не попадут в узел, а, в свою очередь, "ускользнут" из него (рис. 22).


    22. ѕомощь при перев€зке ткани, в которую внедрен конец зажима.

    †а†- ассистент приподнимает конец зажима, помога€ хирургу обвести вокруг него лигатуру; б -в момент зат€гивани€ узла ассистент, слегка приоткрыв бранши зажима, осторожно извлекает его из перев€зываемой ткани; в - узел зат€нут.


    ѕерев€зка пересеченного органа с предварительным передавливанием производитс€ так же, но при формировании первого витка узла ассистент не снимает зажим полностью, а только перемещает его к концу пересеченной культи и фиксирует ее, пока хирург зат€гивает нить по стран гул€ ционн ой борозде.

    ѕерев€зка тканей в глубине узкой раны иногда затруднена - нить не удаетс€ завести за конец инструмента, она соскальзывает при зав€зывании узла, ткани рвутс€ и т. д. ¬ таком случае ассистент должен опустить нить пинцетом, завести ее за носик кровоостанавливающего зажима, обвести вокруг него и удерживать в нат€нутом состо€нии до надежного формировани€ первого витка узла, осторожно снима€ при этом другой рукой сам зажим. ≈сли первый виток все же выскользнул из-под конца зажима на поверхность его бранши, то ассистент должен опустить его на место либо пинцетом, либо инструментом, специально предложенным дл€ этой цели,-палочкой ¬иноградова.

    ѕри необходимости подать конец нити в глубину раны - в конец бранш диссектора или изогнутого зажима, которыми проделывают туннель в ткан€х под перев€зываемым образованием, ассистент берет конец нити пинцетом или зажимом, нат€гивает нить, опускает свой пинцет ниже разведенных бранш инструмента хирурга и заводит нат€нутую нить между ними (рис. 23).  огда хирург захватит нить своим инструментом, ассистент отпускает ее. ѕопытка подвести к инструменту хирурга свободно вис€щий и качающийс€ конец ненат€нутой нити, который хирург должен ловить, €вл€етс€ технической ошибкой.


    23. ѕодава€ конец нити в глубине узкой раны, ассистент должен нат€нуть ее пинцетом и вложить конец в диссектор или зажим хирурга, а не заставл€ть его ловить инструментом свисающий конец лигатуры.


    †—оединение тканей механическими способами обеспечивает последующее их срастание (биологическое соединение) и потому часто €вл€етс€ ключевым моментом многих операций. —оединение тканей, как правило, производитс€ с помощью швов, и именно эти этапы операции требуют хорошего ассистировани€. «адачи ассистента при наложении швов свод€тс€ к следующему:

    -†показ и подача хирургу сшиваемых тканей;

    -†подт€гивание и при необходимости зат€гивание нитей;

    -†участие в формировании шва нужной конфигурации;

    -†удаление излишнего шовного материала.

    ѕоказ и подача хирургу сшиваемых тканей производ€тс€ как с помощью инструментов (пинцеты, крючки), так и рукой, в том числе с использованием швов-держал ок. »спользовать марлевые тупферы при этом не следует, так как за марлю может зацепитьс€ игла и к ней прилипают нити. ќсновным правилом при этом €вл€етс€ обеспечение хирургу полной видимости всей поверхности сшиваемых тканей на прот€жении вкола и выкола иглы, чтобы эта манипул€ци€ не выполн€лась вслепую.  роме того, расположение линии шва (ее направление) должно быть удобным дл€ оператора. Ќаиболее удобное направление линии шва - "на себ€". ≈сли показать одновременно место вкола и выкола иглы нельз€, то вначале ассистент показывает место вкола, а затем, отвернув ткань на иглу - место выкола. ≈сли иглой прошивают сразу оба соедин€емых образовани€, то ассистент сближает их. ≈сли шов провод€т поочередно ("с выколом"), то ассистент вначале показывает хирургу место вкола и выкола на одном крае соедин€емых образований, дл€ чего отодвигает противоположный край, а затем на втором крае, дл€ чего отодвигает уже прошитый участок. ѕри необходимости проследить ход иглы в глубине ассистент раздвигает верхние кра€ сшиваемых пластов тканей. ≈сли в этот момент хирургу надо переместить иглодержатель ближе к ушку иглы, то ассистент жестко фиксирует иглу в глубине раны каким-либо подход€щим инструментом. ѕри наложении послойного шва во врем€ сшивани€ глубоких слоев тканей ассистент широко разводит вышележащие. ѕри сшивании поверхностных слоев он только отводит поочередно их кра€.

    ¬ажной задачей ассистента во врем€ сшивани€ тканей €вл€етс€ осушение раны, обеспечивающее хирургу четкую видимость линии шва и краев (поверхностей) соедин€емых тканей. „тобы не мешать хирургу, ассистент использует дл€ осушени€ паузы между вколами иглы, во врем€ которых хирург либо мен€ет иглодержатель, либо поправл€ет положение иглы вне тканей при непрерывном шве. ¬ любом случае к моменту вкола иглы ткани должны быть осушены и их слои хорошо видны.

    ѕри наложении металлического скобочного шва с помощью механических сшивателей (” ∆, Ќ∆ ј, ” Ћ, ”ќ, ѕ —, —ѕ“” и др.), производ€щих одномоментное наложение всех швов, основна€ задача ассистента сводитс€ к правильной адаптации сшиваемых органов и их стенок. “ак, при наложении ” ∆ на желудок необходимо следить за тем, чтобы не образовалс€ избыток задней его стенки. ѕри использовании Ќ∆ ј-60 ассистент должен приподнимать сшиваемые органы, чтобы они не оказались поврежденными изнутри узкими коническими концами рабочих браншей аппарата (рис. 24). ѕри использовании ” Ћ или ”ќ - следить, чтобы прошиваемый орган при сжатии шьющих рабочих поверхностей не вышел за их пределы, так как эти участки окажутс€ непроши-тыми. ѕри использовании аппаратов ѕ —, —ѕ“” или  ÷ необходимо обеспечить надежное вворачивание краев сшиваемых органов внутрь тубуса аппарата между скобочным краем тубуса и упорной головкой ("грибком"), иначе анастомоз окажетс€ негерметичным.  роме того, ассистент должен поддерживать эти достаточно т€желые аппараты на весу в то врем€, когда хирург производит сближение рабочих частей и само прошивание. Ќат€гива€ кишку на введенный в ее просвет аппарат дл€ круговых анастомозов, надо соблюдать меру, чтобы не повредить стенку кишки изнутри. —ледует подавать аппарат к органу и более подвижный орган к менее подвижному.


    †24.  онцами аппарата Ќ∆ ј-60 можно повредить стенку кишки изнутри. ƒл€ предупреждени€ этого ассистент должен приподн€ть обе сшиваемые петли, захватыва€ их за пределами аппарата.


    ѕодт€гивание уже проведенных через сшиваемые ткани нитей необходимо дл€ сближени€ и правильной адаптации их краев, особенно при наличии нат€жени€ тканей. ≈сли используютс€ одиночные (узловые) швы, то сближение сшиваемых краев при нат€жении производитс€ следующими способами:

    -†сближение краев с помощью рук или пинцетов перед зав€зыванием каждого шва;

    -†подт€гивание всей линии шва за концы уже зав€занных узлов, что облегчает зат€гивание каждого последующего узла;

    -†наложение всех или части швов с последующим зав€зыванием узлов. ѕри этом способе ассистент аккуратно раскладывает концы нитей по обе стороны сшиваемых тканей так, чтобы они не перекрещивались между собой, а были выт€нуты в параллельные линии. ѕри очень влажном или узком операционном поле, а также при малозаметных тонких нит€х следует обозначать их концы "москитными" зажимами, желательно разного типа по разным сторонам будущего шва (пр€мые и изогнутые - рис. 25). ѕриподн€в за все концы одной стороны и все концы другой стороны оба кра€ соедин€емых тканей, ассистент сближает их между собой и подает хирургу дл€ зав€зывани€ поочередно по одной паре соответствующих концов каждого шва. ѕри значительном нат€жении (дефекты брюшной стенки, рубцовые ткани и т. п.) ассистент сближает кра€ соедин€емых тканей, перекрещива€ все концы швов одной стороны со всеми концами другой. „тобы при этом нити не перепутались, их целесообразно вз€ть с каждой стороны в один зажим, освобожда€ хирургу необходимую пару дл€ зав€зывани€ узла.


    †25. ƒл€ того чтобы тонкие нити не путались и не слипались, ассистент аккуратно раскладывает концы и фиксирует ("обозначает") их разными зажимами.


    ѕрием перекрещивани€ незат€нутых нитей может осуществл€тьс€ не одномоментно, а последовательно - по одной паре р€дом с зав€зываемым узлом. ¬ таком случае объедин€ть все концы швов одной стороны в один зажим не надо. «ат€гивание нитей производитс€ ассистентом при формировании непрерывного шва (рис. 26). «ат€гивание каждого стежка должно быть исчерпывающим и нат€жение его непрерывным вплоть до зат€гивани€ последующего стежка. ќслабление нити ведет к негерметичности шва. ѕрот€гивание через ткани сразу нескольких, даже двух, стежков нежелательно, так как при этом на разные участки такого шва ложитс€ неодинакова€ нагрузка, дозировать которую очень трудно. ѕри зат€гивании каждого стежка конец зат€нутого предыдущего необходимо удерживать вплотную к месту его выхода из ткани. ѕри зат€гивании нового стежка удерживаемый конец предыдущего должен как бы выскальзывать из удерживающих его пальцев или пинцета.


    †26. «ат€гивание непрерывного шва.


    ≈сли ассистенту поручаетс€ зав€зывание шва, то формирование узла производитс€ в соответствии с описанными выше правилами (см. раздел 2.4). ќсобенно надежным должно быть зав€зывание концов непрерывного шва. «десь один несосто€тельный узел приводит к несосто€тельности всей линии шва. ƒл€ формировани€ хирургического узла ассистент должен научитьс€ образовывать каждый его элемент как правой, так и левой рукой, чтобы обеспечить разное направление витков такого узла.

    ”частие ассистента в формировании шва нужной конфигурации заключаетс€ в способе сопоставлени€ сшиваемых тканей и в соблюдении пор€дка расположени€ зат€нутых и зав€занных нитей. ќстановлюсь на наиболее широко распространенных в абдоминальной хирургии методиках формировани€ линии шва.

    ѕростой узловой шов. ѕомога€ хирургу при наложении такого шва, ассистент удерживает на весу конец нити, следит, чтобы вблизи ушка иглы не образовывались петли и "бантики", подает хирургу нужные ткани, после прошивани€ всех тканей передает ему свой конец нити, при необходимости придерживает конец нити хирурга во врем€ сн€ти€ с нее иглы (т€нуть через все ткани свой конец нити, с тем чтобы выдернуть ее из ушка иглы на противоположном крае сшиваемых тканей, не следует) и сопоставл€ет кра€ сшиваемых тканей во врем€ зав€зывани€ узла.

    ≈сли узел зав€зывает хирург, то ассистент удерживает "свой" конец нити I и II пальцами и придерживает конец нити хирурга при сн€тии им иглы III пальцем, а затем передает оба конца хирургу (рис. 27). ≈сли ассистент зав€зывает узел сам, то конец нити хирурга он берет сразу другой рукой. “очное сопоставление краев сшиваемых тканей очень важно, так как оно обеспечивает дальнейшее правильное их срастание. Ёто, в первую очередь, относитс€ к таким плотным ткан€м, как кожа, особенно при наличии рубцовых изменений. ƒл€ сопоставлени€ краев ассистент складывает их двум€ хирургическими или лапчатыми пинцетами, располага€ инструменты как можно ближе к самому шву и к кра€м сшиваемой раны, и удерживает в таком положении, пока хирург не зат€нет первый виток узла. ≈сли таким приемом удержать кра€ кожи от вворачивани€ внутрь не удаетс€, то ассистент захватывает одним пинцетом один край, другим - другой и, несколько выворачива€ их наружу, сближает и удерживает до полного зав€зывани€ узла. ≈сли после наложени€ всех швов в промежутках между кра€ми кожи оказываютс€ щели, из которых выступает жирова€ клетчатка, то ее легко убрать плотно прижатой марлей и сопоставить кра€ кожи пинцетами. Ѕ тех случа€х, когда узловые швы накладывают не на кра€, а на середину сшиваемых тканей, адаптаци€ их друг другу происходит спонтанно при зат€гивании нити и сопоставл€ть их специально не надо. ѕри наложении выворачивающего шва на кра€ сшиваемых тканей узел зав€зывают и располагают сбоку от линии шва, при наложении вворачивающего шва узел неизбежно ложитс€ посередине.


    †27. јссистирование при наложении узловых швов


    ћатрацные швы. ѕри наложении вертикального матрацного шва во врем€ проведени€ нити в глубжележащей части раны ассистент широко разводит кра€, показыва€ хирургу ее дно. ѕеред проведением нити в поверхностной части раны ассистент вдевает конец нити в освободившуюс€ иглу, которую хирург держит зажатой в иглодержателе, и показывает хирургу только кра€ раны.

    ѕри наложении горизонтального ѕ-образного матрацного шва ассистент также вдевает свой конец нити в освободившуюс€ иглу, но рану разводит во врем€ проведени€ второго стежка на всю глубину. ћатрацные швы удобно накладывать с помощью двух игл, в которые вдеты оба конца нити. ¬ таком случае ассистент придерживает только свободную иглу. —опоставление краев тканей при матрацных швах об€зательно.

    ѕридержива€ свободный (свой) конец нити при наложении узловых швов, ассистент должен "следовать" за хирургом, не нат€гива€ нить и не выдергива€ ее тем самым из иглы.

    ѕогружной узловой шов. ѕри наложении таких швов узлы погружаютс€ под край сшиваемых тканей или в просвет полых органов (шов “упэ, ѕирогова - ћатешука). «адача ассистента при этом заключаетс€ в подт€гивании по линии шва в сторону незашитых тканей концов зав€занного узла.  ак только хирург зав€жет следующий узел, ассистент срезает избыток нити предыдущего, которую он держит в руках, берет у хирурга концы вновь сформированного узла и подт€гивает их в том же направлении. ƒалее все повтор€етс€ таким же образом. ѕри наложении последнего шва, как только хирург, закончив проведение нити через сшиваемые кра€ тканей, снимет иглу и возьмет оба конца нити в руки, ассистент срезает избыток нити предпоследнего узла.

    ≈сли погружной шов накладывают на кра€ разреза кожи с косметической целью, то ассистент должен тщательно сопоставить эти кра€, предупрежда€ их вворачивание.

    Ќепрерывный шов. —уществует множество видов непрерывного шва. ¬ любом случае ассистент обеспечивает необходимое нат€жение нити, которой уже прошита кака€-то часть соедин€емых тканей, вплоть до завершени€ всей линии шва и до зав€зывани€ узла. ¬ противном случае нить ослабевает и соедин€емые ткани расход€тс€ в стороны.

    ѕри наложении пр€мого непрерывного шва, захватывающего попеременно порци€ми то одну, то другую сторону соедин€емых тканей, ассистент нат€гивает начальный конец нити вдоль по линии шва и при этом подает или показывает хирургу тот участок ткани, который он должен прошить каждым последующим стежком. ѕосле того как стежок завершен, ассистент захватывает и удерживает нить нат€нутой в месте ее по€влени€ из последнего выкола иглы. ≈сли при наложении такого шва производ€т обратное прошивание, заключающеес€ в том, что, продолжа€ шов по той же линии, хирург идет в обратном направлении и при этом попеременно захватывает порци€ми непрошитые ранее участки тканей, вкалыва€ и выкалыва€ иглу в уже существующие каналы, то ассистент должен показывать ему попеременно то одну, то другую сторону сшиваемых тканей. “акой шов достаточно герметичен. ѕри наложении пр€мого непрерывного шва очередной вкол производ€т с той стороны, на которую пришелс€ последний выкол иглы, и шов ложитс€ параллельно кра€м сшиваемых тканей- под ними, не перекидыва€сь через край. ѕодобную конфигурацию имеет механический скобочный шов.

    ѕри завершении любого непрерывного шва или одного его направлени€ перед переходом ко шву обратного направлени€ обычно делают "захлест" нити, фиксирующий ее в зат€нутом состо€нии. ƒл€ этого ассистент не прот€гивает нить сразу после проведени€ через ткани последнего шва в данном направлении, а накидывает оставшуюс€ в его руках петлю на иглу, и хирург прот€гивает свою нить с иглой в эту петлю, тем самым зат€гива€ ее и образу€ "захлест".

    ѕри наложении пр€мого непрерывного шва иногда пользуютс€ пр€мой иглой.

    Ќепрерывный обвивной шов имеет вид спирали и отличаетс€ от пр€мого тем, что при обвивном каждый последующий вкол иглы производитс€ в слой ткани, противоположный тому, на котором был произведен выкол. “аким образом, нить ложитс€ поверх сшиваемых тканей, а если сшиваютс€ их кра€,- то перекидываетс€ через них с каждым стежком.

    ѕри наложении обвивного шва ассистент плотно зат€гивает каждый его стежок, а при необходимости помогает хирургу формировать "захлест" по концам линии шва.

    ¬ отдельных случа€х при зашивании культи кишки (например, двенадцатиперстной при резекции желудка) непрерывный обвивной шов формируют поверх наложенного на кра€ пересеченной кишки раздавливающего жома. ¬ таком случае стежки ложатс€ на жом. »х зат€гивают постепенно по мере извлечени€ слегка разведенных браншей жома из-под витков законченного шва. «ахлеста нитей по кра€м шва при этом не делают, а зав€зывают оба конца между собой.

    ќбвивной шов –евердена. ќтличие данного шва от простого обвивного заключаетс€ в том, что захлест нити формируют с каждым витком спирали, а не только по кра€м линии шва. “акой прием в значительной мере уменьшает возможность скольжени€ нити и угрозу ослаблени€ линии шва. ѕри наложении шва –евердена ассистент накидывает петлю на иглу при каждом стежке (рис. 28) аналогично тому, как он это делает по концам простого обвивного шва. ѕри этом он фиксирует и подт€гивает основание петли вплоть до момента ее зат€гивани€.


    †28. ‘ормирование "захлестан при непрерывном шве –евердена.


    ѕри формировании любого непрерывного шва после первого стежка конец нити зав€зывают надежным узлом вокруг ее продолжени€. ѕо завершении линии шва конец нити зав€зывают узлом вокруг последней незат€нутой петли, которую ассистент обычно удерживает в приподн€том состо€нии, подвед€ под нее III палец.

    ≈сли нить скользит или прилипает к окружающим ткан€м либо если зат€гивать шов приходитс€ со значительным усилием, то к концу нити и к вершине петли можно прикрепить небольшие кровоостанавливающие зажимы, что облегчает сохранение нат€жени€ нити при формировании витков узла, причем делать это можно также с помощью зажимов, захватыва€ ими концы нитей. “акой прием удобен и при наложении узловых швов в трудных услови€х, особенно когда один конецнити почему-либо оказалс€ коротким и его трудно удержать пальцами. «десь наложенный на этот конец зажим как бы удлин€ет саму нить.

    ¬ворачивающий шов Ўмидена (скорн€жный шов). Ётот вид непрерывного шва, как правило, примен€етс€ при формировании передней губы желудочно-кишечных или межкишечных анастомозов, но может быть использован и дл€ соединени€ других тканей, если это оказываетс€ целесообразным. «ат€нутый шов Ўмидена имеет вид зигзага. Ќачало шва Ўмидена фиксируют за-хлестом (если он €вл€етс€ продолжением непрерывного обвивного шва) или узлом, а конец-только узлом. ¬ворачивание краев сшиваемых тканей достигаетс€ проведением каждого стежка в таком пор€дке: вкол изнутри каждого сшиваемого пласта, выкол - снаружи. ќт грамотного ассистировани€ зависит успешное формирование линии шва. ƒл€ этого, соблюда€ правила формировани€ непрерывного шва, ассистент погружает край прошитого пласта ткани под противоположный край другого пласта непосредственно в момент подт€гивани€ нити, выведенной из него наружу, после выкола иглы (рис. 29). ѕри этом он не должен ослабл€ть нат€жение уже сформированных и зат€нутых предыдущих стежков и удерживает нить непосредственно у места ее выхода из-под погружаемого кра€. ѕогружение производитс€ либо пальцем, лучше II (дл€ этого надо каждый раз - с одной и с другой стороны - брать нить разными руками), либо пинцетом, что, однако, создает угрозу целости нити.


    †29. ѕогружение одного кра€ раны под другой сомкнутым пинцетом (или пальцем) при наложении шва по Ўмидену.


    ≈сли пласты соедин€емых тканей тонкие, а также при выполнении последних двух завершающих стежков можно вначале наложить их, а потом зат€нуть, обеспечива€ погружение хорошо адаптированных краев плоско положенным поверх них II пальцем. ≈сли вворачивание краев оказываетс€ неполным, то приходитс€ распускать шов и всю процедуру проделывать повторно и поэтапно.

    ѕри завершении шва Ўмидена в св€зи со значительным сближением уже сшитых тканей возникают трудности в проведении последних стежков наружу точно через нужные слои в необходимом месте. ƒл€ облегчени€ хирургу этой задачи ассистент вводит в еще имеющуюс€ узкую щель между сближенными ткан€ми узкий анатомический пинцет или кровоостанавливающий зажим в направлении к углу (концу) линии шва под нее, располагает его под острым углом к линии шва и слегка раскрывает бранши инструмента, приподнима€ его вместе с ткан€ми вверх (рис. 30). ќбразовавшегос€ туннел€ между браншами достаточно, чтобы хирург мог провести иглу в нужное место.


    †30. јссистент помогает хирургу завершить шов Ўмидена, ввод€ в щель вблизи угла анастомоза сомкнутый узкий пинцет или кровоостанавливающий зажим и слегка раздвига€ его бранши.


    ¬ показанных случа€х принцип шва Ўмидена может быть использован дл€ наложени€ выворачивающего шва. ƒл€ этого вкол производ€т снаружи, а выкол изнутри соедин€емых пластов тканей под их кра€ми. ѕри этом ассистент не погружает, а поджимает пальцем или пинцетом соответствующий пласт, преп€тству€ его подворачиванию под противоположный, вплоть до зат€гивани€ нити.

    ћногор€дный шов. ћногор€дный шов может быть послойным, с учетом анатомии соедин€емых тканей. ¬ таком случае каждый глубжележащий слой сам погружаетс€ вместе с наложенными на него швами под линию швов, накладываемых на вышележащий слой. ќбычно так зашивают разрез брюшной стенки. ћногор€дный шов может быть и погружным при необходимости усилить прочность или герметичность шва одноименных слоев соедин€емых тканей. ¬ таком случае ассистент активно погружает завершенную нижележащую линию шва под формируемую вышележащую по мере зат€гивани€ узлов одиночного или стежков непрерывного шва. ћетодика формировани€ погружаемого и погружающего швов может быть различной. „аще всего таким образом формируют анастомозы желудочно-кишечного тракта. ѕогружение осуществл€етс€ при необходимости с помощью любого узкого инструмента. ѕри наложении погружающего шва хирург должен хорошо видеть кра€ погружаемого и прилежащие к нему поверхности сшиваемых тканей, которые ассистент дл€ этого отодвигает, не дава€ им преждевременно сомкнутьс€ над погружаемым швом.

    ѕри наложении механического погружного шва (аппаратами ” ∆, ”“Ћ) используют специальные металлические погружа-тели, вход€щие в комплект к аппаратам. јссистент должен обеспечить полную инвагинацию погружаемого шва при замыкании рабочих частей аппарата, следить за тем, чтобы погружатель не попадал между ними, и своевременно извлечь его из-под сформированного погружающего шва, не повредив скобки и ткани, движением вдоль линии шва.

    ¬ариантами погружного шва €вл€ютс€ кисетные, полукисетные и Z-образные швы. Ўов ј.ј.–усанова объедин€ет в себе преимущества кисетного и Z-образного швов. ѕри зат€гивании этих швов ассистент пользуетс€ одним или двум€ анатомическими пинцетами, погружа€ ими глубжележащий шов или его участок, например угол культи желудка, в полукисетный серозно-мышечный шов. »нструмент извлекают при плотно ст€нутом, но не зав€занном погружающем шве. »нструмент следует извлекать плавно, без рывков. ѕри использовании в качестве такого инструмента кровоостанавливающего зажима не следует, захватыва€ погружаемые ткани его концами, замыкать замок, так как дл€ извлечени€ зажима замок придетс€ разомкнуть, что потребует значительного раздвигани€ браншей, а это приведет либо к вывихиванию наружу погружаемых тканей, либо к ненужной нагрузке на зат€нутую нить погружающего шва.

    ƒовольно редко примен€емым способом соединени€ краев кожной раны €вл€етс€ наложение скобок ћишел€. ќни обеспечивают формирование хорошего тонкого линейного рубца. ѕомощь ассистента при этом заключаетс€ в точной адаптации и удержании краев кожи, в то врем€ как хирург накладывает на них скобки с помощью специального пинцета ћишел€.

     леевое соединение тканей пока не имеет достаточно широкого применени€ и используетс€ в качестве вспомогательного метода дл€ герметизации линии швов. «адача ассистента при этом заключаетс€ в осушении и отгораживании салфетками места нанесени€ кле€, удалении его избытка и удерживании раны в открытом состо€нии до затвердевани€ (полимеризации) кле€, предупрежда€ попадание на незастывший клей жидкостей, марли и тканей.

    ”даление излишнего шовного материала €вл€етс€ завершающей об€занностью ассистента при соединении тканей. ќ том, как, какие нити срезают, говорилось выше. ќчень важно не оставить слишком короткие концы непрерывного шва. ¬ случае разв€зывани€ узла весь шов оказываетс€ под угрозой. Ќе следует также стремитьс€ срезать каждый конец узлового шва по мере наложени€. ¬о-первых, за них иногда надо приподн€ть всю линию шва, во-вторых, короткие отрезанные концы могут попадать в соседний зав€зываемый узел, и, в-третьих, это не экономит врем€, а отвлекает ассистента от реальной помощи хирургу при наложении швов и их зав€зывании. Ќаложение швов €вл€етс€ одним этапом, срезание избыточных нитей - другим, и "разбрасыватьс€" на разные этапы ассистент не должен.

    ѕосле наложени€ скобочного шва ассистент должен внимательно осмотреть операционное поле и удалить свободно лежащие скобки. ≈сли какие-либо из них краем соединены с прошитыми ткан€ми, то эту ткань лучше отрезать вместе со скобкой и при необходимости наложить один ручной шов.

    ѕосле завершени€ процедуры соединени€ тканей ассистент вместе с хирургом провер€ет его качество, герметичность, гемостаз, проходимость анастомозов, механическую прочность.

    ќперационные диагностические приемы. ќсновными методами операционной диагностики €вл€ютс€ осмотр и ощупывание органов вскрытой брюшной полости и оценка обнаруживаемых патологических изменений. «адачи ассистента при выполнении такой ревизии описаны в гл. 1. ƒл€ обзора труднодоступных отделов могут быть использованы свет€щиес€ зеркала. јссистент не только удерживает эти инструменты, но и посто€нно заботитс€ о том, чтобы их поверхность оставалась сухой, так как попадание экссудата и крови на поверхность зеркала значительно снижает €ркость его свечени€.

    Ћапароскопи€ €вл€етс€ самосто€тельным хирургическим вмешательством. ѕомощь ассистента при лапароскопии сводитс€ к поддерживанию самого инструмента и при необходимости - к приподниманию брюшной стенки за наложенный шов или инструмент.

    ќперационна€ эндоскопи€. Ќаиболее распространенным ее видом €вл€етс€ холедохоскопи€. ѕри выполнении этой процедуры ассистент обеспечивает эвакуацию промывной жидкости, вытекающей между стенками желчного протока и введенным в него через разрез аппаратом, а также поддерживает стенки протока за швы-держалки.

    ѕри вз€тии различного рода пунктатов и биоптатов задачей ассистента €вл€етс€ прижатие кровоточащего участка ткани или органа после изъ€ти€ материала дл€ исследовани€ и при необходимости - помощь в наложении на этот участок шва. ≈сли вз€тие материала дл€ исследовани€ планируетс€ до операции, то ассистент заготавливает необходимое направление в лабораторию. »ссеченную дл€ биопсии ткань сразу же помещают на марлевую салфетку и передают операционной сестре.

    „астым вспомогательным операционным диагностическим приемом €вл€етс€ рентгенографи€. ѕри любом ее виде ассистент берет на себ€ заботу об удалении из операционного пол€ и с поверхности операционного бель€ рентгено-контрастных предметов (инструменты, резиновые трубки и т. п.). ѕри заранее планируемой операционной рентгенографии лучше не примен€ть зажимы ћикулича, а белье подшивать к брюшине. ≈сли эти зажимы наложены, то при сн€тии их на врем€ рентгенологического исследовани€ не следует отдел€ть брюшину от бель€.  ак правило, они в месте наложени€ зажимов плотно слипаютс€ друг с другом, что позвол€ет сохранить защиту предбрюшинной клетчатки. ѕо завершении процедуры зажимы вновь накладывают на те же участки.

    ƒо получени€ рентгенограмм желательно не измен€ть положени€ тканей и органов. ≈сли на этот период операци€ прекращаетс€, то ассистент накрывает рану брюшной полости полотенцем.

    ѕри выполнении пункционной контрастной рентгенографии заботой ассистента €вл€етс€ предотвращение попадани€ контрастирующего вещества на поверхность органов и тканей и в свободную брюшную полость, что может существенно исказить рентгенограмму. ћесто пункции органа или протока (сосуда) при извлечении иглы ассистент придавливает марлевым тупфером.

    ѕри выполнении операционной фистулографии или вуль-нерографии ассистент следит за возможным местом по€влени€ контрастирующего вещества и также осушает его салфеткой.

    ѕри контрастировании тканей, свищевых ходов или раневых каналов с помощью крас€щих веществ ассистент также заботитс€, чтобы эти вещества не попадали на окружающие ткани, что может крайне затруднить дальнейшую ориентировку.

    “аковы общие основы техники ассистировани€ в наиболее типичных ситуаци€х.


    √лава 3. ј——»—“»–ќ¬јЌ»≈ ѕ–» –ј«Ћ»„Ќџ’ ѕј“ќЋќ√»„≈— »’ ѕ–ќ÷≈——ј’ » ” –ј«Ќџ’  ј“≈√ќ–»… ЅќЋ№Ќџ’

    ’арактер патологического процесса, послужившего поводом к операции, нередко влечет за собой такие изменени€ структуры тканей и органов, которые определ€ют особенности техники самой операции и ассистировани€. Ќакладывают отпечаток на состо€ние тканей возраст больного и его конституци€, а также сопутствующие заболевани€. јссистент должен €сно представл€ть себе эти особенности.

    3.1. ѕј“ќЋќ√»„≈— »≈ »«ћ≈Ќ≈Ќ»я “ јЌ≈… » ќ–√јЌќ¬

    –ассмотрим следующие наиболее типичные и часто встречающиес€ изменени€:

    -†перераст€жение стенок полого органа;

    -†гипертрофи€ стенок полого органа;

    -†отек тканей;

    -†воспалительна€ инфильтраци€ тканей;

    -†рубцовые изменени€ тканей;

    -†гематомы;

    -†ишемический некроз;

    -†разрывы и прободени€;

    -†травмы;

    -†специфические поражени€ (злокачественные новообразовани€, туберкулез).

