• √лава 6. ќѕ≈–ј÷»» Ќј Ѕ–ёЎЌќ… —“≈Ќ ≈
  • 6.1. –ј«–≈«џ Ѕ–ёЎЌќ… —“≈Ќ »
  • 6.2. «јЎ»¬јЌ»≈ –јЌџ Ѕ–ёЎЌќ… —“≈Ќ »
  • 6.3. ’»–”–√»„≈— јя ќЅ–јЅќ“ ј –јЌ Ѕ–ёЎЌќ… —“≈Ќ »
  • 6.4. Ћјѕј–ќ÷≈Ќ“≈«
  • 6.5. ”ƒјЋ≈Ќ»≈ ѕј“ќЋќ√»„≈— »’ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»… Ѕ–ёЎЌќ… —“≈Ќ »
  • 6.6. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» Ѕ–ёЎЌџ’ √–џ∆ј’
  • 6.7. ¬Ќ≈Ѕ–ёЎ»ЌЌќ≈ «ј –џ“»≈  »Ў≈„Ќџ’ —¬»ў≈…
  • √лава 7. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ∆≈Ћ”ƒ ≈ » ƒ¬≈Ќјƒ÷ј“»ѕ≈–—“Ќќ…  »Ў ≈
  • 7.1. «јЎ»¬јЌ»≈ ѕ–ќЅќƒЌќ… √ј—“–ќƒ”ќƒ≈ЌјЋ№Ќќ… я«¬џ
  • 7.2. √ј—“–ќ“ќћ»я » ƒ”ќƒ≈Ќќ“ќћ»я
  • 7.3. √ј—“–ќ—“ќћ»я
  • 7.4. ѕ»Ћќ–ќѕЋј—“» ј » √ј—“–ќƒ”ќƒ≈Ќќ—“ќћ»я
  • 7.5. √ј—“–ќЁЌ“≈–ќ—“ќћ»я
  • 7.6. –≈«≈ ÷»я ∆≈Ћ”ƒ ј
  • 7.7. √ ј—“–Ё “ќM»я
  • 7.8. –≈«≈ ÷»я  ј–ƒ»» (ѕ–ќ —»ћјЋ№Ќјя –≈«≈ ÷»я ∆≈Ћ”ƒ ј)
  • 7.9. –≈ ќЌ—“–” “»¬Ќџ≈ ќѕ≈–ј÷»» Ќј ∆≈Ћ”ƒ ≈
  • 7.10. ¬ј√ќ“ќћ»я
  • √лава 8. ќѕ≈–ј÷»» Ќј  »Ў≈„Ќ» ≈
  • 8.1. ЌјЋќ∆≈Ќ»≈ ћ≈∆ »Ў≈„Ќќ√ќ јЌј—“ќћќ«ј
  • 8.2. ЌјЋќ∆≈Ќ»≈ » ¬Ќ”“–»Ѕ–ёЎ»ЌЌќ≈ «ј –џ“»≈  »Ў≈„Ќџ’ —¬»ў≈…
  • 8.3. –≈«≈ ÷»я “ќЌ ќ…  »Ў »
  • 8.4. –≈«≈ ÷»я ќЅќƒќ„Ќќ…  »Ў »
  • 8.5. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» Ќ≈ѕ–ќ’ќƒ»ћќ—“»  »Ў≈„Ќ» ј
  • 8.6. ќѕ≈–ј÷»» Ќј Ѕ–џ∆≈… ≈  »Ў≈„Ќ» ј
  • 8.7. јѕѕ≈ЌƒЁ “ќћ»я
  • √лава 9. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ѕ≈„≈Ќ» » ∆≈Ћ„Ќџ’ ѕ”“я’
  • 9.1. ’ќЋ≈÷»—“ќ—“ќћ»я
  • 9.2. ’ќЋ≈÷»—√Ё “ќћ»я
  • 9.3. ’ќЋ≈ƒќ’ќ“ќћ»я
  • 9.4. ЌјЋќ∆≈Ќ»≈ Ѕ»Ћ»ќƒ»√≈—“»¬Ќќ√ќ јЌј—“ќћќ«ј
  • 9.5. ѕјѕ»ЋЋќ“ќћ»я » ѕјѕ»ЋЋќ—‘»Ќ “≈–ќѕЋј—“» ј
  • 9.6. ѕќ¬“ќ–Ќџ≈ ќѕ≈–ј÷»» Ќј ∆≈Ћ„Ќџ’ ѕ”“я’
  • 9.7. ¬— –џ“»≈ јЅ—÷≈——ј ѕ≈„≈Ќ»
  • 9.8. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» “–ј¬ћ≈ ѕ≈„≈Ќ»
  • 9.9. –≈«≈ ÷»я ѕ≈„≈Ќ»
  • √лава 10. ќѕ≈–ј÷»» Ќј —≈Ћ≈«≈Ќ ≈, ѕќƒ∆≈Ћ”ƒќ„Ќќ… ∆≈Ћ≈«≈ » ƒ»ј‘–ј√ћ≈
  • 10.1. ќѕ≈–ј÷»» Ќј —≈Ћ≈«≈Ќ ≈
  • 10.2. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ѕќƒ∆≈Ћ”ƒќ„Ќќ… ∆≈Ћ≈«≈
  • 10.3. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ƒ»ј‘–ј√ћ≈
  • √лава 11. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ќ–√јЌј’ ћјЋќ√ќ “ј«ј
  • 11.1. ¬— –џ“»≈ јЅ—÷≈——ќ¬ ћј“ќ„Ќќ-ѕ–яћќ »Ў≈„Ќќ√ќ » ћќ„≈ѕ”«џ–Ќќ-ѕ–яћќ »Ў≈„Ќќ√ќ ѕ–ќ—“–јЌ—“¬
  • 11.2. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ћќ„≈¬ќћ ѕ”«џ–≈
  • 11.3. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ѕ–яћќ…  »Ў ≈
  • 11.4. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» јѕќѕЋ≈ —»» я»„Ќ» ј
  • 11.5. ”ƒјЋ≈Ќ»≈ ѕ–»ƒј“ ќ¬ ћј“ »
  • 11.6. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–»  »—“≈ я»„Ќ» ј
  • 11.7.  ќЌ—≈–¬ј“»¬Ќјя ћ»ќћЁ “ќћ»я
  • 11.8. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я’ ћј“ »
  • 11.9. Ќјƒ¬Ћј√јЋ»ўЌјя јћѕ”“ј÷»я ћј“ »
  • 11.10. Ё —“»–ѕј÷»я ћј“ »
  • 11.11.  ≈—ј–≈¬ќ —≈„≈Ќ»≈
  • √лава 12. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ќ–√јЌј’ «јЅ–ёЎ»ЌЌќ√ќ ѕ–ќ—“–јЌ—“¬ј
  • 12.1. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ѕќ„ ј’
  • 12.2. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ћќ„≈“ќ„Ќ» ј’
  • 12.3. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» «јЅ–ёЎ»ЌЌџ’ Ќј√Ќќ»“≈Ћ№Ќџ’ ѕ–ќ÷≈——ј’
  • 12.4. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» «јЅ–ёЎ»ЌЌџ’ ќѕ”’ќЋя’
  • 12.5. ќѕ≈–ј÷»» Ќј —ќ—”ƒј’
  • √лава 13. Ќ≈ ќ“ќ–џ≈ Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ ќѕ≈–ј÷»» Ќј ƒ–”√»’ ќЅЋј—“я’ » ќ–√јЌј’
  • 13.1. ќѕ≈–ј÷»» Ќј √ќЋќ¬≈
  • 13.2. ќѕ≈–ј÷»» Ќј Ў≈≈
  • 13.3. ќѕ≈–ј÷»» Ќј √–”ƒЌќ… —“≈Ќ ≈ » ќ–√јЌј’ √–”ƒ»
  • 13.4. ќѕ≈–ј÷»» Ќј  ќЌ≈„Ќќ—“я’
  • „асть втора€. “≈’Ќ» ј ј——»—“»–ќ¬јЌ»я ѕ–» –ј«Ћ»„Ќџ’ ’»–”–√»„≈— »’ ќѕ≈–ј÷»я’

    √лава 6. ќѕ≈–ј÷»» Ќј Ѕ–ёЎЌќ… —“≈Ќ ≈

    6.1. –ј«–≈«џ Ѕ–ёЎЌќ… —“≈Ќ »

    —рединные разрезы. ѕри выполнении срединного разреза кровотечение, как правило, незначительно и легко останавливаетс€ прижатием салфеткой без лигировани€ сосудов. ѕосле рассечени€ кожи с подкожной жировой клетчаткой и обкладывани€ их операционным бельем или марлевыми салфетками ассистент разводит кра€ раны с помощью острых крючков и хорошо поднимает их, дава€ хирургу возможность рассечь белую линию живота, не повредив брюшину, что особенно важно при вздутии кишечных петель (рис. 45). ѕеред вскрытием париетальной брюшины ассистент вместе с хирургом или сам приподнимает ее хирургическими пинцетами в виде конической складки, соблюда€ меры предосторожности, чтобы не захватить в пинцет подлежащую кишку. ѕо вскрытии брюшины ассистент обеспечивает в необходимых случа€х эвакуацию жидкости из брюшной полости и вместе с хирургом захватывает кра€ рассекаемой брюшины зажимами ћикулича, фиксиру€ одновременно к брюшине операционное белье (рис. 46). ƒл€ лучшего прилегани€ краев разреза брюшины к белью и защиты предбрюшинной клетчатки ассистент нат€гивает белье краем или складкой параллельно краю разреза и подводит эту складку (или край) к брюшине, избега€ подт€гивани€ брюшины к белью. ѕри этом целесообразно, чтобы хирург и ассистент накладывали зажимы на противоположные своей позиции, т.е. лучше видимые каждому из них кра€ разреза брюшины. ≈сли при этом возникает угроза захвата в зажим внутренних органов, то ассистент приподнимает брюшную стенку острым крючком, введенным в брюшную полость под брюшину, одновременно оттесн€€ внутренние органы тыльной поверхностью кисти, введенной в живот под край разреза ладонью вверх. ¬о врем€ рассечени€ брюшины от места ее первичного вскрыти€ в сторону углов разреза ассистент одновременно с хирургом приподнимает со своей стороны всю брюшную стенку рукой, не нат€гива€ при этом брюшину за уже наложенные зажимы ћикулича.


    †45. —рединна€ лапаротоми€.

    †ѕри послойном рассечении тканей ассистент, раздвига€ крючками кра€ раны, приподнимает брюшную стенку.


    †46. ‘иксаци€ операционного бель€ к брюшине с помощью зажимов ћикулича.

    †«аглаженный край простыни ассистент подводит к краю рассеченной брюшины (не наоборот!).


    ѕри разрезе брюшной стенки, окаймл€ющем пупок слева, иногда прибегают к такому (правда, довольно грубому) приему: на левый край кожной складки, образующей пупочное кольцо, накладывают зажим  охера, и ассистент сильно отт€гивает его вправо. Ёто дает возможность хирургу, провед€ продольный пр€мой разрез ниже пупка, получить после сн€ти€ зажима разрез, окаймл€ющий пупок слева.

    ѕри наложении зажимов ћикулича на брюшину вблизи пупка обычно захватывают также и плотно спа€нную с ней поперечную фасцию.

    ѕри срединном разрезе брюшной стенки ниже пупка перед вскрытием брюшины ассистент раздвигает тупыми крючками пр€мые мышцы живота, а при необходимости - и пирамидальные мышцы. ≈сли разрез проводитс€ до лобка, то ассистент страхует от случайного повреждени€ дно мочевого пузыр€. ѕри срединном разрезе брюшной стенки ассистент должен страховать от непреднамеренного повреждени€ круглую св€зку печени и облитерированный мочевой проток (urachus).

    ѕараректальные и трансректальные разрезы. ѕри любых разрезах вне средней линии живота может возникнуть кровотечение из сосудов в подкожной клетчатке, требующее выполнени€ гемостаза.

    ќсновные задачи ассистента при параректальном и трансректальном доступах - отстранение всей пр€мой мышцы живота кнутри от спигелиевой линии после вскрыти€ переднего листка ее влагалища (при параректальном) и расслоение волокон этой мышцы (при трансректальном). ƒл€ этого используют тупые крючки или неглубокое зеркало. —ущественную опасность представл€ет здесь повреждение vasae epigastricae†superior et inferior, располагающихс€ позади мышцы. ѕри параректальном разрезе значительной длины приходитс€ также пересекать сосуды, проход€щие косо поперек раны и вход€щие в эту область через сухожильные перемычки. јссистент обеспечивает хирургу видимость этих сосудов и самих перемычек, отт€гива€ мышцу кнутри, а латеральный край ее рассеченного сухожильного влагалища - кнаружи за наложенные на него зажимы  охера. Ёти сосуды лигируют и пересекают. ƒл€ наложени€ зажимов ћикулича на медиальный край рассеченной брюшины, который нередко пр€четс€ под пр€мую мышцу, ассистент должен сильно сместить ее кнутри.

     осые и поперечные разрезы без пересечени€ мышц брюшной стенки. ѕри разрезах этого типа после рассечени€ апоневроза мышцы либо расслаивают по ходу волокон и ассистент раздвигает их, обнажа€ хирургу доступ к брюшине (разрез ¬олковича - ƒь€конова, ћак-Ѕерне€), либо раздвигают неразволокненные мышцы (разрез ѕфанненштил€), либо смещают полностью край мышц дл€ обеспечени€ доступа к внебрюшинным образовани€м (вскрытие пахового канала). Ёти разрезы обычно имеют небольшую прот€женность.

    «адача ассистента при выполнении таких разрезов сводитс€ к обеспечению хирургу достаточного доступа к мьгшцам путем раст€жени€ крючками рассеченных краев апоневроза, а при подходе к брюшине - к энергичному раздвиганию мышц или их расслоенных волокон. ƒл€ этого он использует крючки ‘арабефа, тупые зубчатые крючки или небольшие неглубокие зеркала. –аздвинутые мышцы или их волокна ассистент должен приподнимать, а скапливающуюс€ между ними геморрагическую жидкость - осу-шивать. ƒо завершени€ вскрыти€ брюшной полости и фиксации операционного бель€ или марлевых салфеток к брюшине раст€жение мышц прекращать не следует. ѕосле завершени€ лапаротомии зеркала или крючки ассистент перемещает в брюшную полость.

     осые и поперечные разрезы с пересечением мышц брюшной стенки. ѕри пересечении мышц передней брюшной стенки возникает более или менее значительное кровотечение. Ќе всегда удаетс€ его предотвратить, предварительно обнаружив, выделив и перев€зав внутримышечные сосуды. ѕересеченные концы сосудов сокращаютс€ и пр€чутс€ в толщу пересекаемой мышцы, котора€, в свою очередь, также сокращаетс€ и нередко пр€четс€ под край пересеченного апоневроза —ильнее сокращаетс€ тот конец пересеченной мышцы, который имеет большую общую длину.

    јссистент при этом выполн€ет следующее:

    -†энергично отт€гивает апоневроз либо подкожную клетчатку вместе с апоневрозом, открыва€ тем самым пересеченную поверхность сократившейс€ мышцы;

    -†придавливает салфеткой один край пересеченной мышцы, пока осуществл€етс€ гемостаз в области другого ее кра€;

    -†отыскивает вместе с хирургом концы пересеченных сосудов, ориентиру€сь на струйки крови и на окружающую сосуды клетчатку, отличающуюс€ по окраске от мышечных волокон;

    -†помогает хирургу при окончательной остановке кровотечени€.

    Ќесмотр€ на известную кропотливость такой работы, провизорное передавливание и прошивание всей толщи пересекаемых мышц, хот€ и обеспечивают быстрый гемостаз, €вл€ютс€ весьма травматичными и не должны примен€тьс€.

    † омбинированные разрезы передней брюшной стенки. “акие разрезы могут сочетать в себе все элементы описанных выше. ѕомощь ассистента при этом зависит от характера каждого этапа и не имеет принципиальных особенностей.

    “оракоабдоминальные разрезы. ѕри торакоабдоминальных разрезах пересекаетс€ реберна€ дуга, а при торакофренолапа-ротомии - и диафрагма. ¬ случае возникновени€ кровотечени€ из внутренней грудной или из межреберной артерии ассистент придавливает их пальцем изнутри со стороны плевральной полости к ребру до осуществлени€ хирургом окончательной остановки кровотечени€.

    ƒл€ расширени€ межреберного разреза ассистент использует автоматический ранорасширитель, дозиру€ степень раскрыти€ его зеркал во избежание разрыва м€гких тканей по углам раны и перелома раздвигаемых ребер.

    –ассеченную диафрагму ассистент берет на держалки.

    †ѕо€сничные разрезы. Ћюмботоми€ обычно €вл€етс€ комбинированным разрезом, сопровождающимс€ как рассечением, так и расслоением мышечных пластов по€сничной области. Ётим определ€ютс€ и задачи ассистента при выполнении данного этапа операции.

    ѕри по€сничном доступе к органам забрюшинного пространства задний листок брюшины, как правило, стараютс€ не вскрывать. ƒл€ этого ассистент, помимо разведени€ раны с помощью зеркал, должен обеспечить отстранение нависающего брюшинного мешка, а также жировой клетчатки, за которой лежат забрюшинные отделы таких органов, как ободочна€ кишка, двенадцатиперстна€ кишка и др. ƒл€ этого он кладет на брюшинный мешок распластанную влажную салфетку и смещает его кнутри широким зеркалом.


    6.2. «јЎ»¬јЌ»≈ –јЌџ Ѕ–ёЎЌќ… —“≈Ќ »

    †«ашивание операционных разрезов брюшной стенки обычно производитс€ послойно. ѕри наложении непрерывного шва на брюшину ассистент обеспечивает посто€нное равномерное зат€гивание нити. ƒл€ предотвращени€ случайного подшивани€ внутренних органов он использует дл€ их отстранени€ различные инструменты - лопатку –евердена, лопатку Ѕу€льского и др. ќчень удобным инструментом €вл€етс€ обычна€ столова€ ложка, в вогнутой части которой хорошо располагаетс€ изогнута€ хирургическа€ игла (рис. 47). ѕеред наложением шва на брюшину операционное белье отстран€ют от нее, а зажимы ћикулича перекладывают только на брюшину. Ётот этап выполн€етс€ ассистентом и оператором синхронно. ƒалее ассистент снимает зажимы по мере наложени€ шва. ѕеред наложением последнего стежка инструменты, защищающие внутренние органы, удал€ют и ассистент, приподнима€ кра€ разреза брюшины в самом углу раны, показывает хирургу, что проведение иглы здесь безопасно.



    †47. ƒл€ оттеснени€ внутренних органов при зашивании брюшины удобно использовать ложку, в которой хорошо располагаетс€ кривизна хирургической иглы.

    †48. «ашивание апоневроза. ѕри нат€жении тканей уменьшение удельной нагрузки на каждую нить достигаетс€ наложением частш швов. ƒтл того чтобы облегчить хирургу зав€зывание узлов, ассистент, энергично поднима€ вверх соседние еще не зав€занные нити, сближает кра€ разреза.


    ѕри зашивании раны брюшины в области пупка обычно подхватывают и поперечную фасцию. –азведенные кра€ мышц обычно сшивают узловыми швами, при зав€зывании которых ассистент должен обеспечить только сближение мышечных волокон, не допуска€ прорезывани€ их нитью.