    †ѕерераст€жение стенок полого органа. ƒанные изменени€ возникают при острой окклюзии просвета полого органа (вод€нка желчного пузыр€, остра€ непроходимость кишечника и др.), а также в результате продолжающейс€ длительное врем€ хронической окклюзии, когда компенсаторные механизмы в виде гипертрофии мышечного сло€ 31. ¬ывихивание перераст€ну- оказываютс€ исчерпанными (напри-того палого органа из брюшной мер, длительно существующий стеноз полости. привратника, обтурирующа€ опухоль ободочной кишки и т. п.). ѕри острой окклюзии стенки органа истончены, гипертрофи€ мышечной оболочки еще не успела развитьс€, внутристеночные сосуды сохран€ют обьгчный калибр, хот€ в венах и наблюдаетс€ некоторый застой. ѕри выраженном перераст€жении ободочной кишки образуютс€ трещины ее серозного покрова.

    ѕри манипулировании с перераст€нутым органом возникает серьезна€ угроза его разрыва. јссистент при этом должен быть чрезвычайно осторожным. “акой орган нельз€ придавливать зеркалом, не следует даже плотно охватывать и сжимать его рукой. –азрыв может наступить при извлечении перераст€нутого органа через недостаточный по прот€женности разрез брюшной стенки. »звлекать из брюшной полости перераст€нутый орган лучше не подт€гива€, а осторожно вывихива€ его наружу ладонью, подложенной под него снизу, в глубине раны (рис. 31). ѕерераст€нутый орган уменьшает вместимость брюшной полости, иногда весьма существенно, поэтому вводить руку в живот следует очень аккуратно, скольз€ ребром кисти (локтевым ее краем) по поверхности перераст€нутого органа и приспосаблива€ конфигурацию кисти к форме этой поверхности. »ногда дл€ того чтобы вывихнуть такой орган, ассистент использует две руки.


    ≈сли извлечение органа производит хирург, то ассистент должен широко раздвинуть кра€ разреза брюшной стенки, отстранить мешающие извлечению соседние органы и не приподнимать брюшную стенку, а, наоборот, несколько опускать ее, облегча€ тем самым хирургу процедуру вывихивани€.

    ѕерераст€нутый орган, как правило, переполнен жидким содержимым, что намного увеличивает его массу. ѕоэтомуизвлеченный из живота такой орган (чаще всего это петли кишечника) ассистент должен хорошо удерживать на весу. ¬ противном случае под действием силы т€жести может наступить надрыв брыжейки и св€зок органа.

    ѕри опорожнении органа от содержимого (обычно это делаетс€ путем его пункции) ассистент должен предотвратить возможность поступлени€ содержимого мимо иглы или троакара. ƒл€ этого предварительно накладывают кисетный шов, который ассистент удерживает в зат€нутом состо€нии и зав€зывает после извлечени€ инструмента, либо обкладывают место пункции салфетками. “рубку, соединенную с иглой или троакаром, ассистент выводит за пределы операционного пол€.†

    —ледует помнить о том, что содержимое при этом поступает под значительным давлением и может загр€знить все вокруг, в том числе и самих хирургов. Ќе следует стремитьс€ ускорить процесс опорожнени€ переполненного и перераст€нутого органа, надавлива€ на его стенки. “олько после прекращени€ самосто€тельного потока жидкости и газа можно начать очень осторожно и последовательно легкими массирующими движени€ми как бы "выдаивать" оставшеес€ содержимое по направлению к игле или троакару. ѕри этом ассистент должен следить, чтобы открытый конец (срез) инструмента не упиралс€ в стенку органа изнутри. “е же приемы следует использовать, если опорожнение перераст€нутой кишки производитс€ с помощью введенного в ее просвет электроотсасывател€ либо просто достаточно широкой и длинной резиновой трубки. "¬ыдаивание" содержимого кишки при этом осуществл€етс€ начина€ от орального ее отдела (рис. 32). —тенки тонкой кишки осторожно сжимают между выпр€мленными II и III пальцами кисти, и другой рукой постепенно прот€гивают аборальные отделы кишки между ними, перемеща€ ее содержимое в сторону наконечника отсасывател€ или трубки. —тенку толстой кишки захватить таким образом обычно не удаетс€. ≈е можно очень осторожно сжимать всей кистью, однако при этом следует с помощью тех же двух пальцев блокировать перемещение содержимого в направлении, противоположном трубке, что бывает необходимо при ретроградном опорожнении ободочной кишки, например через слепую.



    †32. ќсторожное "выдаивание" содержимого переполненной кишки в аборальные ее отделы троакара.†


    ≈сли в серозном покрове толстой кишки образовались дефекты от перераст€жени€ (трещины), то об€занность ассистента-своевременно указать хирургу на каждый из них дл€ наложени€ серо-серозных швов.

    —одержимое перераст€нутого органа, как правило, инфицировано, и ассистент должен всемерно оберегать от него операционное поле и операционное белье. ¬се инструменты и марлю, входившие в контакт с этим содержимым, сбрасывают, а перчатки после завершени€ данного этапа мен€ют либо тщательно обрабатывают. ƒл€ защиты операционного бель€ от случайного попадани€ содержимого часто используют также стерильную клеенку или полиэтиленовую пленку.

    —тенки даже опорожненного перераст€нутого органа не сразу приход€т к норме, хот€ и довольно быстро начинают сокращатьс€, и в процессе операции повреждаютс€ легче, чем стенки неизмененного органа. ¬енозный стаз во внутриорганных сосудах обусловливает повышенную кровоточивость тканей, и ассистент должен особенно тщательно осушать рассеченную стенку, показыва€ хирургу при наложении на нее швов все необходимые слои. «ат€гива€ швы, ассистент должен обеспечить надежный гемостаз.

    ћышечна€ оболочка перераст€нутого вследствие длительной окклюзии органа, хот€ и гипертрофирована, но утратила тонус и вторично истончена. ѕосле опорожнени€ органа тонус его долго не восстанавливаетс€, и он выгл€дит как др€блый мешок.  алибр внутриорганных сосудов при этом обычно увеличен, что требует их обкалывани€ или перев€зки, а также тщательного высушивани€ операционного пол€. ¬ содержимом такого органа нередко развиваютс€ гнилостные процессы. ќпорожнение органа от содержимого требует активных меропри€тий - аспирации, "выдаивани€" и т. п. ¬ слизистой оболочке развиваютс€ трофические нарушени€ - изъ€звлени€, которые могут привести к перфорации. Ќаиболее частым видом такой перфорации €вл€етс€ прободение толстой кишки над опухолью. ѕерфораци€ может наступить и в момент извлечени€ органа из живота.

    ≈сли при перераст€нутом органе в брюшной полости имеетс€ выпот, то даже при отсутствии перфорации он, как правило, инфицирован и требует тщательного осушени€.

    †√ипертрофи€ стенок полого органа. “акое изменение обычно возникает вследствие компенсаторной гипертрофии мышечного сло€ при компенсированной или субкомпенсированной окклюзии, развивающейс€ как остро, так и постепенно. ѕри этом так же, как и при описанных выше изменени€х стенок органа в услови€х его перераст€жени€, имеют место венозный стаз и расширение просвета внутриорганных сосудов. ”величиваетс€ и артериальна€ сеть за счет развертывани€ коллате-ралей. ћышечный слой органа резко утолщен.

    Ёти изменени€ предъ€вл€ют определенные требовани€ к хирургической технике:

    -†при рассечении стенки такого органа ассистент должен обеспечить хирургу сухое операционное поле и тщательный гемостаз; при послойном рассечении стенки видимые неповрежденные сосуды вначале лигируют, а пересеченные - плотно прижимают марлей, и последовательно накладывают на них зажимы типа "москит";

    -†при прошивании стенок органа используют достаточно крепкие нити среднего калибра, которые прочно зат€гивают, не допуска€, однако, их врезани€ глубоко в ткани, так как гипертрофированный мышечный слой легко прорезываетс€; узловые швы или стежки непрерывного шва накладывают достаточно часто;

    -†использование механических сшивателей, скобки которых рассчитаны на стандартную толщину стенок органа, при гипертрофии, как и при истончении его стенок, запрещаетс€;

    -†наложение вворачивающих серозно-мышечных швов при гипертрофии стенок органа обычно приводит к их прорезыванию, поэтому целесообразно наложение двухр€дного шва - слизисто-подслизистого, вворачивающего эти слои в просвет органа, и серозно-мышечного через всю толщу мышц, сближающего эти слои до их соприкосновени€ поверх первого; при выраженной гипертрофии это целесообразно делать с помощью отдельных узловых швов;

    -†содержимое полого органа при гипертрофии его стенок также может быть инфицированным, и ассистент принимает при вскрытии просвета органа меры предосторожности, как и при операци€х на органе с перераст€нутой стенкой;

    -†после опорожнени€ органа мышечный слой обычно резко сокращаетс€ и конфигураци€ органа мен€етс€, часто по нему проход€т перистальтические волны, что затрудн€ет наложение швов, проведение пр€молинейных разрезов и особенно адаптацию сшиваемых стенок как между собой, так и при наложении анастомозов. «адача ассистента в таких случа€х - обеспечить точное сопоставление краев разреза с помощью швов-держалок, а также показывать хирургу перед каждым вколом иглы всю прот€женность будущей линии шва, а не только данный ее участок.

    ќтек тканей. ќтек тканей может иметь как воспалительный, так и циркул€торный характер, св€занный с общими или местными нарушени€ми лимфатического или венозного оттока. ѕоследние изменени€ могут иметь самую разнообразную природу. —ходные макроскопические изменени€ тканей возникают при их имбибиции содержимым полых органов и выводных протоков - мочой, желчью, панкреатическим соком.

    ’арактерными особенност€ми таких тканей, определ€ющими хирургическую технику, €вл€ютс€ следующие:

    -†в отечных ткан€х хорошо прослеживаютс€ границы органов и проход€щие сосуды, что облегчает препаровку и гемостаз, хот€ топографоанатомические соотношени€ могут оказатьс€ и существенно измененными;

    -†отечные и имбибированные ткани обладают пониженной механической прочностью, что усложн€ет их соединение, требует выбора шовного материала, определени€ частоты наложени€ швов и чувства меры при зат€гивании нитей. “акже надо иметь в виду, что после ликвидации отека объем тканей уменьшаетс€, зат€нута€ нить может оказатьс€ как бы "повисшей в пустоте", и такой шов будет ненадежным.

    «адачей ассистента при рассечении отечных тканей €вл€етс€ их осушение от выступающей по линии разреза межклеточной жидкости. ѕри наложении швов на отечные ткани ассистент должен, осторожно придавлива€ их, стремитьс€ уменьшить разрыхленность и увеличить плотность сшиваемых тканей, соблюда€ при этом, естественно, разумную осторожность и чувство меры. „резмерное зат€гивание нитей также опасно, так как если не устранены причины отека, то, возобновившись в послеоперационном периоде, он может привести к прорезыванию шва.

      операци€м в услови€х отечных тканей по технике выполнени€ приближаютс€ операции, производимые под местной инфильтрационной анестезией. “ехника ассистировани€ при этом не отличаетс€ от описанной выше. ¬ведение новокаина как метод "гидравлической препаровки" трудно дифференцируемых слоев тканей и границ органов облегчает их распознавание.

    †¬оспалительна€ инфильтраци€ тканей. ѕрактически следует различать плотную и рыхлую инфильтрацию, между которыми существуют промежуточные переходные состо€ни€.

    ќсобенност€ми воспалительных инфильтратов, имеющими оперативно-техническое значение, €вл€ютс€:

    -†гипереми€ и повышенна€ кровоточивость тканей;

    -†объединение в инфильтрате различных смежных тканей и органов, что существенно, а иногда и непреодолимо затрудн€ет определение их границ;

    -†увеличение объема инфильтрированных тканей;

    -†отечность тканей в рыхлом инфильтрате;

    -†изменение механической прочности тканей;

    -†инфицирование инфильтрированных тканей.

    —тепень этих изменений в рыхлом и плотном инфильтратах различна. ќна измен€етс€ в зависимости от процессов развити€ инфильтрата, который может рассосатьс€, нагноитьс€, а может постепенно замещатьс€ рубцовой тканью.

    «ависит это от множества различных, в том числе этиологических, факторов.

    “ехника ассистировани€ при воспалительной инфильтрации тканей отличаетс€ следующими особенност€ми.

    ѕовышенна€ кровоточивость тканей про€вл€етс€ не только кровотечением из крупных и мелких, но видимых сосудов. “акие сосуды можно перев€зать или коагулировать, хот€ в плотном инфильтрате наложение кровоостанавливающего зажима существенно затруднено и кровотечение приходитс€ останавливать путем их обкалывани€. ѕри разъединении и рассечении инфильтрированных тканей наблюдаетс€ капилл€рное кровотечение - ткани "плачут кровавыми слезами", их покрывает "кровава€ роса". ƒл€ того чтобы хирург мог ориентироватьс€ в таких ткан€х, ассистент должен посто€нно осушать операционное поле. Ћучше всего это достигаетс€ путем придавливани€ тканей марлевой салфеткой, которую на какое-то врем€ можно положить под крючок или зеркало, отодвига€ им "плачущие ткани" и обеспечива€ тем самым хирургу видимость в глубжележащем слое-в дне раны, боковые поверхности которой оказываютс€, благодар€ такому приему, блокированными.

    Ќакладывать кровоостанавливающие зажимы и прошивать кровоточащие сосуды в инфильтрированных ткан€х надо чрезвычайно осторожно из-за опасности повреждени€ органов, границы которых в инфильтрате, особенно плотном, могут быть практически неразличимы. “ак же осторожно следует зат€гивать лигатуры и швы - инфильтрированные ткани легко прорезываютс€ нитью, что ведет к увеличению раневой поверхности и усилению кровотечени€.

    ќбъединение в плотном инфильтрате смежных органов и тканей в единый однородный конгломерат нередко делает практически невозможным определение границ органов и тем более отделение их друг от друга. Ќастойчивые попытки сделать это тупым или острым путем, как правило, привод€т к серьезным повреждени€м - к вскрытию просвета полого органа с последующим образованием стойкого свища, так как зашить такое повреждение не удаетс€, к сильному кровотечению и т. п. Ћучше такие попытки не предпринимать совсем. ¬ то же врем€ разделение органов в свежем, рыхлом инфильтрате вполне возможно, хот€ и требует определенной осторожности, так как не все участки инфильтрата могут иметь одинаковую степень плотности ("рыхлости"), и повреждение органов здесь также не исключено.

    “кани рыхлого инфильтрата отечны, и хирургическа€ работа в них имеет те же особенности, что и работа при отеке тканей. ќднако даже в рыхлом инфильтрате границы органов и тканей существенно "смазаны", они как бы склеены между собой, прочность тканей понижена, что делает работу значительно сложнее и опаснее, чем при простом их отеке.

    ћеханическа€ прочность тканей понижена в рыхлом инфильтрате и значительно повышена в плотном. ≈сли в рыхлом инфильтрате разделение тканей осуществл€етс€ обычно тупым путем (ребром ладони или пальцем), то в плотном инфильтрате это становитс€ возможным только при помощи режущих инструментов. ќб опасности таких действий сказано выше. јссистент должен €сно представл€ть себе эти особенности, чтобы своими неосторожными действи€ми не привести к непоправимым последстви€м. ѕри работе в инфильтрированных ткан€х ассистент должен отграничить салфетками область оперативного вмешательства, держать наготове электроотсасыватель и кровоостанавливающие зажимы. ѕри возникновении осложнений (кровотечение или повреждеђние просвета полого органа) ассистент незамедлительно предпринимает необходимые меры. ¬ св€зи с однородной окраской тканей в инфильтрате вскрытие просвета полого органа может остатьс€ незамеченным, если оттуда не поступает его содержимое. –аспознать такое повреждение можно только по форме вывернувшейс€ слизистой оболочки желудка или кишки (рис. 33). ќбычно при небольших по прот€женности повреждени€х она имеет вид и форму красного или розового Ђцветкаї. јссистент должен внимательно осматривать и осушать раздел€емые хирургом ткани, чтобы своевременно заметить поврежђдение или признаки угрожающего повреждени€.   таким признакам относитс€ в первую очередь десерозирование стенки полого органа. «аметить десерозированный участок можно по изменению рельефа обнажаемой ткани Ч она имеет неровную поверхность, как бы состо€щую из мелких параллельных складок, либо параллельную исчерченность. ≈сли поврежден и мышечный слой, то неповрежденные слизистый и подслизи-стый слои пролабируют в образовавшийс€ дефект, но могут и западать в просвет органа. Ќа такой участок надо немедленно наложить швы, и в дальнейшем ассистент должен тщательно оберегать его от повторного повреждени€.



    ”величение объема инфильтрированных тканей также затрудн€ет ориентировку из-за нарушени€ типичных топографо-анатомических соотношений, что может привести к тактическим и техническим ошибкам.

    »нфильтрированные ткани, как правило, инфицированы. Ёто само по себе диктует необходимость прин€ти€ мер против распространени€ инфекции. јссистент отграничивает инфильтрат от свободной брюшной полости и от неизмененных тканей брюшной стенки. ¬ толще инфильтрата могут встречатьс€ отдельные и множественные скоплени€ гно€ в виде абсцессов, межкишечных или пристеночных скоплений, вокруг инородных тел. ¬ толще инфильтрата могут располагатьс€ внутренние свищи. ¬се это определ€ет тактику ассистента, главной задачей которого при работе в инфильтрированных ткан€х €вл€ютс€ высока€ бдительность†и готовность к прин€тию незамедлительных мер при любом осложнении.

    †–убцовые изменени€ тканей. –убцово-измеиенные ткани обладают высокой механической прочностью, в них могут быть и петрифицированные участки костной плотности, которые не рассекаютс€ ножом. –убцы бедны сосудами либо вообще их не имеют. ќднако если сосуд проходит через рубцовую ткань, то он плотно окружен ею и при пересечении не спадаетс€, что обусловливает сильное кровотечение. ≈сли в рубцовые ткани впа€ны стенки органов, то они, как правило, деформированы и разделение их представл€ет большие технические трудности, а опасность повреждени€ велика. ¬ толще рубцовых тканей нередко обнаруживаютс€ холодные абсцессы, чаще мелкие вокруг осумкованных лигатур.

    ѕеречисленные характеристики рубцово-измененных тканей определ€ют особенности оперативной техники и ассистировани€.

    ѕри иссечении рубцов ассистент должен захватить с помощью зажимов  охера кра€ и концы иссекаемого рубца, окаймленного разрезом, и приподнимать его, одновременно отвод€ в сторону рукой или инструментом окружающие рубец ткани и органы. ѕри выделении органов из рубцовых тканей ассистент отт€гивает орган так, чтобы не образовывалось перегибов его стенок, впа€нных в рубец, так как они могут бьгть легко повреждены при рассечении рубца (рис. 34). ќтт€гивать орган надо в направлении, перпендикул€рном плоскости ножа или ножниц хирурга, дела€ это равномерно по всей линии рассечени€ рубца. ѕопытки тупого разъединени€ рубца влекут за собой разрыв впа€нных в него органов.



     ровотечение из рубцовых тканей останавливают путем прошивани€ сосуда с окружающими ткан€ми. ѕри зат€гивании лигатуры следует иметь в виду, что рубцова€ ткань не эластична€, а часто хрупка€. ≈сли возникает необходимость в наложении на сосуд в рубце кровоостанавливающего зажима, то его следует с определенным усилием внедрить в ткань браншами по сторонам от сосуда, а затем зажать. ѕосле этого сосуд обкалывают.

    ѕри выполнении любых манипул€ций в рубцово-измененных ткан€х ассистент должен так отводить окружающие ткани и органы, чтобы хирург все врем€ видел границу перехода рубца в неизмененные ткани.

    †√ематомы. ¬ отличие от операций, производимых при отеке тканей, в гематоме трудно различить пропитанные кровью анатомические образовани€. „асто при вскрытии гематомы продолжающеес€ кровотечение усиливаетс€, а остановившеес€ - возобновл€етс€. ѕри удалении из гематомы свертков крови может начатьс€ очень сильное кровотечение, если источником ее €вл€етс€ крупный сосуд. ѕоэтому перед тем как вскрывать гематому, надо попытатьс€ предугадать, какого характера и калибра сосуд может быть причиной ее возникновени€. ≈сли предполагаетс€, что это крупный сосуд, то его целесообразно предварительно обнажить на прот€жении и при возможности вз€ть на держалку либо прижать пальцами.

    ѕри вскрытии гематомы ассистент должен быть готов прижать кровоточащий сосуд салфеткой, тупфером или пальцем. ”дал€ть свертки крови из полости гематомы надо осторожно, не травмиру€ стенки полости. ∆идкую кровь можно эвакуировать электроотсасывателем, стара€сь не аспирировать при этом тромбы из просвета сосудов, что приведет к возобновлению кровотечени€. ƒл€ этого наконечник аспиратора не должен вступать в контакт со стенками гематомы.

    ѕри выделении органов в гематоме ассистент должен тщательно высушивать ткани, чтобы обеспечить хирургу хорошую видимость.

    »шемический некроз. ѕри ишемическом некрозе ткань быстро тер€ет прочность. Ќаиболее частыми причинами ише-мического некроза стенки кишки €вл€ютс€ тромбоэмболии брыжеечных сосудов или их сдавление при странгул€ционной непроходимости и ущемленной грыже. »шемизированна€ стенка кишки проницаема дл€ инфекции из ее просвета, а также легко рветс€. “ер€ет свою прочность и ткань самой брыжейки.

    ¬о избежание инфицировани€ брюшной полости и разрыва брыжейки ассистент должен укрыть резецируемую кишку салфетками или полотенцем и поддерживать ее, не нат€гива€ брыжейку, в то врем€ когда хирург работает на мезентериаль-ных сосудах.

    јналогичными свойствами обладает также и перекрутивша€с€ киста €ичника.

    ѕри завороте кишки с некрозом ее стенки деторзи€ может привести к поступлению в кровеносное русло гистаминоподоб-ных продуктов тканевого распада со всеми вытекающими отсюда т€желыми последстви€ми, близкими по про€влени€м синдрому длительного раздавливани€. ѕоэтому такую кишку резецируют, не расправл€€ заворот. јссистент, помога€ хирургу при такой операции, не должен опережать его действи€ и не вправе расправл€ть заворот.

    –азрывы и прободени€. Ќетравматические (спонтанные) разрывы и прободени€ органов происход€т на фоне первичного патологического процесса, привод€щего к изменени€м прочности и целости тканей. ѕри этом в брюшную полость изливаютс€ содержимое полых органов, кровь, желчь, моча.

    «адача ассистента заключаетс€ в осушении или помощи хирургу в осушении брюшной полости и помощи хирургу при зашивании разрывов, если орган не подлежит резекции или удалению.

    ѕри осушении брюшной полости следует соблюдать методическую последовательность, чтобы ревизовать и осушить все ее отделы. ќсушение начинают с вышележащих отделов и заканчивают нижележащими. јссистент последовательно без суеты отстран€ет органы и отодвигает зеркалами кра€ разреза, обеспечива€ хирургу доступ ко всем отделам брюшной полости. ¬ осушенные отделы целесообразно временно помещать большие марлевые салфетки, после чего переходить к следующим отделам.

    ≈сли разрыв или перфорацию зашивают, то, зат€гива€ швы, ассистент должен учитывать характер патологических изменений тканей, послуживших причиной разрыва,- их толщину и механическую прочность. ѕри необходимости предварительного осушени€ брюшной полости в разрыв временно ввод€т марлевый тампон.

    “равмы. «акрытые повреждени€ внутренних органов отличаютс€ от спонтанных тем, что они наступают в неизмененных ткан€х, часто бывают множественными и нередко имеют значительную прот€женность. Ётим обусловлена необходимость, во-первых, тщательной ревизии органов брюшной полости и осмотра заднего листка брюшины, чтобы не упустить забрюшинные повреждени€, и, во-вторых,- определени€ последовательности этапов операции, что непосредственно зависит от операционных находок и общего состо€ни€ больного. ѕри этом ассистент должен строго следовать плану хирурга, обеспечива€ ему свободу действий и хороший обзор. ¬ остальном тактика ассистента така€ же, как и при спонтанных разрывах.

    ѕри открытой травме, особенно при огнестрельной, в раневом канале и в брюшной полости могут находитьс€ инородные тела. “щательнейша€ полноценна€ ревизи€ приобретает здесь первостепенное значение. ¬ ходе ревизии раневого канала и брюшной полости ассистент должен вместе с хирургом внимательно осматривать ревизуемые ткани и органы, чтобы не пропустить их повреждени€. ѕри этом следует иметь в виду подвижность внутренних органов, положение тела пострадавшего в момент ранени€ и направление раневого канала, однако нельз€ ограничиватьс€ только ходом канала, так как непредусмотренные повреждени€ иногда обнаруживаютс€ в, казалось бы, совершенно иных отделах вдалеке от него.

    —тремление как можно быстрее закончить операцию при травматическом шоке и кровопотере не должно подмен€тьс€ спешкой, во врем€ которой могут остатьс€ нераспознанные повреждени€.

    —пецифические поражени€.«локачественные новообразовани€. ћетодика абластического оперировани€ при злокачественных новообразовани€х общеизвестна. ѕересечение путей лимфатического и венозного оттока от пораженного органа €вл€етс€ компетенцией хирурга. Ќа долю ассистента при выполнении данного этапа операции нередко приходитс€ наложение "встречных" (параллельных) кровоостанавливающих зажимов перед пересечением св€зочного аппарата удал€емых органов. ќчень важно при этом щажение удал€емых с препаратом регионарных лимфатических узлов. Ќи в коем случае не следует накладывать зажим непосредственно на лимфатический узел, так как это ведет к его раздавливанию и имплантации опухолевых клеток в окружающие ткани, а впоследствии - к местному рецидиву опухоли. ≈сли невозможно избежать повреждени€ лимфатических узлов при наложении зажима, то следует от этого приема отказатьс€ и сразу наложить прочную лигатуру.

    ќпасность возникновени€ имплантационных метастазов едва ли преувеличена. ѕрофилактика этого опаснейшего осложнени€ во многом зависит от техники ассистировани€, так как именно ассистенту обычно приходитс€ удерживать удал€емый или резецируемый орган в своих руках. Ёта опасность особенно велика, если опухоль прорастает все слои стенки органа. ќна €вл€етс€ чрезвычайной при перфорации опухоли или при работе с распадающейс€ опухолью.

    ѕути имплантации - непосредственный контакт опухоли с окружающими ткан€ми, перчатки хирургов, инструменты и марлевый материал.

    ¬ св€зи с этим об€занност€ми ассистента при онкологических операци€х €вл€ютс€:

    -†изол€ци€ опухоли от окружающих тканей путем обертывани€ ее марлевыми салфетками или, при возможности, с помощью колпачков и муфт из перчаточной резины;

    -†обработка перчаток или их замена после контакта с распадающейс€ опухолью;

    -†замена марли, изолирующей опухоль, по мере ее пропитывани€ кровью, раневым отдел€емым и т. п.; марлевые салфетки и шарики, бывшие в контакте с опухолью, использовать дл€ осушени€ окружающих тканей запрещаетс€;

    -†замена инструментов, бывших в контакте с опухолью, и передача их операционной сестре дл€ обработки; распространенным средством такой антибластической обработки €вл€етс€ спирт.

    ѕомимо непосредственного контакта, диссеминаци€ опухолевых клеток по брюшине может наступить в ходе операции также и через венозную кровь, оттекающую из пересеченных сосудов удал€емого органа. ≈сли такое кровотечение возникает (например, при соскальзывании лигатуры), то ассистент должен немедленно изолировать это участок салфеткой, а после остановки кровотечени€ тщательно осушить излившуюс€ кровь.

    ѕри удалении опухолевого инфильтрата, располагающегос€ в сальнике, св€зках, брюшной стенке и т. п., ассистент поступает так же, как и при резекции или экстирпации органа, име€ в виду, что границы такого инфильтрата выражены значительно менее четко.

    “уберкулез. “уберкулезное поражение органов брюшной полости и брюшины может иметь весьма разнообразную морфологическую картину. Ќаибольшее внимание следует удел€ть ткан€м со слипчивыми, индуративными и казеозными изменени€ми. ѕомимо изменени€ тканей (инфильтраци€, значительное уплотнение и утолщение, измен€ющие их механическую прочность), может быть существенно изменена конфигураци€ органов, границы их иногда различаютс€ с трудом. ¬ таких случа€х ассистент руководствуетс€ приведенными выше правилами работы в неспецифическом инфильтрате.

     азеозный распад тканей представл€ет реальную угрозу диссеминации, и поэтому здесь должны быть применены все правила антисептики, как и при банальной инфекции. “акую же опасность представл€ет и туберкулезный сливкообразный гной, в том числе натечные абсцессы, наиболее частым источником которых €вл€етс€ туберкулезный спондилит. »нфицирование тканей брюшной стенки может повлечь за собою образование стойких свищей.


    3.2. Ќ≈ ќ“ќ–џ≈ ќЅў»≈ ѕј“ќЋќ√»„≈— »≈ » ‘»« »ќЋќ√»„≈— »≈ ѕ–ќ÷≈——џ

    –ассмотрим следующие сопутствующие патологические и физиологические процессы, определ€ющие особенности хирургической техники:

    -†портальна€ гипертензи€;

    -†атеросклероз и гипертоническа€ болезнь;

    -†сахарный диабет;

    -†ожирение;

    -†истощение;

    -†инфекционные заболевани€;

    -†желтуха;

    -†критические состо€ни€;

    -†менструальный период;

    -†беременность.

    Ќезависимо от того, по какому поводу производитс€ операци€ (в св€зи с осложнени€ми этих заболеваний или по поводу самосто€тельного заболевани€), услови€ ее выполнени€ практически одинаковы.

    ѕортальна€ гипертензи€. ѕомимо асцитической жидкости, к эвакуации которой с помощью электроотсасывател€ ассистент должен подготовитьс€ до момента вскрыти€ брюшины, особенности оперативной техники определ€ют расширенные вены воротной системы и наличие развитых портокавальных анастомозов. ƒавление в этих венах повышено, и кровотечение из них по интенсивности сравнимо с артериальным. –ассчитывать на спонтанное тромбирование пересеченной вены даже малого калибра здесь не приходитс€.  аждый такой сосуд должен быть надежно перев€зан крепкой лигатурой. јссистенту надо вс€чески избегать повреждени€ таких вен при фиксации и подт€гивании сальника, св€зочного аппарата органов, брыжеек и т. п. ѕовреждение вены при неповрежденных брюшинных листках влечет за собой образование быстро нарастающей гематомы, отыскать в которой поврежденные участки сосуда бывает трудно. ѕри возникновении такого осложнени€ ассистент должен плотно придавить пальцами место предполагаемого повреждени€.