    ѕри сшивании пересеченных мышц в шов обычно захватывают и апоневроз, а зат€гивание нити должно обеспечить падежную фиксацию в услови€х последующего сокращени€ мышечных волокон.

    ѕри сшивании рассеченного апоневроза обычно примен€ют одиночные швы (рис. 48). ≈сли сближение сшиваемых краев вызывает трудности, то после наложени€ нескольких швов ассистент приподнимает концы нитей и тем самым уменьшает удельное нат€жение каждой из них, что облегчает хирургу процедуру зат€гивани€ каждого шва.

    ѕри наложении швов на рану кожи ассистент сближает и сопоставл€ет ее кра€ с помощью двух хирургических пинцетов, в то врем€ как хирург зав€зывает швы.†

    †«ашивание раны брюшной стенки при наличии дефектов. “акие дефекты могут быть следствием травмы, а также могут возникнуть в результате иссечени€ патологических образований, при операци€х по поводу обширных вентральных грыж и т. п.

    Ќе каса€сь различных пластических приемов дл€ закрыти€ таких дегректов, отмечу только, что независимо от причины образовани€ дефекта зашивание может сопровождатьс€ известным нат€жением и необходимостью сопоставлени€ краев тканей, имеющих разную конфигурацию и сократимость.

    ƒл€ уменьшени€ удельного нат€жени€ каждого шва ассистент прибегает к описанным выше методам их разгрузки. ƒругой важной его задачей €вл€етс€ активна€ помощь хирургу, который должен четко спланировать расположение каждого шва, чтобы в услови€х неправильной конфигурации раны и неодинаковой сократимости ее краев получить герметичную линию шва без видимых дефектов и с более или менее равномерной степенью нат€жени€ тканей. ƒл€ этого ассистент должен все врем€ показывать хирургу всю линию предполагаемого шва на всем его прот€жении (рис. 49).


    †49. ѕри зашивании ран неправильной конфигурации и при разной сократимости краев рассеченной кожи ассистент обеспечивает хирургу обзор всей прот€женности раны дл€ лучшего планировани€ места вкола и выкола иглы при наложении швов.


    «ашивание раны брюшной стенки при прорезывании ранее наложенных швов и при эвентрации внутренних органов. Ќаложение вторичных швов при таких послеоперационных осложнени€х производитс€, как правило, при наличии воспалительного процесса в ткан€х брюшной стенки и прилежащих отделах брюшной полости.

    ¬осстановление послойного шва, как правило, оказываетс€ либо нецелесообразным, либо технически невыполнимым, так как инфильтрированные ткани прорезываютс€.

    ¬ таких случа€х накладывают швы либо через брюшину и апоневроз одновременно, либо через все слои брюшной стенки, включа€ кожу. Ќаложение зажимов ћикулича на брюшину в этих услови€х также оказываетс€ неосуществимым, и ассистент при прошивании брюшины должен обеспечить хирургу хорошую ее видимость изнутри брюшной полости, а главное - отстранить прилежащие к этому месту кишечные петли. ≈сли в этот шов не входит кожа, то ассистент отодвигает подкожную жировую клетчатку острым крючком, обнажа€ край апоневроза.

    Ќити зав€зывают только после наложени€ всех швов. ѕри этом ассистент энергично поднимает брюшную стенку за концы†незав€занных нитей и одновременно страхует петли кишки от попадани€ в зат€гиваемый хирургом шов, особенно при эвентрации. Ќередко при зав€зывании узла ассистент дл€ сближени€ краев брюшной раны должен не только приподн€ть, но и "перекрестить" незав€занные соседние с ним нити.


    6.3. ’»–”–√»„≈— јя ќЅ–јЅќ“ ј –јЌ Ѕ–ёЎЌќ… —“≈Ќ »

    ѕри первичной хирургической обработке раны брюшной стенки надо иметь в виду, что раневой канал может иметь неправильную конфигурацию и как бы "изломанное" направление из-за смещени€ поврежденных тканей. «адачей ассистента при этой операции €вл€етс€ обеспечение хирургу полного обзора всех тканей по ходу раневого канала и в непосредственной близости к нему, что достигаетс€ смещением при помощи крючков каждого ревизуемого сло€ брюшной стенки во все стороны от видимой в глубжележащем слое раны, а также удаление всех обнаруженных инородных тел (одежда, пыжи, осколки и т. п.). ѕри этом надо помнить, что в глубине раны Moiyr оказатьс€ выпавшие внутренние органы.


    6.4. Ћјѕј–ќ÷≈Ќ“≈«

    Ћапароцентез может быть как самосто€тельной операцией, так и завершающим этапом другого вмешательства - дл€ постановки дренажей и т. п.

    ≈сли лапароцентез выполн€етс€ как самосто€тельное диагностическое вмешательство, то вскрытие брюшной полости производ€т только снаружи. ¬ таком случае ассистент энергично приподнимает брюшную стенку за край рассеченного апоневроза. Ќаиболее удобно использовать дл€ этой цели острый однозубый крючок, употребл€емый в оперативной травматологии. “акой прием необходим дл€ защиты внутренних органов от повреждени€ при прокалывании брюшины троакаром.

    ≈сли лапароцентез €вл€етс€ завершающим этапом лапаро-томии, то он производитс€ комбинированным доступом.

    ¬ыбрав место дл€ проведени€ дренажа через брюшную стенку, хирург изнутри со стороны брюшной полости подводит к этому месту изогнутый корнцанг и сильно вып€чивает им брюшную стенку наружу. јссистент надежно удерживает этот корнцанг в фиксированном положении, в то врем€ как хирург делает послойный разрез тканей брюшной стенки или прокол скальпелем над вып€чиванием (если лапароцентез производитс€ на стороне ассистента, то роли обычно мен€ютс€). ƒл€ облегчени€ этой манипул€ции бранши корнцанга надо слегка развести. ¬ по€вившийс€ над поверхностью кожи конец корнцанга ассистент вводит дренаж и обратным движением корнцанга прот€гивает его в брюшную полость. ≈сли проведение дренажа снаружи внутрь, по соображени€м асептики, оказываетс€ нецелесообразным, то концом корнцанга ассистент захватывает конец кровоостанавливающего зажима, прот€гивает его в брюшную полость и с помощью этого зажима выводит дренаж изнутри наружу либо поступает так, как показано на рис. 50.

    ѕосле укладки дренажа в нужное место ассистент фиксирует к коже наружный его конец и маркирует.


    †50. ѕроведение дренажа через контраггертуру изнутри наружу с помощью зажима, помещенного между раздвинутыми браншами корнцанга.


    6.5. ”ƒјЋ≈Ќ»≈ ѕј“ќЋќ√»„≈— »’ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»… Ѕ–ёЎЌќ… —“≈Ќ »

    †»ссечение рубцов. јссистент захватывает зажимами  охера кра€ окаймленного разрезом рубца и сильно отт€гивает его вверх и в сторону, противоположную дальнейшей области работы хирурга в глубжележащих ткан€х. ќстающийс€ край разреза кожи в этой области ассистент отт€гивает острыми крючками. –ана обычно значительно кровоточит, и ее надо посто€нно осушать, закладыва€ марлевые салфетки в "отработанные" области раны.

    ѕри иссечении старых послеоперационных рубцов в ране могут встречатьс€ инкапсулированные лигатуры, а в просвете этих рубцовых капсул нередко оказываетс€ капл€ гно€. “акие капсулы иссекают целиком в пределах здоровых тканей. «ахватыва€ такую капсулу пинцетом или зажимом, ассистент не должен ее раздавливать.

    ѕри иссечении старых послераневых рубцов в них тоже могут обнаруживатьс€ рубцовые капсулы, содержащие инородные тела. ќни также подлежат иссечению.

      рубцам, спа€нным с брюшиной, могут быть припа€ны внутренние органы. ѕри иссечении таких рубцов ассистент должен высоко подн€ть крючками остающийс€ край раны брюшной стенки, чтобы дать хирургу возможность увидеть неизмененный участок париетальной брюшины и при необходимости войти в брюшную полость именно в этом месте.

    ”даление доброкачественных новообразований. ƒоброкачественные новообразовани€, как правило, удал€ют по их границе со здоровыми ткан€ми. ”держива€ удал€емое новообразование зажимом или марлевой салфеткой и отт€гива€ край раны в противоположную сторону, ассистент предоставл€ет хирургу возможность работать в нужном слое. —ильно т€нугь за удал€емое новообразование не следует, так как это может привести к нарушению его целости и к разрыву остающихс€ неизмененных тканей. ќсушать рану надо аккуратно, чтобы не разрушить рабочий слой выделени€ новообразовани€. ѕроход€щие в нем сосуды аккуратно лигируют.

      доброкачественным новообразовани€м брюшной стенки относ€тс€ и предбрюшинные липомы, нередко дающие начало грыжам белой линии живота. «адача ассистента при удалении такой липомы заключаетс€ также и в том, чтобы четко показать хирургу кра€ щели в апоневрозе белой линии живота, через которую ножка липомы проникает в подкожную жировую клетчатку (рис. 51).   этой ножке, содержащей сосуды, следует относитьс€ с большой осторожностью, так как ее отрыв приюдит к кровотечению и необходимости увеличени€ объема операции.


    †51. јссистент должен хорошо показать хирургу кра€ щели в апоневрозе белой линии живота, через которую выходит ножка иредбрюшинной липомы.


    ”даление злокачественных и условно злокачественных новообразований. »ссечение злокачественных и условно злокачественных новообразований (например, десмоида) производ€т в пределах неизмененных тканей. «адачей ассистента при этом €вл€етс€ обеспечение абла-стичности операции. –азрезы

    здесь обычно бывают атипичными и редко совпадают со стандартными доступами в брюшную полость, поэтому ассистент последовательно раскрывает и равномерно отт€гивает крючками каждый участок разреза по ходу работы хирурга, обеспечивает тщательный гемостаз и закладывает салфетки в "отработанные" участки до полного иссечени€ опухоли (рис. 52). Ќаиболее травматичным этапом такой операции обычно оказываетс€ иссечение мышц передней брюшной стенки, что сопровождаетс€ значительным кровотечением. Ѕыстра€ активна€ помощь ассистента здесь особенно необходима.



    †52. ѕо мере выделени€ новообразовани€ ассистент закладывает широкие марлевые салфетки в "отработанные" участки раны.


    «ашивание раны после этого нередко представл€ет известные трудности и заставл€ет прибегать к пластическим приемам из-за образовавшихс€ дефектов.

    †»ссечение лигатурных свищей. »ссечение послеоперационных лигатурных свищей, не поддающихс€ консервативному лечению,-довольно частое и весьма деликатное вмешательство. —вищи могут иметь сложный причудливый ход, иногда он разветвл€етс€. ѕредварительной ориентировке в конфигурации свища помогает дооперационна€ фистулографи€, а интраопе-рационной - прокрашивание свищевого хода раствором мети-ленового синего или бриллиантового зеленого.

    √лавное, на что должен обратить внимание ассистент, удержива€ посто€нно в поле зрени€ и показыва€ хирургу прокрашенный свищевой ход,- старатьс€ не вскрыть его просвет и не оторвать его вместе с уже иссеченными ткан€ми. ќсушение раны вблизи стенки свищевого хода и удержание иссеченных участков должны быть очень осторожными. ≈сли все же просвет свищевого хода окажетс€ вскрытым, то ассистент должен незамедлительно пережать ход в поперечном направлении по обе стороны от места повреждени€ двум€ зажимами и быстро осушить рану от изливающейс€ в нее краски. “акое осложнение значительно затрудн€ет дальнейшую ориентировку в ткан€х.

    ≈сли по каким-либо причинам приходитс€ преднамеренно вскрыть просвет свищевого хода и далее двигатьс€, рассека€ его вдоль, то ассистент, удал€€ изливающуюс€ краску, раскрывает стенки хода и показывает хирургу его дальнейшее направление.


    6.6. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» Ѕ–ёЎЌџ’ √–џ∆ј’

    ќсновными этапами операции при грыже €вл€ютс€:

    -†обнаружение и выделение грыжевого мешка;

    -†вскрытие мешка и вправление или резекци€ его содержимого;

    -†иссечение мешка и ушивание брюшной полости;

    -†пластическое закрытие грыжевых ворот.

    ѕри ущемленной грыже к этому добавл€етс€ рассечение ущемл€ющего кольца, которое производитс€ после вскрыти€ грыжевого мешка и осмотра содержимого. ќбъем операции при ущемленной грыже может быть расширен (лапаротоми€, герниолапаротоми€, лапаротоми€ со вскрытием грыжевой флегмоны и т. п.) либо сужен (герниотоми€, наложение свища и др.)- ‘актически эти варианты хирургической тактики при ущемленной грыже складываютс€ из элементов, составл€ющих другие операции. ѕоэтому здесь € остановлюсь только на типичных этапах радикальной операции при свободной и ущемленной грыже в стандартном варианте, а также на особенност€х каждого этапа при различных видах грыжи.

    †ќбнаружение и выделение грыжевого мешка иногда затруднено, что зависит от величины самого мешка и характера окружающих его тканей. „ем меньше мешок, тем труднее бывает его обнаружить. ≈сли операции предшествовали воспалительный процесс (при послеоперационных грыжах), неоднократные ущемлени€, ношение бандажа, если операци€ производитс€ при рецидивной грыже, то мешок окружен рубцово-изменеиными ткан€ми, затрудн€ющими его дифференцирование от этих тканей и особенно выделение. ѕри вправимых грыжах ушедшее в брюшную полость во врем€ операции содержимое мешка значительно уменьшает размеры и затрудн€ет поиски мешка. ѕри небольших паховых и бедренных грыжах мешок располагаетс€ среди других анатомических образований и не выходит в подкожную жировую клетчатку. ѕри послеоперационных грыжах мешок нередко оказываетс€ плотно спа€нным непосредственно с кожей и может быть легко поврежден. “аким образом, данный этап операции зависит от р€да различных условий.

    «адача ассистента при поисках мешка заключаетс€ в раст€гивании, отстранении и приподнимании рассекаемых или раздвигаемых хирургом тканей и органов, что ассистент делает до тех пор, пока не будет обнажен хот€ бы небольшой участок стенки грыжевого мешка. ¬ зависимости от характера окружающих тканей дл€ этого используют острые или тупые крючки, марлевые или нит€ные держалки и т. п. ѕри небольших грыжах белой линии живота, бедренных и особенно пр€мых паховых грыжах стенку мешка часто маскируют липомы, располагающиес€ в области его дна.

    ќбнаруженный мешок выдел€ют по всей окружности, вплоть до его шейки, обнажа€ грыжевые ворота. »ногда дл€ облегчени€ этого этапа операции мешок вскрывают и выдел€ют его "на пальце".

    «адача ассистента при выделении мешка заключаетс€ в отстранении всех окружающих тканей и анатомических образований в зоне работы хирурга. ѕри этом сам мешок хирург обычно держит в своих руках. ƒл€ эффективного завершени€ данного этапа ассистент должен четко показать хирургу всю окружность грыжевых ворот.

    ѕри грыжах белой линии живота, пупочных и параумбиликальных грыжах ассистент отстран€ет только кожу с подкожной клетчаткой, обнажа€ апоневротические грыжевые ворота, а после их рассечени€ раст€гивает в обе стороны кра€ этого разреза.

    ѕри послеоперационных вентральных грыжах ворота могут быть образованы мышечными пластами передней брюшной стенки. ¬о врем€ их рассечени€ может

    возникнуть кровотечение, и ассистент принимает участие в его остановке.

    ѕри больших грыжах белой линии живота, пупочных и особенно послеоперационных грыжах кожу над грыжевым мешком иссекают, не отдел€€ этот лоскут от дна мешка. ”держание такого лоскута на врем€ выделени€ мешка может быть поручено ассистенту.

    јссистирование на данном этапе операции при перечисленных видах грыжи сходно с ассистированием при выделении доброкачественных опухолей передней брюшной стенки.

    ѕри паховой грыже доступ к грыжевому мешку осуществим только после вскрыти€ пахового канала. ƒл€ этого ассистент вводит крючки ‘арабефа в нижний угол разреза кожи и подкожной клетчатки и показывает хирургу наружное отверстие пахового канала в апоневрозе наружной косой мышцы живота. ѕри обнаружении и выделении грыжевого мешка ассистент отстран€ет семенной канатик (круглую св€зку матки), нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота и паховую св€зку, котора€ должна быть хорошо обнажена и очищена вплоть до лобкового бугорка.

    ѕри рецидивной паховой грыже ассистент отстран€ет также рассекаемые хирургом рубцовые ткани после ранее произведенной операции.

    ѕри пахово-мошоночной грыже ассистент оберегает €ичко.

    ѕри бедренной грыже ассистент защищает крючком ‘арабефа большую подкожную вену на бедре, бедренную вену на всем прот€жении бедренного канала, мочевой пузырь у шейки грыжевого мешка и приподнимает паховую св€зку при переводе грыжевого мешка в паховый канал.

    Ўейка паховых и бедренных грыж обычно окружена слоем уплотненной предбрюшинной клетчатки и узнаетс€ именно по ней.

    ¬скрытие грыжевого мешка. ѕри вскрытии пустого грыжевого мешка ассистент поступает так же, как и при вскрытии брюшной полости.

    ѕри вскрытии мешка невправимой грыжи он стараетс€ отстранить от места разреза содержимое мешка, что делаетс€ с помощью ребра любого инструмента, чаще всего с помощью основани€ пинцета. —тенку мешка над этим участком он приподнимает в виде конуса.

    ѕри вскрытии мешка ущемленной грыжи ассистент принимает меры к защите окружающих тканей от изливающихс€ грыжевых вод и далее аспирирует их с помощью электроотсасывател€ либо высушивает марлевой салфеткой.

    ¬скрытие грыжевого мешка может произойти также и непреднамеренно в любом его участке. јссистент должен своевременно заметить это.

    г ¬скрытый мешок обычно рассекают на таком прот€жении, чтобы можно было изнутри увидеть его шейку и подойти к ней. ƒл€ этого ассистент захватывает кра€ разреза зажимами ћикулича или  охера и как бы разворачивает рассеченный мешок в стороны. ≈сли большой мешок вскрывают преднамеренно не в области его труднодоступного дна, а в близлежащей части его тела, то этот разрез хирург использует дл€ извлечени€ дна мешка - он вводит в него палец или даже всю кисть и изнутри выт€гивает на себ€ область дна мешка, одновременно выворачива€ его внутрь. ѕри этом ассистент помогает хирургу отделить дно мешка снаружи от окружающих его тканей, отстран€€ их, фиксиру€ в неизменном положении, а при необходимости - тупо отпрепаровывает эти ткани.

    ¬правление в брюшную полость свободно лежащего содержимого грыжевого мешка при вправимой грыже производит хирург. јссистент при этом только приподнимает кра€ рассеченного мешка и далее следит за тем, чтобы это содержимое вновь не выходило наружу.

    ƒл€ того чтобы вправить содержимое грыжи, спа€нное с мешком, ассистент отводит в одну сторону внутренние органы, а в другую - стенку мешка, последовательно показыва€ хирургу имеющиес€ сращени€, вплоть до шейки мешка. ѕри невправимой грыже, особенно послеоперационной, мешок часто имеет многокамерное строение. јссистент помогает хирургу обнаружить дополнительные камеры и, слегка надавлива€ на них снаружи, помогает освободить их от содержимого, а при необходимости полностью ввертывает эти камеры в просвет основного мешка.