    ѕри портальной гипертензии оказываютс€ значительно расширенными и внутриорганные вены, особенно в стенке желудка. ѕри выполнении гастротомии стенку желудка рассекают послойно, и вены бывают хорошо видны в подслизистом ее слое, где их можно предварительно прошить и перев€зать. јссистент удерживает слегка нат€нутыми концы этих лигатур, в то врем€ как хирург вскрывает просвет желудка. Ќа них накладывают зажимы и лигируют.  онцы лигатур ассистент отсекает после полной остановки кровотечени€ из всей линии разреза.

    ÷ирротически измененна€ печень и увеличенна€ селезенка имеют плотную паренхиму. —ущественные трудности возникают только при значительном увеличении этих органов, в результате чего ограничиваетс€ зона операционного действи€. ќбеспечива€ хирургу необходимый обзор, ассистент должен очень аккуратно отодвигать эти органы, особенно селезенку, так как повреждение св€занных с ней сосудов может привести к катастрофическому венозному кровотечению.

    †јтеросклероз и гипертоническа€ болезнь. Ёти самосто€тельные нозологические формы нередко сочетаютс€ и характеризуютс€ изменени€ми артерий, что нужно иметь в виду при выполнении хирургических вмешательств.

    ѕовышенное артериальное давление определ€ет повышенную же кровоточивость даже из ветвей малого калибра, а атеросклеротические изменени€ сосудистой стенки ведут к потере ею эластичности, она становитс€ хрупкой, ригидные стенки преп€тствуют вворачиванию интимы поврежденного сосуда, что никак не способствует спонтанной остановке кровотечени€. ѕеречисленные особенности этих заболеваний определ€ют хирургическую технику. ¬се, даже мелкие, артерии должны быть тщательно лигированы. „резмерно зат€нута€ лигатура или неосторожна€ тракци€ за нее либо за кровоостанавливающий зажим влекут за собой вторичное повреждение - прорезывание стенки или отрыв перев€занного конца. ѕри наложении жесткого зажима на крупный артериальный ствол наступает его размозжение, и кровотечение возобновл€етс€. јтероматозные бл€шки в стенке крупных сосудов имеют нередко костную плотность, что делает невозможным наложение сосудистого шва. ѕри грубом зат€гивании наложенного шва стенка сосуда прорезываетс€, а при недостаточном зат€гивании шов оказываетс€ негерметичным. »зъ€звлени€ со стороны интимы в стенке крупных сосудов невидимы снаружи, что может привести к серьезным повреждени€м при работе на них. «адачи ассистента при работе в таких ткан€х определ€ютс€ перечисленными опасност€ми.

    —ами же ткани в услови€х выраженного атеросклероза имеют часто недостаточное кровоснабжение и пониженную эластичность, что требует повышенной осторожности при обращении с ними.

    †—ахарный диабет. ѕри диабете заметно снижаютс€ сопротивл€емость тканей хирургической инфекции и их регенераторные возможности. ѕоэтому оперативна€ техника у больных сахарным диабетом должна быть особенно щад€щей, по возможности нетравматичной и предельно тщательной. ¬оспалительные и некробиотические процессы при диабете взаимно от€гощают друг друга. Ќе каса€сь проблемы обеспечени€ операции при сахарном диабете, перечислю главные требовани€ к ее выполнению, которые адресуютс€ не только хирургу, но и ассистенту:

    -†минимальные продолжительность и объем;

    -†минимальна€ травматизаци€ тканей, что достигаетс€ использованием дл€ их разъединени€ преимущественно острых режущих инструментов;

    -†тщательный гемостаз;

    -†иссечение всех тканей, которые могут некротизироватьс€, в частности участков жировой клетчатки, попадающих в узел вместе с сосудами при их лигировании;

    -†учет кровоснабжени€ тканей, особенно выкраиваемых лоскутов и краев кожи;

    -†устранение "пустот" и "карманов" при соединении тканей, тщательное сопоставление краев тканей брюшной стенки при наложении швов;

    -†рациональное зат€гивание швов, исключающее возможную ишемию тканей от сдавлени€;

    -†использование всего арсенала технических и тактических приемов дл€ профилактики хирургической инфекции;

    -†использование всего арсенала средств дл€ борьбы с имеющейс€ инфекцией;

    -†рациональное дренирование по строгим показани€м; Ђ

    -†всемерное уменьшение числа и объема оставл€емых инородных тел.

    ≈стественно, что важнейшей мерой €вл€етс€ также своевременно начатое и непрерывно продолжающеес€ активное лечение самого диабета.

    †ќжирение. ќжирение значительно осложн€ет выполнение хирургических операций. Ќередко ожирение сопутствует и сахарному диабету.

    ќжирение внутренних органов затрудн€ет выделение сосудов в брыжейках и св€зках, увеличивает их объем и массу, затрудн€ет выделение брыжеечного кра€ кишки и т. п. ∆ирова€ ткань легко рветс€ и очень подвержена гнойному расплавлению. ѕри повреждении жировой ткани на ее поверхности выступают свободные капли собственно жира, которые, смазыва€ перчатки и хирургические нити, делают их скользкими и липкими. ѕопада€ в зи€ющие просветы вен, эти капли могут привести к жировой эмболии.

    ќжирение брюшной стенки вызывает необходимость увеличить длину разреза, что само по себе увеличивает операционную травму.

    “ребовани€ к технике операции и ассистировани€ при ожирении пон€тны из сказанного и во многом сходны с таковыми при диабете.

    ѕри ожирении брюшной стенки используют глубокие крючки и большие зеркала.

    ѕодкожную жировую и предбрюшинную клетчатку надо тщательно обкладывать марлей или простын€ми, защища€ ее от инфекции. “акже следует защищать от инфекции забрю-шинную и мезентериальную жировую клетчатку. јссистент должен удал€ть из раны свободно лежащие частицы жировой ткани. ѕри наложении зажимов и лигатур не следует травмировать без необходимости жировую ткань.

    ѕоказани€ к дренированию возможных скоплений крови и раневого отдел€емого в жировой клетчатке должны быть расширены.

    †»стощение. ѕри истощении жирова€ клетчатка может практически отсутствовать, что существенно улучшает видимость границ органов, сосудов и облегчает выполнение операции. “ем не менее отсутствие перивазальной жировой ткани требует особенной тщательности при перев€зке сосудов, так как они оказываютс€, по сути дела, совершенно изолированными, и если используетс€ нить большего калибра, чем следует, то сосуд может выскользнуть из зав€занного узла. —амо по себе истощение сопровождаетс€ обычно гипопротеинемией, ухудшающей регенераторные возможности тканей. Ёто определ€ет повышенные требовани€ к обеспечению сопоставлени€ краев сшиваемых тканей (ассистент!) и механической прочности шва. »спользовать очень быстро рассасывающийс€ шовный материал при этом не следует. ≈сли истощение достигает значительной степени, то объем операции должен быть минимальным.

    »нфекционные заболевани€. ’ирургические вмешательства при инфекционных заболевани€х всегда €вл€ютс€ вынужденными и производ€тс€, как правило, по жизненным показани€м либо в св€зи с осложнени€ми самого заболевани€ (например, перфораци€ €звы тонкой кишки при брюшном тифе), либо при возникновении острого хирургического заболевани€ на фоне инфекционного заболевани€. “ак, острый аппендицит, желудочное кровотечение, ущемление грыжи и др. могут развитьс€ в самый неподход€щий момент, в том числе на фоне гриппа, острой дизентерии, при свежем сифилисе и т. п., ѕомимо существенного увеличени€ операционного риска, диктующего необходимость предельного сокращени€ объема операции, кажда€ инфекци€ таит в себе различные патомор-фологические и патофизиологические изменени€, что по-разному сказываетс€ на механизмах гомеостаза.

    –ассмотрим здесь только те общие услови€, которые накладывают общий отпечаток на любое оперативное вмешательство.   ним относ€тс€:

    -†возможные нарушени€ свертывающей системы крови;

    -†пониженна€ сопротивл€емость тканей по отношению к хирургической инфекции;

    -†неблагопри€тное воздействие оперативного вмешательства на течение основного инфекционного процесса;

    -†различные морфологические изменени€ органов и тканей, св€занные с основным инфекционным процессом;

    -†угроза заражени€ хирургической бригады.

    „асть этих факторов рассматривалась по отдельности выше, часть описана в гл. 4. »х сочетание определ€ет особенности хирургической техники и техники ассистировани€ в услови€х острого инфекционного заболевани€.

    ∆елтуха. ѕри холемии все ткани окрашены в желтый цвет и отмечаетс€ повышенна€ кровоточивость в св€зи с нарушени€ми свертывающей системы крови. “ака€ окраска забрю-ншнной клетчатки может иногда при отечных ткан€х создавать обманчивое впечатление пропитывани€ самой желчью.

    ѕовышенна€ кровоточивость диктует необходимость тщательного гемостаза, без расчета на самопроизвольное тромби-рование мелких сосудов. Ётим определ€ютс€ особенности хирургической техники и задачи ассистента.

    † ритические состо€ни€. Ќеотложные абдоминальные операции по жизненным показани€м выполн€ютс€ в остром периоде инфаркта миокарда, при инсульте, но чаще всего при массивных кровотечени€х и травматическом шоке.

    ќсобенности таких операций - их вынужденность при очень высоком риске. Ётим определ€ютс€ требовани€ к хирургической технике, тактике и задачам ассистента, которые можно сформулировать как "минимальный объем, предельна€ простота и всемерное сокращение продолжительности операции".

    ƒл€ выполнени€ таких операций целесообразно комплектовать слаженные квалифицированные хирургические бригады, которые могут работать четко, быстро и нетравматично. јссистент должен понимать намерени€ хирурга без дополнительных указаний. ќчень важно ограничить объем таких операций только необходимыми действи€ми, не дела€ ничего больше и пам€ту€, что "лучшее - враг хорошего".

    ѕри внутрибрюшинных кровотечени€х может возникнуть необходимость в реинфузии излившейс€ крови, и ассистент должен быть готов обеспечить собирание крови черпаком дл€ ее последующего фильтровани€, в то врем€ как хирург занимаетс€ своим делом.

    ¬ыполнение таких операций может быть временно прервано по указанию анестезиолога. ¬ыше (см. гл. 1) указывалось, чем и как заполн€ют эти паузы.

     ритические состо€ни€ могут быть св€заны также с интоксикацией при перитоните, сепсисе, непроходимости кишечника и т. д.

    –абота хирургической бригады в таких услови€х должна четко координироватьс€ с анестезиологической бригадой, так как успех операции зависит от ее анестезиологического обеспечени€, хот€ и не исключаетс€ выполнение операции под местной анестезией.

    ћенструальный период €вл€етс€ весьма неблагопри€тным дл€ выполнени€ любых операций, поэтому они допустимы только по неотложным показани€м. ¬о врем€ менструации наблюдаетс€ повышение кровоточивости всех тканей. Ќередко в брюшной полости обнаруживаетс€ небольшое количество геморрагического содержимого вследствие рефлюкса из полости матки через маточные трубы, оно легко инфицируетс€.

    «адачи ассистента при вынужденных операци€х в менструальном периоде свод€тс€ к обеспечению тщательного осушени€ операционного пол€ и гемостаза на всех этапах вмешательства, к осушению полости малого таза от геморрагического содержимого, тщательной изол€ции возможных источников инфицировани€ брюшной полости (культ€ червеобразного отростка, пересеченна€ кишка и др.). ¬ таких случа€х целесообразно на врем€ манипул€ций с источниками инфицировани€ поместить в полость малого таза отграничивающую марлевую салфетку. —ледует также осторожно обращатьс€ с маткой и ее придатками, не травмиру€ эти органы и не трога€ их без необходимости. Ќастойчива€ пальпаци€ и тем более массаж матки недопустимы.

    †Ѕеременность. ¬ зависимости от срока беременности матка занимает полость малого таза или значительную часть брюшной полости, смеща€ при этом другие внутренние органы и значи-1 тельно затрудн€€ работу хирурга и ассистента. ќдин из €ичников, особенно в первые 16 нед беременности, увеличен за счет желтого тела. “кани передней брюшной стенки могут быть перераст€нутыми. ¬нутрибрюшинные вмешательства при беременности должны иметь строгие показани€. ”гроза прерывани€ беременности в результате операции может быть достаточно серьезной.

    ѕри внутрибрюшинных операци€х во врем€ беременности ассистент должен щадить €ичник, содержащий желтое тело, аккуратно и нетравматично отклон€ть беременную матку, открыва€ хирургу доступ к необходимым отделам брюшной полости, защищать придатки матки от возможного инфицировани€. ¬ывихивать матку из брюшной полости не следует. ”силенное шевеление плода в ходе операции может быть признаком гипоксии, о чем надо немедленно сообщить анестезиологу. ќтклон€ть матку лучше рукой, не использу€ при этом металлические инструменты.

    ¬о врем€ беременности наблюдаетс€ значительное расширение околоматочных сосудов. ѕовреждение вен параметри€ может привести к т€желому кровотечению, и ассистент должен вс€чески их щадить. ≈сли тонус матки в ходе операции повышаетс€, го об этом также следует незамедлительно сообщить анестезиологу, а операцию закончить как можно быстрее.

    ѕри зашивании раны брюшной стенки надо иметь в виду предсто€щий рост матки и роды. “акой шов должен иметь высокую механическую прочность, особенно шов апоневроза, который следует накладывать чаще, чем обычно.

    ƒренирование и тампонада брюшной полости при беременности по пон€тным причинам нежелательны и должны иметь очень строгие показани€. “акже нежелательно введение в брюшную полость различных препаратов, в том числе и антибиотиков.

    ”читыва€ особенную опасность нагноени€ брюшной стенки, как в св€зи с самой гнойной инфекцией, так и в св€зи с угрозой развити€ вентральной грыжи, защита предбрюшинной и подкожной жировой клетчатки, гемостаз в ткан€х брюшной стенки, сопоставление сшиваемых тканей должны выполн€тьс€ особенно тщательно. ѕри инфицировании или угрозе инфицировани€ тканей брюшной стенки следует прибегать к их временному дренированию и наложению провизорных швов на кожу и подкожную клетчатку.

    ѕри обнаружении в ходе хирургической операции ненарушенной внематочной беременности производитс€ соответствующее вмешательство по удалению плодного €йца.


    3.3. –ј«Ћ»„Ќџ≈  ј“≈√ќ–»» ЅќЋ№Ќџ’

    –ассмотрим особенности ассистировани€, св€занные с возрастом пациентов и их конституцией.

    ќписание стандартных оперативных приемов, как правило, относитс€ к взрослым люд€м среднего возраста нормостени-ческой конституции. ћежду тем возрастные и конституциональные особенности измен€ют характер тканей и топографо-анатомические соотношени€ между органами, что следует учитывать при операции. Ќе каса€сь специфики детской хирургии, остановимс€ на некоторых характерных морфологических факторах, имеющих общехирургическое значение.

    †ƒетский возраст. ’арактерной особенностью тканей в этом возрасте €вл€ютс€ хорошие регенераторные способности, эластичность, хорошее кровоснабжение. ¬се это значительно облегчает работу хирурга и ассистента, позвол€€ не прибегать к неизбежным перестраховочным приемам при работе в противоположных услови€х. јнатомическими особенност€ми грудного возраста €вл€ютс€ больша€ печень и относительно ¶ несформировавшийс€ кишечник. «начительные технические трудности при операци€х у детей раннего возраста возникают у неспециалистов по детской хирургии в св€зи с малыми размерами органов, непривычно малым операционным полем, в котором не помещаетс€ рука взрослого человека, тонкими сосудами, имеющими важное значение, тончайшими брыжейками и св€зочным аппаратом. Ёти особенности диктуют необходимость особенно деликатной техники, использовани€ инструментов малого размера и калибра, тонкого и прочного шовного материала и т.д. ¬ысока€ реактивность серозных оболочек у детей заставл€ет обращатьс€ с ними с большой осторожностью, избега€ неоправданной травмы, раст€жени€, нат€жени€ и т. п.

    ќперативное вмешательство у детей строитс€ с учетом предсто€щего роста ребенка и изменений в св€зи с этим размеров органов и соотношений между ними. — этой точки зрени€, металлический скобочный шов €вл€етс€ нежелательным и имеют преимущества швы из рассасывающегос€ материала. — учетом изложенного, ассистент, впервые принимающий участие в операции у ребенка, должен заранее психологически настроить себ€ на особенности этой тонкой работы.

    —тарческий возраст. —тарческому возрасту, как правило, со1гутствуют атеросклеротические изменени€ сосудов; нередки гипертоническа€ болезнь, диабет, ожирение. Ёти особенности рассматривались выше. “кани в старческом возрасте имеют пониженную эластичность, плохо регенерируют. ¬ старческом возрасте, особенно у мужчин, увеличиваетс€ сигмовидна€ кишка, понижаетс€ тонус как гладкой, так и поперечнополосатой мускулатуры.

    ѕри операци€х у больных в старческом возрасте следует по возможности избегать продолжительных вмешательств, однако отказ от радикальных операций при раке у этого контингента часто бывает неоправданным.

    ќсобенности оперативной техники при операци€х у стариков следующие:

    -†необходимость обеспечени€ тщательного гемостаза;

    -†необходимость обеспечени€ достаточной механической прочности швов и герметичности анастомозов на длительный период, без расчета на быстрое склеивание и тем более срастание тканей;

    -†тщательна€ придирчива€ оценка кровоснабжени€ тканей и органов;

    -†придирчива€ оценка жизнеспособности тканей и органов даже после непродолжительной ишемии и при травме;

    -†тщательное сопоставление сшиваемых тканей с учетом их малой эластичности;

    -†дозированное зат€гивание швов с учетом возможных нарушений микроциркул€ции и возникновени€ некрозов при сильном сдавлении;

    -†профилактика хирургической инфекции и эффективные меры борьбы с имеющейс€ инфекцией с учетом пониженной резистентности старческого организма и его тканей;

    -†учет замедленного пассажа содержимого желудочно-кишечного тракта, склонность к стазу и послеоперационному парезу кишечника;

    -†тщательно рассчитанна€ фиксаци€ кожи при проведении разрезов с учетом ее подвижности и складчатости;

    -†учет опасности сильного отт€гивани€ зеркалом неэластичной реберной дуги и опасности давлени€ на диафрагму при операци€х на органах верхнего этажа брюшной полости.

     онституциональные особенности. јстеническа€ конституци€. ”зкий эпигастральный угол затрудн€ет доступ к верхнему этажу брюшной полости. ѕри этом ассистент должен энергично отт€гивать реберную дугу. ≈сли астенической конституции сопутствует и узкий таз, то дл€ обеспечени€ должного доступа при внутритазовых операци€х ассистент использует глубокие зеркала. ѕереднезадние размеры живота у астеников относительно невелики, что позвол€ет ограничитьс€ экономными разрезами брюшной стенки.

    ” больных этой категории нередко имеет место спланхно-птоз, более или менее выраженный. ƒанное обсто€тельство облегчает доступ практически ко всем внутрибрюшинным органам, однако значительна€ их подвижность и нависание об€зывают ассистента принимать соответствующие меры по обеспечению хирургу свободной зоны операционного действи€, отстран€€ и отгоражива€ от нее мешающие органы.

    †√иперстеническа€ конституци€. Ўирокий эпигастральный угол, широкий вход в малый таз, казалось бы,, должны облегчить хирургический доступ к "отдаленным районам" живота. Ќа самом деле -это кажущеес€ преимущество. Ѕольшие переднезадние и поперечные размеры живота, короткие брыжейки и св€зки, мала€ подвижность органов существенно затрудн€ют доступ, заставл€€ прибегать к относительно большим разрезам. ” гиперстеников чаще наблюдаетс€ избыточное отложение жира, что также затрудн€ет операцию.

    ќбеспечение хирургу свободной зоны операционного действи€ об€зывает ассистента использовать глубокие и широкие зеркала, отстран€ть и отгораживать окружающие органы широкими салфетками и в целом прилагать нередко значительные физические усили€ дл€ выполнени€ этой задачи. ѕри "недостатке рук" целесообразно использовать самодержащиес€, фиксируемые к стойкам у операционного стола ранорасширители —егала.

    ƒеформации позвоночника, грудной клетки и таза. “акие деформации создают иногда существенные трудности доступа к различным отделам брюшной полости, что требует прин€ти€ индивидуальных решений, вплоть до выбора положени€ больного на операционном столе, особенно при выраженном кифозе.


    3.4. ќ—ќЅ≈ЌЌќ—“» ј——»—“»–ќ¬јЌ»я ѕ–» –ј«Ћ»„Ќџ’ ¬»ƒј’ ќЅ≈«ЅќЋ»¬јЌ»я

    †ћестна€ анестези€. ќпераци€, производима€ под местной инфильтрационной анестезией, по своим услови€м напоминает работу с чрезвычайно отечными ткан€ми. «адачи ассистента при этом описаны в разделе 3.1. ѕри выполнении местной анестезии ассистент подает хирургу шприц (рис. 35) и удерживает иглу, как это было описано выше (см. гл. 2). ќсобой задачей ассистента при таких операци€х €вл€етс€ посто€нное осушение раны от изливающегос€ из рассекаемых тканей раствора новокаина.

    јссистент должен избегать пот€гивани€ органов и раст€жени€ брюшной раны до тех пор, пока этому не будет предпослана инфильтраци€ предбрюшинной клетчатки, св€зочного аппарата органов и брыжейки кишки. Ќо даже и в этих услови€х тракции могут быть только безусловно необходимыми. ¬вод€ в брюшную полость салфетки и зеркала, следует помнить о том, что они ложатс€ на ткани, не подвергавшиес€ анестезии, поэтому введение салфеток не должно вызывать нат€жени€ св€зочного аппарата и брыжеек; при отт€гивании крючков и зеркал также надо учитывать это обсто€тельство.



    †35. “ака€ передача хирургу наполненного шприца предотвращает попадание в него воздуха.


    «начительные трудности при операци€х под местной анестезией могут возникнуть при вправлении в брюшную полость извлеченных из нее петель кишки. Ќеобходимым условием успешного вправлени€ служит полноценна€ анестези€ париетальной брюшины и брыжейки кишечных петель.

    ѕри продолжительной операции перед зашиванием брюшной полости инфильтрацию новокаином этих тканей и органов повтор€ют, после чего ассистент приподнимает брюшную стенку, хирург последовательно, аккуратно, но настойчиво вправл€ет кишечные петли, а ассистент удерживает их в брюшной полости рукой или большой салфеткой.

    ќблегчает вправление раздутых петель кишки осторожное "сдаивание" внутрикишечного газа из участков, наход€щихс€ на поверхности, в участки, уже наход€щиес€ в брюшной полости.

    ћестна€ проводникова€ (перидуральна€, эпиду-ральна€, спинальна€) анестези€. “ака€ анестези€ может быть достаточно эффективной дл€ выполнени€ различных оперативных вмешательств, в том числе и значительного объема. ќна накладывает меньше ограничений на действи€ хирурга и ассистента, однако и здесь ассистент должен воздерживатьс€ от нат€жени€ св€зочного аппарата и брыжейки, если это не вызываетс€ безусловной необходимостью, во избежание нежелательных рефлексов с вегетативных нервных стволов и сплетений.

    ѕри операции под местной анестезией ассистент должен воздерживатьс€ от любых разговоров.

    †ќбща€ анестези€ предоставл€ет хирургической бригаде максимальную свободу действий, особенно в услови€х миоре-лаксации. ¬ ходе операции действие миорелаксантов может прекратитьс€ и ассистент, заметив первым растущее сопротивление брюшной стенки, должен незамедлительно сообщить об этом анестезиологу. ѕрилагать дополнительные усили€ дл€ отстранени€ внутренних органов при этом не следует.

    ѕри общей анестезии без миорелаксации при отведении органов и особенно при зашивании раны брюшной стенки могут возникнуть такие же трудности, как и при операции под местной анестезией. «десь следует либо углубить наркоз, либо применить на этот период инфильтрацию новокаином.


    √лава 4. ќѕј—Ќќ—“» ѕ–» јЅƒќћ»ЌјЋ№Ќџ’ ќѕ≈–ј÷»я’

     ажда€ операци€ имеет характерные опасности, однако они могут быть в известной мере обобщены и классифицированы.

    –ассмотрим некоторые типичные опасности, св€занные с техническим выполнением операции и не завис€щие от основных компонентов операционного риска, а €вл€ющиес€ его дополнением.

    “акими опасност€ми €вл€ютс€:

    -†шок;

    -†кровотечение;

    -†инфекци€;

    -†повреждение органов;

    -†нарушение функции органов;

    -†нарушение кровоснабжени€ органов;

    -†несосто€тельность швов;

    -†образование воспалительных инфильтратов и спаек;

    -†интоксикаци€;

    -†тромбозы и эмболии;

    -†оставление инородных тел;

    -†неустановленный характер патологического процесса. —ами опасности, и их последстви€ могут реализоватьс€ как

    в ходе операции, так и после ее завершени€ - в послеоперационном периоде в различные сроки. ќдна из задач ассистента - знать, предупредить, заметить и устранить опасность. » роль его в этом весьма велика.

    4.1. Ўќ 

    ѕри операции под общей анестезией защита пациента от операционного шока осуществл€етс€ анестезиологом. Ѕудем понимать под операционным шоком выраженные опасные нарушени€ гемодинамики вследствие ноцицептивных раздражений, св€занных с операционной травмой. —ущественную роль в патогенезе шока играет невосполненна€ кровопотер€. ѕри операции под местной анестезией противошокова€ защита больного - задача хирургической бригады. ¬ известной мере операционный шок - следствие хирургического воздействи€ на так называемые шокогенные зоны. ѕри абдоминальных операци€х такими зонами €вл€ютс€ кожа, париетальна€ брюшина, брыжейки и св€зочный аппарат внутренних органов.

    ƒл€ предупреждени€ шока ассистент должен деликатно обращатьс€ с ткан€ми в этих зонах, не говор€ уже о самих нервных стволах в пределах брюшной стенки, на которые не следует накладывать ни зажимы, ни лигатуры, что иногда имеет место, когда они расположены вместе с кровеносными сосудами, например сегментарные нервы брюшной стенки.

    Ќе следует без нужды т€нуть за париетальную брюшину; при раст€жении раны движени€ должны быть плавными с постепенно нарастающим усилием, без рывков. —тепень раст€жени€ должна быть посто€нной в меру необходимости обеспечени€ операции. ѕри первой же возможности усилие раст€жени€ следует уменьшить. —казанное в равной мере относитс€ к нат€жению брыжеек и св€зочного аппарата ревизуемых или мобилизуемых органов. Ќадо иметь в виду, что нат€жение ведет к невидимым микротравмам, а это неизбежно сказываетс€ в послеоперационном периоде. ≈сли извлеченный при ревизии орган или участок кишечника больше не нужен хирургу, то его следует опустить в брюшную полость.

    ќказывают шокогенное воздействие не только механическа€ травма, но и температурные, и химические повреждающие факторы (ожог брюшины от электрокаутера, слишком гор€чего компресса, попадание дезинфицирующих жидкостей - раствора йода, спирта - и даже некоторых антибиотиков и др.). Ќежелательно попадание на брюшину йодсодержащих рентгенокон-трастирующих препаратов и др.

    ќдним из видов шока €вл€етс€ бактериальный (токсикоин-фекционный), св€занный с быстрым всасыванием и поступлением в кровеносное русло бактерий и их токсинов. „аще всего такое осложнение возникает при вскрытии ограниченных скоплений гно€ во врем€ разрушени€ их защитного биологического барьера. «адачей ассистента в таких случа€х €вл€ютс€ защита окружающих тканей, особенно со вскрытым просветом мелких сосудов, от потока изливающегос€ гно€, локализаци€ этого потока, уменьшение его давлени€, рациональное использование электроотсоса, постепенное опорожнение большой гнойной полости через троакар или пункционную иглу с трубкой.

    ƒаже неинфицированное содержимое некоторых полых органов (желудочный сок, желчь, моча), вызывающее химическое раздражение, также оказывает шокогенное воздействие при попадании на большую поверхность париетальной брюшины. јссистент должен предвидеть и предупредить данную опасность при вскрытии просвета этих органов, так же как и при вскрытии гнойников.


    4.2.  –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»≈

    ќпасность кровотечени€ таит в себе каждое оперативное вмешательство. ѕричины возникновени€ кровотечени€ различны, но довольно характерны.

    ѕовреждение кровеносных сосудов. ѕовреждением мелких сосудов сопровождаетс€ каждый разрез, после чего сосуды лигируют или коагулируют.  ровотечение из очень мелких

    ветвей останавливаетс€ после прижати€ их марлевой салфеткой, в результате чего они тромбируютс€. ќбразование тромба происходит быстрее, если салфетка умеренно пропитана кровью, поэтому такие салфетки ассистент не должен выбрасывать, а может использовать дл€ гемостаза, прижав к рассеченным ткан€м крючком, особенно в подкожной жировой клетчатке.  ровотечение из крупных сосудов может прин€ть катастрофический характер. Ћюбое кровотечение сказываетс€ на общем объеме операционной кровопстери и потому должно быть остановлено как можно быстрее, а лучше-предотвращено. ƒл€ предотвращени€ непреднамеренного повреждени€ сосудов ассистент должен обеспечить хирургу их видимость, своевременно осуша€ операционное поле и расшир€€ его крючками или зеркалами, тогда можно на сосуды, подлежащие пересечению, заранее наложить кровоостанавливающие зажимы или перев€зать их. ƒл€ обеспечени€ лучшей видимости сосудов, проход€щих в св€зках или брыжейке, ассистент аккуратно раст€гивает по плоскости эти органы, избега€ образовани€ складок, и в таком виде подает их хирургу. Ѕрыжейки, особенно с обильным отложением жира, надо показывать хирургу "на просвет".

    »спользу€ зеркала, а также отт€гива€ и смеща€ ткани и органы, ассистент должен помнить, что короткие и фиксированные сосуды могут попросту разорватьс€, особенно тонкостенные и иногда крупные вены (например, печеночные) или склерозированные артерии у пожилых людей. ≈сли поврежденный сосуд расположен между серозными листками или под серозной оболочкой органа, то там образуютс€ быстро нарастающие гематомы. ≈сли на такой сосуд невозможно наложить кровоостанавливающий зажим, то ассистент должен немедленно прижать сосуд или гематому тупфером или пальцем, дав хирургу врем€ на подготовку и выбор приема окончательной остановки кровотечени€. »злившуюс€ и изливающуюс€ кровь ассистент немедленно убирает из зоны видимости путем аспирации или вытирани€.

    ≈сли операци€ производитс€ в измененных, инфильтрированных ткан€х, то вы€вление источника кровотечени€ может представить очень большие трудности. ѕри артериальном кровотечении источник обнаруживаетс€ по струйке алой крови. ѕри повреждении же крупных вен, особенно в глубине раны (например, в полости малого таза, при повреждении воротной или нижней полой вены), осушенное операционное поле немедленно тут же заполн€етс€ темной кровью из глубины, и если не будут прин€ты радикальные меры, то кровопотер€ катастрофически быстро нарастает. ¬ такой критической ситуации ассистент должен плотно прижать салфеткой или пальцем область кровотечени€ до полного его прекращени€ (рис. 36) и, осушив окружающие ткани, удалив всю излившуюс€ кровь,



    †36. ѕомощь при повреждении крупного сосуда в глубокой ране.

    †ƒефект стенки сосуда (а) прижат пальием (б). ѕостепенно смешан палеи, ассистент дает хирургу возможность наложить швы (в, г).


    обеспечить хирургу хорошую экспозицию.  огда хирург подготовитс€ к остановке кровотечени€ - наложению зажима или шва на сосуд - ассистент не убирает сразу салфетку или палец, а медленно и осторожно, не уменьша€ степени прижати€, смещает их в сторону - миллиметр за миллиметром, обнажа€ сосуд и двига€сь к области его повреждени€.  ак только покажетс€ край раны сосудистой стенки, кровотечение возобновл€етс€, но при этом оно имеет небольшую интенсивность, что дает возможность хирургу сориентироватьс€ и приступить к его остановке. јналогичный прием целесообразен при непреднамеренном повреждении крупных артериальных стволов, в частности брюшной аорты. ƒлинные ветви ее достаточно временно пережать на прот€жении. ќсобенно осторожно следует выполн€ть этот прием при кровотечении из ткани хрупких паренхиматозных органов - печени и селезенки, так как поврежденна€ паренхима может при этом разорватьс€ дальше. «десь лучше постаратьс€ пережать пальцами печеночно-двенадцатиперстную св€зку или ножку селезенки, иногда сочета€ это с осторожным прижатием кровоточащей паренхимы.

    —оскальзывание лигатуры с сосуда или отрыв тромба также €вл€етс€ частой причиной операционных кровотечений. ƒл€ предотвращени€ такого осложнени€ следует надежно перев€зывать сосуды и не коагулировать ветви крупного калибра. Ќадо иметь в виду, что при операци€х, производимых экстренно по поводу массивных кровотечений, пересеченные сосуды в услови€х гипо-тензии кровоточат слабо и легко тромбируютс€. ќднако после остановки кровотечени€, послужившего поводом к операции, по мере повышени€ артериального давлени€ кровотечение может возобновитьс€. ѕризнаком такого кровотечени€, как уже упоминалось, обычно €вл€етс€ пропитывание кровью марлевых салфеток в ране или по€вление крови вне зоны операционного действи€, что должно быть своевременно замечено ассистентом.

    ѕричиной сильных операционных кровотечений может быть также удаление сгустков крови, образовавшихс€ при разрыве или повреждении крупного сосуда. Ёто сопровождаетс€ уменьшением давлени€ в гематоме (чаще всего в забрюшин-ной), отрывом тромба и возобновлением временно остановившегос€ кровотечени€. ќсобенно опасно удаление сгустков крови из напр€женной забрюшинной гематомы при разрыве аневризмы брюшной аорты. ¬ таких случа€х необходимо предварительно пережать аорту выше аневризмы и блокировать подвздошные артерии, если они пульсируют. ¬ любом случае ассистент не должен про€вл€ть чрезмерную инициативу в удалении сгустков крови из напр€женной гематомы и должен быть готов прижать кровоточащий сосуд при его деблокировании.

    Ќарушение свертывани€ крови, возникающее в ходе операции, также может послужить причиной диффузных кровотечений из мельчайших сосудов, которые, казалось бы, надежно затромбировались. ћеханизмы этих нарушений различны. —юда относитс€ так называемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывани€ (ƒ¬—) или острый общий либо местный фибринолитический синдром. ќдна из причин - повышенна€ травматизаци€ тканей и значительна€ операционна€ кровопотер€. ѕричиной кровотечени€ может быть и внутрисосудистый гемолиз при ошибочном переливании даже небольших количеств несовместимой крови, при котором также развиваетс€ синдром ƒ¬—. ѕричиной кровотечений может быть передозировка антикоагул€нтов пр€мого действи€, использованных в ходе операции, например гепарина.

    „аще всего такие кровотечени€ наступают к концу длительных и травматичных операций. ѕри этом возникает поистине драматическа€ ситуаци€ - кровоточат все ткани, и все попытки остановить кровотечение, перев€зыва€ и коагулиру€ мельчайшие сосуды, оказываютс€ безуспешными. ’ирург не может закончить операцию, и ассистент ничем не может ему помочь. Ѕорьба с такими кровотечени€ми хирургическими средствами невозможна, их можно прекратить только с помощью общих меропри€тий.

    јссистент должен своевременно заметить повышение кровоточивости тканей и обратить на это внимание хирурга и анестезиолога. ƒо начала общих меропри€тий по восстановлению свертываемости крови и в процессе их выполнени€ необходимо перев€зать все мало-мальски заметные кровоточащие сосуды и прижать марлевыми салфетками (можно с гемостатическими препаратами местного действи€) "плачущие кровавыми слезами" ткани в ране. Ёто-об€занность ассистента.


    4.3. »Ќ‘≈ ÷»я

    ќпасность хирургической инфекции при операци€х на органах брюшной полости особенно велика, так как источником ее €вл€етс€ сам пищеварительный тракт. Ќе каса€сь общих принципов предупреждени€ развивающейс€ хирургической инфекции и борьбы с ней, рассмотрим только основные приемы выполнени€ самой операции. ќни различны в зависимости от показаний и характера оперативного вмешательства, хот€ и вход€т составной частью в пон€тие хирургической асептики. ќграничимс€ кругом вопросов, св€занных с возможной угрозой эндогенного инфицировани€ брюшной полости или возникновени€ генерализованной инфекции при уже имеющемс€ локальном ее очаге. — этих позиций, целесообразно выделить следующие типичные ситуации:

    -†чистые операции, не сопровождающиес€ вскрытием просвета полых органов;

    -†плановые операции, сопровождающиес€ вскрытием просвета полых органов;

    -†экстренные и срочные операции, сопровождающиес€ вскрытием просвета полых органов;

    -†операции по поводу локализованных гнойников;

    -†операции при распространенном (разлитом) перитоните;

    -†операции при острой травме живота.

      чистым операци€м, не сопровождающимс€ вскрытием просвета полых органов, относ€тс€ плановые и экстренные операции, такие, например, как при свободной грыже, удаление забрюшинных опухолей, рассечение спаек (без энтеротомии) и р€д других. »сточников эндогенного инфицировани€ при этих операци€х нет, и задачей ассистента €вл€етс€ предупреждение экзогенного инфицировани€, т. е. соблюдение элементов хирургической асептики и предупреждение случайного эндогенного инфицировани€.

    ћеропри€ти€ по обеспечению первой задачи описаны выше. ѕри их выполнении ассистент должен иметь в виду, что источником экзогенного инфицировани€ €вл€етс€ кожа, а объектом - клетчатка (подкожна€ жирова€, предбрюшинна€ и за-брюшинна€) и брюшина. ќпределенной устойчивостью к инфекции в силу известных причин может обладать брюшина малого таза у женщин, однако ориентироватьс€ на это не следует.

    ѕри выполнении второй задачи ассистент должен обеспечить безопасность полых органов от случайного их повреждени€ и во вс€ком случае не повредить их сам. Ёто достигаетс€ созданием хорошей видимости, сухого операционного пол€, аккуратным отстранением и защитой полых органов в зоне операционного действи€.

    ”словием, способствующим случайному вскрытию просвета полого органа, особенно кишки, желудка, желчного пузыр€, €вл€етс€ образование складки его стенки. “акие складки образуютс€ при обширных сращени€х, и при рассечении спаек незаметно и неожиданно оказываетс€ вскрытым просвет кишки. ƒл€ предотвращени€ этих осложнений ассистент должен старатьс€ подавать хирургу дл€ рассечени€ и препаровки стенки органов, раст€нутые по плоскости. ѕри отделении петель кишки, припа€нных к брюшной стенке, например к старому послеоперационному рубцу, ассистент должен хорошо подн€ть брюшную стенку. ѕри разделении сращений между петл€ми кишки и стенкой грыжевого мешка ассистент должен хорошо расправить саму брюшину грыжевого мешка и т. п.

    јссистент должен своевременно заметить повреждение полого органа, в том числе непроникающее.

    ѕлановые операции, сопровождающиес€ вскрытием просвета полых органов, производ€тс€ в благопри€тных в смысле возможного инфицировани€ услови€х, так как им предшествует целенаправленна€ предоперационна€ подготовка - очищение желудка и кишечника, а нередко и антибактериальна€ подготовка. “аким образом, опасность инфицировани€ существенно уменьшаетс€, хот€ было бы ошибочным полностью ею пренебрегать.

    ¬скрытие просвета полых органов может быть контролируемым и неконтролируемым. ¬ первом случае речь идет о вскрытии просвета органа при исключении массивного попадани€ его содержимого в брюшную полость или на раневые поверхности путем пережати€ просвета с помощью жома либо путем прошивани€ органа нит€ми или скобками механического сшивающего аппарата перед его пересечением. ѕри контролируемом вскрытии просвета возможность попадани€ содержимого в операционное поле практически исключена и инфицирующим агентом €вл€ютс€ только сама пересеченна€ слизиста€ оболочка и то, что содержитс€ на ее поверхности по линии разреза. «адачей ассистента в таких случа€х €вл€ютс€ удержание пересеченных поверхностей органа, предупреждение их пр€мого контакта с брюшиной и клетчаткой, осушение, смазывание спиртовым раствором …ода, а при необходимости - укрывание марлевой салфеткой или резиновым колпачком и их фиксаци€.  роме того, ассистент должен следить в ходе операции за герметичностью наложенного шва или жома. ≈сли наложенный глухой шов подлежит последующей перитониза-ции, то ассистент исключает контакт нитей серозно-мышечного шва с пересеченной слизистой оболочкой, удержива€ эти нити на весу.

    ѕри неконтролируемом вскрытии просвета полого органа речь идет об операции на открытом просвете. ƒаже при тщательной дооперационной подготовке он может содержать много опасного материала. ќсобенно опасным в смысле инфицировани€ операционного пол€ €вл€етс€ содержимое пищевода, ободочной и пр€мой кишки, а при застойных процессах, сопровождающихс€ развитием вторичной инфекции, также и содержимое желудка, тонкой кишки, мочевывод€щих и желчных путей. ћожет быть также инфицированным содержимое кист и кистом €ичника, матки и маточных труб.

    Ќеинфицированные моча и желчь оказывают на окружающие ткани только асептическое раздражающее воздействие, к которому вскоре присоедин€етс€ вторична€ инфекци€.

    «адачи ассистента при плановых операци€х на открытом просвете полого органа:

    -†предотвращение инфицировани€ операционного пол€ до вскрыти€ просвета путем обкладывани€ органа марлевыми салфетками, исключающими попадание содержимого органа на окружающие ткани, и в особенности - затекание его в карманы и щели брюшной полости;

    -†эвакуаци€ содержимого вскрытого органа с помощью электроотсоса, черпака или ложки, а также путем осторожного протирани€ марлевым тупфером; в последнем случае ассистент, извлека€ пропитанную содержимым салфетку, например из полости вскрытого желудка, следит, чтобы жидкость с салфетки не попадала на окружающие ткани; каждый тупфер примен€етс€ однократно;

    -†регулирование потока содержимого "во вне" из переполненного органа; в таких случа€х обычно делают вначале небольшой разрез или пункцию органа дл€ его опорожнени€; при пункции и отведении содержимого за пределы раны через трубку, надетую на иглу или троакар, ассистент удерживает иглу и трубку, а при смене шприца или емкости, куда собирают содержимое, временно пережимает трубку; он может также увеличить поток содержимого, осторожно придавлива€ опорожн€емый орган ладонью либо пропуска€ кишку между своими II и III пальцами, т. е. как бы "сдаива€" осторожно содержимое кишки; такой же прием ассистент использует, сжав кишку между этими пальцами, дл€ того чтобы приостановить или уменьшить поток содержимого; при этом он должен следить, чтобы при большом давлении внутри органа его содержимое не поступало мимо иглы или троакара, а если оно все же просачиваетс€, то обеспечить своевременное осушение;

    -†в ходе вмешательства на открытом просвете (например, при наложении анастомоза) - предотвращение поступлени€ содержимого из отдаленных отделов органа путем его осторожного пережимани€ или тампонады; тампон при этом подлежит своевременному удалению либо "уходит" вместе с удал€емой частью органа;

    -†после завершени€ этапа операции на открытом просвете ассистент удал€ет все салфетки, которыми был обложен орган, смазывает спиртовым раствором йода или йодонатом остающиес€ нити-держалки, дезинфицирует либо замен€ет перчатки, а случайно инфицированные поверхности окружающих органов и ткани протирает и смазывает спиртом.

    Ёкстренные и срочные операции со вскрытием просвета полых органов значительно опаснее, так как угроза инфицировани€ при этом особенно велика из-за ограниченных возможностей предоперационной подготовки и характера самого патологического процесса, определ€ющего показани€ к операции. ѕомимо скрупулезного выполнени€ задач, перечисленных в предыдущем разделе, ассистент должен обратить особое внимание на защиту от инфицировани€ тканей брюшной стенки и забрюшинной клетчатки. —ледует помнить о том, что инфицированию подвергаютс€ не только жирова€ ткань, но и мышцы и апоневрозы, поэтому отграничение их от брюшной полости должно быть надежным, а по мере промокани€ салфеток и операционного бель€ их следует замен€ть.

    ќперации по поводу локализованных внутрибрюшинных гнойников чреваты опасностью инфицировани€ брюшной стенки по ходу разреза и брюшной полости при попадании в нее гно€, а также генерализации инфекции.

    ≈сли гнойник прилежит к брюшной стенке или пенетрирует в нее, то перва€ опасность уменьшаетс€; если гнойник расположен глубоко в животе, то она достаточно реальна и операци€ нередко осложн€етс€ нагноением раны вокруг выведенных наружу дренажей. ƒл€ того чтобы предупредить развитие флегмоны брюшной стенки, ассистент должен тщательно защитить разрез от потока изливающегос€ гно€, а при возможности - предотвратить и сам поток. ƒл€ этого, использу€ электроотсасыватель, следует аспирировать гной у самого входа в полость абсцесса, а если это невозможно, то ограничить поток гно€ с помощью марлевой салфетки или пальца, введенного в абсцесс, и аспирировать изливающийс€ гной полностью на уровне париетальной брюшины в месте разреза.

    ѕредотвращение инфицировани€ брюшной полости достигаетс€ тщательным отграничением гнойника (нагноившегос€ инфильтрата) с помощью марлевых салфеток так, чтобы были полностью блокированы возможные пути растекани€ гно€ по животу.

    ќдним из методов предотвращени€ инфицировани€ брюшной полости €вл€етс€ выбор рационального операционного доступа к гнойнику.

    ѕри необходимости оставить отграничивающие тампоны после операции использованные тампоны замен€ют свежими.

    √енерализаци€ инфекции при вскрытии локализованных гнойников наблюдаетс€ редко, однако така€ опасность всегда существует. –азрушение биологического защитного барьера при хирургическом доступе к скрытому гнойнику может привести к отрыву инфицированных венозных тромбов, поступлению их в циркулирующую кровь и к развитию септикопиемии. ƒругой причиной септикопиемии может стать непосредственное поступление гно€ в кровеносное русло через открытые просветы вен. ѕон€тно, что в развитии септического процесса решающую роль играют защитные иммунологические факторы, но они могут оказатьс€ подавленными.



    †37. Ёнергичное введение широкой марлевой салфетки через узкий ход в полость, содержащую гной, может привести к опасному повышению давлени€ и нарушению защитных биологических барьеров.


    ѕринима€ во внимание сказанное, ассистент должен вс€чески избегать любых насильственных и неосторожных действий по отношению к инфильтрированным ткан€м, окружающим гнойник, особенно в месте "входа" в его полость, где целость барьера уже нарушена. Ќаибольшую опасность представл€ют такие действи€ ассистента, которые создают "эффект насоса" при опорожнении полости гнойника с помощью марлевой салфетки. Ётот эффект возникает, если длинна€ салфетка при введении ее в полость гнойника через узкое отверстие полностью перекрывает отток гно€ наружу и в то же врем€ создает повышенное давление в замкнутой его полости (рис. 37). ≈сли, к тому же, дл€ "лучшего протирани€" полости гнойника ассистент производит этой салфеткой возвратно-поступательные движени€, то "эффект насоса" увеличиваетс€. ƒл€ предотвращени€ данного эффекта следует вводить в полость гнойника салфетки диаметром меньше, чем вход в абсцесс, и использовать их дл€ удалени€ гно€ за счет впитывающих свойств марли. Ќе следует также дл€ скорейшего опорожнени€ гнойника сдавливать окружающий его инфильтрат.

    ƒл€ предотвращени€ поступлени€ гно€ через вскрытые просветы сосудов ассистент должен руководствоватьс€ следующими правилами:

    -†если случайно был вскрыт просвет крупной вены, то его надо немедленно плотно закрыть тупфером или пальцем, а ствол вены при возможности блокировать цешральнее места повреждени€;

    -†ни в коем случае не следует производить действи€, которые могут повысить, даже временно, давление в полости гнойного очага (к этому могут привести также промывание полости струей жидкости и введение в нее перекиси водорода);

    -†при эвакуации гно€ с помощью аспиратора не следует прикасатьс€ его наконечником к стенкам полости, так как это может привести к аспирации тромбов и вскрытию просвета вен (дл€ предотвращени€ присасывани€ тканей наконечник аспиратора целесообразно обернуть марлей).

    ќперации при распространенном перитоните производ€тс€ в услови€х, когда инфицирование брюшной полости уже произошло. ќднако нередко остаютс€ еще малоиифицированные или почти неинфицированные ее отделы, поэтому опасности, существующие при операци€х по поводу ограниченных гнойников, как и меры их предупреждени€, не тер€ют своего значени€ и при перитоните.

    ќсобенности операций при перитоните в значительной мере завис€т от причины его возникновени€. „асто такой причиной €вл€етс€ вскрытие просвета полого органа или ограниченного гнойника в брюшную полость.   таким операци€м применимы приведенные выше правила ассистировани€ в аналогичных ситуаци€х. ¬ то же врем€ операции при перитоните имеют свои особенности в смысле предотвращени€ дальнейшего распространени€ инфекции по брюшной полости. ѕри этом надо учитывать, что наибольшей всасывательной способностью обладает висцеральна€ и диафрагмальна€ брюшина, мезотелий которой имеет ворсинчатое строение.

    —пециальными задачами ассистента во врем€ операции при распространенном перитоните €вл€ютс€ эвакуаци€ изливающегос€ экссудата при вскрытии брюшной полости, вз€тие его дл€ бактериологического исследовани€ и обеспечение хирургу ориентировки и ревизии брюшной полости дл€ установлени€ источника и степени распространенности перитонита. ƒл€ этого ассистент разводит операционную рану с помощью зеркал, раздвигает внутренние органы, обеспечива€ хирургу обзор и доступ ко всем топографоанатомическим образовани€м брюшной полости. ќн должен помнить, что воспаленные ткани могут быть рыхлыми и кровоточивыми, и соблюдать особую осторожность в обращении с ними.

    ≈сли по вскрытии брюшной полости экссудат изливаетс€ "рекой", то поступают так же, как при опорожнении ограниченного гнойника. ѕри эвакуации экссудата с помощью аспиратора целесообразно использовать большие развернутые марлевые салфетки, защитив ими кишечные петли от присасывани€. Ќаконечник аспиратора надо помещать на поверхности жидкости, а не погружать его в глубину непрозрачного выпота. ѕри осушении брюшной полости с помощью салфеток следует каждый раз использовать только одну салфетку во избежание оставлени€ второй в брюшной полости, а также внимательно следить за зоной распространени€ экссудата и не использовать инфицированные салфетки в относительно чистых отделах живота. Ёти отделы целесообразно отграничить и тем самым защитить от дополнительного инфицировани€.

    ѕри слипчивых процессах надо быть чрезвычайно осторожным, оттесн€€ органы, так как при этом легко повредить висцеральные листки брюшины; помога€ хирургу производить туалет брюшной полости, не удал€ть плотно лежащие на брюшинных листках фибринозные наложени€, выполн€ющие защитную функцию.

    ѕри обнаружении источника перитонита (перфорированный червеобразный отросток, распавша€с€ опухоль и т. п.) следует относитьс€ к нему как к наиболее инфицированному органу и по возможности отграничить от других органов и брюшной полости (обернуть салфеткой, вывести наружу и т. п.).

    «ав€зыва€ лигатуры и швы, необходимо помнить о рыхлости тканей и не допускать их прорезывани€ - дозировать свои усили€; иметь в виду, что экссудат может содержать микрофлору, отличающуюс€ от микрофлоры неповрежденных полых органов, поэтому, несмотр€ на обширное инфицирование, при выполнении какого-либо этапа операции на неповрежденных органах - соблюдать все правила асептики.

    ќперации при острой травме живота. ѕоздние операции при травме живота мало чем отличаютс€ от операций при перитоните. ѕри острой травме в брюшной полости имеетс€ либо кровь, либо содержимое полых органов с большим или меньшим количеством крови. ѕри открытой травме могут быть также и инородные тела.  ровь €вл€етс€ прекрасной средой дл€ развити€ инфекции, а инородные тела всегда инфицированы. ѕри продолжающемс€ кровотечении первые действи€ хирурга направлены на обнаружение его источника и хот€ бы временную его остановку. ѕри этом ассистент, обеспечива€ хирургу достаточный обзор, может в р€де случаев зан€тьс€ и удалением крови из брюшной полости. ≈сли эту кровь предполагаетс€ использовать дл€ реин-фузии, то ее следует собирать с помощью черпака и аккуратно сливать в соответствующую подготовленную емкость, оценива€ попутно и величину кровопотери. ”дал€ть свертки крови надо рукой или смоченной и хорошо отжатой марлевой салфеткой. ѕри удалении свертков до обнаружени€ источника кровотечени€ оно может усилитьс€ за счет отрыва тромбов.

    ѕри любой травме повреждени€ могут быть множественными, поэтому до завершени€ ревизии судить об отсутствии инфекции или о степени инфицировани€ нельз€. јссистент должен знать прин€тую данным хирургом последовательность ревизии брюшной полости. ѕри множественных повреждени€х пор€док их обработки определ€ет хирург. ќбщим правилом €вл€етс€ така€ последовательность: остановка кровотечени€ -* более чистые этапы операции -" менее чистые ее этапы. ѕри обнаружении нескольких источников инфицировани€ те их них, которые будут обрабатыватьс€ в последующую очередь, ассистент надежно блокирует дл€ профилактики дальнейшего распространени€ инфекции. ≈сли така€ задача невыполнима технически, то эти источники обрабатывают раньше.

    ѕри завершении операции по поводу острой травмы ассистент должен быть очень внимательным, чтобы не оставить в брюшной полости инородных тел "хирургического происхождени€", особенно пропитанных кровью марлевых салфеток.


    4.4. ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»≈ ќ–√јЌќ¬

    Ќепреднамеренное повреждение органов и тканей может сопровождатьс€ т€желыми последстви€ми. ћожно различать повреждени€ неизмененных и нормально расположенных органов, повреждени€ патологически измененных органов, повреждени€ фиксированных органов, дистопированных органов и повреждени€ эвентрированных органов. ѕричины их повреждени€ различны.

    ѕовреждени€ неизмененных и нормально расположенных органов происход€т, как правило, в результате неосторожных действий. ѕовреждени€ патологически измененных органов большей часгью также €вл€ютс€ следствием неосторожности, однако иногда могут быть неизбежными, например при вынужденной необходимости разъединени€ инфильтрированных или рубцово-измененных тканей, где границы органа не видны. ¬ таких услови€х нередко оказываетс€ вскрытым просвет кишки, желудка. ѕовреждени€ фиксированных органов происход€т как при чрезмерном пот€гивании, так и при настойчивом отстранении их, а также при деформации органа сращени€ми. ¬ыше были приведены примеры частого повреждени€ кишки при спаечном процессе и меры по его предупреждению. ѕовреждение дистопированных органов обусловлено необычным и непривычным их расположением, если оно оказываетс€ неожиданным дл€ хирурга и ассистента. ¬ариантом повреждени€ дистопированных органов €вл€етс€ повреждение их при редких топографоанатомических соотношени€х и аномали€х развити€ (удвоение мочеточника, некоторые варианты расположени€ желчных путей, сосудов и др.). ѕовреждени€ эвентрированных органов также могут быть отнесены к повреждению дистопированных органов, но здесь имеет место искусственна€, сознательно произведенна€ в ходе операции их дистопи€. „аще всего такие повреждени€ наблюдаютс€ на извлеченных из брюшной полости петл€х кишки, оставленных ассистентом без должного надзора во врем€ манипул€ций внутри живота.

    ’арактер и механизм повреждений органов также различны.

    ѕрокол. —квозной прокол кишки или желудка тонкой инъекционной или хирургической иглой обычно не представл€ет опасности. ћежду тем прокол желчного пузыр€ или желчного протока может привести к длительному истечению желчи и, оставшись незамеченным, к перитониту. ѕрокол паренхиматозных органов, особенно селезенки, может привести к кровотечению, а прокол поджелудочной железы - к панкреатиту. ѕрокол кровеносных сосудов нередко влечет за собой образование межсв€зочных или субсерозных быстро нарастающих гематом, что иногда может потребовать даже перев€зки сосуда. «адача ассистента - своевременно заметить точечное повреждение, а в случае преднамеренного прокола - контролировать состо€ние пункциоиного отверсти€.


    †38. ¬месте с брюшиной захвачена пинцетом кишка, что создает угрозу ее повреждени€ (а). ѕравильное вз€тие брюшины перед ее рассечением предупреждает повреждение предлежащих органов (б). Ѕрюшинный мешок показан прозрачным.


    †ѕрошивание органа. —квозное прошивание полого органа при наложении серозно-мышечного шва может привести к распространению инфекции из просвета органа по нити наружу - в брюшную полость. ќпасно в св€зи с возможным развитием панкреатита прошивание (как, впрочем, и люба€ травма) поджелудочной железы. ѕрошивание просвета желчных и мочевывод€-щих путей нерассасывающимс€ материалом может способствовать инкрустации нитей кристаллами солей и образованию конкрементов. Ќить, проведенна€ через просвет сосуда, может привести к тромбозу. ѕредупреждение этих осложнений ложитс€ на оператора. ѕредставл€ет серьезную опасность случайное подшивание кишки к брюшной стенке во врем€ наложени€ на нее швов или прошивание кишки при прошивании шейки грыжевого мешка. Ёто может привести к непроходимости или к кишечному свищу. ƒл€ предупреждени€ таких осложнений ассистент должен тщательно отстран€ть кишку и обеспечить хирургу хороший обзор прокалываемых тканей.

    †–ассечение органа. –ассечение предлежащих органов при вскрытии брюшной стенки наблюдаетс€ в тех случа€х, когда ассистент недостаточно приподнимает брюшную рану крючком или если брюшину перед ее рассечением приподнимают пинцетом, захватыва€ и кишку (рис. 38). ƒл€ предотвращени€ этого осложнени€ ассистенту следует пользоватьс€ двум€ пинцетами и, хорошо приподн€в ими брюшину, поочередно разжать, а затем вновь сомкнуть каждый пинцет, тогда случайно захваченна€ ими вместе с брюшиной кишка ускользнет. «ахватывать невскрытую брюшину кровоостанавливающим зажимом не следует, так как он может вызвать размозжение подлежащей кишки. ¬скрывать брюшину лучше скальпелем, так как ножницами также легко повредить кишку. ћожно попытатьс€ оттеснить предлежащую кишку от вершины приподн€той пинцетами брюшинной невскрытой складки, но при утолщенной и непрозрачной брюшине убедитьс€ в эффективности этой меры трудно.†

    Ћегко рассечь кишку, подпа€нную к брюшной стенке по месту ее разреза. „тобы предотвратить такое осложнение, надо найти наиболее свободное место вскрыти€ брюшины - входа в брюшную полость. ƒл€ этого ассистент энергично приподнимает брюшную стенку крючками и разводит кра€ раны в стороны.

    Ќепреднамеренное, случайное, рассечение органа внутри брюшной полости обычно имеет место во врем€ препаровки и выделени€ его из сращений и рубцов. «адачи ассистента при работе в таких услови€х описаны в гл. 3. ¬ этих случа€х ножницы могут оказатьс€ более опасным инструментом, чем скальпель, так как в большей мере разрушают орган, вт€нутый в сращени€. Ќепроникающа€ резана€ рана органа может остатьс€ незамеченной, что представл€ет известную опасность. јссистент должен внимательно осматривать все рассеченные ткани и тщательно осушать их салфеткой.

    ѕересечение и отсечение органа могут привести к т€желым последстви€м, вплоть до необходимости его удалени€ либо выполнени€ восстановительной операции. ќбычно пересекают узкие трубчатые органы (мочеточник, желчные протоки, маточные трубы, семенной канатик) в патологически измененных ткан€х либо при их дистопии. –еже это происходит при работе с неизмененными и нормально расположенными органами. »звестны случаи пересечени€ пищевода, кишки и других органов. ѕри работе в трудных услови€х может оказатьс€ иссеченной даже часть органа. ƒл€ предупреждени€ такого т€желого осложнени€ ассистент должен знать топографию, тщательно защищать, при возможности отстран€ть из зоны хирургического действи€, а иногда и держать в поле зрени€ хирурга опасные в смысле возможного пересечени€ органы.

    †ѕридавливание органа. “акие повреждени€ обычно происход€т при неосторожном использовании крючков и зеркал, которыми придавливают изнутри к брюшной стенке чаще всего кишечную петлю (рис. 39). ƒл€ профилактики таких повреждений перед введением в брюшную полость зеркала или крючка ассистент должен завести туда ладонь и оттеснить ею петли кишок и большой сальник. »ногда орган сдавливаетс€ между двум€ зеркалами. ≈сли их накладывают друг на друга, то между ними может ущемитьс€ подвижна€ петл€ кишки. ѕридавливание приводит к образованию субсерозных гематом, но может вызвать даже размозжение органа. —ильное придавливание, особенно ребром зеркала, паренхиматозных органов может привести к разрыву их ткани. ƒл€ предотвращени€ этого повреждени€ ассистент подкладывает под зеркало марлевую салфетку. ќрган может оказатьс€ придавленным между наложенными в глубине раны кровоостанавливающими зажимами или другими инструментами, между которыми легко проскальзывают кишечные петли. ќни иногда даже заворачиваютс€ вокруг узких инструментов и могут также ущемитьс€. јналогичное закручивание петель кишечника возможно и вокруг нат€нутых нитей, что может привести к серьезным повреждени€м брыжейки с сосудами и стенки кишки. ѕредупреждение подобных повреждений пон€тно по их механизму - все лежащие в операционном поле инструменты и нити должны быть на виду и не должны ускользать из сферы внимани€ ассистента.



    †39. ѕридавливание кишки зеркалом.


    Ќередко эвентрированные на брюшную стенку кишечные петли придавливают к лежащим на поверхности инструментам, чаще всего к зажимам ћикулича. ƒл€ предотвращени€ такого повреждени€ ассистент должен обернуть извлеченные из живота органы полотенцем.