    ¬правление содержимого ущемленной грыжи производитс€ после оценки его жизнеспособности и после рассечени€ ущемл€ющего кольца. ƒо этого момента ассистент удерживает содержимое грыжевого мешка рукой, а после рассечени€ ущемл€ющего кольца слегка подт€гивает на себ€, извлека€ из брюшной полости свободные участки ущемленных в грыже органов. ¬правление производитс€ после подтверждени€ жизнеспособности или после резекции нежизнеспособных органов.

    ѕри рассечении ущемл€ющего кольца ассистент энергично отстран€ет окружающие этот участок ткани с помощью крючков. ќптимальные области рассечени€ кольца различны при разных грыжах и указаны в руководствах по оперативной хирургии, так же как и прилежащие к ним органы и сосуды. √лавна€ задача ассистента - обеспечить хирургу четкий обзор области, подлежащей рассечению, и безопасность этой манипул€ции. ≈сли представл€етс€ возможным, то ассистент приподнимает ущемл€ющее кольцо, захватив его край зажимом  охера.

    †»ссечение мешка и ушивание брюшной полости. ѕосле рассечени€ мешка и вправлени€ его содержимого мешок иссекают. ќтсечение мешка производ€т до таких пределов, чтобы оставалс€ резерв его стенки, достаточный дл€ закрыти€ брюшной полости в области шейки мешка. ќтсечение мешка производ€т по его окружности. ѕри этом ассистент последовательно накладывает зажимы  охера или ћикулича на остающиес€ участки стенки мешка, раскладыва€ их в виде веера вокруг его шейки, и при необходимости отстран€ет ткани, закрывающие линию отсечени€.

    ”шивание брюшной полости обычно производ€т одним из трех способов.

    †Ќаложение непрерывного обвивного шва, как при обычном зашивании париетальной брюшины. Ётот способ примен€ют при широких грыжевых воротах, которые встречаютс€ чаще всего при больших грыжах белой линии живота и послеоперационных грыжах. «адачи ассистента при этом такие же, как и при зашивании разрезов брюшной стенки.

    †”шивание шейки мешка с помощью кисетного шва, накладываемого изнутри. “акой способ примен€етс€ при грыжевых воротах средней ширины, когда имеетс€ уверенность, что зат€нутый кисетный шов не прорежетс€. ѕри наложении такого шва ассистент держит развернутыми наружу кра€ шейки мешка и одновременно отстран€ет крючком ‘арабефа прилежащие к ней снаружи ткани напротив каждого прокола стенки иглой, страху€ их от случайного подшивани€. ¬ момент зат€гивани€ кисетного шва ассистент сомкнутым пинцетом погружает в брюшную полость предлежащие органы с тем, чтобы они не попали в шов, и извлекает пинцет только при зат€нутой на нем нити. “акой способ чаще всего примен€етс€ при пупочной, при пр€мой паховой, особенно при скольз€щей, а также при врожденной косой грыжах.

    †“ипичное прошивание грыжевого мешка, имеющего узкую шейку (чаще всего коса€ пахова€, бедренна€ и другие грыжи небольшого размера), производитс€ насквозь одним швом, который затем зав€зывают снаружи по обе стороны вокруг шейки мешка. “акой шов обычно провод€т до отсечени€ мешка и отсекают его после зав€зывани€ нити. ѕри этом ассистент также отстран€ет прилежащие снаружи ткани, оберега€ их от повреждени€ иглой. ѕогружение предлежащих внутренних органов в брюшную полость производитс€ полусомкнутым анатомическим пинцетом, причем иглу в это врем€ хирург проводит между его браншами. “ем не менее этот прием необходимо повторить уже в момент зав€зывани€ шва с каждой стороны, использу€ дл€ этого сомкнутый пинцет, так как нередко предлежащие органы про€вл€ют упорное стремление проскользнуть в шов (рис. 53).


    †53. ѕри прошивании шейки грыжевого мешка ассистент страхует содержимое брюшной полости браншами пинцета, а окружающие ткани - крючком.


    †ѕластическое закрытие грыжевых ворот. Ћишь в редких случа€х при операци€х по поводу небольших грыж белой линии живота можно ограничитьс€ наложением однор€дного узлового шва на небольшой разрез в достаточно прочном апоневрозе. Ѕольшей частью при различных разновидност€х брюшных грыж прибегают к разнообразным пластическим приемам закрыти€ грыжевых ворот. Ётот этап €вл€етс€ залогом успеха всей операции и наиболее надежной гарантией от возможного рецидива грыжи.

    Ќесмотр€ на разнообразие способов и множество их модификаций, все они свод€тс€ к укреплению брюшной стенки в области грыжевых ворот и естественных анатомических каналов - путей формировани€ грыжи за счет перемещени€ окружающих тканей, а в необходимых случа€х - за счет использовани€ трансплантатов, в том числе и гетерогенных (ксенотрансплантаци€). Ётим и определ€ютс€ особенности техники ассистировани€ при различных грыжах.

    ‘ормирование двухслойного апоневротического или мышечно-апоневротического участка брюшной стенки в области грыжевых ворот {по —апежко, ћэйо и др.). ƒанна€ методика широко примен€етс€ при грыжах белой линии живота, больших пупочных грыжах, не очень больших послеоперационных грыжах, а в модификации Ќапалкова - при широком диастазе пр€мых мышц живота, который, по сути дела, не €вл€етс€ грыжей. ¬ажна€ особенность данного метода - значительное нат€жение сшиваемых тканей.

    «адачи ассистента при этом свод€тс€ к следующему. «а нити-держалки либо с помощью инструментов (пинцетом или зажимами) приподнимать и показывать хирургу нижнюю поверхность того апоневротического или мышечно-апоневроти-ческого лоскута, под который подводитс€ и к которому подшиваетс€ край аналогичного лоскута противоположной стороны грыжевых ворот. ≈сли зав€зывание швов производитс€ сразу по мере их наложени€, то ассистент обеспечивает необходимое сопоставление лоскутов. ≈сли швы зав€зывают после того, как они наложены на всем прот€жении, то ассистент захватывает зажимами концы каждого шва и, по мере их зав€зывани€, последовательно передает по одному зажиму хирургу, а сам в это врем€ энергично приподнимает незав€-занные нити, обеспечива€ сближение тканей. ќдновременно ассистент придерживает пинцетом край верхнего лоскута, чтобы он не подворачивалс€ внутрь. ѕри наложении второго р€да

    швов ассистент отт€гивает кожу с подкожной клетчаткой, обнажа€ поверхность нижнего лоскута дл€ фиксации к нему свободного кра€ верхнего лоскута.

    ѕри укреплении белой линии живота по Ќапалкову ассистент обеспечивает сближение сшиваемых краев рассеченных листков влагалища пр€мых мышц живота.

    †”крепление задней стенки пахового канала (по Ѕассини). ѕри пластическом закрытии пахового канала ассистент обеспечивает защиту семенного канатика, бедренных сосудов, правильное расположение сшиваемых тканей.

    ƒл€ защиты семенного канатика он приподнимает его на держалке - марлевой тесьме или м€гкой резиновой трубке, пропуска€ под ним иглу и конец нити, после того как будет прошит верхний край стенки пахового канала.

    ƒл€ защиты бедренных сосудов ассистент должен, отт€гива€ вниз нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, показать хирургу край собственно паховой св€зки на всем ее прот€жении, одновременно выравнива€ св€зку по плоскости и оттесн€€ заднюю стенку пахового канала. ќсобую важность представл€ет место прикреплени€ паховой св€зки к лобковому бугорку. “ак как оно расположено в очень узком месте - в нижнем углу глубокой раны, то удобным приемом дл€ ассистента €вл€етс€ обнажение лобкового бугорка с помощью обернутого марлей зонда  охера.

    ѕри наложении швов на медиальную часть паховой св€зки, что делаетс€ с помощью короткой крутой иглы, ассистент находит и удерживает пинцетом или зажимом кончик иглы, пока хирург не захватит его иглодержателем.

    ƒл€ обеспечени€ правильного расположени€ сшиваемых тканей ассистент должен показывать хирургу перед наложением каждого шва всю прот€женность паховой св€зки.

    Ќаложение второго р€да швов не требует от ассистента каких-либо специфических приемов.

    †”крепление передней стенки пахового канала (по ∆ирару). «ащита бедренных сосудов производитс€ при этом методе так же, как и при способе Ѕассини. «ащита семенного канатика осуществл€етс€ ассистентом, прикрывающим канатик от располагающихс€ поверх него нитей. ƒл€ этого он использует любой узкий инструмент, помеща€ его между швами и канатиком в момент зав€зывани€ узлов. Ќаиболее ответственным €вл€етс€ при этом первый (медиальный) шов, определ€ющий размер вновь образованного наружного отверсти€ пахового канала и дальнейшее правильное сопоставление сшиваемых тканей. ƒалеко не всегда такой шов можно проводить через надкостницу лобкового бугорка, как это насто€тельно рекомендуетс€, особенно при пластике по Ѕассини. ” многих больных такой шов вызывает ущемление семенного канатика.

    ¬новь образованное наружное отверстие пахового канала должно пропускать кончик пальца поверх семенного канатика. “олько такой его размер гарантирует от ущемлени€. ¬ противном случае приходитс€ отказатьс€ от шва через лобковый бугорок и формировать его латеральнее. ƒл€ того чтобы решить это сразу, не зав€зыва€ узел, ассистент перекрещивает оба конца первой нити, сближа€ ткани вплотную, а хирург пальцем провер€ет ширину образующейс€ щели. ѕровер€ть таким образом ширину этой щели следует и при пластике задней стенки (рис. 54).


    †54. Ќаложение первого шва при пластике пахового канала.

    †ѕерекрещива€ и подт€гива€ концы нити, ассистент дает хирургу возможность пальцем проверить размер шели, остающейс€ € медиальном углу, во избежание ущемлени€ в ней семенного канатика.


    †ѕластика бедренного канала. ѕредложено много различных способов пластического завершени€ операции по поводу бедренной грыжи. Ќезависимо от того, какой из них изберет хирург, задача ассистента сводитс€ к защите бедренной вены от повреждени€, к показу хирургу медиального отдела пахового канала, к отстранению семенного канатика при работе в области пахового канала, к защите мочевого пузыр€ от непреднамеренного прошивани€ его стенки и к подт€гиванию концов наложенных швов дл€ равномерного сопоставлени€ сшиваемых тканей и уменьшени€ их нат€жени€ перед зав€зьгванием каждого узла.

    ѕластика грыжевых ворот с использованием свободных трансплантатов.  онфигураци€ такого трансплантата планируетс€ хирургом. ƒл€ этого ассистент должен предварительно фиксировать материал дл€ трансплантации, расположив его над дефектом в развернутом состо€нии без складок и не раст€гива€ его слишком сильно. ¬ таком же виде ассистент удерживает трансплантат во врем€ пришивани€ его к кра€м закрываемого дефекта в брюшной стенке. «алогом успеха здесь €вл€етс€ равномерное нат€жение трансплантата.


    6.7. ¬Ќ≈Ѕ–ёЎ»ЌЌќ≈ «ј –џ“»≈  »Ў≈„Ќџ’ —¬»ў≈…

    “ехника этих операций зависит от характера свища, его размера и лишь отчасти от органа, несущего свищ. »ногда предполагаемое внебрюшинное закрытие свища перерастает во внутрибрюшинную операцию. ѕринципиальные различи€ имеет только техника закрыти€ трубчатых и губовидных свищей.

    †«акрытие трубчатого свища на начальных этапах осуществл€етс€ так же, как и иссечение лигатурного свища брюшной стенки, и задачи ассистента остаютс€ теми же. ќднако по мере приближени€ к полому органу, несущему свищ, ассистент должен обеспечить сохранность его стенки от случайного повреждени€. ƒл€ этого он энергично отт€гивает и приподнимает рассекаемые ткани брюшной стенки до тех пор, пока стенка этого органа не станет отчетливо видна. «атем ассистент обеспечивает хирургу возможность выделить неизмененную стенку вокруг свищевого хода на прот€жении, достаточном, чтобы ликвидировать свищ и закрыть дефект одним из избранных хирургом способов (инвагинаци€ свища в просвет органа, отсечение свища и зашивание органа и т. п.). ѕри этом ассистент защищает окружающие ткани от инфицировани€ содержимым органа, несущего свищ. ѕри зашивании раны брюшной стенки ассистент погружает под швы орган, припа€нный к ней изнутри.

    †«акрытие губовидного свища отличаетс€ в основном тем, что значительна€ часть стенки органа, несущего свищ, располагаетс€ под кожей в толще тканей брюшной стенки и бывает св€зана с ее сло€ми рубцами, иногда довольно прочными. ¬ этих рубцах могут обнаруживатьс€ также и осумкованные гнойники.  ра€ свища, св€занные с рубцовым кольцом кожи вокруг свищевого отверсти€, как правило, иссекают окаймл€ющим разрезом. јссистент раст€гивает за держалки или с помощью инструментов край кожного разреза в одну сторону и край свищевого хода, захватываемого зажимами јллиса,- в другую, открыва€ тем самым хирургу поле дл€ выделени€ стенки органа (рис. 55). —тенка имеет, как правило, складчатую форму, иногда тут же лежит и брыжейка кишки, что требует от ассистента особой осторожности, чтобы не нарушить кровоснабжение органа. ѕо ходу выделени€ органа из тканей брюшной стенки пересекают ранее наложенные швы или снимают их, удал€€ нити. ѕри чисто внебрюшинном закрытии свища париетальную брюшину не вскрывают, и ассистент должен следить за ее целостью. Ќа врем€ выделени€ свища в его просвет ввод€т марлевую ленту. ѕосле выделени€ стенки органа со свищом на необходимом прот€жении и освежени€ краев органа просвет его зашивают по обычной методике либо, отсепаровав слизистую оболочку, по —апожкову. ¬ остальном задачи ассистента при этой операции такие же, как и при закрытии трубчатого свища. Ќередко при ликвидации свищей приходитс€ иссекать окружающие рубцовые ткани и примен€ть пластические приемы закрыти€ дефектов кожи и более глубоких слоев брюшной стенки.


    †55. ¬ыделение губовидного кишечного свища из брюшной стенки.

    †¬ просвет кишки введена марл€. «ажимом јллиса ассистент отклон€ет край свища, а острым крючком обнажает слой ткани, нужный хирург) дл€ препаровки.


    √лава 7. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ∆≈Ћ”ƒ ≈ » ƒ¬≈Ќјƒ÷ј“»ѕ≈–—“Ќќ…  »Ў ≈

    7.1. «јЎ»¬јЌ»≈ ѕ–ќЅќƒЌќ… √ј—“–ќƒ”ќƒ≈ЌјЋ№Ќќ… я«¬џ

    Ёта операци€ производитс€, как правило, в услови€х ограниченного или разлитого перитонита, поэтому уже при вскрытии брюшной полости ассистент должен быть готов к эвакуации содержащегос€ в ней экссудата.

    Ќередко при прикрытой перфорации €звы двенадцатиперстной кишки до операции ошибочно диагностируют острый аппендицит в св€зи с подтеканием по правому боковому каналу в подвздошную €мку некоторого количества содержимого двенадцатиперстной кишки. ѕри этом серозна€ оболочка червеобразного отростка и слепой кишки оказываетс€ гипере-мированной, что дает повод к необоснованной аппендэктомии. јссистент вместе с хирургом должен своевременно обратить внимание на характер экссудата, чтобы избежать т€желой диагностической ошибки.

    ƒл€ обнаружени€ места перфорации ассистент отводит плоским зеркалом печень вверх и вправо, а желудок и двенадцатиперстную кишку смещает вниз и влево и отграничивает это место марлевыми салфетками (рис. 56).


    †56. ќбнажение пилородуоденальной области.

    †ѕечень оттеснена зеркалом под диафрагму. —алфетками отграничена свободна€ брюшна€ полость. ѕоперечна€ ободочна€ кишка смещена вниз.


    ѕри большом перфоративном отверстии и переполненном желудке ассистент вводит в него марлевую ленту, желудок опорожн€ют через толстый зонд и только после этого зашивают €зву.

    ƒаже при небольшой по размеру перфорации двенадцатиперстной кишки из нее часто струйкой поступает желчь, и ассистент во врем€ наложени€ швов должен все врем€ эвакуировать ее электроаспиратором.

    Ќаложение двухр€дного шва на небольшое прободное отверстие при м€гких €звах не вызывает затруднений, и ассистент ускор€ет операцию, последовательно зав€зыва€ эти швы по мере их наложени€.

    ѕри большом перфоративном отверстии и кал-лезной €зве иногда возникают серьезные технические трудности, так как швы могут прорезатьс€. ¬ таких случа€х, если не приходитс€ вынужденно прибегать к пластическим приемам закрыти€ прободного отверсти€ или к его тампонированию лоскутом большого сальника на ножке, швы зав€зывают после проведени€ всех нитей и ассистент, поднима€ их за концы, сближает кра€ €звы, уменьша€ тем самым нат€жение на каждый зав€зываемый хирургом шов.

    ≈сли после ушивани€ такой €звы вблизи пилорического канала возникает значительное сужение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки, то операцию приходитс€ заканчивать гастроэнтеростомией, а при показани€х и ваготомией.

    ѕри наложении второго р€да серозно-мышечных швов на ушитую €зву ассистент сближает эти слои рукой или с помощью двух тупферов, чтобы избежать нат€жени€ при зав€зывании нитей.

    ≈сли оказываетс€, что €зву невозможно зашить или надежно затампонировать сальником, а резекци€ желудка по клиническим соображени€м противопоказана, то иногда дефект можно закрыть с помощью пластических приемов, использу€ перемещение серозно-мышечного лоскута на ножке из стенки желудка. «адача ассистента заключаетс€ в обеспечении тщательного гемостаза при формировании лоскута и в фиксации его поверх дефекта по мере подшивани€.

    ¬ отдельных случа€х оказываетс€ более целесообразным иссечь каллезную €зву и зашить образовавшийс€ большой дефект через неизмененные ткани. ѕри этой операции возникает значительное кровотечение, она производитс€ на неподготовленном желудке, и задачей ассистента €вл€ютс€ блокирование просвета желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью двух марлевых лент от вытекани€ их содержимого в брюшную полость, обеспечение тщательного гемостаза из внутриорганных сосудов по ходу послойного рассечени€ стенки желудка или двенадцатиперстной кишки при иссечении €звы, а также зат€гивание и зав€зывание швов и адаптаци€ краев образовавшегос€ дефекта по мере его послойного закрыти€.

    ѕри зашивании перфоративных €зв задней стенки желудка, которых € ни разу не встречал в своей практике, вскрывают сальниковую сумку, рассека€ желудочно-ободочную св€зку. јссистент принимает участие в лигировании проход€щих в ней ветвей желудочно-сальниковых сосудов, а затем, осушив полость сальниковой сумки, отт€гивает желудок вверх за освобожденную часть большой кривизны, показыва€ хирургу его заднюю стенку, а поперечную ободочную кишку вместе с ее брыжейкой смещает вниз, открыва€ хирургу доступ к €зве. Ќависающую заднюю стенку желудка ассистент смещает вверх с помощью зеркала.

    ѕри перфорации каллезной €звы, располагающейс€ на малой кривизне желудка, верхний край прободного отверсти€ может пр€татьс€ под листками малого сальника, а иногда даже переходить на заднюю стенку. ѕеред зашиванием такой €звы пальцем или инструментом провер€ют локализацию верхнего кра€ дефекта. јссистент должен обеспечить хирургу видимость прободного отверсти€ по всей его окружности.

    ѕри операции по поводу прикрытой перфорации гастро-дуоденальных €зв ассистент заблаговременно подготавливает защиту брюшной полости (салфетки, отсасыватель) от поступлени€ содержимого полых органов в момент освобождени€ прободного отверсти€, локализаци€ которого ориентировочно определ€етс€ по воспалительной реакции окружающих его тканей. ќб€зательным в таких случа€х €вл€етс€ введение салфеток под диафрагму и в правый боковой канал. ѕосле освобождени€ прободного отверсти€ задачи ассистента аналогичны описанным выше.

    ѕри сочетании перфорации €звы с кровотечением техника и методика операции завис€т от источника кровотечени€ и от общего состо€ни€ больного, которое существенно от€гощаетс€ в св€зи с присоединившейс€ кровопотерей.

    ≈сли кровоточащий сосуд расположен в крае прободного отверсти€, то в первую очередь прошивают сосуд, а затем зашивают дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. «адача ассистента сводитс€ к осушению тканей от вытекающей крови, однако обнаружение самого кровоточащего сосуда во внутренней части кра€ прободного отверсти€ обычно оказываетс€ возможным только после введени€ в просвет марлевой турунды или ленты, а иногда даже только после рассечени€ отверсти€. ќбразовавшуюс€ рану ассистент осторожно разводит узкими тупыми крючками и блокирует просвегы желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Ѕольшие каллезные €звы при перфорации с кровотечением из их кра€ целесообразно иссекать, если резекци€ желудка противопоказана.

    »ногда при больших каллезных €звах, занимающих полуокружность двенадцатиперстной кишки либо малой кривизны желудка, перфоративное отверстие образуетс€ лишь в части дна €звы, обращенной к передней стенке этих органов, а источник кровотечени€ располагаетс€ в области верхней или задней части дна €звы, пенетрирующей в малый сальник, либо в поджелудочную железу или в печеночно-двенадцатиперстную св€зку. »ссечение такой €звы чаще всего невозможно. ¬ таком случае кровоточащий сосуд прошивают через просвет органа, дл€ чего прободное отверстие приходитс€ рассекать. ќбеспечив гемостаз по ходу рассеченной стенки, ассистент раскрывает рану крючками и обеспечивает хирургу видимость кровоточащего сосуда в дне €звы. ≈сли рассечение органа через €зву представл€етс€ нецелесообразным, то производ€т гастротомию или дуоденото-мию в стороне от прободного отверсти€ (см. раздел 7.2).

    –едким случаем сочетани€ кровотечени€ с перфорацией €вл€етс€ прободение €звы передней стенки органа и кровотечение из второй €звы, расположенной на задней стенке ("целующиес€" €звы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. ¬ такой ситуации наиболее выгодным методом €вл€етс€ резекци€ желудка, однако при абсолютных к ней противопоказани€х примен€ют один из приведенных выше оперативных приемов - прошивание кровоточащего сосуда в дне €звы через отдельное гастротомическое отверстие и зашивание прободной €звы - или сосуд прошивают через отверстие, образовавшеес€ после иссечени€ прободной €звы. ѕри локализации этих €зв в двенадцатиперстной кишке операцию можно закончить ваготомией. «адачи ассистента определ€ютс€ выбранной методикой операции. –аспознавание такого источника кровотечени€ может представить известные трудности.

    Ќа завершающем этапе операции ассистент принимает участие в осушивании, санации и дренировании брюшной полости.


    7.2. √ј—“–ќ“ќћ»я » ƒ”ќƒ≈Ќќ“ќћ»я

    ѕоказани€ к этим операци€м различны. ќни могут выполн€тьс€ как диагностическое вмешательство и могут быть только этапом более широкой операции.

    ¬ зависимости от клинических показаний операци€ выполн€етс€ в различных услови€х и при разных патологических изменени€х тканей, но чаще - на практически неизмененной стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. ѕри разрезе стенки желудка, переход€щем на стенку двенадцатиперстной кишки с рассечением пилорического жома, выполн€етс€ гаст-родуоденотом и€.

     ак правило, просвет желудка вскрывают через переднюю стенку, но, в принципе, задн€€ гастротоми€ не запрещена.

    ѕеред рассечением стенки органа на нее обычно накладывают нити-держалки и ассистент, отгородив брюшную полость салфетками, приподнимает стенку за держалки, между которыми ведут линию разреза.

    –азрез стенки производ€т послойно, и ассистент принимает участие в лигировании показывающихс€ при этом внутриорганных сосудов, направление которых в основном определ€етс€ направлением самого разреза.

    ѕеред вскрытием просвета органа ассистент приподнимает пинцетами в виде конуса складку слизистой оболочки, удал€ет изливающеес€ содержимое и затем показывает хирургу углы разреза поверхностных слоев, в то врем€ как хирург рассекает до конца слизистую оболочку вместе с иодслизистым слоем.

    –азрезы производ€т в зависимости от цели вмешательства в разных отделах желудка и в разных направлени€х. ќбычно выбирают продольные или поперечные разрезы, что имеет существенное значение дл€ техники ассистировани€. ѕродольные разрезы можно достаточно широко разводить зеркалами или крючками, показыва€ хирургу полость органа со стороны слизистой оболочки.   поперечным разрезам следует относитьс€ значительно осторожнее, так как надрывы разреза по его углам быстро привод€т к повреждению стенки в области большой или малой кривизны, что может сопровождатьс€ значительным кровотечением, а зашивать разрыв в этих отделах желудка технически труднее.

    ќсобенно опасны поперечные разрывы стенки двенадцатиперстной кишки, уход€щие под париетальную брюшину к поджелудочной железе и элементам печеночно-двенадцатиперст-ной св€зки. ƒаже небольшой разрез стенки двенадцатиперстной кишки при его раст€гивании быстро увеличиваетс€, что на фоне поступающей оттуда жидкости (крови, желчи и т. п.) обнаруживаетс€ иногда слишком поздно (рис. 57).


    †57. ѕри поперечной дуоденото-мии неосторожное раст€гивание разреза крючками приводит к опасному разрыву кишки, переход€щему на верхнюю, нижнюю и даже заднюю стенки.


    «адачи ассистента, вытекающие из этой опасности, пон€тны - раст€гивание краев поперечного разреза должно быть очень аккуратным.

    ќсмотр вскрытого просвета органа через небольшой разрез не всегда прост. „асто вначале необходимо удалить из него жидкость, кровь и содержимое, только после этого слизиста€ оболочка оказываетс€ доступной осмотру, однако не на всем прот€жении из-за складок, нависающих на введенные в просвет зеркала. ƒл€ того чтобы осмотреть всю внутреннюю поверхность желудка через относительно небольшой разрез, ассистент последовательно вып€чивает извне рукой заднюю стенку, большую и малую кривизну и располагает зеркала так, чтобы ни один участок не осталс€ пропущенным. »ногда дл€ этого приходитс€ как бы выворачивать стенки желудка через разрез наружу дл€ того чтобы осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, особенно заднюю ее стенку, приходитс€ мобилизовать кишку по  охеру, после чего ассистент может, подвед€ пальцы под нисход€щую часть кишки, вып€тить в разрез заднюю ее стенку(рис. 58).


    †58. јссистент рукой вып€чивает† заднюю стенку желудка в разрез†переднеи стенки.


    ≈сли операци€ производитс€ по поводу временно остановившегос€ гастродуоденального кровотечени€ дл€ установлени€ источника и окончательной остановки кровотечени€, то только последовательный скрупулезный осмотр каждого участка может помочь обнаружить небольшой тромбированный сосуд в дне небольшой плоской €звы либо небольшую трещину слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка (синдром ћаллори - ¬ейсса). ≈сли же источник остановившегос€ к моменту операции кровотечени€ не вы€вл€етс€, то кровотечение можно спровоцировать, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную св€зку или прижав брюшную аорту к позвоночнику ниже mesocolon. Ёта манипул€ци€ обычно поручаетс€ ассистенту.

    «ашивание разреза производ€т по любому из выбранных хирургом способов двухр€дным швом. ѕомимо зав€зывани€ и зат€гивани€ нитей, ассистент сопоставл€ет сшиваемые кра€ и показывает хирургу углы раны, все врем€ удержива€ первый шов в нат€нутом состо€нии.


    7.3. √ј—“–ќ—“ќћ»я

    Ќезависимо от того, с какой целью и на какой срок накладывают свищ на желудок, техника операции не мен€етс€. —реди различных методов гастростомии практическое значение сохран€ют три способа.

    †—пособ ¬итцел€. ѕри формировании серозно-мышечного туннел€ в стенке желудка ассистент подт€гиват переднюю стенку за швы-держалки и погружает трубку вместе с подлежащим участком стенки в просвет желудка, предоставл€€ хирургу возможность правильно спланировать рассто€ние между вколом и выколом иглы при наложении инвагинирующих швов, так чтобы, во-первых, избежать нат€жени€ тканей, а во-вторых, создать герметичный канал. ѕри вскрытии просвета желудка ассистент приподнимает пинцетами подслизистый и слизистый слои, осушает изливающеес€ содержимое, если оно есть, и погружает конец трубки в просвет желудка, в то врем€ как хирург зат€гивает кисетный шов. ѕри этом он подт€гивает вверх концы нитей, образующих туннель дл€ трубки в стенке желудка. ѕри погружении конца трубки в просвет желудка ассистент следит за тем, чтобы она не оказалась между мышечным и подслизистым сло€ми. ѕри фиксации желудка к брюшной стенке ассистент подт€гивает желудок за концы нитей и за швы-держалки, показыва€ при этом хирургу париетальную брюшину. ѕо завершении операции ассистент фиксирует наружный конец трубки к ближайшему кожному шву.

    †—пособ  адера. ѕри формировании инвагината из стенки желудка, имеющего перпендикул€рное (вертикальное) по отношению к ее поверхности направление, ассистент расправл€ет стенку во врем€ наложени€ хирургом кисетных швов, так же как и при способе ¬итцел€, обеспечивает погружение трубки в просвет желудка и удерживает трубку в погруженном состо€нии, в то врем€ как хирург зат€гивает кисетные швы, формиру€ инвагинат. ƒальнейшие завершающие этапы операции ассистент обеспечивает так же, как и при наложении гастростомы по ¬итцелю.

    †—пособ Ѕека. ‘ормирование пластической гастростомы за счет выкраивани€ трубки из большой кривизны желудка с сохранением питающих сосудов лучше всего производить с помощью механического сшивател€ Ќ∆ ј-60. ѕри выполнении этой деликатной операции ассистент помогает хирургу перев€зать сальниковые ветви желудочно-сальниковой артерии и следит за тем, чтобы основной ее ствол, питающий трубчатый лоскут, осталс€ неповрежденным. ѕри наложении аппарата Ќ∆ ј-60 на переднюю и заднюю стенки желудка параллельно большой кривизне ассистент через проделанное у будущей вершины лоскута отверстие вводит в просвет желудка трубку достаточной ширины (не менее 4 см), располагает ее вдоль большой кривизны и достаточно плотно прижимает к ней, а также обеспечивает равномерное и правильное сопоставление передней и задней стенок желудка р€дом с трубкой - там, где хирург накладывает бранши аппарата. “олько после завершени€ формировани€ механического шва и самого лоскута ассистент извлекает трубку из просвета желудка и помогает хирургу при наложении серозно-мышечных швов. ѕри этом способе тело желудка к брюшной стенке не фиксируют, а вершину лоскута вывод€т наружу в виде губовидного свища через отдельный разрез - окно в брюшной стенке «адача ассистента - устранить нат€жение лоскута и обеспечить хирургу видимость всей толщи брюшной стенки в области этого разреза.


    7.4. ѕ»Ћќ–ќѕЋј—“» ј » √ј—“–ќƒ”ќƒ≈Ќќ—“ќћ»я

    ¬ыполнение этих так называемых дренирующих операций обычно €вл€етс€ одним из этапов более широкого вмешательства (резекции кардии, ваготомии).

    †—пособ √ейнеке - ћикулича. ѕосле продольного рассечени€ передней стенки антрального отдела желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, что может сопровождатьс€ иссечением части пилорического жома или иссечением пилородуо-денальной €звы, но может также производитьс€ без вскрыти€ полости желудка, т. е. только до подслизистого сло€, ассистент раст€гивает продольный разрез в поперечном по отношению к оси органов направлении за нити-держалки, наложенные по обе стороны от разреза в средней его части. √лавной его задачей во врем€ наложени€ хирургом швов €вл€етс€ сближение краев сшиваемого в поперечном направлении разреза. ѕри этом нат€жение между соедин€емыми кра€ми, ничтожное по вновь формируемым углам раны, становитс€ весьма значительным у середины линии шва, т. е. в месте сближени€ концов разреза в области желудка и двенадцатиперстной кишки. —ближа€ эти участки и подт€гива€ концы нитей уже наложенных швов, ассистент обеспечивает формирование надежного шва на всем прот€жении.

    †—пособ ‘инне€. ѕродольный разрез, как и при способе √ейнеке-ћикулича, но значительно длиннее, может сопровождатьс€ также иссечением €звы или части пилорического жома. ѕросвет желудка и двенадцатиперстной кишки при этом способе вскрывают всегда, и ассистент должен обеспечить эвакуацию содержимого.

    ѕри формировании V-образного гастродуоденального соусть€ ассистент подт€гивает линию перегиба раны в области привратника, как при наложении заднего, так и при наложении переднего р€да швов, либо за нить-держалку, либо за наложенный первый шов.

    —ближение концов разреза обеспечивает правильную адаптацию краев сшиваемых тканей.

    Ќа эти углы также можно наложить один фиксирующий шов, что значительно облегчает дальнейшее формирование соусть€, и ассистент удерживает эту нить в нат€нутом состо€нии поперек оси органов.

    —пособ ∆абуле€. ѕродольный разрез двенадцатиперстной кишки и поперечный разрез антрального отдела желудка оставл€ют привратник нерассеченным.

    «адачи ассистента при такой гастродуоденостомии свод€тс€ к правильной адаптации краев разрезов и, по сути, не отличаютс€ от его задач при наложении любого анастомоза "бок в бок".


    7.5. √ј—“–ќЁЌ“≈–ќ—“ќћ»я

    Ќаложение желудочно-кишечного соусть€ может быть как самосто€тельной операцией, так и этапом более широкого вмешательства. Ќезависимо от варианта формируемого анастомоза (передний, задний, впереди- или позадиободочный) и от клинических показаний к операции техника ассистировани€ зависит только от типа самого соусть€: "бок в бок", "бок в конец" и "конец в бок".

    √астроэнтеростоми€ "бок в бок". јнастомоз накладывают как по оси желудка, так и поперек нее, располага€ линию шва между большой и малой кривизной.  роме того, иногда накладывают соустье с большой кривизной желудка (по ћалхас€н), что может иметь некоторые преимущества. «адачи ассистента при наложении гастроэнтероанастомоза (√Ёј) "бок в бок" заключаютс€ в следующем:

    -†удержание кишки, подшиваемой к стенке желудка сероз-но-мышечными швами, в правильном положении, не пута€ привод€щий и отвод€щий ее отделы и не ротиру€ саму кишку вокруг оси;

    -†вз€тие на зажимы концов нитей первого и последнего швов, зав€зывание узлов по поручению хирурга;

    -†посто€нный показ хирургу всей линии будущего шва;

    -†помощь хирургу при вскрытии просветов желудка и кишки и удаление изливающегос€ содержимого, которого может быть очень много при стенозе выходного отдела желудка;

    -†удержание в нат€нутом виде конца нити непрерывного внутреннего шва задней губы анастомоза и посто€нное осушение маленькими марлевыми шариками "дорожки" - полосок серозных листков желудка и кишки по краю слизистой оболочки; протирание "дорожки" следует производить вдоль нее по направлению от несшитых участков к последнему стежку (рис. 59); если анастомоз формируют с помощью узлового шва, то техника ассистировани€ при этом - как описано в гл. 2; в любом случае ассистент обеспечивает хирургу правильное сопоставление сшиваемых тканей;


    †59. Ќаправление осушивани€ "дорожки" при наложении двухр€дного шва на заднюю губу анастомоза.

    †60.  райний серо-серозный шов смазан спиртовым раствором йода, на него наложен чистый зажим, над которым отсечен конец нитей вместе с "уход€щим" загр€зненным зажимом.


    -†сопоставлении краев ран желудка и кишки в ходе формировани€ такого анастомоза; определенные трудности при этом св€заны с различной толщиной их стенок, различной формой слизистой оболочки и различной степенью сократимости рассеченной стенки желудка и кишки; при неточно сопоставленных кра€х анастомоз может оказатьс€ негерметичным;

    -†при формировании внутреннего шва передней губы анастомоза -зат€гивание непрерывной нити и вворачивание краев в просвет при шве Ўмидена, подт€гивание зав€занных нитей при узловом шве по ѕирогову - ћатешуку, обеспечение равномерного сопоставлени€ краев, особенно по углам анастомоза, и герметизаци€ этих углов;

    -†перед наложением переднего р€да серозно-мышечных швов ассистент смазывает крайние нити спиртовым раствором йода, накладывает свежие зажимы на смазанные участки нитей (рис. 60) и срезает выше этих зажимов концы нитей вместе с ранее наложенными зажимами, после чего, помыв руки, помогает хирургу в формировании переднего серозно-мышеч-ного шва;

    -†при позадиободочном анастомозе ассистент подает хирургу кра€ проделанного в брыжейке поперечной ободочной кишки отверсти€ и слегка вып€чивает в него заднюю стенку желудка дл€ подшивани€ вокруг анастомоза. ѕри впередиобо-дочном анастомозе в случае необходимости устран€етс€ с помощью отдельных швов щель между брыжейкой анастомо-зированной петли тощей кишки и подлежащими органами и ткан€ми.

    Ѕоковой √Ёј может быть наложен с помощью аппарата Ќ∆ ј-60. ќбща€ техника работы с аппаратом приведена в гл. 2. «адачи ассистента при этом свод€тс€ к страховке стенки желудка и кишки от повреждени€ концами браншей аппарата, введенных в их просветы, погружению заднего серозно-мышеч-ного шва с помощью пуговчатого зонда во врем€ смыкани€ браншей аппарата, к удержанию концов полукисетного шва при наложении анастомоза с помощью аппарата, в зат€гивании этого шва после извлечени€ аппарата. ¬ остальном ассистент выполн€ет те же функции, что и при наложении √Ёј вручную.

    †√астроэнтеростоми€ "бок в конец". Ётот вариант √Ёј примен€етс€ реже. ¬ качестве самосто€тельной операции- при гастроэнтеростомии по –у, при наложении гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по  охеру и при формировании кишечной "вставки" по  упри€нову - «ахарову (сейчас почти не примен€етс€).

    ƒл€ формировани€ достаточного просвета анастомоза в стенке желудка иногда иссекают небольшое "окно", соответственно просвету кишки.

    јссистирование при наложении такого анастомоза требует весьма деликатной техники, чтобы не сузить небольшой его просвет. ќпасным моментом €вл€етс€ наложение швов в области брыжеечной части тонкой кишки, котора€ должна быть хорошо очищена от окружающей клетчатки и в то же врем€ должна сохран€ть хорошее кровоснабжение. √лавна€ задача ассистента при выполнении этого этапа - все врем€ держать в поле зрени€ хирурга именно этот край кишки, способствовать точному сопоставлению с ним конца разреза в стенке желудка и очень аккуратно относитьс€ к концевым веточкам брыжеечных сосудов во избежание образовани€ гематомы (рис. 61).