    †–азмозжение стенки органа наблюдаетс€ при неосторожном или случайном наложении на нее кровоостанавливающего зажима, особенно зажима  охера или ћикулича. “акое повреждение наблюдаетс€ чаще всего при мобилизации желудка или кишки и наложении зажимов на подлежащие пересечению св€зки с сосудами, впадающими в орган, вплотную к его стенке. Ѕлагопри€тствующими такому повреждению услови€ми оказываютс€ избыток жировой ткани в св€зках или их инфильтраци€, когда край стенки органа не виден (рис. 40). „тобы предупредить повреждение, ассистент подставл€ет палец под св€зку и вып€чивает им край органа, что помогает хирургу лучше ориентироватьс€ в ткан€х.

    –азмозжение органа может наступить и при наложении на инфильтрированную или гипертрофированную его стенку жесткого жома или механического сшивател€. Ёти инструменты рассчитаны на стандартную толщину стенок полых органов, что надо всегда иметь в виду.


    †40. »збыточна€ жирова€ ткань в св€зке маскирует край стенки полого органа, который может быть поврежден (а) при наложении зажима на св€зку. ѕриподнимание этого участка на пальце позвол€ет разгл€деть границу стенки органа (б).


    –азмозжение измененного органа может произойти и при наложении на него не слишком жесткого инструмента, например окончатого зажима или щипцов Ћюэра. Ќаложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащие сосуды по линии пересечени€ органа также следует выполн€ть осторожно. –азмозжение всей толщи стенки анастомозируемых краев полого органа даже на небольшом участке может привести к отеку анастомоза или его несосто€тельности.

    ѕри подготовке к пересечению рыхлых (содержащих много жировой клетчатки) св€зок и брыжеек иногда накладывают на них предварительно жесткие кровоостанавливающие зажимы. ≈сли при этом сосуды склерозированы, то нередко наступает размозжение этих образований, вплоть до полного их разрыва, что влечет за собой иногда серьезное кровотечение.

    “аким образом, инструменты, традиционно вход€щие в "ассистентский набор", могут оказатьс€ источником серьезных повреждений, и только соразмер€€ состо€ние тканей, жесткость металла и прилагаемое усилие, можно предупредить эти осложнени€.

    ѕрорезывание органа нитью - довольно частый вид повреждени€. ѕрорезывание стенки органа чаще всего наблюдаетс€ при ее отеке или инфильтрации. «ав€зыва€ и зат€гива€ лигатуры и швы, ассистент должен соразмер€ть свои усили€. Ќаступает прорезывание швов и при нат€жении тканей при закрытии дефектов брюшной стенки и даже при зашивании линейной операционной раны в отсутствие релаксации либо должного обезболивани€. ƒл€ предотвращени€ такого прорезывани€ ассистент должен сближать сшиваемые кра€ тканей либо, если одиночные швы не зав€заны, подт€гивать их, обеспечива€ тем самым минимальное нат€жение, приход€щеес€ на каждый зав€зываемый шов.

    ѕолное поперечное прорезывание тонкого трубчатого органа может наступить при его перев€зке (мочеточник, желчный проток, пузырный проток, червеобразный отросток, маточна€ труба). Ќередко при интенсивном недозированном зат€гивании нитей наступает прорезывание хрупкой ткани паренхиматозных органов.

    —ерьезные повреждени€ органа могут наступить, если при перев€зке сосуда, впадающего в его стенку, в лигатуру попадает сама стенка. „аще всего такие повреждени€ наблюдаютс€ при перев€зке коротких артерий желудка в желудочно-селезеночной св€зке. ƒно желудка при этом рветс€ сразу же, и образующеес€ отверстие очень быстро увеличиваетс€, особенно при попытке сместить лигатуру.

    ћеры по предупреждению этих повреждений принимают исход€ из механизма их образовани€.

    †ѕерев€зка органа. —лучайна€ перев€зка тонких трубчатых органов (мочеточника, желчных протоков, сем€вынос€щего протока и кровеносных сосудов, не подлежащих перев€зке) имеет в основном те же причины, что и другие виды их повреждений: нарушенные топографоанатомические соотношени€, дистопи€, аномалии развити€, инфильтрированные и рубцово-измененные ткани. “ем не менее перев€зка этих органов имеет и свои причины:

    1) орган принимают за кровеносный сосуд, подлежащий перев€зке;

    2) при наложении зажима на кровеносный сосуд одновременно захватывают и прилежащий к нему другой сосуд или орган (основной ствол при необходимости перев€зки только его ветви, мочеточник при перев€зке маточных или пр€мокишечных артерий и т. п.). “ака€ перев€зка заканчиваетс€ обычно пересечением органа;

    3) перев€зывают "пучок тканей", куда попадает и орган;

    4) сильно пот€гивают за подлежащий удалению орган и при этом за ним подт€гиваютс€ органы, не подлежащие перев€зке, а лигатура ложитс€ на них (наложение лигатуры на тонкий подвижный и складывающийс€ вдвое общий желчный проток вместо пузырного протока во врем€ сильной тракции за мобилизованный желчный пузырь при холецистэктомии; перев€зка печеночной артерии вместо правой желудочной при резекции желудка и др.).

    ƒл€ предупреждени€ перев€зки органа ассистент должен знать способствующие этому осложнению причины, а также своевременно обнаружить опасную ситуацию. ќсобенно опасна слепа€ перев€зка тканей "пучком". ƒл€ того чтобы избежать перев€зки органа, он должен быть виден и отстранен.

    –азрыв органа. ћеханизм и причины разрыва органов различны. „аще всего подвергаютс€ разрыву перераст€нутые и патологически измененные истонченные стенки полых органов и кист. –азрыв обычно происходит в момент выведени€ кисты или перераст€нутой в св€зи с непроходимостью кишечной петли. ƒл€ предупреждени€ разрыва бывает целесообразно предварительно пунктировать орган и опорожнить его. Ќередко разрыв органа происходит в месте уже намечающейс€ его перфорации, например при остром холецистите. ѕри травме и непроникающем повреждении полого органа его разрыв может произойти во врем€ ревизии. –азрыв паренхиматозного органа может произойти при разделении сращений между его капсулой и окружающими органами и ткан€ми. ѕри этом вслед за отрывающейс€ капсулой рветс€ и паренхима. ќбычно это имеет место при разделении таких сращений тупым путем, например при мобилизации селезенки. ќтрыв капсулы и разрывы паренхимы возникают также при грубом введении салфеток между органом и брюшной стенкой или диафрагмой при наличии там даже тонких сращений. Ќеосторожные манипу

    л€ции с селезеночной ножкой могут привести к нат€жению сосудов и разрыву ткани селезенки в ее воротах. ѕредупреждение таких повреждений заключаетс€ только в осторожном обращении с ткан€ми и органами и в обеспечении хирургу хорошей видимости, особенно в поддиафрагмальном пространстве. »звестны случаи разрыва пр€мой кишки при ее выделении в глубине таза, если эта манипул€ци€ происходит не в нужном слое. –азрыв органа может наступить при выполнении каких-либо манипул€ций вслепую на ощупь (проведение дренажей и тампонов через контрапертуры в брюшной стенке только под контролем руки либо без контрол€; насильственное бужирование или зондирование и т. п.).

    –азрыв полого органа может произойти в результате присасывани€ его стенки к наконечнику аспиратора.

    я однажды наблюдал разрыв неизмененного желудка вследствие перераст€жени€ его при энергичной вентил€ции легких с помощью маски до начала операции.

    –азрывы удал€емых органов опасны кровотечением и инфицированием брюшной полости. –азрыв неудал€емого органа всегда €вл€етс€ т€желым осложнением. ¬ариантом разрыва органа €вл€етс€ распад "в руках" удал€емой опухоли.

    «нание причин разрывов органов - залог предупреждени€ этого опасного осложнени€.

    ќтрыв органа. ќтрыв органа от его св€зочного аппарата или сосудистой ножки происходит только вследствие неосторожных действий - при неконтролируемом пот€гивании. ѕри этом отрыв может быть частичным и полным. ѕри частичном отрыве в первую очередь разрываютс€ сосуды и начинаетс€ кровотечение или возникает гематома. ѕредвестниками такого угрожающего отрыва €вл€ютс€ мелкие трещины брюшины, покрывающей брыжейки и св€зки, и по€вление точечных экстравазатов. јссистент должен своевременно заметить эти признаки. »звестны случаи отрыва кишки от брыжейки, отрыва почки, селезенки, отрыва желудка от пищевода и др. ƒл€ предотвращени€ отрыва надо не только следить за степенью нат€жени€ органа и наблюдать за его св€з€ми, но и не допускать нат€жени€ этих непрочных образований за счет веса самого свободного вис€щего органа, особенно выведенного за пределы брюшной полости (рис. 41). “ак, значительную массу имеют переполненные жидким содержимым петли кишечника при непроходимости, и, будучи звентрированы на брюшную стенку, они могут перекинутьс€ через край раны и оторватьс€ от брыжейки. јссистент должен обеспечить поддерживание таких петель.

    ќтрыв органа может произойти вследствие перекручивани€ мобилизованного органа вокруг оставшейс€ сосудистой ножки, что приводит к сильному кровотечению. ƒл€ предупреждени€ †такого отрыва ассистент должен обеспечить в ходе мобилизации положение удал€емого органа, близкое к естественному.



    †41. ќрганы, свободно свисающие через край раны (а), могут оторватьс€, поэтому извлеченные из брюшной полости переполненные петли кишки надо укрывать и поддерживать (б).


    †ќжог органа. “ермический ожог стенки органа может быть нанесен случайно электрокаутером. ќжог может наступить также при использовании очень гор€чего раствора дл€ гемостаза. ѕеред применением дл€ этих целей салфеток, смоченных гор€чим изотоническим раствором натри€ хлорида, надо проверить температуру салфетки тыльной стороной кисти - она не должна обжигать руку. ’имический ожог органа может быть следствием применени€ агрессивных дезинфицирующих средств.

    ќбщие задачи ассистента дл€ предотвращени€ повреждений органов заключаютс€ в обеспечении хирургу хорошего обзора и в щад€щем манипулировании с органами и ткан€ми.  роме того, ассистент должен своевременно заметить повреждение. ѕризнаком повреждени€ паренхиматозного органа €вл€етс€ кровотечение, признаком повреждени€ полых органов будут истечение его содержимого и иногда по€вление специфического запаха. ѕри повреждении кишки слизиста€ оболочка ее обычно выворачиваетс€ наружу.


    4.5. Ќј–”Ў≈Ќ»≈ ‘”Ќ ÷»» ќ–√јЌќ¬

    Ќарушение функции органов вследствие хирургической операции имеет различные причины и про€вл€етс€ также по-разному. ќстановимс€ только на тех нарушени€х, причиной которых €вл€етс€ оперативна€ техника.

    ќсновным видом нарушений функции органов пищеварени€ после абдоминальной операции €вл€етс€ нарушение пассажа их содержимого.

    ”скоренный пассаж ("провал" содержимого культи желудка через анастомоз, поносы после правосторонней гемиколэктомии и др.) относитс€ либо к порокам самой операции, либо к ошибкам в методике ее выполнени€.

    ѕоследствием дефектов общей хирургической техники, как правило, €вл€етс€ замедленный пассаж -от преход€щего стаза до полного прекращени€ прохождени€ содержимого.

    ѕричины нарушений пассажа можно разделить на 2 основные группы - физиологические и механические, однако нередко они сочетаютс€.

      физиологическим причинам замедленного пассажа относ€тс€: 1) нарушени€ кровоснабжени€ и иннервации полых органов и 2) воспалительные процессы.

    ¬ основе каждой из этих причин может лежать микротравма, т. е., по сути дела, механический фактор, тем не менее они имеют свою специфику.

    Ќарушени€ микроциркул€ции или же компенсированна€ ишеми€ различных отделов пищеварительного тракта, как и тромбозы мелких венозных ветвей, обычно €вл€ютс€ следствием грубого обращени€ с ткан€ми, применени€ раздавливающих зажимов при перев€зке сосудов, результатом сильного нат€жени€ св€зочного аппарата и брыжеек органов, при котором мелкие ветви могут порватьс€. “аков же механизм повреждени€ мелких нервных ветвей, подвергающихс€ при этих манипул€ци€х раст€жению, надрывам и захватыванию в шов при перев€зке сосудов.

    ¬се, что говорилось выше о предупреждении повреждений органов, как задаче ассистента, имеет непосредственное отношение и к профилактике микротравм, привод€щих к такому виду нарушени€ пассажа, как послеоперационный парез кишечника и желудка. √ематомы в корне брыжейки кишки и забрюшинные гематомы, как правило, ведут к парезу. ќдной из специальных задач ассистента дл€ профилактики пареза €вл€етс€ обеспечение хирургу хорошей видимости всех перев€зываемых им сосудов, так чтобы он сумел выполнить изолированное их выделение и обработку.

    ¬оспалительные процессы от небольших инфильтратов до перитонита - также вызывают нарушени€ пассажа. ѕравда, межпетельные, особенно тазовые, гнойники нередко привод€т к местному ускорению пассажа, к поносам и тенезмам, однако эти €влени€ разыгрываютс€ на фоне общего замедлени€ пассажа, более или менее выраженного пареза кишечника. ¬оспалительные инфильтраты, сдавлива€ просвет полых органов, могут привести и к механической непроходимости. ќдной из причин асептического воспалени€ серозных листков €вл€етс€ их высыхание. ќбычно это происходит на поверхности эвентрированных на брюшную стенку петель кишки. ƒл€ предупреждени€ высыхани€ брюшинного покрова ассистент должен укрыть такие петли влажным полотенцем или салфеткой и поливать ее при продолжительных операци€х подогретым изотоническим раствором натри€ хлорида.

    ƒругой причиной асептического воспалени€ серозных листков €вл€ютс€ попадание на них агрессивных дезинфицирующих веществ и ожог. —воевременное осушение и последующее промывание брюшины при этом - задача ассистента, как и другие меры, направленные на профилактику инфицировани€.

    ћеханические причины нарушени€ пассажа, в свою очередь, подраздел€ютс€ на следующие группы:

    1) последстви€ повреждений органов;

    2) дислокаци€ органов;

    3) механические преп€тстви€.

    ѕоследстви€ перечисленных в предыдущем разделе многообразных повреждений внутренних органов различны, однако практически каждый вид повреждени€ может привести к нарушению его функции за счет временного или стойкого нарушени€ пассажа содержимого. –убцовые изменени€, деформации, гематомы в стенке органа, воспалительные инфильтраты и др. €вл€ютс€ серьезными факторами, способствующими таким нарушени€м. «адачи ассистента по предупреждению этих причин нарушени€ пассажа свод€тс€ к мерам по предупреждению повреждений органов.

    ƒислокаци€ органа, зафиксированна€ хирургическим путем или самопроизвольно возникша€ в послеоперационном периоде, может €витьс€ причиной компенсированной или некомпенсированной механической его непроходимости. Ёто относитс€ практически ко всем отделам желудочно-кишечного тракта и к выводным протокам секретирующих паренхиматозных органов. ƒл€ предупреждени€ опасных последствий зафиксированной дислокации, производ€ этот этап операции, надо оценить положение трубчатых органов после их укладывани€ в брюшную полость. јссистент в это врем€ не должен ничего нат€гивать или смещать. ѕриподн€в брюшную стенку, он показывает хирургу расположение органов, обраща€ особое внимание на их нат€жение, которое может привести к вторичному перемещению и перегибу.

    —амопроизвольна€ дислокаци€ органов €вл€етс€ обычно следствием либо недостаточной их фиксации в необходимых случа€х, либо результатом возникновени€ отверстий, щелей или "карманов", куда может проскользнуть петл€ кишки и там ущемитьс€ или образовать перегиб. ƒл€ предотвращени€ такого осложнени€ необходимо перед завершением операции ликвидировать все "лазейки" ("окна" в брыжейке после резекции кишки и др.) и ассистент вместе с хирургом убеждаетс€ в надежности выполнени€ этого этапа. Ќередко такие "окна" образуютс€ при неправильной установке трубчатых или марлевых дренажей, если они как бы пересекают брюшную полость. ƒренажи следует выводить по кратчайшему рассто€нию, но при этом они должны прилегать к париетальной брюшине, огиба€ подвижные внутренние органы, а не пересека€ их (рис. 42). ”становка или проверка положени€ оставл€емых дренажей также €вл€етс€ задачей ассистента, как и удержание их до окончательной фиксации к коже.



    †42. ”становка дренажа.


    ћеханические преп€тстви€. Ёти преп€тстви€ имеют различный характер и происхождение. ќсновные их виды - экстраорганные и интраорганные преп€тстви€.   экстраорганным относ€тс€ такие, которые суживают просвет органа извне, вплоть до полной его ликвидации. ќдной из причин €вл€етс€ случайна€ его перев€зка.   самым т€жким последстви€м приводит незамеченна€ перев€зка выводных протоков - мочеточника, желчных протоков и др. Ёкстраорганные преп€тстви€ формируютс€ также за счет воспалительных инфильтратов и сращений, вызывающих сдавление или перегиб органа в виде так называемой двустволки, возникающей при фиксации кишки к другому органу или брюшной стенке противобрыжеечным краем. ѕричиной экстраорганного преп€тстви€ может оказатьс€ растуща€ опухоль или рубцовое сужение "окна" в брыжейках, св€зках или брюшной стенке, через которое проведен орган. ѕричиной такого преп€тстви€ может оказатьс€ прилежаща€ к органу вплотную и особенно охватывающа€ его гематома, а также инородные тела - оставленные сознательно (дренажи, тампоны) или непреднамеренно (забытые). ћеры предупреждени€ экстраорганных преп€тствий и роль ассистента при этом очевидны.

    ќдним из видов экстраорганных преп€тствий €вл€етс€ рубцовое сужение искусственных наружных свищей - противоестественного заднего прохода, гастростомы и др. –убцевание наступает либо в результате погрешностей в методике наложени€ свища (посто€нный свищ должен быть достаточно широким и выводить его следует не через линейный разрез, а через иссеченное в брюшной стенке "окно"), либо как следствие нагноителыюго процесса в ткан€х, окружающих свищ.

    ¬ыполнение этапа выведени€ свища и его фиксации требует хорошей помощи ассистента, так как этот этап выполн€етс€ в узкой ране. ѕри этом ассистент контролирует положение выводимого органа со стороны брюшной полости, устран€€ его перегибы и нат€жение.

    »нтраорганные преп€тстви€ также различны.  онкременты желчевывод€щих и мочевывод€щих путей, не найденные в ходе операции (иногда их называют забытыми камн€ми, но это неточный термин, правильнее - "необнаруженные"), могут послужить причиной повторной обтурации.

    ћне пришлось наблюдать повторную обтурацию подвздошной кишки крупным желчным камнем вскоре после операции по поводу обтурационной ее непроходимости с извлечением другого крупного камн€.

    Ќепереваренные плотные куски пищи, не обнаруженные и не удаленные в ходе операции, могут стать причиной обтурационной непроходимости, особенно в области анастомозов. ћогут вызвать обтурацию неудаленные аскариды, фитобезоары желудка и др. ѕредотвращение таких осложнений заключаетс€ в тщательной ревизии полых органов и удалении всех опасных в смысле возможной обтурации тел, в чем роль ассистента весьма значительна.

    –еже могут вызвать обтурацию различные инородные тела.   такому осложнению могут привести скрытые дренажи желчных протоков, а оторвавшиес€ участки зондов и дренажных трубок, введенных в просвет желудка или кишки, станов€тс€ неуправл€емыми и также могут создать преп€тствие. јссистент должен провер€ть прочность этих трубок "на разрыв", что особенно важно, если в них вырезают боковые отверсти€. “аким обтурирующим инородным телом может оказатьс€ марлева€ салфетка, оставленна€ в просвете кишки во врем€ наложени€ анастомоза.

    †я оперировал больную с нормальной психикой по поводу обтурационной непроходимости начального отдела тощей кишки и извлек из нее зловонную скомканную марлевую салфетку, пропитанную пищеварительными соками и желчью. «а несколько мес€цев до этого больна€ была оперирована в другом учреждении по поводу холецистита. —алфетка, по-видимому, попала в желудок из полости рта, которую тампонировали при интубации трахеи, и пролежала все это врем€ в желудке. ƒругой механизм проглатывани€ салфетки трудно предположить.

    Ќаиболее частой причиной возникновени€ интраорганного преп€тстви€ €вл€ютс€ анастомозы. ѕервично узкий анастомоз, отек его и рубцовое сужение-причины возникновени€ преп€тствий. –оль ассистента при наложении различных анастомозов рассматриваетс€ отдельно. ќтмечу лишь три общие ошибки, способствующие возникновению отека и сужени€ анастомоза:

    1) ассистент плохо показывает хирургу кра€ сшиваемых концов органов, особенно при наложении швов на заднюю губу анастомоза, из-за чего хирург захватывает в шов больше тканей, чем следует;

    2) ассистент слишком туго зат€гивает непрерывный шов, что ведет к отеку тканей, очаговым некрозам и анастомозиту;

    3) ассистент слабо зат€гивает шов, что может привести к недостаточному гемостазу и образованию гематомы в соустье.

    ѕо завершении формировани€ анастомоза ассистент вместе с хирургом должен убедитьс€ в его проходимости. ƒелаетс€ это на ощупь.

    –едкой причиной нарушени€ пассажа при наложении анастомоза €вл€етс€ ошибочное его формирование (антиперистальтическое, с образованием "порочного круга" или с выключением значительных участков пищеварительного тракта - гастроилеоанастомоз и др.). јссистент должен обеспечить хирургу четкую ориентировку в органах и вместе с ним убедитьс€ в правильном сопоставлении анастомозируемых органов.


    4.6. Ќј–”Ў≈Ќ»≈  –ќ¬ќ—ЌјЅ∆≈Ќ»я ќ–√јЌќ¬

    Ќарушение кровоснабжени€ органов может быть исходным (вследствие самого патологического процесса), а также может возникнуть в результате оперативного вмешательства.

    –аспознавание исходного нарушени€ кровоснабжени€ органов при выраженной декомпенсации кровообращени€ и возникновении некроза не вызывает затруднений.

    —ерьезные трудности возникают чаще всего при оценке степени восстановлени€ кровотока и, главным образом, при оценке жизнеспособности органа после устранени€ исходного острого нарушени€ его кровоснабжени€. ¬ первую очередь это относитс€ к кишечнику. ќценка жизнеспособности кишки после ликвидации ее ущемлени€ в грыжевом мешке или рубцовым т€жем при спаечной непроходимости, после устранени€ заворота или узла, а также после удалени€ эмбола из брыжеечных сосудов представл€ет иногда сложную задачу. ќна решаетс€ хирургом и ассистентом совместно по общеприн€тым правилам, с использованием специальных приемов (трансиллюминаци€, флюоресцентна€ ангиоскопи€, локальна€ термометри€ и др.). “радиционными €вл€ютс€ оценка окраски серозного покрова, моторики кишки, кровоточивости пересеченных тканей, пульсации брыжеечных сосудов.  роме того, учитывают наличие отека стенки кишки, наличие темных или стойких цианотичных п€тен, а также длительность исходного патологического процесса. ќсобое внимание обращают на состо€ние странгул€ционной борозды. Ќередко ассистенту поручаетс€ отогревание кишки салфетками с гор€чим изотоническим раствором натри€ хлорида. ѕри сомнени€х в состо€нии кишки ее резецируют. «адачей ассистента в таких случа€х €вл€етс€ обеспечение всестороннего осмотра и обследовани€ кишки на всем прот€жении, в том числе и за пределами пострадавшего участка. ѕоследовательно извлека€ дл€ осмотра кишечные петли, ассистент должен показывать хирургу (и осматривать вместе с ним) всю окружность кишечной трубки, не оставл€€ прикрытым салфеткой ни один из ее участков. “акому же тщательному осмотру и пальпации подлежит и брыжейка кишки.

    Ќарушени€ кровоснабжени€ органов, наступающие в результате самого оперативного вмешательства, нос€т различный характер и имеют разные причины.

      ним относ€тс€ нарушени€ кровоснабжени€ всего органа либо его части, возникающие вследствие нарушений артериального притока, венозного оттока или микроциркул€ции.

    ƒл€ того чтобы сознательно предотвращать опасность возникновени€ нарушений кровоснабжени€ органов, ассистент должен знать и нагл€дно представл€ть топографию и анатомию внеорганных сосудов, их варианты, в том числе редкие, архитектонику внутри орган но го кровоснабжени€, внеорганные сосудистые анастомозы.

    Ќарушени€ кровоснабжени€ органа или его части, св€занные с повреждением внеорганных конечных ветвей магистральных сосудов, обычно могут быть вы€влены в ходе самой операции. ѕри этом их либо устран€ют, либо производ€т вынужденную, но своевременную резекцию или удаление пострадавшего органа. ќдним из важнейших признаков такого нарушени€ €вл€етс€ изменение окраски органа или его части, за чем ассистент должен внимательно следить в процессе всей операции. ѕричиной повреждений внеорганных ветвей обычно бывают:

    -†неосторожна€ непреднамеренна€ перев€зка или пересечение сосудов за пределами мобилизуемой части органа;

    -†редкое или атипичное расположение сосудов (отхождение печеночной артерии от левой желудочной и др.); при этом нарушаетс€ кровоснабжение органов, не €вл€ющихс€ объектом оперативного воздействи€;

    -†отсутствие или недостаточна€ выраженность внеорганных анастомозов, что измен€ет характер внутриорганного кровоснабжени€;

    -†случайное захватывание в лигатуру магистрального ствола при перев€зке второстепенных ветвей вблизи его стенки;

    -†тромбирование сосуда в результате надрыва интимы (при нат€жении сосуда) или длительного сдавлени€.

    ћетоды предупреждени€ подобных повреждений пон€тны из самого их характера, и техника ассистировани€ играет здесь важную роль. ќдной из задач ассистента €вл€етс€ показ хирургу разветвлений брыжеечных сосудов при их перев€зке (или сосудов в подвижных св€зках, например в желудочно-ободочной) "на просвет", распластыва€ брыжейки и св€зки и располага€ их против источников света.

    ¬ р€де случаев бывает необходимо убедитьс€ в наличии кровотока по магистральным сосудам и в достаточном кровоснабжении оставл€емых органов либо перемещаемых кишечных трансплантатов до перев€зки внеорганных сосудов. ƒл€ этого на место предполагаемой перев€зки сосуда накладывают на некоторое врем€ м€гкий сосудистый зажим либо сдавливают этот сосуд между пальцами; это обычно поручают ассистенту. ѕульсаци€ периферических ветвей, изменение окраски оставл€емого органа, кровоточивость его тканей служат критери€ми его кровоснабжени€ в данных услови€х.

    ≈сли нарушени€ кровоснабжени€ органов при повреждении или перев€зке крупных магистральных ветвей обычно могут быть распознаны в ходе операции, то недостаточность внутри-органного кровоснабжени€, св€занна€ с перев€зкой мелких пристеночных внеорганных сосудов, и особенно нарушени€ микроциркул€ции, как правило, вы€вл€ютс€ в послеоперационном периоде и потому представл€ют особую опасность. “акие очаговые нарушени€ внутриорганного кровообращени€ ведут к некрозам стенки органа. „аще всего они возникают в области дна желудка при перев€зке коротких артерий у лиц с выраженным атеросклерозом; в области большой кривизны желудка после его резекции при отсутствии анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артери€ми и пересечении желудка по уровню конечной ветви правой желудочно-сальниковой артерии; в стенке толстой кишки при перев€зке у основани€ ее жирового привеска; при излишнем скелетиро-вании стенки ободочной кишки дл€ наложени€ анастомоза.

    ћетоды предупреждени€ этих осложнений также пон€тны на основании их механизма. јссистент должен очень бережно относитьс€ к перечисленным выше внеорганным сосудистым веточкам.

    —ерьезные нарушени€ внутриорганного кровотока наблюдаютс€ в органах, имеющих сегментарное строение, в частности в печени. ѕовреждение или перев€зка во врем€ операции либо прошивание сосудов, питающих сегмент, могут привести к его некрозу.

    Ќарушени€ микроциркул€ции в стенке органа практически всегда вы€вл€ютс€ в послеоперационном периоде при развитии очаговых некрозов.

    ѕричины нарушений внутриорганной микроциркул€ции могут иметь общий характер при срыве гомеостаза.

    Ќарушени€ внутриорганной микроциркул€ции вследствие погрешностей выполнени€ оперативного вмешательства имеют локальные причины:

    -†перераст€жение полого органа возникает вследствие нарушений пассажа содержимого функционального или органического характера (парез, неустраненный или артифициальный стеноз); эти причины рассматривались выше;

    -†нат€жение органа, ведущее к повреждению или тромби-рованию магистральных сосудов и их ветвей, питающих орган;

    -†ущемление, сдавление или перегибы органа. ѕодобного рода причины нарушений микроциркул€ции

    наблюдаютс€ при операци€х, сопровождающихс€ транспозицией органов. «адачи ассистента при этих операци€х описаны в соответствующих главах.

    Ќарушени€ микроциркул€ции на небольшом прот€жении в ткан€х органа наблюдаютс€ при образовании внутристеночных гематом, а также при тугом зат€гивании швов, особенно непрерывного шва анастомоза, при прошивании внутристеночных, в том числе субсерозных, сосудов и зат€гивании их в лигатуру. Ёти обсто€тельства должны быть известны ассистенту, так как обычно именно он выполн€ет данную манипул€цию.


    4.7. Ќ≈—ќ—“ќя“≈Ћ№Ќќ—“№ Ў¬ќ¬

    ѕоскольку соединение органов и тканей при операции производитс€ главным образом путем их сшивани€, несосто€тельность швов €вл€етс€ одним из наиболее грозных осложнений. ѕричины несосто€тельности швов можно разделить на биологические и механические.

    †Ѕиологическими причинами €вл€ютс€:

    -†недостаточное кровоснабжение сшиваемых тканей, привод€щее к их некрозу и прорезыванию механически прочного шва;

    -†биологическа€ несовместимость шовного материала, влекуща€ за собой его отторжение;

    -†низка€ регенераторна€ способность сшиваемых тканей (при анемии, гипопротеинемии), привод€ща€ к тому, что они не срастаютс€, а швы легко прорезывают эти ткани;

    -†наложение швов на патологически измененные ткани - в опухолевом или воспалительном инфильтрате, на отечные, склерозированные, рубцово-измененные, кальцинированные ткани и т. п.;

    -†инфекци€, привод€ща€ к "выгнаиванию" швов, образованию лигатурных абсцессов, каналов вдоль нитей и в итоге ведуща€ к негерметичности шва;

    -†груба€ травма тканей по ходу нити с последующими некрозами, гематомы в области лигатурных каналов.

    —ледует заметить, что поверхностное воспаление серозных оболочек сшиваемых органов без инфильтрации всей толщи их стенки нередко способствует более быстрому слипанию сшиваемых тканей и не представл€ет угрозы прорезывани€.

    ѕредупреждение биологических причин несосто€тельности швов относитс€ к области общей хирургической тактики.