    †61. ”часток пересеченной и мобилизованной кишки, который ассистент должен держать в поле зрени€ хирурга при наложении анастомоза.

    ¬ остальном техника ассистировани€ не отличаетс€ от таковой при наложении √Ёј "бок в бок". √Ёј "бок в конец" может быть также сформирован с помощью аппаратов ѕ —-25 или —ѕ“” (см. гл. 2).

    †√астроэнтеростоми€ "конец в бок". “акой анастомоз формируетс€ в качестве завершающего этапа резекции желудка по способу Ѕильрот-Ќ в различных его модификаци€х, а также при резекции по способу Ѕильрот-I в модификации ‘инстерера. ¬ этом случае накладываетс€ гастродуоденоанастомоз "конец в бок" с защитой наглухо культей двенадцатиперстной кишки.

    “ехника операции сходна с техникой наложени€ √Ёј "бок в бок", однако принципиальное значение имеет формирование углов анастомоза, что необходимо знать и учитывать ассистенту.

    ѕри формировании угла √Ёј в области малой или большой кривизны желудка ассистент должен хорошо показать хирургу место перехода передней стенки в заднюю, т. е. область самой кривизны, что лучше всего делать, подт€гива€ заранее наложенную нить-держалку, но так, чтобы сама лини€ кривизны желудка не инвагинировалась при этом в просвет его культи. ѕодт€гивание держалок следует производить строго вдоль линии пересечени€ желудка.

    ѕри формировании угла √Ёј с участком зашитой наглухо культи желудка образуетс€ критическа€ точка, в которой сход€тс€ три линии швов. ѕри этом хирург прошивает первым стежком обе стенки культи желудка и стенку кишки в конце ее разреза. јссистент должен хорошо показать ему эти ткани, энергично подт€гива€ вверх за концы шва, наложенного последним на зашитую часть культи желудка. ѕосле проведени€ первого стежка шва анастомоза ассистент прекращает подт€гивание последнего шва, отрезает излишек этих нитей и погружает узел в просвет анастомоза. ѕри наложении второго р€да швов такой угол укрепл€ют обычно ѕ-образным серозно-мышечным швом.

    ѕри формировании первого р€да швов передней губы анастомоза ассистент не должен подт€гивать за концы первого шва, чтобы хирург не подшил заднюю стенку соусть€.

    √астроэнтеро- и гастродуоденостоми€ "конец в конец" €вл€етс€ завершающим этапом различных модификаций резекции желудка по способам Ѕильрот-ѕ, Ѕильрот-I. “акой анастомоз сочетает в себе элементы анастомоза "конец в бок" со стороны культи желудка и анастомоза "бок в конец" -со стороны кишки. Ётим определ€ютс€ техника его формировани€ и опасные зоны, а следовательно, и техника ассистировани€.

    √астроэнтеростоми€ с длинной петлей тощей кишки и гастроэнтеростоми€ с ”-образной петлей по –у в качестве самосто€тельной операции и в качестве этапа резекции желудка по модификаци€м способа Ѕильрот-ѕ завершаютс€ наложением дополнительного межкишечного соусть€ "бок в бок" (по Ѕрауну) или "конец в бок" (по –у). “ехника ассистировани€ при формировании этих анастомозов - как при наложении соответствующих типов гастроэнтеростомоза, однако наложение межкишечного соусть€ значительно проще, чем желудочно-кишечного, так как при этом сшиваютс€ однородные по структуре ткани, а в св€зи с достаточной подвижностью кишки (в отличие от культи желудка или самого желудка) оператор и ассистент имеют больший простор и удобства дл€ работы.


    7.6. –≈«≈ ÷»я ∆≈Ћ”ƒ ј

    я не буду останавливатьс€ здесь на различных модификаци€х двух основных способов резекции желудка по Ѕильроту, различающихс€ только завершающими этапами операции - методикой формировани€ соусть€ культи желудка с тонкой или двенадцатиперстной кишкой, так как этому было уделено достаточное внимание в предыдущем разделе, а ограничусь описанием задач ассистента на этапе собственно резекции. јссистирование при этой достаточно сложной операции требует хорошего знани€ анатомии и последовательности всех хирургических действий.

    †–евизи€ желудка. Ќа этом диагностическом этапе каждой -операции устанавливаютс€ характер патологического процесса и его распространенность, определ€юща€ резектабельность. јссистент предоставл€ет хирургу возможность ощупывани€ печени, осмотра и ощупывани€ всего желудка, сальника, органов малого таза. ќн делает это, последовательно перемеща€ зеркала, отвод€ печень вверх, желудок вниз, приподнима€ большой сальник с поперечной ободочной кишкой.

    ƒл€ ревизии задней стенки желудка производ€т частичную мобилизацию большой кривизны либо путем рассечени€ жел уд очно-ободочной св€зки, либо путем отделени€ большого сальника от поперечной ободочной кишки. ѕосле того как таким образом будет проделан "вход" в сальниковую сумку, ассистент вводит в нее зеркала и смещает заднюю стенку желудка вверх, а брыжейку поперечной ободочной кишки - вниз.

    ƒл€ ревизии кардиального отдела мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо плоским зеркалом.

    †ћобилизаци€ желудка. ¬ зависимости от характера патологического процесса и его локализации мобилизаци€ резецируемой части желудка производитс€ различно.

    –езекци€ по поводу €звы желудка. язва дис-тальной половины желудка. ћобилизаци€ большой кривизны желудка, как правило, не представл€ет трудностей и заключаетс€ в рассечении желудочно-ободочной св€зки с лигированием сальниковых веточек желудочно-сальниковых сосудов, стволы которых пересекают и перев€зывают по границам резекции.

    «адача ассистента при этом сводитс€ к участию в рассечении св€зки и лигировании сосудов, но имеет и свою специфику. ѕри выполнении этого этапа ассистент посто€нно удерживает св€зку в расправленном и слегка нат€нутом состо€нии, отвод€ желудок вверх, а поперечную ободочную кишку вниз. ѕри этом ассистент все врем€, особенно при спаечном процессе в сальниковой сумке, следит за целостью брыжейки ободочной кишки, страху€ ее рукой, введенной в просвет сальниковой сумки (рис. 62). ѕри перев€зке ствола правой желудочно-саль-никовой артерии ассистент должен четко показать хирургу край большой кривизны пилорического отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки, а также обезопасить от случайной травмы прилежащий отдел поджелудочной железы.


    †62. јссистирование при мобилизации большой кривизны желудка, а - два ассистента; б - один ассистент.


    ѕри перев€зке очень хрупких желудочных веточек этой артерии ассистент должен соблюдать предельную осторожность в обращении с ткан€ми, инструментами и нит€ми. ¬ противном случае возникают весьма непри€тные гематомы, быстро распростран€ющиес€ на окружающие ткани между листками св€зки, что существенно затрудн€ет гемостаз. “акую же осторожность надо соблюдать ассистенту при перев€зке веточек желудочно-двенадцатиперегной артерии во врем€ мобилизации задней стенки двенадцатиперстной кишки. ѕри выполнении этого этапа ассистент отт€гивает мобилизованную часть желудка вправо.

    ¬ простых случа€х при мобилизации малой кривизны ассистент отт€гивает желудок вниз. ѕри перев€зке правой желудочной артерии он должен сместить зеркалом вверх и вправо печень, слегка нат€нув печеночно-двенадцатиперстную св€зку -так, чтобы она была хорошо видна хирургу (рис. 63). ¬ это врем€ желудок и двенадцатиперстную кишку ассистент смещает несколько влево. ѕри выделении и перев€зке нисход€щей ветви левой желудочной артерии ассистент подт€гивает желудок вниз и вправо (рис. 64).


    †63. ѕомога€ перев€зать правую желудочную артерию, ассистент смещает печень вверх и вправо, а желудок с двенадцатиперстной кишкой вниз и влево.

    †64. Ќаправление смещени€ печени и желудка при перев€зке левой желудочной артерии.


    ћобилизаци€ малой кривизны желудка может представл€ть большие трудности при наличии инфильтратов и рубцовых сращений, при пенетрации €звы в поджелудочную железу, малый сальник, печень.

    ¬ зависимости от локализации инфильтрата трудности возникают при выделении передней или задней стенки желудка вблизи малой кривизны. ƒл€ выделени€ передней стенки ассистент смещает печень вверх, а желудок вниз и кзади. ƒл€ высвобождени€ задней стенки он приподнимает мобилизованную часть большой кривизны кпереди и оттесн€ет поджелудочную железу вниз и кзади. ѕри этом всегда возникает угроза кровотечени€ и вскрыти€ просвета желудка и ассистент должен прин€ть предупредительные меры дл€ своевременного устранени€ последствий этих осложнений - обложить опасную зону марлей, приготовить аспиратор, зажимы и т. п.

    ¬ысока€ €зва желудка. ћобилизаци€ малой кривизны желудка при такой €зве включает в себ€ перев€зку основного ствола левой желудочной артерии, дл€ подхода к которому ассистент должен энергично подт€нуть желудок вверх и вперед и сместить тело поджелудочной железы вниз (рис. 65).

    ƒл€ доступа к кардиальному отделу желудка необходимо мобилизовать левую долю печени. «десь ассистент поступает так же, как и при ревизии этого отдела желудка.

    ѕри высокой €зве желудка, окруженной инфильтратом, нередко приходитс€ оперировать на открытой культе желудка. јссистент при этом обеспечивает гемостаз из стенки желудка и эвакуацию содержимого, а также подт€гивает мобилизуемый желудок кпереди, вниз и вправо (рис. 66).


    †65. Ќаправлени€ смещени€ желудка и поджелудочной железы при подходе к основному стволу левой желудочной артерии и малой кривизне со стороны сальниковой сумки.

    †66. Ќаправлени€ смещени€ желудка при работе в субкардиальном отделе мачой кривизны.


    язва двенадцатиперстной кишки. ћобилизаци€ самого желудка при дуоденальной €зве происходит в пределах неизмененных тканей, однако мобилизаци€ начального отдела двенадцатиперстной кишки может представить практически непреодолимые трудности и вынуждает хирурга ограничитьс€ резекцией "на выключение".

    ћобилизаци€ двенадцатиперстной кишки при дуоденальной €зве происходит обычно среди окружающих ее рубцовых тканей, в которые могут быть впа€ны практически все прилежащие органы. «адачи ассистента при работе в таких услови€х описаны выше.

    ѕри выполнении данного этапа ассистент должен показывать хирургу:

    -†кра€ двенадцатиперстной кишки; -переднюю и заднюю ее стенки;

    -†печеночно-двенадцатиперстную св€зку и поверхностные ее элементы;

    -†ткань головки поджелудочной железы;

    -†желудочно-двенадцатиперстную артерию.

    «десь перечислены те образовани€, которые легко повредить при выделении начального отдела кишки из рубцовых тканей.

    ѕри пенетрирующей €зве приходитс€ вскрывать просвет кишки и ассистент должен обеспечить чистоту операции и эвакуацию содержимого.

    ѕри работе в этой области ассистент смещает печень и желчный пузырь вправо и вверх (рис. 67), а начальную часть двенадцатиперстной кишки вниз и при необходимости несколько влево, приподнима€ ее одновременно кпереди (относительно положени€ больного на операционном столе).

    –ак желудка. —убтотальна€ резекци€ при раке желудка включает в себ€ удаление большого и малого сальника. ѕри мобилизации большой кривизны ассистент одной рукой запрокидывает и отводит большой сальник вверх, а другой захватывает свободную часть стенки поперечной ободочной кишки и смещает ее вниз, нат€гива€ и показыва€ хирургу подлежащую рассечению бессосудистую пленку между этими органами. ƒержать кишку при отделении от нее сальника надо так, чтобы стенка кишки была ровной и не образовывала выступов, которые могут быть легко повреждены (рис. 68). ¬о врем€ выполнени€ этого этапа ассистент должен защищать от непреднамеренного повреждени€ брыжейку ободочной кишки и ее жировые привески, показыва€ хирургу границы этих образований.


    †67. Ќаправлени€ смещени€ печени и начальной части двенадцатиперстной кишки при выделении пенетрирующей дуоденальной €звы.

    †68. ѕомощь хирургу при отделении большого сальника от поперечной ободочной кишки.


    ”держива€ кишку, нельз€ класть пальцы на нижнюю поверхность mesocolon, так как при этом она будет вдавливатьс€ в просвет сальниковой сумки и может быть повреждена. ƒержать кишку следует только за стенку, захватив ее с одной стороны всей радиальной поверхностью I пальца и кисти, а с другой - концами согнутых II-V пальцев. Ќе следует сильно т€нуть за большой сальник вблизи селезенки.

    ѕри мобилизации малой кривизны ассистент отводит зеркалом печень, отт€гивает желудок за большую кривизну вниз и тем самым нат€гивает малый сальник, дава€ хирургу возможность рассечь его под печенью в бессосудистой зоне. ƒл€ полной мобилизации малой кривизны перев€зывают основной ствол левой желудочной артерии. ѕри этом ассистент поступает так же, как и при высокой €зве желудка. ѕри скелетировании малой кривизны до кардии ассистент обеспечивает хирургу необходимый к ней доступ, отт€гива€ желудок вниз и оттесн€€ левую долю печени вверх под диафрагму. ѕри перев€зке основного ствола левой желудочной артерии асси

    стент вместе с хирургом должен убедитьс€ в том, что обща€ печеночна€ артери€ осталась неповрежденной.

    †ѕересечение желудка и двенадцатиперстной кишки. ѕоследовательность пересечени€ этих органов при резекции желудка зависит от локализации патологического процесса и типа резекции -по Ѕильрот-I или Ѕильрот-ѕ. ѕри €зве задней стенки двенадцатиперстной кишки нередко бывает удобнее закончить выделение кишки и отсечение препарата при предварительно пересеченном желудке, отвернув удал€емую часть вправо и тем самым улучшив доступ к задней стенке duodenum. “акой прием рекомендует ћ. иршнер дл€ формировани€ задней стенки гастродуоденоанастомоза при резекции по Ѕильрот-I. ѕри резекции по Ѕильрот-ѕ и неизмененной двенадцатиперстной кишке удобнее вначале пересечь ее, а затем желудок. ѕересечение кишки и желудка производитс€ как закрытым, так и открытым способом. «адачи ассистента при этом заключаютс€ в следующем.

    ѕересечение двенадцатиперстной кишки.«акрытый способ. ѕеред наложением жомов либо жома на удал€емую часть, а аппарата ” Ћ-60 или ”ќ - на остающуюс€ ассистент отдавливает между пальцами содержимое кишки, а затем удерживает наложенные инструменты параллельно друг другу. ѕеред пересечением кишки он подкладывает под нее большую марлевую салфетку. ѕосле пересечени€ - смазывает разрезанные поверхности спиртовым раствором йода и укутывает этой марлевой салфеткой, как косынкой, зав€зав ее узлом вокруг жома, наложенного на удал€емый конец кишки, после чего откидывает его влево.

    ќткрытый способ. Ќезависимо от причин, заставл€ющих прибегнуть к открытому пересечению кишки, ассистент должен обезопасить операционное поле от попадани€ хот€ бы желудочного содержимого. ƒл€ этого он использует жом, накладыва€ его на антральный отдел желудка, либо перев€зывает желудок над привратником марлевой тесьмой, либо передавливает его пальцами и уже потом, после пересечени€, накладывает жом. ќбработка и укрытие удал€емой части кишки - как и при закрытом способе.

    ≈сли открытое пересечение кишки производитс€ в св€зи с пенетрирующей дуоденальной €звой, то ассистент обеспечивает удаление поступающего из кишки содержимого и помогает хирургу в остановке кровотечени€ из стенки кишки, а также временно вводит в ее просвет марлевую ленту.

    ≈сли открытое пересечение кишки €вл€етс€ этапом наложени€ гастродуоденоанастомоза, то само пересечение производ€т в два приема - вначале по всей окружности кишки рассекают серозную и мышечную оболочки до подслизистого сло€, а затем полностью пересекают кишку по краю сократив шихс€ мышечных слоев. ¬ ходе данного этапа ассистент осторожно удерживает желудок на весу, придает двенадцатиперстной кишке вертикальное положение, обеспечивает хирургу видимость передней и задней ее стенок и стремитс€ при этом преждевременно не оторвать тонкую слизистую оболочку. ќстальные действи€ ассистента - такие же, как и при отсечении кишки по краю пенетрирующей €звы.

    ѕересечение желудка. «акрытый способ. ѕересечение происходит по краю наложенного на остающуюс€ культю жома или механического сшивател€ (” Ћ, ”ќ, ” ∆). ѕри этом на резецируемую часть желудка также предварительно накладывают жом. «адача ассистента при наложении жомов и сшивателей состоит в правильной адаптации передней и задней стенок желудка (рис. 69), дл€ чего лучше всего раст€гивать желудок за держалки, наложенные на большую и малую кривизну, след€ при этом, чтобы сами нити не попадали в жом или сшиватель. ≈сли в желудке имеетс€ содержимое, то ассистент пальцами перемещает его в удал€емую часть. ≈сли в желудке находитс€ трансназальный зонд, то ассистент следит, чтобы он не попал в жом или сшиватель. ѕри наложении этих инструментов ассистент подт€гивает желудок вправо и несколько кпереди, подкладывает под линию пересечени€ большую марлевую салфетку, смазывает пересеченные поверхности спиртовым раствором йода и укутывает салфеткой при необходимости одну или обе пересеченные поверхности вместе с жомом.


    †69. ѕри наложении аппарата ” ∆ или жома на желудок перед его пересечением ассистент обеспечивает равные размеры передней и задней стенок будущей культи желудка.


    ≈сли механический шов с помощью аппаратов ” Ћ или ”ќ используетс€ только дл€ закрыти€ верхней части культи желудка, то на нижнюю ее часть временно накладывают встык с концом аппарата жесткий кишечный жом и ведут линию пересечени€ вдоль этих двух инструментов. «адача ассистента при этом заключаетс€ в плотном удержании обоих инструментов концами в упор друг к другу (рис. 70). Ќа образующийс€ все же между ними небольшой свободный промежуток в стенках желудка накладывают один 8-образный шов. Ётого бывает достаточно дл€ герметизации линии разреза, после чего ассистент снимает сшиватель.

    ѕосле сн€ти€ аппарата ассистент вместе с хирургом убеждаетс€ в герметичности механического шва и при необходимости осуществл€ет дополнительный гемостаз.

    ≈сли пересечение желудка не €вл€етс€ завершающим этапом удалени€ резецируемой части, то ассистент отворачивает ее вправо.

    ¬ариантом закрытого способа €вл€етс€ лестнична€ или ступенчата€ резекци€, а также метод "низведени€", при которых наложение жомов на культю желудка перед его пересечением производитс€ "порционно", как правило, со стороны малой кривизны. «адача ассистента при этом сводитс€ к удержанию этих инструментов в правильном положении.

    †ќткрытый способ.   этому способу прибегают обычно при высокой €зве малой кривизны, а иногда и при раке. ѕересечение стенки желудка производ€т, если это удаетс€, послойно в два этапа. «адача ассистента заключаетс€ в аспирации желудочного содержимого, осушении линии разреза и удержании передней и задней стенок желудка в определенном положении друг против друга, что удобнее всего делать двум€ пальцами, обхватыва€ ими будущую культю желудка со стороны правого кра€ пищевода (рис. 71). Ќижнюю часть линии пересечени€ - ближе к большой кривизне - оказываетс€ возможным пересечь, уже наложив жомы, т. е. закрытым способом.