    ћеханические причины наход€тс€ всецело в руках хирурга и его ассистентов.   ним относ€тс€ (рис. 43):

    -†использование некачественных, непрочных и рвущихс€ нитей; обычно нить "на разрыв" провер€ет операционна€ сестра, однако иногда кручена€ нить разволокн€етс€ в ушке хирургической иглы и тер€ет исходную прочность; своевременно заметить разволокнение или надрывы нити должен ассистент;

    -†несоответствие прочности и толщины сшиваемых тканей и шовного материала (при прочной ткани и слабой нити шов может порватьс€, при тонкой ткани и толстой нити ткань может прорезатьс€);

    -†несоответствие калибра иглы и калибра нити (толста€ игла с тонкой нитью создает в ткан€х канал, который не выполн€етс€ полностью этой нитью, что ведет к негерметичности шва); аналогичную ситуацию, но сопровождающуюс€ более грубой травмой тканей по ходу лигатурного канала, создает случайно образовавшийс€ на нити узел; ассистент должен не допускать образовани€ узлов, след€ за тем, чтобы нить не была скрученной, а при случайном образовании узла - воспреп€тствовать хирургу в проведении (протаскивании) его через ткани;

    -†первично негерметичный шов возникает также при слабо зат€нутых швах, особенно непрерывных, при редких стежках непрерывного шва или чрезмерно редких узловых швах; вариантом первично негерметичного шва может оказатьс€ однор€дный шов через всю толщу стенки полого органа и широком лигатурном канале; использование атравматических игл в значительной степени уменьшает такую опасность;

    -†наложение шва либо слишком далеко от кра€ сшиваемых тканей, либо слишком близко к краю. ¬ первом случае страдает питание тканей, во втором - наступает их прорезывание; ассистент должен хорошо осушать сшиваемые поверхности, чтобы хирург не накладывал швы вслепую;

    -†нат€жение сшиваемых тканей практически всегда ведет к прорезыванию швов; степень нагрузки на каждый шов и опасность его прорезывани€, при необходимости наложени€ швов в услови€х нат€жени€, можно уменьшить, накладыва€ частые узловые швы; при зат€гивании таких швов хирургом ассистент сближает сшиваемые ткани или органы; целесообразно также осуществл€ть сближение пот€гиванием за все наложенные, но не зав€занные швы и подавать их хирургу дл€ зав€зывани€ по одному; увеличить прочность шва в услови€х нат€жени€ можно также, захватыва€ в него более прочные соседние ткани, в том числе рубцовые; при трудност€х наложени€ шва на рвущуюс€ тонкую брюшину передней брюшной стенки можно захватывать в шов апоневроз, мышцы; дл€ этого ассистент должен хорошо отт€нуть подкожную жировую клетчатку крючками;

    -†прорезывающий узел; прорезывание тканей самим узлом возникает при слишком тугом зат€гивании первого его витка;

    -†"врезание" узла в ткань; зав€зыва€ узлы, ассистент должен дозировать свои усили€, сообразу€ их с толщиной нити и прочностью тканей;

    -†слабо зав€занный узел не обеспечивает должного прилегани€ тканей; обычно при нат€жении сшиваемых тканей возникают трудности в удержании первого узла от его разв€зывани€ расход€щимис€ в стороны ткан€ми; если такой узел зав€зывает хирург, то ассистент должен зафиксировать первый узел анатомическим пинцетом до зав€зывани€ второго узла и осторожно убрать пинцет при его зат€гивании, при этом надо не нарушить целость нити;

    -†разв€зывающийс€ узел; узел может разв€зыватьс€, если он недот€нут и не обеспечивает необходимого трени€; если концы нитей срезаны слишком коротко и они при возникновении нагрузки выскальзывают из-под петли; если сформирован "скольз€щий" узел, при котором один конец нити свободно выскальзывает из петель; нередко разв€зываютс€ узлы из набухающего и ослизн€ющегос€ материала (кетгут); такие нити нельз€ обрезать близко к узлу;

    -†неравномерно зат€нутые стежки непрерывного шва привод€т к его негерметичности. Ќепрерывный шов особенно опасен еще и потому, что нарушение целости нити в каком-либо одном участке ведет к ослаблению и негерметичности линии шва на всем прот€жении. –оль ассистента при наложении непрерывного шва очень велика. ќпасно также из-за угрозы разв€зывани€ узла коротко обрезать концы непрерывного шва.

    ќдним из видов несосто€тельности швов €вл€етс€ соскальзывание лигатур с тонких трубчатых органов, выводных протоков и кровеносных сосудов. Ќередко возникновению такого осложнени€ способствует повышение давлени€ как в протоках, так и в кровеносных сосудах, развивающеес€ уже в раннем послеоперационном периоде. ѕредупреждают такое осложнение правильное зав€зывание узлов, наложение лигатур на необходимом рассто€нии от пересеченных концов протока или сосуда, выбор лигатуры необходимого диаметра, пам€ту€, что слишком толста€ нить не обеспечивает должной степени сдавлени€ перев€зываемого тонкого пучка тканей и он может выскользнуть из хорошо зат€нутого узла. ѕредупреждает такую опасность и наложение "прошивных" лигатур, особенно при широком просвете сосуда или протока.

    ќпредел€€ должную степень нат€жени€ швов и узлов, ассистенту следует всегда иметь в виду, что после завершени€ операции механическа€ нагрузка на эти швы увеличиваетс€ вследствие изменени€ положени€ как самих органов, так и тела больного, вследствие восстановлени€ моторики и иных видов жизнеде€тельности сшиваемых органов, переполнени€ полых органов содержимым разного характера, вследствие восстановлени€ мышечной т€ги по завершении миорелаксации и т. д. ≈сли уверенно рассчитывать на непосредственную прочность швов в таких услови€х не приходитс€, то предпринимают дополнительные меры их подстраховки путем фиксации сшитых тканей и органов к окружающим ткан€м или к иным способам их укреплени€.



    43. ќсновные механические причины несосто€тельности и негерметичности швов.

    †а-непрочна€ или разволоченна€ нить; 6-слабый шов, наложенный на прочные ткани; в-толстой шов, наложенный на тонкие ткани; г - несоответствие толщины нити диаметру иглы, влекущее за собой образование широкого лигатурного канала в ригидных ткан€х; л -нарушение питани€ тканей при сильно зат€нутом шве, наложенном далеко от кра€; е-прорезывание сильно зат€нутого шва. наложенного слишком близко к краю раны; ж - скольз€щий узел, ведущий к разв€зыванию шва; з - узел на нити, привод€щий к образованию широкого лигатурного канала; и - плохо зат€нутый непрерывный шов; к - редкие стежки непрерывного шва; л-редкие узловые швы; м - нат€жение сшиваемых тканей.


    4.8. ќЅ–ј«ќ¬јЌ»≈ ¬ќ—ѕјЋ»“≈Ћ№Ќџ’ »Ќ‘»Ћ№“–ј“ќ¬ » —ѕј≈ 

    ѕреход€щее и не принимающее характера патологического процесса воспаление сопутствует любому хирургическому вмешательству. ¬оспалительные инфильтраты как осложнение операции возникают либо вследствие хирургической инфекции, либо в результате операционной травмы. ћеры профилактики инфекции, а также повреждени€ органов и тканей, приведенные выше, €вл€ютс€, в свою очередь, мерами, предупреждающими развитие воспалительных инфильтратов. ƒругим условием образовани€ инфильтратов €вл€етс€ недостаточна€ санаци€ брюшной полости в случае исходного ее загр€знени€ либо при скоплени€х неудаленного экссудата. ¬ызывают образование инфильтратов инородные тела, в том числе шовный материал. ќбеспечение хирургу условий дл€ тщательной санации брюшной полости и соблюдение всех элементов асептического выполнени€ операции €вл€ютс€ задачей ассистента по предупреждению развити€ инфильтратов. —ледует отметить, что склонность к образованию инфильтратов различна у разных людей; это св€зано с индивидуальными особенност€ми реактивности их организма.

    “акже €вл€етс€ индивидуальной тенденци€ к развитию внутрибрюшинных спаек после операции. “ем не менее существуют общеизвестные причины, которые могут привести к образованию послеоперационных спаек у предрасположенных к этому людей. ¬ основном к развитию спаек после воспалительного процесса привод€т те же причины, которые влекут за собой само воспаление. Ётим определ€ютс€ в целом и меры по профилактике спаечного процесса. —пецифическими причинами образовани€ спаек считают:

    -†асептическое воспаление серозного покрова;

    -†попадание в брюшную полость талька с перчаток;

    -†попадание на серозные оболочки йода и йодсодержащих препаратов;

    -†высыхание серозного покрова эвентрированных в ходе операции органов (как уже говорилось, ассистент должен об€зательно укрыть извлеченные из брюшной полости петли кишечника теплыми влажными салфетками или операционным бельем);

    -†механическое повреждение серозного покрова, в том числе и микротравмы, ведущие к слущиванию мезотели€ (в св€зи с этим обращение с серозным покровом должно быть предельно осторожным);

    -†засыпание в брюшную полость сухих антибиотиков. Ќасильственное удаление с поверхности органов плотно

    лежащих фибринозных налетов при перитоните также способствует последующему формированию сращений.   такому меропри€тию прибегать при санации брюшной полости не следует. «нание этих причин необходимо дл€ грамотного ассистировани€.


    4.9. »Ќ“ќ —» ј÷»я

    Ќе будем рассматривать интоксикацию, завис€щую от характера самого патологического процесса и уже существующую к моменту операции, часто направленной на ее устранение. ќстановимс€ на интоксикации, возникающей вследствие оперативного вмешательства, и на задачах ассистента по ее предупреждению. ѕри этом будем понимать здесь под весьма общим термином "интоксикаци€" только комплекс разнообразных неблагопри€тных последствий проникновени€ в кровеносное и лимфатическое русло бактерий и их токсинов, а также продуктов тканевого распада, возникающих именно в результате хирургических манипул€ций. Ќе будем рассматривать и их патогенетические механизмы, часто принципиально различные. Ќе будем также касатьс€ таких видов интоксикации, которые неизбежно св€заны с особенност€ми данного оперативного вмешательства (например, после наложени€ пр€мого портока-вального шунта) либо с характером анестезиологического пособи€.

    ќпределив таким образом интоксикацию, остановимс€ на непосредственных ее причинах. Ёти причины можно разделить на 2 группы - св€занные с наличием локализованного источника интоксикации и св€занные с формированием нового источника интоксикации.

    †»нтоксикаци€ при наличии локализованного ее источника возникает при разрушении защитных барьеров и создании условий дл€ генерализации процесса. “акими услови€ми €вл€ютс€:

    -†открытые зи€ющие просветы сосудов, особенно венозных сплетений, крупных и внутриорганных вен;

    -†восстановление кровотока в неповрежденных сосудах в результате отрыва тромбов или устранени€ механического их сдавлени€ (разрушение защитного барьера локализованных гнойников; устранение заворота кишки со сдавленней брыжеечных сосудов);

    -†попадание токсичного содержимого на обширную всасывающую поверхность - ворсинчатый мезотелиальный покров висцеральной и диафрагмальной брюшины.

    „исто механическими факторами, способствующими реализации двух первых условий, €вл€ютс€ повышение давлени€ в локализованном очаге интоксикации и возникновение "эффекта насоса".

    »нтоксикаци€ при наличии локализованного ее источника генерализуетс€ при перечисленных услови€х, наиболее часто в следующих ситуаци€х:

    -†при вскрытии внутрибрюшинных и внебрюшинных абсцессов, инфицированных гематом, скоплений тканевого распада (парапанкреатит), имеющих выраженный инфильтративный или гранул€ционный барьер;

    -†при попадании гно€, продуктов тканевого распада, содержимого полых органов (особенно инфицированного или при непроходимости кишечника), кист и тд. в свободную брюшную полость;

    -†при деторзии заворота кишки или узла.

    «адача ассистента по профилактике интоксикации в этих случа€х аналогична его задаче по профилактике хирургической инфекции при угрозе развити€ разлитого перитонита, бактериального шока и т. н. ¬опрос о целесообразности деторзии заворота или резекции кишки решает хирург. ќбычно перед этим производ€т пункцию и эвакуируют токсичное содержимое из кишки.

    јссистент должен вс€чески избегать таких манипул€ций салфетками внутри гнойника, которые могут повысить там давление и вызвать "эффект насоса".

    †»нтоксикаци€, св€занна€ с формированием нового ее источника в результате оперативного вмешательства, имеет разные причины. Ќаиболее частые из них следующие:

    -†попадание токсичных дезинфицирующих средств в брюшную полость и в рану (при использовании любых жидкостей дл€ промывани€ брюшной полости ассистент должен лично убедитьс€ в их наименовании и концентрации, прочитав этикетку на флаконе; то же относитс€ к использованию новокаина или спирта дл€ вс€кого рода интраоперационных блокад и анестезии);

    -†проведение аутоинфузии (реинфузии) инфицированной крови, излившейс€ в брюшную полость (дл€ предотвращени€ этой опасности ассистент оценивает совместно с хирургом возможность проведени€ реинфузии и обеспечивает хирургу услови€ дл€ тщательной ревизии органов брюшной полости с тем, чтобы своевременно вы€вить повреждени€ органов, могущие послужить источником инфицировани€ излившейс€ крови);

    -†туга€ тампонада участков тканевого распада или кровоточащих участков органов и тканей, создающа€ услови€ дл€ задержки токсичного отдел€емого за тампонами при недостаточном его оттоке наружу (при выполнении тампонады в показанных случа€х ассистент располагает окружающие место подведени€ тампона органы так, чтобы тампоны можно было вывести в рану кратчайшим путем и чтобы этот канал имел по возможности воронкообразную форму с основанием, обращенным к кожной ране; при ушивании раны брюшной стенки он должен обеспечить услови€, исключающие сдавление тампонов, что ведет к нарушению их дренажной функции и задержке отдел€емого, оттекающего мимо тампонов; дл€ этого тампоны должны быть распластаны по всей ширине, не должны скручиватьс€ в виде жгута и между краем тампона и швом брюшной стенки должен свободно проходить палец);

    -†использование чрезмерно узких дренажных трубок, не обеспечивающих должный отток тканевого отдел€емого или содержимого полых органов и их выводных протоков (ассистент должен проверить проходимость дренажных трубок с помощью шприца с раствором новокаина. ѕосле установки и фиксации дренажей в просвете полого органа он должен убедитьс€ в наличии оттока содержимого и в отсутствии преп€тствий оттоку - закупорки сгустками слизи, "песком", перегибов трубки, присасывани€ боковых окон в трубке к стенке органа и т. п.; только обеспечив должную декомпрессию полого органа, можно предупредить развитие интоксикации в послеоперационном периоде);

    -†ранева€ интоксикаци€ вследствие распада рассеченных и размозженных при операции тканей (даже при небольших разрезах, тщательном гемостазе и надежном закрытии раны швами незначительна€ ранева€ интоксикаци€ в послеоперационном периоде €вл€етс€ неизбежной; чем больше разрез, чем больше зона хирургического повреждени€ тканей, особенно мышц, чем больше участков кровоизли€ний, неудаленных гематом, раздавленных зажимами, перев€занных лигатурами и лишенных кровоснабжени€, обреченных на некроз тканей, тем больше выражена ранева€ интоксикаци€ в послеоперационном периоде; она усиливаетс€, если операционна€ рана в силу каких-либо причин оставл€етс€ незашитой либо плохо дренируетс€; можно выполнить тщательнейшим образом очень большую по объему операцию, и ранева€ интоксикаци€ при этом окажетс€ едва выраженной; плоха€ оперативна€ техника, грубое обращение с ткан€ми, тупые режущие инструменты, плохой гемостаз, захватывание в лигатуры излишне больших участков тканей, раздавливание мышц зажимами, размозжение и тупое разделение тканей вместо их рассечени€ привод€т к выраженной раневой интоксикации даже после операций малого объема; источником интоксикации, как правило, €вл€ютс€ гистаминоподобные продукты тканевого распада; дл€ профилактики раневой интоксикации необходимы всемерное сокращение объема хирургической травмы и тщательна€ деликатна€ хирургическа€ техника, что во многом зависит от качества ассистировани€).

    ќсобой и самосто€тельной причиной интоксикации €вл€етс€ послеоперационна€ пневмони€. ѕричины пневмонии после операций на органах брюшной полости и брюшной стенке различны. —юда относ€тс€ дефекты предоперационной подготовки и ведени€ послеоперационного периода, погрешности в проведении анестезиологического пособи€, особенно искусственной вентил€ции легких, характер исходного хирургического и сопутствующих заболеваний, однако немаловажную роль в развитии пневмонии играет само оперативное вмешательство. –ассмотрим основные причины, способствующие возникновению пневмонии и св€занные непосредственно с техникой операции.

    ѕродолжительность операции. „ем длительнее открыта брюшна€ полость, тем больше веро€тность возникновени€ пневмонии. ќдной из причин ее возникновени€ €вл€етс€ охлаждение, поэтому задача ассистента - согревание эвентрированных органов, укрытие широкой операционной раны.

    ќбласть оперативного вмешательства. „ем ближе к диафрагме расположена эта область, тем больше веро€тность развити€ пневмонии. ќграничение дыхательных экскурсий диафрагмы за счет закладывани€ салфеток и полотенец под нее, придавливани€ ее зеркалами ухудшает вентил€цию легких и способствует развитию пневмонии.

    √ипо венти л€ци € за счет придавливани€ грудной клетки. ¬ыше указывалось, что ассистент не должен облокачиватьс€ на грудную клетку больного и не должен складывать на нее хирургические инструменты.

    –ефлекторные воздействи€ с органов брюшной полости, особенно верхнего ее этажа. √рубое пот€гивание за желудок, желчный пузырь, травма поджелудочной железы и т. п. привод€т к развитию субсегментарных дольковых (дисковидных) ателектазов (коллапсов) в нижних дол€х легких и способствуют возникновению пневмонии.

     ровопотер€ и травматический (операционный) шок. ћеры профилактики этих осложнений описаны выше.

    Ёмболии (клеточна€, жирова€, тромбоэмболи€) мелких ветвей легочной артерии также способствуют развитию послеоперационной пневмонии (см. раздел 4.10).

    “аким образом, опасность интоксикации, св€занна€ с послеоперационной пневмонией, в значительной мере может быть уменьшена при соблюдении соответствующих технических оперативных приемов, в том числе и ассистентом.


    4.10. “–ќћЅќ«џ » ЁћЅќЋ»»

    ќпасность тромбозмболических осложнений существует как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде, причем предпосылки к ним нередко закладываютс€ в процессе самой операции. Ќе останавлива€сь на общих меропри€ти€х по профилактике этих осложнений (применение антикоагул€нтов, низкамолекул€рных кровезаменителей, улучшающих реологические свойства крови и т.д.) и частных методах техники наложени€ шва при операци€х на сосудах, рассмотрим общехирургические приемы, направленные в той или иной мере на предупреждение опасности тромбозов и эмболии.

    “ромбозы артерий. ѕредставл€ет опасность образование тромбов в тех артери€х, кровоток по которым при данном виде операции не должен выключатьс€. ќбразование тромбов в брюшной аорте и общих подвздошных сосудах в результате абдоминальных операций €вл€етс€ крайней редкостью и к этому должны быть специальные предпосылки в виде резко выраженных атеросклеротических изменений. “ем не менее перев€зка даже мелких ветвей крупных артерий, произведенна€ в непосредственной близости от магистрального ствола, может привести к формированию в нем пристеночного тромба, который может стать источником тромбоэмболии периферических отделов либо стенозировать просвет сосуда на данном уровне. “акую перев€зку целесообразно производить не ближе 0,5 см от крупного ствола и не ближе 0,2 см от второстепенного магистрального ствола. –аздавливание такого сосуда зажимом перед его перев€зкой увеличивает опасность пристеночного тромбоза магистрали, так как повреждение интимы сосуда вблизи усть€ может распространитьс€ на стенку основного ствола. ќсобенно опасен отрыв сосуда от основного ствола при его перев€зке не только из-за возникающего кровотечени€, но и из-за необходимости наложени€ швов на основной ствол, что увеличивает опасность тромбоза. ќтрыв сосуда происходит при неосторожном пот€гивании либо прорезании пристеночной лигатурой.

    —пособствует тромбозу артерий травма - неэластичное сдав-ление дл€ временного выключени€ кровотока, грубое придавливание к позвоночнику, кост€м таза и т. п. ѕри необходимости временного вз€ти€ сосуда на держалку следует использовать ниппельные тонкие резиновые трубки либо специальные сосудистые зажимы, но не нити.

    ќпасна также электрокоагул€ци€ мелких артериальных ветвей вблизи основного ствола.

    ћеры предупреждени€ тромбоза артерий вытекают из причин его возникновени€, а так как р€д перечисленных оперативных приемов нередко выполн€ет ассистент, то ему здесь может принадлежать решающа€ роль. ≈сли боковой сосуд перев€зывает хирург, то ассистент должен предупредить смещение лигатуры вплотную к стенке основного ствола, подвед€ под перев€зываемый сосуд диссектор и тем самым удержива€ ее на должном рассто€нии от магистрали до зат€гивани€ узла, особенно в глубине раны.

    “ромбозы вен. ѕричины флеботромбозов, возникающих вследствие оперативного вмешательства, в основном те же, что и артериальных тромбозов, однако особенности строени€ стенки вены и венозного кровотока способствуют тромбообразованию в значительно большей мере. ƒополнительными важными факторами формировани€ венозных тромбов €вл€ютс€ исходное сдавление их просвета опухолевым или воспалительным инфильтратом, прорастание опухоли в стенку вены и воспаление венозной стенки. ¬ этом случае можно говорить о тромбофлебите. “аким образом, помимо хирургической травмы, важнейшим фактором тромбообразовани€ €вл€етс€ хирургическа€ инфекци€. —пособствует этому также и операционна€ кровопотер€, сопровождающа€с€ нарушени€ми гемодинамики. ќпасность флеботромбозов не следует преуменьшать, так как именно они €вл€ютс€ источником угрожающих жизни эмболии.

    ¬се меры по профилактике артериальных тромбозов, приведенные выше, в полном объеме, но значительно более скрупулезно должны выполн€тьс€ ассистентом при работе на ветв€х магистральных вен. –азрывы мелких второстепенных вен, кровотечение из которых прекращаетс€ спонтанно либо после непродолжительного прижати€ их марлевой салфеткой, могут привести к образованию продолженных тромбов, распростран€ющихс€ на более крупные ветви. ќсобенно опасно это в зоне венозных сплетений в области малого таза. ¬се хирургические действи€ в этой зоне надо производить особенно тщательно и осторожно, избега€ разрыва даже мелких вен. «адача ассистента заключаетс€ в обеспечении хирургу возможности своевременно увидеть и перев€зать сосуды в пересекаемых ткан€х, дл€ чего он должен использовать глубокие зеркала и хорошо отклон€ть в сторону от них мобилизуемые органы и раздел€емые ткани, посто€нно осуша€ при этом операционное поле.

    ƒругим методом профилактики тромбозов вен €вл€етс€ защита забрюшинной клетчатки, особенно тазовой, от вторичного инфицировани€. ћеры такой защиты, а также меры по предупреждению операционной кровопотери приведены в соответствующих разделах данной главы.

    ќчень опасным €вл€етс€ восход€щий септический тромбофлебит ветвей воротной вены, распростран€ющийс€ на основной ствол (пилефлебит). ≈го источником большей частью служат воспалительные процессы в области кишечника и червеобразного отростка, осложн€ющиес€ тромбофлебитом мелких брыжеечных вен. «аметив эти изменени€, сопровождающиес€ утолщением вены и паравазальным отеком, ассистент должен немедленно указать на них хирургу дл€ перев€зки и пересечени€ пораженной зоны нейтральнее видимых патологических изменений. Ќи в коем случае нельз€ накладывать зажимы на измененный участок вены, массировать брыжейку при ощупывании вены и т.д. ѕри резекции кишки в св€зи с флегмоной, инфарктом, ди верти кул итом и даже при аппендэк-томии при остром аппендиците ассистент должен показывать хирургу брыжеечные сосуды "на просвет", чтобы не оставл€ть неудаленные участки тромбированных брыжеечных вен. ѕросвет пересекаемой вены должен быть свободным от тромбов.

    †Ёмболии. ћеры по профилактике послеоперационных артериальных эмболии при абдоминальных вмешательствах свод€тс€ к предупреждению образовани€ пристеночных тромбов в магистральных сосудах. ѕрофилактика артериальных эмболии, источником которых €вл€ютс€ тромботические массы, уже имеющиес€ в аорте или в ушке левого предсерди€, либо в аневризме сердца или аорты, по-видимому, сегодн€ практически невозможна. ќднако следует считать хирургическим правилом отказ от настойчивой пальпации аневризмы аорты или подвздошных сосудов, а также самой аорты при атеросклеро-тических ее изменени€х в ходе любой абдоминальной операции.

    »нтра- и послеоперационные эмболии, источником которых €вились вены, наблюдаютс€ значительно чаще и нередко та€т значительную опасность. ѕо характеру эмбола различают клеточную, жировую, воздушную и тромбоэмболию. ћеры их профилактики различны в св€зи с разным происхождением.

    »сточником клеточной эмболии чаще всего €вл€ютс€ злокачественные новообразовани€, а последстви€ми - развитие метастазов опухоли в легких, в печени, реже в органах, св€занных с большим кругом кровообращени€. ћерой профилактики такой эмболии служит соблюдение принципов абла-стики при онкологических операци€х.

    »сточником жировой эмболии чаще всего €вл€етс€ жирова€ ткань костного мозга при переломах и особенно при интрамедулл€рном остеосинтезе длинных трубчатых костей. ќднако жирова€ эмболи€ может иметь место при любых, в том числе абдоминальных, операци€х. ѕоследстви€ жировой эмболии - ателектазы и пневмонии, хот€ она может и не иметь клинических последствий. ѕричина жировой эмболии при абдоминальных операци€х - попадание свободного внеклеточного жира в зи€ющие просветы вен. Ёто имеет место при тупом разделении жировой клетчатки и несвоевременном гемостазе. ћеры профилактики вытекают из механизма данного осложнени€.

    ¬оздушна€ эмболи€ при операци€х на органах брюшной полости €вл€етс€ редкостью в св€зи с положительным давлением в системе нижней полой вены. “ем не менее ее возможность полностью не исключаетс€. Ќаиболее веро€тным источником воздушной эмболии €вл€етс€ попадание в вены воздуха, нагнетаемого шприцем, аппаратом дл€ наложени€ пневмоперитонеума и при возникновении "эффекта насоса", особенно в области малого таза. ћерами профилактики служат проверка наличи€ крови в шприце при выполнении местной анестезии, освобождение шприца или системы от воздуха до начала любых инъекций; предупреждение "эффекта насоса" при осушении узких и замкнутых полостей, отказ от применени€ перекиси водорода дл€ дезинфекции или гемостаза в таких полост€х. Ќебольшие количества воздуха, попавшие в вену, могут не иметь последствий, умеренные - могут привести к воздушной эмболии сосудов головного мозга и ишемическим нарушени€м, значительные -блокируют правое предсердие.

    “ромбоэмболи€, источником которой €вл€ютс€ так называемые эмбологенные венозные тромбы, приводит к эмболии легочной артерии, часто с летальным исходом. Ћокализаци€ этих тромбов при патологических процессах в брюшной полости, как правило,- венозные сплетени€ малого таза, однако не исключаютс€ отрыв и миграци€ эмбологенных тромбов из бедренных, подвздошных и нижней полой вен.

    ћеры по профилактике тромбоэмболии свод€тс€ к профилактике венозных тромбозов и тромбофлебитов в сочетании с основными мерами предупреждени€ воздушной и жировой эмболии.

    ћиграци€ инфицированных мелких тромбов может служить причиной сепсиса (профилактические меры приведены при описании методов предупреждени€ генерализации хирургической инфекции в данной главе).


    4.11. ќ—“ј¬Ћ≈Ќ»≈ »Ќќ–ќƒЌџ’ “≈Ћ

    ѕрактически люба€ операци€ на органах брюшной полости или на брюшной стенке сопровождаетс€ временным или посто€нным оставлением инородных тел в органах и ткан€х.   таким преднамеренно оставл€емым рассасывающимс€ и нерассасывающимс€ инородным телам относ€тс€ нити (хирургический шовный материал), металлические скобки сшивающих аппаратов, тканевые протезы, различного рода дренажи. Ёто неизбежное зло €вл€етс€ дл€ сегодн€шнего уровн€ хирургии закономерным, хот€ и приводит иногда к серьезным осложнени€м. ¬ то же врем€ любое непреднамеренное оставление инородных тел при операции, независимо от последствий, традиционно рассматриваетс€ в хирургии как чрезвычайное происшествие. ƒаже завис€щие от €вных дефектов хирургической техники и тактики т€желые осложнени€ с летальным исходом (например, перитонит в св€зи с несосто€тельностью швов анастомоза при ошибочном определении границы резекции нежизнеспособной кишки) при оценке работы хирургической бригады не став€тс€ в один р€д с оставлением инородного тела, не сопровождающимс€ осложнени€ми. ћежду тем иногда невозможно провести четкую границу между преднамеренным и непреднамеренным оставлением инородного тела, “ак, например, чрезмерно длинные концы нитей хирургического узла ("усы"), строго говор€, можно отнести к непреднамеренно оставленному инородному телу, так как данна€ их длина не вызвана необходимостью. Ўироко примен€вшеес€ ранее и, по-видимому, примен€емое и сейчас засыпание в брюшную полость сухого порошка антибиотиков иногда ведет к образованию свободно лежащих конкрементов из кристаллов этого препарата. ¬ том и другом случае никому не приходит в голову предъ€вить хирургу сколько-нибудь серьезный упрек. ¬ то же врем€ оставшийс€ в брюшной полости небольшой обломок тонкой хирургической иглы, который хирургу не удалось найти, хот€ он и предприн€л к этому все доступные ему меры, обломок, не причин€ющий больному никакого вреда, но случайно обнаруженный впоследствии при рентгенологическом исследовании, может послужить основанием дл€ серьезного обвинени€.

    “аким образом, одной из важнейших задач всей хирургической бригады, включа€ операционную сестру, €вл€етс€ обеспечение таких условий, которые исключали бы непреднамеренное оставление любого инородного тела, независимо от возможных последствий.

    ѕоследстви€ оставлени€ инородных тел различны. »нородное тело может не вызвать никаких клинических про€влений и остатьс€ не обнаруженным, но на это, естественно, ориентироватьс€ нельз€. «начительно чаще инородные тела привод€т к образованию спаек, воспалительных инфильтратов, абсцессов, они могут вызвать пролежни органов, кровотечение, непроходимость кишечника, перитонит. »сходы этих осложнений предсказать невозможно.

    Ќепреднамеренно оставленные инородные тела можно разделить на 3 группы: 1) попавшие в организм до операции; 2) попавшие во врем€ операции; 3) попавшие после операции.   первой группе относ€тс€ инородные тела, попавшие в результате самого патологического процесса или травмы. Ёто осколки снар€дов и мин, пули, обломки других ран€щих предметов, занесенные с ними пыжи, обрывки одежды пострадавшего и т. п. ѕопадает в брюшную полость и содержимое полых органов при их ранении или перфорации-плотные частицы пищи, фруктовые косточки, фекальные массы, конкременты желчных и мочевых путей, гельминты. –одившеес€ в брюнлгую полость плодное €йцо при трубном аборте, по сути дела, также €вл€етс€ инородным телом. ќставление таких инородных тел имеет место в тех случа€х, когда они не обнаруживаютс€ в ходе операции. ќбеспечение ассистентом возможности тщательного и методичного последовательного осмотра брюшной полости €вл€етс€ единственным методом профилактики оставлени€ необнаруженных инородных тел.

      инородным телам, попадающим в брюшную полость, внутренние органы и в ткани брюшной стенки после операции, относ€тс€ всевозможные виды дренажей и тампонов, введенных в ходе операции без должных мер предосторожности.

    ”слови€, способствующие оставлению таких инородных тел (рис. 44):

    -†коротко обрезанные над уровнем кожи тампоны и дренажи;

    -†отсутствие фиксации или ненадежна€ фиксаци€ этих предметов к коже;

    -†разрыв дренажей или тампонов под уровнем кожи. ƒл€ предупреждени€ этих осложнений ассистент должен

    соблюдать следующие правила:

    -†длина наружной части тампонов и дренажей должна быть такой, чтобы их конец выступал над поверхностью кожи при максимальной амплитуде дыхательных экскурсий брюшной стеки и при максимально возможном вздутии живота, а также при любом изменении положени€ тела больного;

    -†все дренажи должны быть фиксированы к коже, что предупреждает не только их преждевременное выпадение или случайное извлечение наружу, но и ускользание внутрь; така€ фиксаци€ может быть произведена как с помощью специального шва, так и путем подв€зывани€ к концам близлежащего кожного шва; прив€зывание дренажа должно быть прочным - нить должна слегка врезатьс€ в стенку дренажа и немного суживать его просвет; в отдельных случа€х дл€ фиксации дренаж можно прошить;

    -†при вырезании в дренажной трубке боковых "окон" следует учитывать возможность их разрыва в этом слабом месте. ѕоперечник такого окна не должен превышать 1 /3 окружности трубки. ѕеред постановкой трубчатого дренажа, как и марлевого тампона, ассистент должен убедитьс€ в его механической прочности и отсутствии скрытых надрывов. јналогичные меры следует предпринимать и во врем€ перев€зок при смене дренажей и тампонов. —казанное относитс€ также к дренажам, оставл€емым в просвете полых органов или их выводных протоков.


    44. Ќекоторые причины оставлени€ дренажей и тампонов в брюшной полости и меры предупреждени€ этих осложнений.

    †а, б - коротко обрезанные и не фиксированные к коже дренаж и тампон при глубоком входе или при парезе кишечника могут ускользнуть в брюшную полость; в -разрыв резиновой трубки под кожей при большом боковом окне; г - боковое окно не должно превышать 1/3 окружности трубки; д -перед установкой дренажа его надо проверить на прочность; е - дренажи и тампоны надо фиксировать к коже; ж - фиксаци€ должна бытьнадежной.


    »нородные тела, попавшие в брюшную полость в ходе операции, называют также забытыми инородными телами. ќни тоже имеют различное происхождение.

    ¬ брюшную полость может попасть содержимое полых органов-конкременты, гельминты, пищевые массы и др. ƒл€ предотвращени€ оставлени€ таких инородных тел ассистент должен отграничить вскрываемый полый орган большими салфетками так, чтобы его содержимое попадало только на марлю, после чего эти салфетки удал€ют вместе с инородными телами, не допуска€ выпадени€ их в свободную брюшную полость. ƒл€ этого вначале приподнимают кра€ салфетки, и ее содержимое оказываетс€ как бы в мешке. ≈сли конкременты из желчного пузыр€ или мочевывод€щих путей извлекают пинцетом или щипцами, то их надо извлекать по одному; если ложкой, то под нее подкладывают салфетку. ”павшее в брюшную полость инородное тело должно быть немедленно найдено. ќткладывать эти поиски нельз€, так как и инородное тело, и органы могут сместитьс€. ¬о врем€ поисков упавшего инородного тела отверстие в органе, откуда могут выпадать другие инородные тела, должно быть надежно блокировано. ¬се извлеченные инородные тела должны быть удалены за пределы раны, чтобы исключить их обратное попадание. јссистент должен самым внимательным образом следить за характером и числом извлекаемых из просвета внутренних органов инородных тел и за их своевременным удалением за пределы операционного пол€. ѕри этом он должен обеспечить хирургу хороший обзор и стабильную ситуацию в ране, не измен€€ положени€ инструментов, салфеток, а осуша€ рану, не перемещать при этом инородные тела в сторону из пол€ зрени€. »спользу€ дл€ осушени€ электроотсасыватель, ассистент должен иметь в виду, что инородные тела могут оказатьс€ плотно прижатыми к его наконечнику (могут присосатьс€ к нему), но при перенесении таким образом за пределы операционного пол€ либо при изменении степени разрежени€ в аппарате могут вновь упасть в брюшную полость. ƒл€ предупреждени€ такого осложнени€ при переносе инородного тела, фиксированного к наконечнику аспиратора, следует подложить под него салфетку.

    »нородные тела хирургического происхождени€. ѕрактически все предметы, имеющие непосредственное отношение к выполнению операции, может постичь печальна€ судьба "забытого инородного тела". —юда относ€тс€ как целые предметы, так и их части - обрезки нитей, перчаток, дренажей, обломки игл, инструментов. ѕожалуй, нет ни одного хирургического инструмента, который когда-то кем-то не был бы оставлен в брюшной полости, начина€ от игл и небольших зажимов и конча€ такими, как лопатка –евердена. ќсобенно легко "тер€ютс€" в брюшной полости обломки хирургических игл и сломавшиес€ при операции бранши кровоостанавливающего зажима или иглодержател€. Ћюбое повреждение инструмента должно быть немедленно замечено ассистентом и операционной сестрой, и поиски обломка должны быть предприн€ты незамедтительно.

    ќсобую категорию инородных тел составл€ют предметы из марли и хирургическое белье. ”слови€ми, способствующими оставлению целого инструмента в брюшной полости, €вл€ютс€ перемещение органов, когда он оказываетс€ прикрытым ими, либо укрытие его салфеткой или полотенцем. ќставлению матерчатых изделий способствует пропитывание их кровью или иными жидкост€ми, что придает им вид окружающих тканей и органов.

    Ћюбой инструмент или салфетки, прикрываемые широким зеркалом, могут сместитьс€, уйти в глубину брюшной полости (замок инструмента может и разомкнутьс€ при этом незаметно) и оказатьс€ в числе "забытых". ќчень опасны в этом отношении тупферы - зажим расстегиваетс€, и марлевый шарик или небольша€ салфетка остаютс€ в животе.

    ќдним из видов инородных тел хирургического происхождени€, как упоминалось, €вл€ютс€ кристаллы лекарственных веществ.

    ћеры профилактики оставлени€ инородных тел хирургического происхождени€ общеизвестны. ќни заключаютс€ в об€зательном подсчете инструментов, салфеток, полотенец перед зашиванием раны брюшной полости. «а это несет ответственность вс€ бригада. ќднако и эти меры не избавл€ют от несчасть€, так как подсчет может оказатьс€ ошибочным. ѕримен€ют также прошивание салфеток тонкой рент-геноконтрастной нитью, что в необходимых случа€х облегчает их обнаружение. —уществуют и другие правила, которые необходимо соблюдать ассистенту:

    -†помнить все инструменты, наход€щиес€ в ране, их расположение, назначение, не прикрывать их марлей, полотенцем, зеркалом, не пр€тать и не перемещать и при первой возможности напоминать хирургу о необходимости избавитьс€ от них; стремитьс€ все инструменты держать на виду, не оставл€ть свободно лежащими крючки и зеркала; инструменты, оставл€емые в глубине раны на продолжительный срок, помечать марлевой тесьмой, выведенной за пределы раны и фиксированной к белью;

    -†участвовать вместе с хирургом в подсчете инструментов и салфеток к концу операции;

    -†замечать повреждени€ инструментов, скрытые дефекты и надрывы дренажей и тампонов, развернувшиес€ марлевые салфетки и шарики;

    -†использовать в тупфере только один шарик или одну салфетку;

    -†при использовании больших салфеток не закладывать их в рану полностью, наружные концы фиксировать зажимом; промокшую марлю замен€ть;

    -†не использовать при открытом животе малые салфетки и шарики без особой необходимости; брать их у операционной сестры строго по счету;

    -†помнить перечисленные выше причины оставлени€ инородных тел.

    ƒополнительной мерой, предупреждающей оставление салфеток, €вл€етс€ пришивание к ним длинной тесьмы с металлическим кольцом на конце. Ёто позвол€ет поместить в брюшную полость ьсю салфетку, вывод€ наружу только ее "хвост", что не ограничивает операционное поле и облегчает подсчет и обнаружение салфеток.

    »нородные тела случайного происхождени€ -посторонние предметы.   этой группе инородных тел относ€тс€ предметы, которые не используют при операции, но которые принадлежат окружению операционного пол€ и операционной комнате. ¬ брюшную полость попадают пробки из открываемых флаконов, стекло разбитого шприца, крышки от баночек с гемостатической губкой, стекло разбитой лампы, штукатурка с потолка, мухи и комары, пуговицы с рукавов халата хирурга и ассистента, очки членов хирургической бригады и т. п. ћерами профилактики попадани€ и оставлени€ таких инородных тел служат общие меры организации и безопасности операционной комнаты и должна€ осторожность и внимание всего персонала. јссистент же должен все замечать, в то врем€ как все внимание хирурга сосредоточено только на операции. ќбщие причины оставлени€ инородных тел:

    -†дефекты организационного обеспечени€ операции и работы оперблока;

    -†невнимательность и рассе€нность членов хирургической бригады, несоблюдение ими перечисленных правил;

    -†спешка и суета при выполнении операции, нервозна€ психологическа€ обстановка;

    -†критические ситуации - кровотечение, остановка сердца, технические аварии (выключение осветителей) и др., вызывающие растер€нность, панику, суету, утрату внимани€ и настороженности;

    -†несчасть€ в хирургии - обсто€тельства, не относ€щиес€ ни к одной из перечисленных причин.

    «а оставление инородных тел все члены бригады несут во всех случа€х моральную и профессиональную ответственность, а в некоторых случа€х (при т€желых последстви€х) - и юридическую.


    4.12. Ќ≈”—“јЌќ¬Ћ≈ЌЌџ… ’ј–ј “≈– ѕј“ќЋќ√»„≈— ќ√ќ ѕ–ќ÷≈——ј

    ѕодобного рода опасность в меньшей мере зависит от погрешностей оперативной техники, так как в основном относитс€ к области ошибок клинической и операционной диагностики, однако именно в этом аспекте может быть св€зана с методикой выполнени€ диагностических меропри€тий в ходе вмешательства.

    ћера самой опасности нераспознанного характера патологического процесса также различна. ¬ одних случа€х лапаро-томи€ оказываетс€ произведенной, по сути дела, напрасно, в других, при неустановленной причине найденных патологических изменений, удаетс€ справитьс€ с их опасными дл€ жизни последстви€ми и практическа€ цель операции оказываетс€ достигнутой. “аким образом, следует рассматривать степень достигнутой точности операционного диагноза как имеющую клиническое (практическое) значение или представл€ющую чисто академический интерес. ќднако иногда эти крайние

    характеристики все же пересекаютс€, от чего зависит ответ на вопрос, надо ли во всех случа€х "докапыватьс€ до сути", когда и где следует остановитьс€ в стремлении уточнить диагноз. ѕо-видимому, здесь применимы приведенные выше соображени€ о допустимом пределе операционного риска, который не должен превышать опасности заболевани€. ѕри этом следует руководствоватьс€ реальной возможностью повли€ть на судьбу больного, предприн€в расширение объема операционного диагностического обследовани€ с учетом его перспективности и меры опасности.

    Ќеустановленный характер патологического процесса может иметь следующие варианты:

    -†не установлена причина найденных патологических изменений (не установлен этиологический диагноз); така€ ситуаци€ не €вл€етс€ редкой; сюда можно отнести случаи так называемых криптогенных перитонитов, неустановленного первоисточника запущенного рака (первичной локализации), не-вы€вленный источник желудочного кровотечени€ и др.; вмешательство, предпринимаемое в таких ситуаци€х, обычно имеет паллиативный характер;

    -†не установлен характер найденного патологического процесса (не установлен патогенетический диагноз), например воспаление или опухоль; спонтанный разрыв органа или травма; стеатонекроз или петрификат; экссудат или транссудат и т. п.; такие ситуации чреваты опасностью вторичных тактических ошибок;

    -†не обнаружено патологических изменений, объ€сн€ющих дооперационную клиническую картину; в таких ситуаци€х истинный диагноз может вы€витьс€ после операции (пневмони€ при картине холецистита, почечна€ колика при картине аппендицита и др.); напрасна€ лапаротоми€ здесь может оказатьс€ весьма опасной;

    -†обнаруженные изменени€ могут объ€снить клиническую картину, но при этом остаютс€ нераспознанными другие серьезные патологические изменени€. »сход таких ошибок, завис€щих от неполного операционного обследовани€ брюшной полости, может быть катастрофическим. ѕримеры подобных ошибок чрезвычайно разнообразны. —юда относ€тс€ невы€в-ленные множественные повреждени€, ненайденные метастазы опухоли, необнаруженна€ опухоль печеночного угла при остром аппендиците, невы€вленна€ перфораци€ гастродуоденальной €звы при наличии выпота в правой подвздошной €мке и изменени€х червеобразного отростка вторичного характера и мн. др.

    ¬ р€де случаев характер патологического процесса может быть уточнен в процессе операции путем срочного гистологического исследовани€, операционных рентгенологических методов, при использовании так называемых провокационных методов операционной диагностики (например, пережатие печеночно-двенадцатиперстной св€зки дл€ вы€влени€ источника желудочного кровотечени€ и др.). »ногда это уточнение может быть получено после операции (бактериологическое и бактериоскопическое исследование, результаты несрочной биопсии и т. д.).

    ќпасности нераспознанного характера патологического процесса, завис€щие от техники выполнени€ операции, могут быть предотвращены при методичном скрупулезном обследовании брюшной полости. ќбеспечение возможности такой ревизии - задача ассистента.

     роме того, необходимо сопоставление клинической картины заболевани€, анамнеза, а также механизма травмы с результатами операционной находки "на первый взгл€д", что может послужить основанием дл€ расширени€ объема ревизии и подключени€ дополнительных диагностических средств. јссистент должен принимать носильное активное участие в таком обсуждении и оценке операционных находок. я иногда приглашал в операционную дл€ консультации патологоанатома.


    4.13. ќѕј—Ќќ—“№ ќѕ≈–ј÷»» ƒЋя ’»–”–√»„≈— ќ… Ѕ–»√јƒџ

    —пецифическим видом опасности операции €вл€етс€ ее опасность дл€ членов хирургической бригады.  оротко о мерах обеспечени€ безопасности бригады упоминалось выше. ќстановимс€ на этом подробнее.

    ќпасность травмы. Ќаиболее частый вид травмы - повреждение рук при проколе хирургической иглой, при использовании острых крючков. –еже наблюдаютс€ порезы скальпелем. ћогут возникнуть повреждени€ осколками стекла при разрушении стекл€нного цилиндра шприца во врем€ выполнени€ местной инфильтрационной анестезии, особенно в плотных рубцово-измененных ткан€х, где требуетс€ приложить к поршню значительное усилие. “акже несоразмерное усилие вынужденно прилагаетс€ к шприцу большой вместимости, оснащенному иглой малого калибра.   редким видам повреждений относ€тс€ ожоги при неправильном использовании электрока-утера.

    –оль ассистента в сбережении от повреждений рук хирурга и своих собственных весьма значительна. ќн должен помнить об этом посто€нно. »спользу€ потенциально травмирующие инструменты, ассистент должен передавать их хирургу при необходимости только руко€ткой и все врем€ следить за положением острых концов, особенно при перемене позиции такого инструмента в операционном поле.

    ¬ обстановке операции микротравма может остатьс€ незамеченной. ѕризнаком прокола перчатки и пальца служит по€вление небольшого скоплени€ (п€тна) крови под поверхностью перчатки, и ассистент должен своевременно обратить на это внимание.

    ћогут быть весьма серьезными травмы, возникающие при неисправности электроаппаратов, баллонов, анестезиологической аппаратуры и др., привод€щие к взрывам и пожарам. ќднако это уже относитс€ к общей проблеме техники безопасности и здесь не рассматриваетс€. Ћична€ мера профилактики таких несчастных случаев, завис€ща€ от хирургической бригады, - ношение только такой одежды, котора€ исключает опасное накопление электрических зар€дов, т.е. отказ от синтетических, шелковых и шерст€ных тканей. ¬ операционной допустима одежда только из хлопчатобумажной ткани.

    “ермические поражени€ могут возникнуть также при использовании лазерного скальпел€ и криогенной аппаратуры. »зучение техники безопасности при работе с такими нетрадиционными хирургическими инструментами €вл€етс€ пр€мой об€занностью ассистента.

    ќпасность инфицировани€. »нфицирование у членов хирургической бригады возникает вследствие не замеченных своевременно микротравм, а также при нарушении целости перчаток без повреждени€ кожи или при попадании на кожу или слизистые оболочки первично инфицированных жидкостей (гно€, кишечного содержимого и т. п.). ћеры предупреждени€ и обнаружени€ микротравм кисти и пальцев хирургов €вл€ютс€ в то же врем€ и мерами профилактики инфицировани€. Ћюба€ обнаруженна€ микротравма должна быть тотчас же обработана спиртовым раствором йода. ѕри этом реальной опасностью €вл€етс€ не только гнойный процесс (панариций), но и такие инфекции, как гепатит, сифилис, —ѕ»ƒ и др.

    ѕопадание инфицированных жидкостей на кожу происходит чаще всего в области предплечь€, проксимальнее верхнего кра€ перчатки, а также в области груди и живота хирургов, если они не пользуютс€ фартуком, при обилии гнойного экссудата или желчи, либо кишечного содержимого, изливающегос€ наружу из брюшной полости. јссистент должен предупредить такое осложнение, обеспечив своевременную эвакуацию этого содержимого, и особенно предупредить возникновение его истечени€ под давлением при вскрытии брюшины. ќбщим правилом €вл€етс€ также использование влагонепроницаемых фартуков, защищающих область груди и живота хирургов под стерильным халатом, а также предварительное осушение брюшной полости до погружени€ туда руки выше уровн€ перчатки. ѕри наступившем инфицировании предплечь€ следует заменить халат и вновь обработать руки. »нфицированные жидкости могут также попасть на лицо и в глаза хирургов в виде брызг или струи, в том числе струи крови. ‘онтанирующий сосуд должен быть незамедлительно прижат. »спачканные колпак и маска подлежат замене, а кожу лица и глаза операционна€ санитарка промывает и осушает. ¬ глаза закапывают 15-30% раствор сульфацил-натри€.

    ќпасность облучени€ возникает при рентгенологических исследовани€х. ƒл€ уменьшени€ этой опасности на врем€ включени€ аппарата бригада выходит из операционной, однако это не всегда возможно. ¬ таких случа€х в операционной остаетс€ минимально необходимое число членов бригады. ѕри часто повтор€ющихс€ исследовани€х остающиес€ в операционной должны мен€тьс€ между собой, при этом следует также учитывать индивидуальную опасность облучени€ дл€ членов бригады.

    ќпасность интоксикации ингал€ционными анестетиками может быть уменьшена использованием специальных технических средств очистки воздуха операционной.

    ќпасность переутомлени€ хирургической бригады. Ќе каса€сь вопросов организации работы, в том числе организации ургентного дежурства, а также кондиционировани€ воздуха в операционной, освещени€ и других факторов, вли€ющих на работоспособность бригады, отмечу только те методы борьбы с переутомлением, которые завис€т от самих членов бригады и могут быть использованы в процессе операции. «амечу при этом, что переутомление бригады пагубно сказываетс€ не только на них, но и на качестве выполнени€ операции, а следовательно - на судьбе больного.

     ак правило, серьезное переутомление наступает при операции продолжительностью больше 6 ч. ¬ таких случа€х может возникнуть необходимость в организации кратковременного перерыва в операции дл€ непродолжительного отдыха и подкреплени€ сил бригады, а при операци€х значительно большей продолжительности даже в замене бригады, если имеетс€ така€ возможность.

    ѕрактически при распространенных видах абдоминальных операций необходимости в этом не возникает. »ногда может оказатьс€ целесообразным при наличии двух ассистентов (и профессиональной допустимости) помен€ть их местами, так как второй ассистент, обеспечивающий расширение раны зеркалами и испытывающий в большей мере статические нагрузки, устает быстрее.

    —ущественно снижает опасность переутомлени€ благопри€тна€ эмоционально-психологическа€ обстановка в операционной, что достигаетс€ выполнением элементарных деонтологи-ческих (и общечеловеческих) правил. Ќекоторые из них сформулированы в гл. 2. —пособствуют раннему наступлению переутомлени€ спешка и суета, нервозность, посторонние

    разговоры, шум в операционном блоке, излишнее освещение вне зоны операционного пол€ и т. п.

    √рамотна€ работа ассистента намного облегчает задачу хирурга и оберегает его от преждевременного переутомлени€.

    ≈сли же хирургу приходитс€ преодолевать не только чисто хирургические трудности, но и трудности, св€занные с плохим ассистированием, то переутомление у него наступает раньше.

    Ёлементарные меры профилактики раннего переутомлени€:

    -†периодическое глубокое дыхание (вдох носом, выдох ртом), как способ предупреждени€ гипоксии;

    -†статическа€ гимнастика, заключающа€с€ в периодическом сокращении различных групп мышц, бездействующих во врем€ длительной операции (мышцы спины, брюшного пресса, нижних конечностей);

    -†осторожна€ периодическа€ двигательна€ гимнастика - покрутить и покивать головой, расправить плечи, приподн€ть и опустить плечи, произвести несколько небольших по амплитуде разнообразных движений в по€снице, переступать с ноги на ногу, поболтать поочередно ногами, разм€ть голеностопные суставы, пошевелить пальцами стоп и т. п.;

    -†при утомлении зрени€, предупредив хирурга и получив от него разрешение, несколько раз крепко сжать веки (зажмуритьс€) и даже некоторое врем€ посто€ть со слегка прикрытыми глазами;

    -†попросить обслуживающий персонал операционной осторожно помассировать межлопаточное пространство через одежду, соблюда€ предосторожность (нарушение асептики);

    -†попросить положить в рот под маску кусок сахара.

    ѕервым признаком начинающегос€ переутомлени€ у ассистента €вл€етс€ по€вившеес€ настойчивое желание, чтобы хирург быстрее закончил операцию, и впечатление, что операци€ идет слишком медленно.

    —воевременное предупреждение всех опасностей хирургической операции во многом зависит от ассистента и возлагаетс€ на него.


    √лава 5. ќ—ќЅџ≈ ”—Ћќ¬»я ј——»—“»–ќ¬јЌ»я

    ¬ предыдущих главах рассматривались некие общие типовые правила ассистировани€, ориентированные на стандартные ситуации. ћежду тем в хирургической практике нередко имеют место такие отклонени€ от стандарта, к которым должны быть готовы как оператор, так и ассистенты. ќстановимс€ на них подробнее. Ќекоторые, как будет показано, в большей мере относ€тс€ к самому оператору, однако без них данное изложение было бы неполным.

    5.1. ј——»—“»–ќ¬јЌ»≈ » —“»Ћ№ –јЅќ“џ ’»–”–√ј

    „то ни хирург -то разный стиль работы. ќн зависит от темперамента, эмоционально-психологического склада, опыта, владени€ хирургической техникой, школы, личных установок, возраста, клинических и параклинических особенностей данной операции, настроени€, утомлени€ и целого р€да других факторов. —тиль работы каждого хирурга индивидуален и не всегда одинаков в различных ситуаци€х.

    “ем не менее можно выделить 3 основные характеристики стил€ работы хирурга, крайние варианты которых предъ€вл€ют специфические требовани€ к работе ассистента.   ним относ€тс€ темп, методика и автономи€. »з разнообразных комбинаций различных вариантов этих характеристик складываетс€ конкретный индивидуальный стиль работы хирурга. ƒалее будем рассматривать по 3 основных варианта каждой из характеристик.

    “емп.Ѕыстрый темп. —корость выполнени€ хирургом различных манипул€ций далеко не всегда находитс€ в св€зи с качеством и тщательностью их исполнени€, поэтому обща€ продолжительность однотипных операций у хирурга, оперирующего очень быстро, но суетливо и недостаточно аккуратно, может оказатьс€ значительно большей, чем у хирурга, оперирующего не тороп€сь, но эконом€щего общее врем€ за счет только необходимых действий, тщательности их выполнени€, исключающей досадные неудачи, завершенности каждого этапа операции.

    Ќезависимо от методики и общей продолжительности вмешательства высокий темп работы хирурга предъ€вл€ет повышенные требовани€ к ассистенту, который должен успевать помочь при каждой отдельно выполн€емой манипул€ции (перев€зка сосуда, зав€зывание лигатуры, высушивание и т. п.) на каждом этапе операции. «десь ассистент должен стремитьс€ не задерживать хирурга и при этом делать свою работу со всей тщательностью. ќпераци€ в быстром темпе требует от ассистента хорошей технической подготовки.

    —редний темп наиболее благопри€тен дл€ качественного ассистировани€. ѕри слаженной работе и хорошей хирургической технике всей бригады темп "сам по себе" может незаметно увеличитьс€.

    ћедленный темп. ћедлительность хирурга как свойство его личности может отразитьс€ и на темпе операции. ћедленный темп может оказатьс€ вынужденно необходимым в р€де опасных ситуаций. ¬нешне медленный темп может, как упоминалось, быть у хирурга, оперирующего в целом очень быстро, предпочитающего "медленно спешить". “акой стиль обычно характеризует очень высокое мастерство.

    јссистировать такому хирургу иногда бывает очень нелегко, так как при скупой завершенности и простоте каждого его хирургического действи€ люба€ техническа€ небрежность или несобранность ассистента, именно из-за излишеств, неизбежно приводит к задержке всей операции.

    ≈сли же хирург вообще оперирует медленно, то ассистент должен стремитьс€ не опережать его, что будет только помехой, однако он может и должен своевременно сам подготовить хирургу услови€ дл€ начала каждого последующего этапа операции, тем самым сокраща€ общую ее продолжительность. ѕомога€ медленно оперирующему хирургу, ассистент может тщательно отрабатывать свою хирургическую технику.

    †ћетодика. Ѕудем понимать под методикой аккуратность, тщательность и педантичность в выполнении каждой хирургической манипул€ции и обращении с ткан€ми. ¬ итоге именно методика в наибольшей мере характеризует саму хирургическую технику. ¬ св€зи с этим оценим уровень методики суммарно как высокий, средний и низкий.

    ¬ысокий уровень. “рудности ассистировани€ хирургу, обладающему высоким методическим уровнем, высоким мастерством, упом€нуты выше. “ака€ методика неизбежно предъ€вл€ет свои требовани€ к ассистенту, заставл€€ его подт€гиватьс€ до уровн€ хирурга. ¬ то же врем€ аккуратное, тщательное и педантичное выполнение каждого хирургического приема облегчает задачу ассистента тем, что хирург при этом как бы "вкладывает ему в руки" то, что он в данный момент должен сделать. «десь ассистент должен стремитьс€ сохранить строгую простоту каждой манипул€ции и не усложн€ть ее никакими "вольност€ми" своего стил€.

    —редний уровень. “акой уровень несколько расшир€ет об€занности ассистента, предоставл€€ ему больше свободы действий, большую самосто€тельность выбора, хот€ подобного рода самосто€тельность не €вл€етс€ благом, так как она определ€етс€ вынужденно не наилучшим примером хирургической техники. ¬ принципе, чем ниже техника оператора, тем выше должна быть техника ассистента.

    Ќизкий уровень. јссистировать такому хирургу особенно трудно как технически, так и психологически. јссистент должен быть чрезвычайно собран и внимателен. ¬ его задачу входит предупреждение всех опасностей, св€занных с недостаточным хирургическим мастерством. ќднако и негативные примеры иногда оказываютс€ полезными в учебно-воспитательных цел€х.

    јвтономи€. Ѕудем понимать под этим термином меру независимости хирурга от качества ассистировани€, от подготовки и технического уровн€ ассистента. ¬ св€зи с этим рассмотрим такие варианты данной характеристики стил€ хирурга, как полна€, частична€ и недостаточна€ автономи€.

    ѕолна€ автономи€. ѕри таком стиле работы хирург все делает сам. —ам накладывает кровоостанавливающие зажимы, сам зав€зывает лигатуры и швы, сам осушает операционное поле. Ћюбые активные действи€ ассистента и даже попытки активной помощи ему мешают и иногда вызывают негативную реакцию. јссистировать такому хирургу трудно, хот€ бы даже потому, что во врем€ операции ассистент оказываетс€ вынужденно почти неподвижным и не чувствует своей необходимости. —оздаетс€ впечатление, что полностью автономный хирург может оперировать "с кем попало". «адача ассистента сводитс€ к удержанию зеркал и органов, в обеспечении хирургу должного операционного пол€.

    „астична€ автономи€. ’ирург поручает ассистенту выполнение второстепенных манипул€ций, в чем, собственно говор€, и заключаетс€ ассистирование. ѕриводимые типовые правила ассистировани€ дл€ стандартных ситуаций ориентированы именно на такого оператора.

    Ќедостаточна€ автономи€. ѕри этом хирург существенно зависит от помощи ассистента, так как он не привык все делать сам. “акой "избалованный" хирург формируетс€ при длительной совместной работе с высококвалифицированными ассистентами либо он не чувствует еще полной самосто€тельности, либо, будучи весьма опытным, избрал сознательно такой стиль работы дл€ обучени€ ассистентов. Ќезависимо от причин ассистировать такому хирургу трудно, так как к качеству ассистировани€ здесь предъ€вл€ютс€ во всех случа€х очень высокие требовани€. ≈сли недостаточна€ автономи€ зависит от недостаточной квалификации хирурга, то операци€ может превратитьс€ в коллективную, без четкого распределени€ об€занностей между членами бригады, что очень плохо, так как при этом нарушаетс€ план операции и могут возникнуть опасные осложнени€.

    «нание особенностей ассистировани€ при разном стиле работы различных хирургов поможет ассистенту стать надежным помощником каждого из них. ¬ то же врем€, заимству€ у каждого то хорошее, что в большей мере окажетс€ пригодным ему самому в соответствии с его индивидуальными характеристиками, он сумеет извлечь из этого немалую дл€ себ€ пользу.


    5.2. ¬џЅќ– ј——»—“≈Ќ“ј

    —казанное здесь будет относитьс€ во многом к оператору, хот€ и касаетс€ проблемы ассистировани€. ≈стественно, что каждый хирург стремитс€ выбрать ассистента, в наибольшей мере соответствующего своему стилю работы и опыту в данной операции. ќднако така€ возможность имеетс€ далеко не всегда. јссистент также предпочитает определенного хирурга, но это

    зачастую также не может быть удовлетворено. ќстановимс€ на различных ситуаци€х, определ€ющих состав хирургической бригады и общий стиль ее работы.