    †70. ѕри наложении двух инструментов на линию пересечени€ желудка ассистент†удерживает их концы в упор друг к другу до наложени€ швов.

    †71. јссистент двум€ пальцами фиксирует верхнюю часть будущей культи желудка†при открытом его пересечении.


    «ашивание культи двенадцатиперстной кишки €вл€етс€ одним из ответственных этапов резекции по Ѕильрот-ѕ. «адачи ассистента определ€ютс€ избранным методом - закрытым ручным, закрытым аппаратным или открытым.

    ѕри зашивании культи вручную с наложенным на нее жомом ассистент обеспечивает правильное равномерное расположение стежков непрерывного шва поверх жома и следит за тем, чтобы они не были слишком туго зат€нутыми, что может помешать удалению жома. ѕри постепенном сн€тии жома ассистент последовательно подт€гивает каждый стежок (каждую петлю) непрерывного шва, а после удалени€ жома передает концы нитей хирургу дл€ окончательного зат€гивани€ и зав€зывани€ этого шва.

    ѕри наложении кисетного шва на зашитую культю ассистент должен хорошо показывать хирургу всю ее окружность - кра€, переднюю и заднюю стенки, слегка пот€гива€ при этом за концы нитей шва первого р€да. ѕогружение культи в кисетный шов, зав€зываемый хирургом, ассистент осуществл€ет с помощью одного или двух пинцетов, захватыва€ ими углы культи.

    ѕри зашивании культи с помощью аппаратов (” Ћ, ”ќ, ”“Ћ) ассистент обеспечивает правильное положение кишки между рабочими браншами аппарата, удерживает аппарат во врем€ прошивани€, обрабатывает культю после пересечени€ кишки и удерживает ее после сн€ти€ аппарата, показыва€ хирургу наиболее удобные участки дл€ наложени€ кисетного шва. ѕри этом хирург должен все врем€ видеть расправленную стенку кишки без складок (рис. 72). ѕогружение культи в кисетный шов осуществл€етс€ ассистентом с помощью анатомических пинцетов.



    †72.  ультю двенадцатиперстной кишки дл€ наложени€ кисетного шва надо подавать хирургу расправленной.


    ѕри использовании аппарата ”“Ћ второй р€д швов также накладывают с помощью скобок, что возможно при достаточно свободной культе. Ќаложени€ кисетного шва здесь не требуетс€.

    «ашивание открытой культи двенадцатиперстной кишки €вл€етс€ вынужденной мерой, примен€емой после открытого пересечени€ ее при низкой или пенетрирующей €зве. Ќезависимо от примен€емого метода закрыти€ такой культи ("улитка" по ёдину, узловые швы Ќиссена, пластические методы и др.) ассистент должен обеспечить хирургу сухое†операционное поле, четкую видимость всех резервов поверхности передней и задней стенки кишки дл€ использовани€ в шве и дл€ планировани€ участков вкола и выкола иглы, а также правильное расположение уже проведенных нитей. «ав€зывание узлов производитс€ обычно после проведени€ всех швов первого р€да при одновременном подт€гивании ассистентом еще не зав€занных нитей, обеспечивающих должное равномерное сближение передней и задней стенок кишки. ¬торой р€д накладывают узловыми швами, зав€зыва€ их по мере наложени€.

      зашитой культе ассистент подводит марлевую салфетку до конца операции.

    ѕри неудалимой €зве двенадцатиперстной кишки производитс€ резекци€ "на выключение". ѕри этом желудок пересекают в пилороантральном отделе и зашивают наглухо уже не дуоденальную, а дистальную культю желудка. Ќезависимо от способа закрыти€ этой культи необходимым условием данного этапа операции €вл€етс€ тщательное иссечение всей ее слизистой оболочки, в том числе и в самом пилорическом канале.  ультю желудка дл€ этого обычно рассекают вдоль по передней стенке, вплоть до пилорического жома. «адача ассистента состоит в удерживании рассеченных краев в развернутом состо€нии в виде раскрытой книги, что дает возможность хирургу аккуратно отсепаровать и удалить всю слизистую оболочку. ¬ытира€ кровоточащую поверхность культи, ассистент не должен стремитьс€ сам отслаивать слизистую оболочку, а должен опасатьс€ повредить ее. ≈сли такую культю зашивают по якобовичи, то ассистент удерживает кровоостанавливающие зажимы, с помощью которых рассеченные кра€ культи свертывают навстречу друг другу в виде сигар, пока хирург сшивает их поверхности между собой.

    †«ашивание культи желудка.  ультю желудка редко зашивают на всем прот€жении наглухо, накладыва€ в последующем боковой желудочно-кишечный анастомоз. Ќаиболее распространенным методом €вл€етс€ зашивание верхней части культи желудка -со стороны малой кривизны -и последующее ана-стомозирование нижней ее части с тощей ("конец в бок") или двенадцатиперстной кишкой ("конец в конец").

    ѕри завершении резекции по методу –ейхель - ѕолна культю желудка вообще не зашивают и накладывают √Ёј на всем ее прот€жении.

    ѕринципиального технического различи€ полное или частичное зашивание культи желудка не имеет. –азличаютс€ лишь методы - открытый, закрытый, ручной и аппаратный.

    ѕри зашивании культи желудка ассистент подт€гивает ее вниз и вправо.

    «акрытый ручной шов обычно осуществл€етс€ на жоме ѕайра. «адача ассистента во врем€ наложени€ непрерывного гемостатического шва сводитс€ только к фиксации самого жома в удобном дл€ хирурга положении и к подт€гиванию конца непрерывной нити. ѕосле сн€ти€ жома при наложении обвивного шва ассистент, удержива€ культю за держалки, укладывает и зат€гивает стежки обвивного шва. ѕри наложении серозно-мышечных швов ассистент инвагинирует угол культи у малой кривизны в первый шов, а в дальнейшем зат€гивает непрерывный или зав€зывает узловые швы.

    «акрытый аппаратный шов накладывают с помощью сшивателей ” ∆ или ” Ћ либо ”ќ. «адача ассистента сводитс€ к помощи при наложении аппаратов и их фиксации, что было описано выше. ѕри использовании ” ∆ второй р€д швов на верхнюю часть культи желудка накладываетс€ также с помощью скобок. јссистент при этой манипул€ции только удерживает сам аппарат в удобном дл€ хирурга положении. ѕри наложении ручного серозно-мышечного шва после использовани€ ” Ћ или ”ќ функции ассистента такие же, как и при выполнении этого этапа после ручного наложени€ первого р€да швов.

    «ашивание открытой культи желудка производитс€ вручную. Ќаиболее удобным здесь €вл€етс€ непрерывный инвагинирующий шов Ўмидена, первый стежок которого провод€т через самую верхнюю точку культи - через саму малую кривизну-и зав€зывают. ƒл€ инвагинации этого участка культи в ее просвет ассистент держит конец нити нат€нутым до тех пор, пока над ним не будут зат€нуты по меньшей мере два последующих стежка непрерывного шва, после чего начальный конец нити можно обрезать. ƒальнейшее ассистирование при выполнении этого этапа такое же, как и при наложении любого непрерывного шва. ѕомощь при наложении второго р€да швов также не имеет каких-либо особенностей.

    †ѕроделывание отверсти€ в брыжейке поперечной ободочной кишки. ƒл€ наложени€ поз ад иобод очного гастроэнтероанасто-моза в бессосудистой зоне mesocolon проделывают "окно". ƒл€ того чтобы правильно определить эту зону, ассистент приподнимает двум€ руками и слегка раст€гивает поперечную ободочную кишку, показыва€ хирургу "на просвет" архитектонику ее сосудов. ѕосле выбора места и проделывани€ "окна" ассистент, не отпуска€ кишку из рук, откидывает ее вверх, дава€ хирургу возможность обнаружить край св€зки “рейтца, начальную часть тощей кишки и выбрать петлю необходимой длины. јссистент подхватывает проведенную через mesocolon петлю, удержива€ ее за привод€щий отдел, и опускает ободочную кишку на свое место.

    †ѕодшивание привод€щей петли к культе желудка. ѕри выполнении резекции по √офмейстеру - ‘инстереру ассистент низводит культю желудка за жом, лежащий в месте будущего анастомоза, вниз и вправо, а привод€щую петлю тощей кишки подт€гивает вверх к верхней точке зашитой части культи желудка и удерживает ее в таком положении при наложении первого шва, после чего отпускает кишку, но продолжает подт€гивать культю желудка, пока кишка не будет подшита на всем прот€жении.

    †Ќаложение желудочно-кишечного анастомоза. ћетодика наложени€ гастроэнтероанастомоза, в том числе и в качестве завершающего этапа резекции желудка по Ѕильрот-II в различных модификаци€х, приводилась выше. ќстановлюсь на некоторых детал€х наложени€ гастродуоденоанастомоза при резекции по Ѕильрот-1. Ётот анастомоз "конец в конец" довольно узкий и потому требует особенно тщательного выполнени€. ќн так же, как и любой анастомоз такого типа, имеет две опасные зоны-по углам, одна же из них- в месте стыка трех швов у зашитой части культи желудка - €вл€етс€ критической.

    ѕодшивание задней стенки культи желудка к задней стенке двенадцатиперстной кишки целесообразно производить до ее пересечени€. «адача ассистента при этом состоит в удержании удал€емой части желудка в таком положении, чтобы задн€€ стенка двенадцатиперстной кишки была расправлена по плоскости и максимально приближена к культе желудка. ƒл€ этого ассистент должен придавить ее влево через переднюю стенку положенным поперек нее пальцем и перекинуть через этот палец удал€емую часть желудка (рис. 73). ѕосле наложени€ заднего р€да сероз if о-мышечных швов двенадцатиперстную кишку пересекают в два этапа и удал€ют препарат, а затем раскрывают и просвет культи желудка. ƒальнейша€ техника ассистировани€ при наложении этого анастомоза не отличаетс€ от описанной выше, но требует особой осторожности и укреплени€ опасных зон.


    †73. ѕри наложении заднего р€да швов √ƒј ассистент фиксирует на пальце отвернутую вправо удал€емую часть желудка. ѕунктиром показана лини€ пересечени€ двенадцатиперстной кишки.


    †ѕодшивание культи желудка. «авершающим этапом резекции по √офмейстеру - ‘инстереру €вл€етс€ подшивание краев отверсти€ в mesocolon к культе желудка. »ногда этот этап выполн€ют до наложени€ анастомоза.

    «адача ассистента заключаетс€ здесь в том, чтобы, слегка подт€гива€ за культю желудка сразу за анастомозом и максимально сместив вверх кра€ окна в mesocolon, последовательно подавать хирургу участки стенки культи и брыжейки дл€ наложени€ отдельных швов по всей окружности.

    †ћежкишечные соусть€. ѕри наложении гастроэнтероанастомоза с длинной петлей тощей кишки и при резекции по способу –у операци€ завершаетс€ наложением межкишечного анастомоза по Ѕрауну или ”-образного анастомоза по –у. “ехника этих операций и задачи ассистента приведены выше, а также будут упом€нуты в разделе об операци€х на кишечнике.

    јтипичные резекции желудка. јтипичные резекции желудка производ€т редко и по специальным показани€м. Ќаиболее простым, но вынужденным видом атипичной резекции €вл€етс€ иссечение €звы, выполн€емое обычно в виде клиновидной резекции участка малой кривизны.  руговое иссечение участка одной из стенок желудка также €вл€етс€, по сути дела, резекцией. ќно объедин€ет в себе элементы гастротомии и гастрорафии, чем и определ€ютс€ задачи ассистента при этой операции.

    † линовидна€ резекци€. ¬ показанных случа€х операци€ выполн€етс€ и со стороны большой кривизны. ћобилизаци€ большой или малой кривизны на необходимом участке производитс€ вплотную к стенке желудка с перев€зкой только внеорганных желудочных веточек желудоч но-сальников ой, левой или правой желудочной артерий с сохранением их стволов. ѕри этом ассистент должен тщательно оберегать такой ствол от повреждени€, подвед€ под него палец и осторожно оттесн€€ от желудка. Ќат€гивающиес€ желудочные веточки требуют осторожного обращени€. ѕерев€зывать их вплотную к месту отхождени€ от ствола и к месту впадени€ в стенку желудка не следует.

    »ссекаемый клин формируют с помощью наложенных на обе стенки желудка под углом друг к другу двух жомов или двух аппаратов ” Ћ (”ќ). јссистент удерживает эти инструменты так, чтобы между их соприкасающимис€ концами не образовывалось промежутка. ѕеред иссечением участка желудка подкладывает под него марлевую салфетку, обрабатывает рассеченные поверхности спиртовым раствором йода и далее обеспечивает зашивание стенок так же, как и при зашивании верхней части культи при типичной резекции желудка.

    †ѕродольна€ резекци€. ѕри продольной резекции иссекаетс€ больша€ или меньша€ часть большой кривизны желудка. ¬ зависимости от конкретных показаний и условий выполнени€ этой операции мобилизаци€ большой кривизны производитс€ либо с частью большого сальника, либо с пересечением, либо с сохранением стволов желудочно-сальниковых сосудов. «адачи ассистента при выполнении этого этапа завис€т от избранного метода и аналогичны описанным выше.

    –езекцию производ€т с помощью жомов либо аппаратов (” ∆, Ќ∆ ј и др.). ѕри необходимости аппарат накладывают по линии пересечени€ повторно. ¬ таких случа€х ассистент удерживает уже отсеченные участки желудка, пока хирург накладывает аппарат по дальнейшей линии его пересечени€, а также сопоставл€ет переднюю и заднюю стенки и следит за тем, чтобы в участках стыка механических швов не образовывалось непрошитых зон, а также чтобы механические швы не наслаивались один на другой.

    ѕри зашивании желудка на жоме и перитонизации линии шва об€занности ассистента обычны.

    †ѕоперечна€ резекци€. —реди различных вариантов поперечной резекции наибольшее распространение и обоснованность получила резекци€ с сохранением пилорического жома, как вариант способа Ѕильрот-1.

    ≈е отличи€ от типичной резекции по Ѕильрот-I, определ€ющие особенности ассистировани€, заключаютс€ в следующем:

    -†мобилизаци€ желудка по большой и малой кривизне, вплоть до пилорического отдела, производитс€ с сохранением основных стволов желудочно-сальниковых, правой и левой желудочных артерий;

    -†дистальна€ культ€ желудка в пилорическом отделе пересекаетс€ циркул€рно послойно в два этапа;

    -†иссекаетс€ слизиста€ оболочка желудка в дистальной его культе;

    -†анастомоз между проксимальной и дистальной культей желудка формируетс€ "конец в конец" по типу гастродуоденоанастомоза при резекции по Ѕильрот-1.

    ¬се перечисленные этапы были описаны порознь выше. Ётим и определ€ютс€ особенности ассистировани€. »ссечение же слизистой оболочки производитс€ без рассечени€ передней стенки желудка, как это делают при резекции на выключение. ¬ данном случае ассистент удерживает серозно-мышечный конус дистальной культи пинцетами, в то врем€ когда хирург подт€гивает, отслаивает и иссекает слизистую оболочку.

    ѕластические резекции. «амещение резецированного желудка кишечным трансплантатом сейчас, по-видимому, не примен€етс€. ѕластическое удлинение культи желудка дл€ формировани€ гастродуоденоанастомоза без нат€жени€ с целью сохранени€ пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке предложено в различных вариантах (Ўемакер - ћартин; ’ай). Ёти операции содержат в себе различные элементы описанных выше разнообразных операций на желудке, в том числе и с использованием механического шва, чем и определ€ютс€ задачи ассистента на каждом этапе.


    7.7. √ ј—“–Ё “ќM»я

    Ёкстирпаци€ желудка производитс€ из абдоминального, торакального (трансдиафрагмального) и торакоабдоминального доступов, что в известной мере отражаетс€ на задачах ассистента. Ќиже приведены сведени€ об ассистировании при этой операции, выполн€емой из наиболее распространенного - чрез-брюшинного - доступа. ѕри этом € постараюсь не повтор€ть приемы, уже известные читателю по описанию резекции желудка. ѕоказанием к гастрэктомии, как правило, €вл€етс€ рак желудка.

    †–евизи€. ѕри кардиоэзофагеальном раке об€зательным элементом €вл€етс€ ревизи€ пищевода, дл€ чего мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо. ѕрижав кзади дно желудка (салфеткой или тупфером), ассистент приподнимает вместе с хирургом складку брюшины над пищеводом, и хирург рассекает ее.

    †ƒиафрагмотоми€. ѕри выполнении сагиттальной диафраг-мотомии ассистент удерживает в нат€нутом состо€нии концы нитей, которыми прошита и перев€зана по сторонам от намеченной линии разреза диафрагмальна€ вена. ѕри рассечении ножек диафрагмы, если это выполн€етс€ до мобилизации желудка, ассистент отклон€ет желудок в сторону, противоположную пересекаемой ножке, и отт€гивает его при этом вниз и кпереди.

    †¬аготоми€. ƒл€ облегчени€ хирургу обнаружени€ левого (переднего) ствола блуждающего нерва ассистент слегка нат€гивает пищевод за желудок вниз и немного отклон€ет его влево. ƒл€ обнаружени€ правого (заднего) ствола также за желудок ротирует пищевод по часовой стрелке, вывод€ вперед заднюю его стенку. ѕри подведении инструмента под стволы и при пересечении нервов - слегка уменьшает нат€жение. ѕосле пересечени€ нервов сильно т€нуть за пищевод не следует.

    †ћобилизаци€ желудка. ћобилизаци€ желудка производитс€ с большим и малым сальниками, а нередко и с селезенкой. Ётот этап выполн€етс€ так же, как и при субтотальной резекции. ѕри сохранении селезенки наиболее ответственным этапом €вл€етс€ перев€зка коротких артерий желудка в желудочно-се-лезеночной св€зке. јссистент при этом очень осторожно подт€гивает вправо дно желудка, одновременно придавлива€ кзади переднюю его стенку, котора€ может закрывать зону операционного действи€. ѕри высокорасположенном желудке и глубоком операционном поле он также осторожно смещает вправо и селезенку, заложив между ней и диафрагмой салфетку (рис. 74) или руку.


    74. ѕодготовка к перев€зке коротких артерий желудка.

    ≈сли селезенку удал€ют, то ассистент должен хорошо удерживать зажимы на селезеночной ножке, пока сосуды не будут перев€заны.

    ћежду селезенкой и диафрагмой заложена салфетка. ѕередн€€ стенка дна желудка смешена вправо и кзади.

    ѕри пересечении диафраг-мально-желудочной и пищеводно-желудочной св€зок ассистент осторожно отклон€ет желудок в сторону, противоположную расположению пересекаемой св€зки по отношению к пищеводу. јналогично он поступает и при пересечении ножек диафрагмы во врем€ данного этапа операции.

    ћобилизованный желудок довольно т€жел, поэтому оставл€ть его свободно лежащим в ране ассистент не должен во избежание надрыва и даже отрыва пищевода.

    †ќтсечение желудка. ѕри гастрэктомии вначале пересекают двенадцатиперстную кишку, а затем пищевод. ≈сли не предполагаетс€ наложение пр€мого эзофагодуоде-ноанастомоза либо формирование "желудка-заместител€" из кишечного трансплантата, то дуоденальную культю зашивают, как и при резекции. ѕищевод пересекают постепенно по мере формировани€ эзофагоеюноанастомоза вручную либо одномоментно при наложении анастомоза с помощью механических сшивателей - ѕ —-25 или —ѕ“”.

    ѕересечение пищевода - очень ответственный этап операции, от которого зависит качество анастомоза. јссистент должен обеспечить очень хорошую видимость пищевода как спереди, так и сзади, чтобы разрез получилс€ ровным. ѕри этом он должен помнить, что пересеченный пищевод, если его не фиксировать, сокращаетс€ и уходит в средостение, что весьма осложн€ет операцию.

    ƒл€ пересечени€ задней стенки пищевода ассистент запрокидывает мобилизованный желудок вперед и вверх. ƒл€ предотвращени€ вытекани€ желудочного содержимого накладывают жом на кардию либо перев€зывают ее марлевой лентой. ѕищевод пересекают в два этапа - вначале круговым разрезом - мышечную оболочку, а затем по сократившемус€ ее краю - слизистую.

    јссистент должен исключить любое нат€жение удал€емой части.

    †Ќаложение пищеводно-кишечного анастомоза.  ак правило, такое соустье накладывают "конец в бок". јссистирование при этом этапе операции должно быть очень четким и осмысленным. «адачи ассистента при наложении анастомоза вручную заключаютс€ в следующем:

    -†он должен приподн€ть желудок и подвести к задней стенке пищевода петлю тощей кишки, расположив ее отвод€щее колено свободным (противобрыжеечным) краем вплотную к задней стенке пищевода, а привод€щее - поместив позади отвод€щего;

    -†при наложении боковых швов между пищеводом и кишкой он должен слегка ротировать пищевод, вывод€ прошиваемый боковой его край вперед;

    -†он должен равномерно раст€гивать вправо и влево концы этих швов, как держалки, при наложении заднего р€да серозно-мышечных швов;

    -†он должен удерживать их в таком же положении при вскрытии просвета кишки и пищевода по задней стенке;

    -†- он должен помогать хирургу точно адаптировать сшиваемые кра€ слизистых оболочек пищевода и кишки -по углам и посередине:

    -†по завершении наложени€ швов заднего р€да он должен осторожно нат€нуть вправо и влево концы нитей, обозначающих углы анастомоза, и отвернуть желудок вниз, показав хирургу переднюю стенку пищевода дл€ ее пересечени€;

    -†если разрез передней стенки производитс€ не сразу на всем прот€жении, а по мере наложени€ швов на переднюю губу, то ассистент должен все врем€ удерживать желудок в полуопущенном состо€нии;

    -†если разрезом передней стенки пищевод пересекаетс€ полностью, то ассистент, удалив препарат, помогает формировать переднюю iy6y анастомоза;

    -†при завершении формировани€ анастомоза ассистент переводит привод€щую петлю тощей кишки вправо, укрыва€ ею анастомоз, и удерживает ее, пока хирург несколькими швами фиксирует петлю в таком положении.

    «адачи ассистента при наложении пищеводно-кишечного анастомоза с помощью механического шва заключаютс€ в следующем:

    -†он удерживает пересеченный пищевод за держалки, раскрыва€ равномерно его просвет при наложении обвивного шва и при введении в просвет упорной головки аппарата ("грибка");

    -†он удерживает в правильном положении эту головку-грибок при зат€гивании и зав€зывании обвивного шва и затем срезает концы всех нитей;

    -†он держит отвод€щую петлю и тубус аппарата, нат€гива€ на него кишку, как чулок (рис. 75), и упира€сь торцом тубуса в избранное хирургом место будущего анастомоза до тех пор, пока хирург не проведет через центр этого участка шток аппарата - либо изнутри (—ѕ“”), либо через прокол -снаружи (ѕ —-25);


    †75. јссистент нат€гивает кишку, как чулок, на тубус аппарата дл€ наложени€ пищеводно-кишечного анастомоза.


    -†передав руко€тку аппарата хирургу дл€ сближени€ головки с тубусом и наложени€ шва, он продолжает нат€гивать кишку на тубус, вплоть до завершени€ сближени€ кишки с пищеводом. ѕри этом он направл€ет тубус аппарата к пищеводу под нужным углом, стара€сь опустить руко€тку как можно более кзади;

    -†после завершени€ прошивани€ анастомоза он берет у хирурга руко€тку аппарата и, продолжа€ держать на ней кишку в слегка нат€нутом состо€нии, ротирует анастомоз влево и вправо, позвол€€ хирургу тем самым наложить на него второй р€д швов по всей окружности. ѕри наложении швов на заднюю стенку ассистент приподнимает тубус аппарата кпереди;

    -†ослабив прижим головки аппарата к тубусу, передает руко€тку хирургу дл€ извлечени€ сшивател€ из просвета анастомоза и при необходимости помогает ему снаружи.

    Ќаложение межкишечного соусть€. јссистирование при формировании брауновского анастомоза и фиксации его к кра€м отверсти€ в mesocolon не отличаютс€ какой-либо спецификой. ≈сли через пищеводно-кишечное соустье проведен ниппельный трансназальный зонд дл€ питани€, то перед зашиванием передней губы межкишечного анастомоза ассистент проводит конец зонда в отвод€щую петлю.

    ѕри пользовании механическими сшивател€ми отверстие в отвод€щей кишке, проделанное дл€ введени€ в нее аппарата, далее используетс€ дл€ наложени€ межкишечного соусть€.


    7.8. –≈«≈ ÷»я  ј–ƒ»» (ѕ–ќ —»ћјЋ№Ќјя –≈«≈ ÷»я ∆≈Ћ”ƒ ј)

    Ёта операци€, примен€ема€ в основном при небольших высокорасположенных раках желудка, заканчиваетс€ формированием эзофагогастроанастомоза и пилоро пласта кой по √ейнеке- ћикуличу или пилоромиотомией.

    ќсобенности ассистировани€ при проксимальной резекции состо€т в следующем:

    -†мобилизацию желудка производ€т при непересеченной двенадцатиперстной кишке, поэтому при мобилизации малой кривизны ассистент, не име€ возможности подн€ть антральную часть желудка, обеспечивает хирургу зону действи€, смеща€ вниз и влево весь желудок;

    -†пересеченную дистальную культю желудка тщательно зашивают двухр€дным швом, и ассистент укрывает ее марлевой салфеткой до наложени€ анастомоза; дл€ увеличени€ подвижности этой культи иногда мобилизуют ее большую кривизну, сохран€€ правую желудочно-сальниковую артерию и перев€зав только сальниковые ее ветви;

    -†пересечение желудка облегчает завершающие этапы мобилизации удал€емой части; дл€ этого ассистент отводит ее вперед и влево;

    -†анастомоз пищевода с культей желудка чаще всего формируют по типу "конец в бок"; ассистент фиксирует большую кривизну культи желудка позади пищевода.


    7.9. –≈ ќЌ—“–” “»¬Ќџ≈ ќѕ≈–ј÷»» Ќј ∆≈Ћ”ƒ ≈

      реконструктивным операци€м обычно относ€т повторные вмешательства после резекции желудка или гастроэнтеростомии с целью улучшени€ неблагопри€тных функциональных послед-. ствий первичной операции либо в св€зи с рецидивом €звы или возникновением пептической €звы соусть€.   реконструктивным операци€м относ€тс€ резекци€ желудка после гастроэнтеростомии; экстирпаци€ культи желудка после резекции (така€ операци€ производитс€ при рецидиве рака в культе желудка, а также при синдроме ÷оллингера - Ёллисона); ререзекци€ желудка; редуоденизаци€ - включение двенадцатиперстной кишки после резекции по Ѕильрот-ѕ; выключение двенадцатиперстной кишки после резекции по Ѕильрот-1, причем ререзекци€ может производитьс€ по любому из этих вариантов.

    «адачи ассистента при этих операци€х различны и завис€т от особенностей самого вмешательства и его типа. ќбщими дл€ всех реконструктивных операций, определ€ющими технику ассистировани€, €вл€ютс€ наличие часто встречающихс€ рубцовых изменений в ткан€х, сложные анатомические взаимоотношени€ органов, особенно если характер ранее произведенной операции известен неполностью, необходимость отыскани€ ранее наложенных анастомозов, культи двенадцатиперстной кишки и др.

    Ќа такой операции хирургу нужен хороший ассистент, имеющий сам достаточный опыт в хирургии желудка.

    Ќаиболее часто ключевым моментом реконструктивной операции, позвол€ющим разобратьс€ в анатомии оперированных органов, €вл€етс€ отыскание "окна" в mesocolon, в которое были вшиты культ€ желудка или петл€ тощей кишки. ‘ункци€ ассистента при этом заключаетс€ в удержании поперечной ободочной кишки в расправленном и нат€нутом состо€нии, как при резекции желудка, дл€ выбора места под такое окно.

    ƒругим важным моментом реконструктивной резекции €вл€етс€ отыскание культи двенадцатиперстной кишки. ƒл€ этого ассистент отстран€ет печень под диафрагму, а поперечную ободочную кишку вниз.

    ќбщие правила работы ассистента - как при рубцово-изме-ненных ткан€х.


    7.10. ¬ј√ќ“ќћ»я

    ¬ насто€щее врем€ многие хирурги считают, что ваготоми€ в сочетании с дренирующими операци€ми €вл€етс€ методом выбора при хирургическом лечении осложненных €зв двенадцатиперстной кишки.

    јссистирование при выполнении стволовой ваготомии и различных видов дренирующих операций описано выше.

    —елективна€ и проксимальна€ селективна€ ваготоми€ - весьма деликатные операции, которые должны выполн€тьс€ с предельной тщательностью.

    «адачами ассистента при этих операци€х €вл€ютс€:

    -†создание хорошей экспозиции области малой кривизны желудка и малого сальника, вплоть до пищевода, что достигаетс€ оттеснением мобилизованной левой доли печени вправо, всей печени - вверх и вправо, а тела желудка вниз и влево;

    -†подт€гивание нижней части малой кривизны желудка за шов-держалку вперед и влево;

    -†осторожное подт€гивание вперед и вправо конца лигатуры желудочной ветви левой желудочной артерии;

    -†удержание на весу каждого зажима типа "москит", накладываемого на перев€зываемые сосуды, вплоть до завершени€ их лигировани€ и пересечени€;

    -†предельно аккуратное осушение операционного пол€ маленькими шариками;

    -†совместные с хирургом поиски всех желудочных веточек блуждающих нервов, подлежащих пересечению.


    √лава 8. ќѕ≈–ј÷»» Ќј  »Ў≈„Ќ» ≈

    ќсновные хирургические приемы и задачи ассистента при рассечении кишки, наложении различных модификаций кишечного шва, при опорожнении кишки от содержимого, удалении инородных тел описаны выше.

    «ашивание кишки в св€зи с ее повреждени€ми €вл€етс€ частным случаем наложени€ кишечного шва, и техника ассистировани€ зависит: 1) от необходимости иссечени€ краев кишечной раны (ассистент приподнимает и удерживает их пинцетом или зажимом); 2) от использовани€ кишечных жомов, удержание которых также поручаетс€ ассистенту; 3) от наложени€ шва без жомов (при этом ассистент временно блокирует этот участок кишки от вытекани€ содержимого, зажав его между пальцами); 4) от направлени€ шва - при шве поперек оси кишки ассистент раст€гивает концы линии шва за держалки.

    ќдним из частых этапов операции на кишке €вл€етс€ формирование "заглушки" - зашивание наглухо пересеченного конца кишки. “ехника такого вмешательства, выполн€емого вручную или с помощью механического шва, аналогична технике зашивани€ культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка, и помощь ассистента при этом не имеет существенных отличий.

    8.1. ЌјЋќ∆≈Ќ»≈ ћ≈∆ »Ў≈„Ќќ√ќ јЌј—“ќћќ«ј

    Ќаложением межкишечного анастомоза заканчиваютс€ многие операции на кишечнике. ѕринципиальных отличий от приведенных выше вариантов гастроэнтероанастомоза межкишечные анастомозы не имеют, однако некоторые технические детали, св€занные с иным характером сшиваемых тканей и органов, существенны, в том числе и дл€ ассистента.

    ¬се межкишечные анастомозы дел€т на следующие типы:

    -†"конец в конец";

    -†"конец в бок";

    -†"бок в бок";

    -†"анастомоз 3/4 по ј.¬.ћельникову.

    ѕо характеру анастомозируемых органов различают тонко-тонкокишечные, тонкотолстокишечные и толстотолстоки шеч-ные анастомозы.

    †јнастомозы "конец в конец". Ётот вид анастомоза накладывают между однородными органами, т. е. между отрезками либо тонкой, либо толстой кишки. ƒанный анастомоз функционально и анатомически наиболее выгоден, хот€ его формирование требует особенно тщательного технического выполнени€. “рудности при наложении такого анастомоза возникают во всех случа€х при сопоставлении и сшивании брыжеечных краев кишечных отрезков, а также (в части случаев) при сопоставлении кишечных отрезков, имеющих различную ширину просвета. ¬ св€зи с этим задачами ассистента €вл€ютс€:

    -†показывать все врем€ хирургу выделенную из ткани брыжейки стенку брыжеечного кра€ кишки так, чтобы он четко видел места вкола и выкола иглы - как в начале, так и по окончании наложени€ швов в этом участке; при случайном повреждении концевого сосуда брыжейки немедленно зат€нуть шов и прижать пальцами или салфеткой гематому;

    -†все врем€ оценивать вместе с хирургом кровоснабжение и жизнеспособность сшиваемых отрезков кишки;

    -†равномерно и аккуратно зат€гивать швы, не допуска€ нарушени€ питани€ стенки кишки и грубого вворачивани€ краев внутрь;

    -†при неравномерном просвете сшиваемых отрезков кишки - показывать хирургу линию шва на всем прот€жении, чтобы он мог правильно планировать сопоставление сшиваемых краев;

    -†обычно дл€ уменьшени€ разницы в ширине просветов отрезок, имеющий меньший просвет, пересекают косо, а не перпендикул€рно к оси кишки - так, чтобы лини€ пересечени€ образовывала не пр€мой, а тупой угол со свободным (проти-вобрыжеечным) краем кишки; такой прием увеличивает площадь плоскости просвета этой петли;

    -†по завершении анастомоза вместе с хирургом убедитьс€ на ощупь в его проходимости (при встречном ощупывании двум€ пальцами через стенки сшитых отрезков должно ощущатьс€ кольцо соусть€), а также в герметичности (между швами не должны проступать кишечное содержимое и пузырьки газа);

    -†при наложении толстотолстокишечного анастомоза - сдвигать ткань большого сальника и жировые привески кнаружи от линии шва, все врем€ показыва€ хирургу серозную оболочку и стенку кишки, не закрытую жировой тканью, помн€ при этом, что повреждение основани€ и ущемление у основани€ жирового привеска могут привести к нарушению кровоснабжени€ прилежащего участка стенки кишки, а попадание и зат€гивание верхушки жирового привеска в шов может привести к его негерметичности;

    -†помога€ хирургу планировать толстотолстокишечный анастомоз, ассистент должен стремитьс€ сопоставл€ть и тщательно расправл€ть однородные участки толстой кишки на обоих сшиваемых отрезках, брыжеечные кра€, taeniae и haustrae coii. ѕри этом надо иметь в виду, что ткань taeniae легко прорезываетс€ в продольном направлении, что haustrae склонны образовывать складки, между которыми могут оказатьс€ весьма опасные промежутки, а также что стенка ободочной кишки значительно тоньше стенки тонкой кишки, и поэтому зат€гивание нити должно быть особенно осторожным.

    јнастомоз "конец в бок". јнастомозы этого типа формируют между тонкой и тонкой и между тонкой и толстой кишкой. ѕри наложении такого анастомоза все сказанное относительно пересеченного конца кишки относитс€ только к привод€щему отрезку, и ассистент должен здесь соблюдать перечисленные выше правила. »ногда дл€ уменьшени€ опасности расположени€ брыжеечного кра€ привод€щей петли в углу анастомоза этот край помещают в середину задней губы, а углы анастомоза формируют с боковыми участками пересеченной поперек†кишки. “рудно сказать, насколько такой прием целесообразен, так как при этом образуютс€ три опасных участка -углы и середина анастомоза - в месте подшивани€ брыжеечного кра€. ¬о вс€ком случае, если такой метод используетс€, то ассистент должен тщательно приподнимать брыжеечный край, чтобы хирург видел стенку кишки на необходимом прот€жении. ќбщие об€занности ассистента при наложении анастомоза "конец в бок" следующие:

    -†при наложении серозно-мышечного шва заднего р€да держать отвод€щую кишку, на боковой поверхности которой формируетс€ соустье, так, чтобы лини€ шва располагалась строго параллельно брыжеечному ее краю на избранном первоначально рассто€нии; дл€ этого ассистент должен держать кишку слегка раст€нутой вдоль по оси и ни в коем случае не допускать ее ротации вокруг этой оси (рис. 76), если лини€ анастомоза по каким-либо соображени€м планируетс€ поперек оси отвод€щей петли, то он должен раст€гивать данный участок за держалки в поперечном направлении, след€ за тем, чтобы кра€ линии шва, т. е. будущие углы анастомоза, находились с обеих сторон на должном и равном рассто€нии от брыжейки отвод€щей кишки;


    -†при вскрытии просвета отвод€щей кишки - расправить ее стенку, особенно толстой кишки, так, чтобы хирург мог сделать разрез на нужном рассто€нии от конца привод€щей петли и на должном прот€жении (не меньше, а главное - не больше) по отношению к ее просвету;

    -†при тонкотолстокишечном анастомозировании продольный разрез провод€т либо через taeniae, либо через haustrae coli; первый разрез не увеличиваетс€ при наложении швов, второй - имеет тенденцию раст€гиватьс€, что может привести к избытку кра€ толстой кишки по сравнению с прот€женностью кра€ тонкой кишки; поэтому ассистент должен все врем€ держать в поле зрени€ хирурга всю длину разреза толстой кишки и слегка нат€гивать при этом саму кишку, расправл€€ ее складчатость, вдоль оси;

    -†при зат€гивании шва тонкотолстокишечного анастомоза иметь в виду неодинаковую толщину стенок этих органов и ориентировать свои усили€ на стенку толстой кишки; при наложении анастомоза с областью haustrae расправл€ть нависающие складки слизистой оболочки толстой кишки;

    -†по завершении анастомоза помочь хирургу в подшивании брыжейки привод€щей кишки к подлежащим ткан€м дл€ устранени€ опасной щели между ними; дл€ этого ассистент расправл€ет и слегка нат€гивает подлежащие ткани и органы вдоль пересеченной брыжейки привод€щей кишки.

    јнастомоз "бок в бок". ƒанный вид анастомоза считают наиболее простым по технике наложени€, и его часто рекомендуют как метод выбора начинающим хирургам. ќднако такой анастомоз, если он накладываетс€ с пересеченной или пересеченными петл€ми кишечника (вместо анастомоза "конец в бок" или "конец в конец"), особенно толстокишечный, имеет р€д функциональных недостатков в св€зи с необходимостью формировани€ "заглушек" на концах пересеченных петель, существует также дополнительна€ хирургическа€ опасность, св€занна€ с самим существованием дополнительных участков кишечного шва в области этих "заглушек". јнастомоз "бок в бок" может быть наложен между однородными и между разнородными отделами кишечника. «адачи ассистента при наложении бокового анастомоза, помимо описанных выше, заключаютс€ в следующем:

    -†равномерное сопоставление обоих анастомозируемых участков при наложении заднего серо-серозного шва по оси (либо поперек оси), по локализации и прот€женности будущего разреза, особенно при тонкотолстокишечном анастомозе;

    -†обеспечение равномерного рассечени€ стенок обоих отрезков кишки;

    -†обеспечение правильной адаптации краев при наложении внутреннего шва и укреплении углов анастомоза;

    -†обеспечение герметичности переднего серо-серозного шва, проверка проходимости и герметичности соусть€ и при необходимости помощь при сшивании брыжеечных листков.