    †јссистирование хирургу, более опытному, чем ассистент. “ака€ ситуаци€ €вл€етс€ наиболее частой. ѕри этом хирург руководит работой на основах единоначали€, а ассистент должен максимально приспосабливатьс€ к стилю работы хирурга. “акое ассистирование следует рассматривать также как один из важнейших способов обучени€ на личном примере. ќднако и хирург при этом должен учитывать возможности ассистента, его технику и темперамент и старатьс€ не ставить ассистента в чересчур затруднительное положение, хот€ бы даже за счет некоторого увеличени€ продолжительности операции. ѕри €вно недостаточном опыте ассистента хирург может несколько уменьшить темп и увеличить автономию.

    †јссистирование равному по опыту хирургу.   сожалению, именно при этом могут возникнуть досадные ситуации. »менно такой ассистент склонен критически оценивать работу хирурга, рассматрива€ ее с позиций своего опыта и стил€. »менно в такой ситуации ассистенту трудно удержатьс€ от дачи непрошеных советов и чрезмерной, мешающей хирургу активности. » именно здесь ассистент должен строго соблюдать хирургическую дисциплину, придерживатьс€ стил€ работы оператора, про€вл€ть активность только в необходимых случа€х и не превращать операцию в "коллективное вмешательство" без строгого распределени€ ролей.

    ѕоложение хирурга при этом также не €вл€етс€ простым. — одной стороны, он вправе рассчитывать на корректное ассистирование своего коллеги, с другой - он не может полностью игнорировать ни справедливые критические замечани€, ни разумные советы ассистента, хот€ это и ограничивает в некоторой мере его автономию.  роме того, он должен иметь внутреннюю уверенность, что в трудной ситуации получит необходимую помощь.

    —лаженна€ работа такой бригады возможна в оптимальном варианте при соблюдении всеми ее членами хирургической дисциплины, правил медицинской деонтологии и норм человеческого поведени€, определ€емых воспитанием.

    †јссистирование менее опытному хирургу. “акое распределение ролей в хирургической бригаде производитс€ исключительно с учебными цел€ми, поэтому максимальна€ нагрузка и ответственность ложатс€ на ассистента. ћера автономии оператора здесь может быть несколько ограничена, однако оператор неизбежно выполн€ет все манипул€ции именно так, как умеет, - в своем стиле. Ёто не исключает коррекцию и усовершенствование его стил€ в процессе работы по совету и показу выполнени€ отдельных приемов ассистентом. ќператор об€зан выполн€ть все указани€ ассистента и прислушиватьс€ к его советам.

    «адачи ассистента в такой ситуации свод€тс€ к следующему:

    -†не сковывать инициативу оператора, не лишать его самосто€тельности, не "давить" на него своим авторитетом и положением, не унижать достоинство оператора пусть даже справедливыми замечани€ми, а делать их в корректной форме;

    -†создавать видимость полной самосто€тельности и автономии оператора, не нав€зывать ему непривычный темп работы, но посто€нно и деликатно при необходимости корректировать его методику;

    -†быть достаточно активным в помощи, оставл€€ оператору узловые моменты вмешательства;

    -†при необходимости вз€ть инициативу в свои руки -стремитьс€ делать это незаметно дл€ оператора и других членов бригады;

    -†при необходимости наиболее опасные этапы операции полностью или частично выполн€ть самому, не мен€€ своей позиции;

    -†при необходимости нав€зать оператору наилучший план операции - делать это таким образом, чтобы у того, во-первых, не возникло другой альтернативы, а во-вторых, чтобы оператор прин€л этот план за свое собственное решение; дл€ этого опытный ассистент "подставл€ет" хирургу именно ту зону оперативного действи€ и в такой позиции, чтобы дальнейша€ последовательность манипул€ций хирурга стала дл€ него совершенно очевидной;

    -†при возникновении осложнений по неопытности хирурга не упрекать его в этом;

    -†при возникновении осложнений и необходимости собственного вмешательства - делать это незамедлительно;

    -†при необходимости дать совет - предварительно спросить, что оператор собираетс€ сделать сам, может быть, необходимость в совете и отпадет;

    -†если план оператора представл€етс€ ассистенту не наилучшим, но, тем не менее, операци€ не причинит ущерба больному, не преп€тствовать оператору в выполнении его плана;

    -†по мере возрастани€ опыта оператора уменьшать уровень опеки;

    -†по окончании операции объективно разобрать все ошибки оператора; умный воспримет это как должное.

    “акова методика ассистировани€ младшему хирургу, котора€ представл€етс€ мне наиболее рациональной. ќднако существуют и другие методы.

    †"ћелочна€ опека" - посто€нно напоминать оператору о том, что он должен сделать, "держать оператора за руку" в буквальном и переносном смысле, посто€нно перехватывать у него инициативу при выполнении ключевых моментов операции и тем самым фактически выполнить операцию самому, не оставив у него даже обманчивого впечатлени€ о сколько-нибудь самосто€тельном оперировании. ≈сли такое поведение ассистента диктуетс€ необходимостью, то такой оператор попросту не подготовлен дл€ начала самосто€тельной работы.

    †ћетодика "бросани€ в воду" €вл€етс€ другой крайностью. јссистент полностью занимает пассивную позицию и предоставл€ет оператору возможность "выплыть" самосто€тельно из любых положений, пока тот не запросит помощи сам. “ака€ методика, безусловно, имеет положительные стороны, но она может оказатьс€ небезопасной и ее можно одобрить только по отношению к оператору, имеющему значительный опыт, приближающийс€ к опыту ассистента, так как речь при этом идет не только об обучении хирурга, но, главным образом, о качественном выполнении операции, которое может быть значительно лучшим при должной активности опытного ассистента.

    —казанное в известной мере относитс€ к весьма специфичной области - к медицинской педагогике.


    5.3. ј——»—“≈Ќ“џ, Ќ≈ »ћ≈ёў»≈ ’»–”–√»„≈— ќ… ѕќƒ√ќ“ќ¬ »

    ѕоскольку ассистенты такой категории наверн€ка не будут читать эту книгу, то все сказанное здесь адресуетс€ только хирургам, вынужденным в силу каких-либо обсто€тельств оперировать, не име€ сколько-нибудь квалифицированного помощника. “акими ассистентами могут быть врачи, не имеющие хирургической подготовки, студенты-медики, средний и младший медперсонал и даже случайные люди.

    ќбщими требовани€ми дл€ хирурга, вынужденного оперировать с такими ассистентами, €вл€ютс€:

    -†необходимость предварительного инструктировани€ ассистента;

    -†обучение ассистента показом в ходе операции;

    -†полна€ автономи€, максимально доступный ему методический уровень и такой темп, который может быть обеспечен без расчета на своевременную помощь ассистента.

    †¬рачи, не имеющие обще хирургической подготовки. ≈сли это представители так называемых узких хирургических дисциплин (стоматологи, офтальмологи, отоларингологи), то они имеют свои определенные профессиональные привычки, отличающиес€ от общехирургической методики, что делает работу совместно с ними весьма затруднительной. “ак, например, они не привыкли работать в перчатках, не привыкли к большому операционному полю, у них нет "чувства ткани", нет настороженности по отношению к марлевым шарикам и т. д. «а такими ассистентами, образно говор€, "нужен глаз да глаз", так как, стрем€сь активно помочь, они могут основательно помешать. √инекологи, урологи, травматологи, как правило, бывают достаточно "безопасными", хот€ и недостаточно опытными ассистентами, однако выполнение элементарных приемов у них хорошо отработано.

    †¬рачи, не имеющие никакой хирургической подготовки. ќни не обладают профессиональными привычками узких специалистов и в этом отношении менее опасны. ¬ то же врем€ отсутствие каких бы то ни было хирургических навыков, а также, как правило, полное незнание анатомии заставл€ют расценивать такого ассистента как человека, не имеющего медицинского образовани€, со всеми вытекающими отсюда последстви€ми. √лавна€ задача хирурга-предусмотреть и предупредить возможное нарушение таким ассистентом элементарных правил хирургической асептики, поэтому даже мытье рук ассистентом должно строго контролироватьс€.  роме того, хирург должен быть готов к тому, что такой ассистент может в любой момент выйти из стро€.

    —туденты старших курсов мединститутов, име€ те же недостатки, что и врачи без хирургической подготовки, выгодно отличаютс€ от них лучшим знанием анатомии и нередко естественным интересом к операции. —туденты старших курсов могут оказатьс€ вполне удовлетворительными ассистентами.

    †ћедсестры и фельдшеры, санинструкторы, не работавшие в операционной, практически не отличаютс€ в качестве ассистентов от врачей без хирургической подготовки. Ќаилучшими ассистентами из числа среднего медперсонала €вл€ютс€ операционные сестры, не вход€щие в состав данной бригады, которые быстро привыкают к этой роли.

    †ќперационна€ сестра, вход€ща€ в бригаду, т. е. подающа€ хирургу инструменты, в р€де случаев оказываетс€ и его единственным ассистентом. ќпытные операционные сестры, длительное врем€ работающие с одним и тем же хирургом в малых стационарах, превосходно справл€ютс€ с такой двойной ролью. ѕри этом и у хирурга вырабатываютс€ своеобразный стиль работы и нетрадиционные приемы. “ак, например, он обычно сам зар€жает нитью иглу, пока сестра удерживает крючки, а эти нити сестра готовит заранее в достаточном количестве и располагает их и инструменты на своем столике так, чтобы они были легко доступны хирургу. ƒл€ того чтобы максимально высвободить руки операционной сестры-ассистента, хирург учитс€ сам снимать кровоостанавливающие зажимы при перев€зке сосудов. ƒл€ этого же шире используютс€ "автоматические" ранорасширители типа √оссе и ранорасши-рители —егала, фиксируемые к операционному столу.

    †ћне рассказывали об одном очень хорошем хирурге, работавшем в небольшой сельской больнице, который успешно делал резекции желудка вдвоем с операционной сестрой. ѕри этом зеркала-ранорасширители он фиксировал к радиатору парового отоплени€ в операционной с помощью шнура, который прив€зывала санитарка.

    †»з числа младшего медперсонала санитарки оперблока могут быть также привлечены к ассистированию. ќни имеют должное представление об асептике, привыкли к обстановке операционной, и некоторые из них достаточно €сно представл€ют себе и характер патологического процесса, и ход операции, и технику ее выполнени€.

    †—лучайные лица самых различных профессий в силу обсто€тельств могут оказатьс€ ассистентами на экстренных операци€х, производимых на месте травмы или острого заболевани€, при невозможности эвакуировать пациента в хирургический стационар. ћатериально-техническое обеспечение таких операций может оказатьс€ чрезвычайно примитивным и также случайным и здесь не рассматриваетс€.

    ≈сли имеетс€ хот€ бы кака€-нибудь возможность выбора такого ассистента, то € предпочел бы на эту роль рожавшую женщину, занимающуюс€ домашним хоз€йством. ” нее меньше, чем у мужчины, страх крови, она имеет опыт в шитье и обращении с матерчатыми ткан€ми, она знакома с элементами препаровки тканей по практике приготовлени€ пищи, у нее м€гче руки, она более сочувственно относитс€ к чужим страдани€м и нередко выносливее, у нее меньше выражено чувство отвращени€ к содержимому кишечника и обнаженным внутренним органам. ¬се это, конечно, не означает, что женщина - прирожденный хирург, но в такой ситуации можно рассчитывать на ее лучшую адаптацию и большую, чем у неизвестного мужчины, застрахованность от непредсказуемого обморока в самое неподход€щее врем€.

    ≈сли имеетс€ возможность выбора по профессии, то в большей мере могут подойти на роль ассистента люди, занимающиес€ каким-либо рукодействием. ¬ любом случае желательно ориентироватьс€ на добровольцев и производить отбор из их числа.

    ¬ыбранного ассистента надо тщательнейшим образом проинструктировать и по ходу подготовки к операции рассказать ему, в чем она будет заключатьс€, что он увидит и что должен будет делать. ∆елательно заранее ознакомить его с инструментами и показать на каких-либо подход€щих подручных предметах, как надо с ними обращатьс€. ќдним из принципов такого экстренного обучени€, в том числе и обучени€ обработке рук, надеванию халата и т. п., €вл€етс€ принцип подражани€ - "делай, как €". ¬ процессе операции такого ассистента, независимо от качества его работы, надо периодически подбадривать и хвалить, одновременно исправл€€ все его ошибки и недочеты, чтобы не вызвать у него психологический ступор.

    Ќа случай выхода такого ассистента из стро€ желательно иметь проинструктированного резервного ассистента.

    ѕри отсутствии операционной сестры всю подготовку операции и ее обеспечение берет на себ€ хирург.


    5.4. ј——»—“»–ќ¬јЌ»≈ ѕ–» ƒ¬”’Ѕ–»√јƒЌџ’ ќѕ≈–ј÷»я’

    ћожно выделить 3 вида двухбригадных операций.

    ƒве бригады независимо друг от друга выполн€ют одновременно две различные операции на разных област€х тела.

    “акой метод в абдоминальной хирургии практически не используетс€, хот€ в принципе и возможен, например одновременные операции при двухсторонних паховых грыжах. „аще такой метод оказываетс€ целесообразным при операци€х на органах брюшной полости и другой области тела, например при политравме.

    ƒл€ обеспечени€ таких операций следует в каждую бригаду включать свою операционную сестру с отдельным инструментальным столиком.

    ќсобенностью ассистировани€ при этом €вл€ютс€ необходимость сосредоточени€ внимани€ ассистента только на "своей" операции и полное исключение естественной его любознательности о ходе дела в параллельной бригаде. ќсобенно важными €вл€ютс€ полное разобщение инструментов, салфеток и бель€, которыми пользуетс€ кажда€ бригада, и раздельный их подсчет. ѕри двухбригадной операции зачастую возникают неудобства в работе (теснота и др.). ѕоэтому кажда€ бригада должна стремитьс€ не мешать друг другу технически и соблюдать предельную сдержанность в своих внутренних переговорах. ќбмен информацией между бригадами относитс€ только к компетенции операторов.

    ќбе бригады синхронно выполн€ют разные этапы одной операции на смежных или отдаленных област€х тела. Ќаиболее часто таким образом выполн€ют брюшно-промежностную экстирпацию пр€мой кишки. ¬озможна, например, синхронна€ пластика пищевода с выполнением внутрибрюшного этапа силами одной бригады, а внутри грудного или шейного - силами другой.

    ќдна из бригад при синхронных операци€х €вл€етс€ вспомогательной и включаетс€ в работу не сразу.

    ¬се сказанное относительно одновременно выполн€емых различных операций в полной мере относитс€ и к синхронным вмешательствам. ќсобенностью последних €вл€етс€ необходимость четкой слаженности работы бригад, что также координируетс€ только операторами, за которыми ассистенты должны очень хорошо поспевать. ѕри таких операци€х ассистенты должны иметь достаточную подготовку и опыт. ѕри этом следует иметь в виду и различную меру асептичности выполн€емых раздельно и синхронно этапов операции, что накладывает свои требовани€ на их разобщенность.

    —амосто€тельным видом синхронной операции €вл€етс€ выполнение некоторых, обычно завершающих, ее этапов силами двух бригад, формируемых из числа членов основной бригады путем ее разделени€. ѕри этом одна операционна€ сестра обеспечивает обе бригады. ¬ составе вспомогательной бригады может оказатьс€, например, только один из двух ассистентов, который должен быть подготовлен к самосто€тельному выполнению порученного ему этапа операции. “акой метод нередко примен€етс€ при формировании выводимого наружу кишечного свища и одновременном зашивании основного разреза брюшной стенки (например, при операции √артмана). ѕри таком варианте каждой бригаде выдел€етс€ отдельный инструментарий и марлевый материал, но завершающий их подсчет производитс€ совместно.

    †ѕоследовательное выполнение этапов одной операции силами двух разных бригад. ¬ абдоминальной хирургии такой метод практически не используетс€, хот€, в принципе, при очень длительных операци€х и переутомлении хирургов частична€ или полна€ смена бригад €вл€етс€ допустимой. Ѕолее приемлема смена ассистентов, замена оператора крайне нежелательна.

    ќсновным правилом замены ассистента или всей бригады €вл€етс€ либо передача свободного операционного пол€ без инструментов и салфеток и подсчет израсходованного материала и инструментов в момент передачи, либо передача всего, что находитс€ в операционном поле, строго по счету из рук в руки.

    ¬новь включившийс€ в операцию ассистент об€зан ознакомитьс€ с содержанием данного этапа операции, топографией органов и сохранить существующую ситуацию.

    ќдним из распространенных вариантов частичного изменени€ состава бригады €вл€етс€ метод "мобильного хирурга". ѕри этом ассистенты делают относительно несложные начальные и завершающие этапы операции, например вскрытие и зашивание брюшной полости, исполн€€ при этом функции оператора, а хирург выполн€ет основные этапы операции, по завершении которых переходит к другому операционному столу, где бригада других ассистентов к этому моменту должна уже завершить начальный этап другой операции.

    “ака€ организаци€ работы существенно увеличивает пропускную способность хирургических бригад, но требует четкой слаженности всего персонала и определенной самосто€тельности ассистентов.

    „астным случаем двухбригадной операции €вл€етс€ работа одной из них за пределами операционного пол€ - при подготовке трансплантируемых органов. Ёту особую ситуацию € не рассматриваю.


    5.5. ќ—¬ќ≈Ќ»≈ Ќќ¬џ’ ќѕ≈–ј÷»…

    —ледует различать освоение операций, €вл€ющихс€ новыми дл€ данной бригады, и освоение принципиально новых операций.

    ќсвоение операций, новых дл€ данной бригады. Ётому должна предшествовать предварительна€ совместна€ теоретическа€ и желательно практическа€ подготовка (на животных, на трупах). Ќеобходимо обсудить все последовательные этапы предсто€щей операции, возможные трудности и осложнени€, а также методы их преодолени€. Ќеобходимо тщательно изучить имеющиес€ рисунки и описани€ этапов операции, новый инструментарий. —овместному обсуждению подлежат также последовательность и согласованность действий хирурга и ассистентов.

    ѕри возможности надо, чтобы каждый из членов такой бригады присутствовал на операции, а лучше ассистировал хирургу, уже освоившему данное вмешательство. ¬ период освоени€ таких операций желательно комплектовать посто€нный состав хирургических бригад с наиболее подготовленными ассистентами.

    ќсвоение принципиально новых операций производитс€ в установленном пор€дке и €вл€етс€ чрезвычайно ответственным делом. ѕредварительное испытание методики на трупах и в эксперименте €вл€етс€ правилом. ѕри этом ассистенты также должны освоить технику операции, выполнив ее на животных или на трупе. ∆елательно, чтобы технический. уровень и клинический опыт ассистентов на таких операци€х был не ниже либо приближалс€ бы к опыту и технике хирурга и чтобы бригада имела опыт совместной работы (сработанность) при близких по характеру операци€х. ѕри этом необходимо исключить "коллективное оперирование" и строго соблюдать хирургическую дисциплину. ≈стественно, что нужна и предварительна€ подготовка операционной сестры, а иногда и анестезиолога.

    Ёти операции должны тщательно документироватьс€. ѕолезно засн€ть операцию (видеофильм) или сделать серию фотографий каждого этапа. Ќеобходимо также до операции заготовить рисунки каждого ее этапа. «наю по личному опыту, как это помогает.


    5.6. ј——»—“»–ќ¬јЌ»≈ ¬ Ё —“–≈ћјЋ№Ќџ’ —»“”ј÷»я’

    ћожно выделить 3 группы "операционных катастроф":

    -†внезапно возникшее катастрофическое состо€ние больного;

    -†катастрофическое состо€ние операционного помещени€;

    -†катастрофическое состо€ние операционной бригады.

    †¬незапно возникшее катастрофическое состо€ние больного на операционном столе рассматривалось в разделе "ќсложнени€ в ходе операции" гл. 4. Ќе каса€сь клинических и технических аспектов различных осложнений, рассмотрим возникающие при этом ситуации, имеющие достаточно общий характер.

      таким катастрофам относ€тс€ кровотечение, разрыв органа, инфицирование брюшной полости, остановка дыхани€ (при самосто€тельном дыхании больного), регургитаци€ и аспираци€ рвотных масс, операционный шок, коллапс, остановка сердца, клиническа€ смерть, а также возбуждение больного при наркозе без использовани€ миорелаксантов.

    ћеры по ликвидации этих осложнений относ€тс€ либо к компетенции хирурга (см. соответствующий раздел), либо к компетенции анестезиолога.  атастрофическое состо€ние больного влечет за собой прекращение операции или изменение ее плана дл€ устранени€ "хирургических" осложнений.

    ¬ такой ситуации очень важно избежать паники и суматохи, растер€нности и про€вить необходимое спокойствие, выдержку и находчивость.

    «адачи ассистента при этом свод€тс€ к следующему:

    -†не допустить расстерилизации операционного пол€, бель€, рук и инструментов;

    -†не допустить оставлени€ инородных тел в брюшной полости;

    -†активно помогать хирургу в устранении хирургических осложнений.

    ƒл€ решени€ этих задач он должен действовать в соответствии, с приведенными выше правилами. ¬ случае временного прекращени€ операции ассистент должен сосчитать остающиес€ в брюшной полости инструменты и салфетки, если они не могут быть удалены, и закрыть рану полотенцем или простыней до возобновлени€ операции. ѕо окончании катастрофической ситуации он должен произвести повторный подсчет всего хирургического арсенала, наход€щегос€ в животе. “акой подсчет дл€ контрол€ следует производить вслух.

    ¬ случае наступившей расстерилизации ассистент должен своевременно обратить на это внимание хирурга. ѕри необходимости проведени€ реанимационных меропри€тий ассистент принимает в них посильное участие (прижатие брюшной аорты, массаж сердца и т. п.). ≈сли дл€ этого (например, дл€ торакотомии) хирург вынужден перейти к другой области тела больного, то ассистент, даже помога€ ему, страхует основное операционное поле от возможных осложнений.

    ѕрекращение операции производитс€ не мгновенно. “е ее этапы, которые уже начаты, должны быть завершены (зав€зывание лигатуры, наложение зажима на кровоточащий сосуд и т. д.). ѕрекращение операции не должно создавать дополнительного повода дл€ осложнений.

    ќпераци€ возобновл€етс€ по ликвидации катастрофы. ≈сли же катастрофа заканчиваетс€ смертью больного на столе, то ассистент должен удалить из брюшной полости по счету все салфетки и инструменты, после чего кожу зашивают наглухо.

    † атастрофическое состо€ние операционной может возникнуть в результате различных причин, которые трудно предусмотреть. ќни могут быть св€заны с неисправностью, выходом из стро€ и аварийным состо€нием аппаратуры и систем технического жизнеобеспечени€ оперблока, а также с угрозой самому помещению из-за стихийных бедствий, военных действий и т. п. ¬ зависимости от характера, степени опасности и темпа развити€ таких катастроф оказываютс€ возможными в различной мере и действи€ хирургической бригады, направленные на предупреждение или устранение их последствий. –ассмотрим основные меры защиты больного на столе, св€занные или не св€занные с необходимостью его эвакуации.

    ≈сли така€ ситуаци€ сложилась до начала операции, то, даже если больной введен в наркоз, операцию следует отменить.

    ≈сли операци€ начата, то ее следует прекратить. ќ методах прекращени€ операции в св€зи с катастрофическим состо€нием больного говорилось выше. ¬ данной ситуации прекращение операции может оказатьс€ вынужденно мгновенным. ƒаже в таком случае надо попытатьс€ хот€ бы на ощупь наложить зажим на кровоточащий сосуд, если это происходит в момент кровотечени€.

    ≈сли и это невозможно, то при открытой брюшной полости следует немедленно закрыть ее стерильной простыней или полотенцем, а при наличии только раны брюшной стенки - полотенцем или салфеткой. ѕри необходимости эвакуировать больного из операционной полотенце вкладывают в брюшную полость, а салфетку-в рану.

    ѕри первой же возможности начата€ операци€ должна быть завершена, хот€ бы в минимальном объеме. ѕлановое вмешательство, если не мобилизованы органы, подлежащие удалению, при невозможности продолжить операцию в нормальных услови€х следует отменить и зашить рану.

    Ќи при каких обсто€тельствах больной на операционном столе не может быть оставлен один; при нем должен об€зательно находитьс€ хот€ бы один из членов хирургической бригады.

    ѕри необходимости экстренной эвакуации больного и отсутствии вспомогательного персонала это производитс€ силами членов операционной бригады, причем хот€ бы один из них должен старатьс€ не расстерилизовыватьс€. ѕри этом один из членов бригады привозит каталку или приносит носилки, другой отв€зывает больного от стола.

    »нструментальный столик операционной сестры при угрозе катастрофы операционного помещени€ должен быть немедленно накрыт стерильной простыней, сложенной вчетверо.

    –ассмотрим некоторые типичные ситуации.

    ѕогас свет. ƒнем обычно можно закончить операцию при естественном освещении, хот€ дл€ этого требуетс€ какое-то врем€ на адаптацию зрени€ хирургов.

    ¬ечером и ночью при отсутствии электрического аварийного освещени€, пока организуетс€ доставка других источников света (карманные фонари, керосиновые лампы, свечи и т. п.), операци€ временно прекращаетс€, вс€ бригада остаетс€ на местах.

    ћеры безопасности при таком временном перерыве приведены выше.

    Ћопнула лампа или флакон с трансфузион-ной средой, осколки стекла попали на стол. ќпераци€ временно прекращаетс€, ассистент принимает активное участие в розыске осколков стекла на операционном белье и в ране. ѕри этом не следует смещать органы, так как осколки всегда лежат на поверхности. Ќачинать надо с открытой раны, а затем заменить все салфетки и все операционное белье, двига€сь от центра к периферии. ”дал€ть осколки пинцетом следует очень осторожно, так как они могут раскрошитьс€. Ћучше это делать руками.

    †¬озникла угроза осыпани€ потолка. Ёто происходит при расшатывании помещени€ от взрыва, землетр€сени€, при ураганном ветре и т. п. ѕри угрозе следует немедленно накрыть брюшную полость и самого больного, а также столик операционной сестры. ѕри попадании на стол штукатурки и других строительных материалов - действовать, как и при попадании осколков стекла. ¬опрос об эвакуации больного решаетс€ в зависимости от конкретной ситуации и обстановки.

    ѕри взрывах, св€занных с анестезиологической аппаратурой, может т€жело пострадать больной. ѕри необходимости произвести срочную торакотомию ассистент обеспечивает безопасность раны брюшной полости.

    †ѕри затоплении операционной, разрушении помещени€ и угрозе пожара производитс€ немедленна€ эвакуаци€ больного вместе со всей бригадой и имуществом операционной сестры.

    ѕри возникновении очага пожара в самой операционной (электропроводка, кислород и т. п.), учитыва€ крайнюю опасность такой ситуации, при необходимости допускаетс€ участие всей бригады в тушении пожара.

    ƒанным перечнем не исчерпываетс€ все, что может произойти в операционной. «на€ элементы поведени€ в типичных случа€х, ассистент найдет в себе силы и сообразительность рационального поведени€ в непредусмотренных ситуаци€х.

    † атастрофическое состо€ние операционной бригады. ¬ результате различных причин, в том числе и перечисленных выше, может возникнуть катастрофа в состо€нии отдельных членов или даже всей операционной бригады. ќдновременный выход из стро€ всей бригады, по-видимому, приведет и к гибели больного. ¬ыход из стро€ части бригады при сохранении жизни больного потребует от оставшихс€ в работоспособном состо€нии прин€ти€ мер по оказанию помощи как своим коллегам, так и больному. ќптимальным вариантом будет оказание помощи пострадавшим врачам силами не зан€того в операции медперсонала и пополнение состава бригады. ¬ любом случае ассистент должен быть готов продолжить и завершить операцию хот€ бы в минимальном объеме совершенно самосто€тельно, в том числе без операционной сестры и без анестезиолога. ѕоследнее дл€ хирурга может представить чрезвычайно трудную задачу. ¬о вс€ком случае, он должен быть готов завершить операцию под местной анестезией, предварительно размывшись и вывед€ больного из наркоза.

    Ѕолее частой ситуацией €вл€етс€ временный выход из стро€ в св€зи с внезапной болезнью одного из членов бригады, что происходит без каких-либо катастрофических событий в опер-блоке. ѕри невозможности адекватной замены ассистент должен быть готов заменить любого из них - как хирурга, так и операционную сестру.

    Ќе катастрофой в полном смысле, но весьма досадным обсто€тельством €вл€етс€ случайна€ расетерилизаци€ одного из членов бригады. ƒл€ того чтобы не прекращать операцию, ассистент должен по мере возможности замен€ть его на врем€ мыть€ рук и переодевани€.


    5.7. ј——»—“»–ќ¬јЌ»≈ ѕ–» ћј——ќ¬џ’ “–ј¬ћј’

    ”слови€ хирургической помощи пострадавшим при массовых травмах характеризуютс€, помимо большой и напр€женной работы хирургических бригад, необходимостью сокращени€ объема помощи, ограничива€ ее только жизненно показанными вмешательствами тем, кто имеет шансы выжить, и нехваткой сил и средств медицинской службы.

    ѕредварительное определение показаний к операции €вл€етс€ задачей медицинской сортировки. “ака€ задача может быть

    поставлена перед любым хирургом, и он должен знать принципы сортировки и быть готовым к этой работе.

    ¬ ходе самого оперативного вмешательства решаетс€ вопрос о хирургической тактике по отношению к конкретному пострадавшему, и ассистент должен быть готов к выбору минимально необходимого вмешательства с учетом его перспектив и дальнейшей судьбы пострадавшего - возможности эвакуации на дальнейший этап или необходимости оставлени€ на месте.

    Ќехватка квалифицированных кадров потребует от любого, даже не имеющего опыта, хирурга умени€ выполн€ть простейшие полостные операции, направленные на сохранение жизни пострадавших. ѕоэтому каждый врач, называющий себ€ хирургом, должен готовить себ€ к этой работе.

    ћассовое поступление пострадавших при необходимости выполнени€ операций, требующих определенной квалификации, обычно требует организации работы по методу "мобильного хирурга" (см. раздел 5.4). ѕри этом ассистент выполн€ет местную анестезию, вскрывает брюшную полость и зашивает разрез после завершени€ операции.   этому должен быть готов любой хирург. ≈стественно, что мера ответственности такого ассистента повышаетс€.

    Ќехватка средств оказани€ хирургической помощи (медикаментов, инструментов, шовного материала, перев€зочного материала, бель€) требует, во-первых, строжайшей экономии (например, бель€ и марли), во-вторых - умени€ работать с минимальным количеством инструментов, иногда имеющих и непр€мое целевое назначение, а также умени€ использовать дл€ лигатуры сосудов и швов "непрерывную нить", что существенно сокращает расход шовного материала.

    ”слови€ хирургической помощи при массовой травме став€т перед ассистентом задачи, нередко превышающие его возможности в обычных ситуаци€х, и об этом всегда следует помнить.









    √лавна€ | ¬ избранное | Ќаш E-MAIL | ѕрислать материал | ЌашЄл ошибку | Ќаверх