    ¬се перечисленные выше виды анастомозов могут быть сформированы с помощью механических сшивателей.

    †"јнастомоз 3/4 по ј.¬.ћельникову. ƒанный анастомоз представл€ет собой часть анастомоза "конец в конец" между неполностью пересеченными концами кишки при сохранившейс€ части ее стенки по брыжеечному краю вместе с самой брыжейкой и сосудами. ѕо сути дела, это 3ƒ кругового анастомоза, накладываемого в виде двухр€дного поперечного шва на дефект свободной стенки тонкой или толстой кишки, при котором можно обойтись без резекции этого участка. ѕоказани€ к наложению такого анастомоза различны. „аще всего он накладываетс€ при клиновидной резекции свободной стенки кишки, при закрытии кишечных свищей и при повреждени€х кишечной стенки. ‘ункции ассистента при наложении такого анастомоза заключаютс€ главным образом в правильном сопоставлении сшиваемых стенок от начала и до конца формировани€ линии шва дл€ того, чтобы не образовывались излишки одной из стенок (это может привести к негерметичности шва), а также перекосы, влекущие за собой угловую деформацию кишки. ƒл€ этого ассистент, слегка раст€гива€ держалки, наложенные по углам разреза (концам будущего анастомоза), подт€гивает также держалку, проведенную строго через свободный край каждого отрезка, т. е. через середину будущего анастомоза (рис. 77). ќсобенно четко ассистент должен показывать хирургу углы анастомоза, располагающиес€ вблизи брыжеечного кра€, а на толстой кишке-иногда пр€чущиес€ под жировую клетчатку ’ирург должен видеть этот угол не только со стороны слизистой оболочки, но и с внешней стороны кишки.


    †77. Ќат€гивание держалок при наложении анастомоза "3/ 4" по ј. ¬. ћельникову.


    8.2. ЌјЋќ∆≈Ќ»≈ » ¬Ќ”“–»Ѕ–ёЎ»ЌЌќ≈ «ј –џ“»≈  »Ў≈„Ќџ’ —¬»ў≈…

    ¬небрюшинное закрытие кишечных свищей было описано в разделе 6.7.

    —вищи можно накладывать практически на любой отдел подвижной части тонкой и толстой кишки. ѕоказани€ к наложению свища различны: дл€ питани€ (высокие тонкокишечные свищи); дл€ декомпрессии (илеостома, свищи на толстой кишке); в качестве искусственного ануса (на сигмовидную и реже на поперечную ободочную кишку).

    ¬ зависимости от показаний накладывают свищи различной конфигурации и размера, при этом кишку можно выводить или не выводить на кожу, пересекать и не пересекать. ќсобенност€ми методики наложени€ свища определ€ютс€ и особенности ассистировани€ при операции.

    †Ќаложение кишечного свища. Ёнтеростоми€. ≈юносто-му накладывают дл€ энтерального питани€ больного при невозможности осуществить его иным образом. ѕодвесна€ еюностоми€ по —.—.ёдину без подшивани€ кишки к брюшной стенке в насто€щее врем€ не примен€етс€ в св€зи с наблюдавшимис€ осложнени€ми - отхождением петли кишки, несущей свищ, от брюшной стенки и развитием перитонита, особенно при раке желудка и невозможности наложить гастро-стому.

    Ќаиболее распространенными методами еюностомии €вл€ютс€ модификаци€ способа ёдина с подшиванием кишки, способы ћарведел€ и ¬итцел€.

    «адачи ассистента при выполнении этих операций заключаютс€ в следующем.

    ѕри любом способе - в предотвращении вытекани€ кишечного содержимого во врем€ вскрыти€ просвета кишки. Ётого обычно можно достигнуть, пережима€ кишку между пальцами без использовани€ жомов.

    “акже при любом способе - в удержании зонда или катетера во врем€ фиксации его к стенке кишки тем или иным видом швов, а также в обеспечении хирургу хорошей видимости изнутри брюшной полости во врем€ подшивани€ кишки к париетальной брюшине. Ёто достигаетс€ энергичным приподниманием брюшной стенки через основной разрез. ѕредварительно производитс€ лапароцентез в месте, избранном дл€ выведени€ трубки, и ассистент помогает при этом хирургу так, как это было описано выше.

    ѕри формировании еюностомы по модифицированному способу ёдина ассистент удерживает трубку, инвагинированную в кишку через "€зычковый" разрез ее стенки (обращенный основанием "€зычка" орально), пока хирург зат€гивает кетгутовую нить, проведенную через "€зычок" и через саму трубку, а далее продолжает ее инвагинацию в просвет, вплоть до зат€гивани€ кисетного шва (рис. 78). ѕри подшивании кишки к брюшине необходимости в выведении концов кисетного шва наружу не возникает, и ассистент их обрезает. “акже не возникает необходимости в фиксации кишки с помощью резиновой манжеты, располагаемой на поверхности кожи и делающей энтеростому "подвесной".



    †78. ѕомощь при наложении еюностомы.

    †а - фиксаци€ трубки; б - инвагинаци€ трубки в просвет кишки; в - кисетный†шов зат€нут.

    ѕри формировании энтеростомы по ¬итцелю ассистент выполн€ет ту же задачу, что и при формировании гастростомы в данной модификации. Ётот способ наложени€ свища на тонкую кишку имеет и отрицательные стороны, так как впоследствии после закрыти€ свища может привести к сужению просвета кишки в этом месте. ѕо-видимому, более целесообразно прибегать в таких случа€х к способу ћарведел€.

     лючевым моментом формировани€ свища по данному способу €вл€етс€ создание подслизистого канала, в котором лежит трубка.  анал формируют тупо из небольшого разреза серозно-мышечных слоев противобрыжеечного кра€ кишки. «адача ассистента при выполнении этого наиболее ответственного этапа операции заключаетс€ в том, чтобы предотвратить случайное повреждение слизистой оболочки. ƒл€ этого он должен, во-первых, слегка раст€гивать кишку по ее оси, а во-вторых - держать ее противобрыжеечную поверхность в расправленном виде, как бы распластанной по плоскости (рис. 79).†ќн не должен при этом ни брать этот край в складку, что затруднит отслоение слизистой оболочки, ни придавливать его к брыжеечному краю, что создаст сопротивление со стороны задней стенки кишки действи€м хирурга. ќстальные этапы этой операции - стандартны.



    †79. Ќаложение энтеростомы по ћарведелю.

    †ѕри формировании подслтаистого канала ассистент расправл€ет стенку кишки.

    "“ерминальна€" энтеро- и колостоми€. —уть данной операции заключаетс€ в выведении на кожу конца пересеченной поперек кишечной петли. ќна €вл€етс€ либо временной мерой (илеостоми€ при лечении неспецифического €звенного колита, при лечении перитонита с выведением обоих концов пересеченной тонкой кишки), либо посто€нной (илеостоми€ при тотальной проктоколэктомии). ¬ качестве длительного либо посто€нного свища такой его вариант €вл€етс€†этапом резекции толстой кишки по √артману, а также этапом наложени€ тонкокишечного свища по ћайдлю. ƒругой этап операции ћайдл€ - наложение внутрибрюшинно! о энтероэнте-роанастомоза "конец в бок" с выводимой наружу пересеченной петлей кишки.

     лючевым моментом наложени€ "терминального" свища €вл€етс€ формирование "окна" в брюшной стенке. ќкно должно иметь овальную или круглую форму необходимого диаметра, соответственно диаметру просвета кишки. ≈го или иссекают ножом, либо проделывают с помощью специального цилиндрического перфоратора. ѕри выполнении этого этапа ассистент должен обеспечить хирургу послойно видимость всех иссекаемых тканей, гемостаз, а главное - правильное направление и конфигурацию образуемого в брюшной стенке канала с учетом естественной смещаемости тканей и возможного их смещени€ крючками. ѕри использовании перфоратора он должен также защитить внутренние органы от случайного повреждени€. ƒалее он должен обеспечить хирургу видимость всех тканей при подшивании кишки к брюшной стенке -лучше послойном, а также при устранении в брюшной полости щелей между париетальной брюшиной и рассеченной брыжейкой выводимой петли. ќн также вместе с хирургом оценивает жизнеспособность конца кишки при ее расположении на поверхности кожи и следит за тем, чтобы брыжейка не ущемл€лась в брюшно-сте-иочном канале.

    ѕеред выведением наружу пересеченный конец кишки удобнее всего прошить с помощью аппарата ” Ћ или ”ќ (перев€зать крепкой лигатурой или же зашить обвивным швом) и вскрыть просвет после зашивани€ брюшной полости либо отсрочить эту меру на более длительный период. ѕри необходимости в этот конец кишки может быть введена трубка, фиксируема€ кисетным швом.

    «адачи ассистента при выполнении наружного этапа операции (формирование губовидного свища или свища на уровне кожи либо оставление свободного конца кишки без подшивани€ краев) тривиальны и не требуют специального описани€.

    †Ѕокова€ колостоми€. Ќаложение такого свища на противобрыжеечный край подвижных отделов ободочной кишки либо на купол слепой кишки также лучше производить не через обычный линейный разрез, а через "окно" в брюшной стенке, чем и определ€етс€ техника ассистировани€ на этом этапе операции. √лавна€ задача ассистента заключаетс€ в обеспечении хирургу возможности подшить выведенную кишку по всей ее окружности послойно к ткан€м брюшной стенки. “акое подшивание должно гарантировать герметичность линии шва, чтобы кишечное содержимое не попадало в брюшную полость. ѕодшивание париетальной брюшины к коже дл€ защиты клетчатки от нагноени€ чревато реальной опасностью затекани€ кишечного содержимого в живот и даже ускользани€ всей кишечной петли со свищом в брюшную полость и не должно примен€тьс€.

    ѕри выведении кишечной петли ассистент должен обеспечить ее извлечение и подт€гивание в такой мере, чтобы на швы, фиксирующие ее к брюшной стенке, не ложилась больша€ нагрузка, чтобы кишка не погружалась под уровень кожи и не слишком пролабировала наружу.

    ¬ зависимости от того, с трубкой или без нее выводитс€ петл€, предполагаетс€ ли в последующем введение в нее трубки или подшивание краев свища к коже либо простое рассечение кишечной стенки, ассистент дозирует степень выведени€ кишки и оставление свободных участков на поверхности кожи дл€ последующих внебрюшинных манипул€ций. ѕри всех услови€х он должен следить за тем, чтобы выведенный участок располагалс€ как можно дальше от брыжеечного кра€ кишки.

    Ќаложение двуствольного искусственного противоестественного заднего прохода. ƒл€ того чтобы такой двуствольный кишечный свищ не ущемл€лс€ в брюшной стенке, также целесообразно если не создание "окна", то хот€ бы крестообразное рассечение апоневроза, а при необходимости - и пересечение мышц. «адачи ассистента на этом этапе свод€тс€ к послойному расширению раны по ходу разреза брюшной стенки.

    ƒалее ассистент берет двум€ руками выведенный наружу участок толстой кишки и хорошо расправл€ет его, не ротиру€ при этом брыжейку, чтобы хирург, увидев "на просвет" архитектонику сосудов, мог найти безопасное место вблизи брыжеечного кра€ кишки дл€ проведени€ трубки (рис. 80). ѕосле того как оператор проделает в этом месте с помощью кровоостанавливающего зажима отверстие и проведет зажим через брыжейку, ассистент подает в конец зажима трубку, которую хирург прот€гивает на себ€. ѕодт€гива€ петлю кишки за оба конца трубки, ассистент обеспечивает хирургу возможность наложить швы между привод€щим и отвод€щим ее участками под трубкой без нат€жени€. ”держива€ таким же образом кишку за оба конца трубки одной рукой и отодвига€ последовательно кра€ раны по окружности выведенной петли другой рукой, ассистент обеспечивает хирургу возможность тщательно и послойно подшить кишку к брюшной стенке на необходимом уровне. ќсобенное внимание ассистент должен обратить на возможные складки в стенке толстой кишки, жировые привески и жировую клетчатку вблизи брыжеечного кра€, а также на то, чтобы область межкишечных серо-серозных швов не отходила от кра€ разреза брюшной стенки. ¬се эти опасные участки дл€ создани€ герметичной линии шва должны быть тщательно расправлены ассистентом и подшиты к коже.


    †80. јссистент показывает хирургу архитектонику сосудовтбрыжейки ободочной кишки


    ≈сли свищ накладывают на поперечную ободочную кишку, то этому предшествует ее частична€ мобилизаци€ с пересечением желудочно-ободочной св€зки и отделением большого сальника.

    ѕри правильно сформированном анусе трубка должна свободно лежать на поверхности кожи, не деформиру€сь и не деформиру€ переднюю стенку выведенной кишки. „тобы трубка преждевременно не выскользнула из брыжейки, ассистент подв€зывает ее к несрезанным концам кожных швов.

    ¬нутрибрюшинное закрытие кишечных свищей. ѕрежде чем ликвидировать свищевое отверстие тем или иным оперативным способом, который, по сути дела, представл€ет собой самосто€тельную операцию (резекци€ петли, несущей свищ, наложение "анастомоза 3/4", не счита€ наложени€ внутрибрюшинных обходных анастомозов дл€ выключени€ свища), необходимо иссечь свищ из брюшной стенки, что €вл€етс€ ключевым этапом вмешательства. »ссечение может производитьс€ с окружающими, иногда патологически измененными ткан€ми, а также и по границе кишки и кожи. ≈му могут предшествовать тампонада свищевого хода, провизорное зашивание выделенных краев кисетным швом и др. ¬ начале данного этапа задачи ассистента аналогичны его задачам при внебрю-шинном закрытии свища, он должен обеспечить выделение неповрежденной кишки из брюшной стенки. ѕри подходе к париетальной брюшине ассистент должен соблюдать осторожность, так как сюда могут быть подпа€ны петли кишки, брыжейка кишки, несущей свищ, большой сальник и т. п. ¬ыделение кишки со свищом из брюшной стенки через окаймл€ющий разрез не всегда целесообразно и не всегда возможно в необходимом слое. »ногда завершать этот этап операции целесообразнее через отдельный широкий разрез.

    ≈сли выделение завершаетс€ через первичный разрез, то дальнейшее закрытие свища также может быть произведено на выведенной наружу петле фактически внебрюшинно. ≈сли этот этап завершаетс€ через отдельный разрез, то ассистент должен, во-первых, предотвратить инфицирование брюшной полости, хорошо герметизировав сам свищ, а во-вторых, обеспечить хирургу максимум удобств дл€ иссечени€ из брюшной стенки впа€нной в нее кишки уже изнутри - со стороны париетальной брюшины. ƒл€ этого он должен хорошо поднимать брюшную стенку, отводить иссекаемую петлю, отстран€€ ее вместе с брыжейкой, и при необходимости показывать хирургу направление разреза, вып€чива€ брюшную стенку снаружи внутрь через первый разрез, смеща€ при этом в противоположную сторону уже отсепарованную часть стенки кишки со свищом.

    ≈сли резекци€ петли со свищом производитс€ внутрибрю-шинно при невыделенной из брюшной стенки петле, то задача упрощаетс€, так как в дальнейшем резецированный отрезок извлекаетс€ наружу и угроза инфицировани€ брюшной полости уменьшаетс€.

    »звлека€ такой отрезок наружу, ассистент должен убедитьс€ в его целости.

    ≈сли иссечение одноствольного толстокишечного свища после операции √артмана производитс€ как этап восстановлени€ непрерывности толстой кишки, то это иссечение должно производитьс€ особенно осторожно, так как иссеченный конец после его "освежени€" используют дл€ формировани€ анастомоза.

    ¬нутрибрюшинное закрытие свища завершаетс€ резекцией кишки, несущей свищ, с наложением межкишечного анастомоза либо иссечением узкого свищевого хода из стенки кишки в пределах здоровых тканей и зашиванием дефекта или - при значительном отверстии - наложением "анастомоза 3/4.

    ¬нутрибрюшинное выключение свища заключаетс€ в формировании обходного анастомоза, иногда с пересечением и зашиванием наглухо концов петли кишки, несущей свищ. Ёто самосто€тельные операции и их техника описана отдельно. ѕри выполнении этих этапов ассистент следит за тем, чтобы марлева€ лента, которой часто тампонируют свищ перед иссечением кишки из брюшной стенки, не попала в разрез или в жом при резекции кишки.

    –ану брюшной стенки в месте иссечени€ свища приходитс€ зашивать с известным нат€жением. –ану кожи иногда временно оставл€ют незашитой.


    8.3. –≈«≈ ÷»я “ќЌ ќ…  »Ў »

    —ледует различать три принципиально разных вида резекции тонкой кишки: клиновидную резекцию стенки кишки; клиновидную (сегментарна€) резекцию кишки с брыжейкой и обширную резекцию тонкой кишки.

    † линовидна€ резекци€ стенки кишки. ѕри этой операции иссекают более или менее широко свободный край и боковые стенки кишки, не трога€ брыжеечный ее край и не перев€зыва€ брыжеечные сосуды. ќпераци€ заканчиваетс€ наложением "анастомоза 3/4" или меньшей прот€женности (например "1/2"), что, по сути дела, €вл€етс€ наложением поперечного шва на стенку кишки. “акую резекцию делают по разным показани€м - иссечение свища, дивертикула ћеккел€, доброкачественной опухоли на ножке и др.

    «адача ассистента при клиновидной резекции стенки тонкой кишки сводитс€ к следующему. ≈сли иссекаемый клин формируетс€ хирургом с помощью двух жестких жомов или кровоостанавливающих зажимов, наложенных на стенку кишки под углом друг к другу, то ассистент должен удерживать эти инструменты встык их концами, чтобы разрез пришелс€ на строго запланированный участок и не распространилс€ на оставл€емый брыжеечный край кишки; кроме того, разведение концов инструмента приводит к вытеканию кишечного содержимого наружу и даже к разрыву стенки кишки. ƒл€ предотвращени€ вытекани€ содержимого кишки по сторонам от резецируемого участка часта накладывают м€гкие кишечные жомы. ≈сли кишка хорошо подготовлена к операции, то можно обходитьс€ без этих жомов, и тогда ассистент слегка сжимает кишку между II и III пальцами, чего обычно бывает достаточно.

    ≈сли иссекаемый клин формируетс€ хирургом без жомов, то вначале накладывают нити-держалки на боковые стенки кишки по углам будущего разреза. јссистент нат€гивает держалки по одной линии, перпендикул€рно оси кишки, а хирург в это врем€ окаймл€ющим разрезом серозной и мышечной оболочек намечает линию иссечени€ стенки кишки.

    “ехника ассистировани€ при наложении анастомоза описана выше.

     линовидна€ (сегментарна€) резекци€ кишки с брыжейкой.

    ѕри этой операции удал€етс€ сегмент тонкой кишки, €вл€ющийс€ основанием клина, вершина которого может доходить до корн€ брыжейки и включает в себ€ часть аркадных сосудов, а иногда и магистральную (конечную) ветвь верхней брыжеечной артерии и сопутствующей ей вены.

    ќсобенности ассистировани€ при такой резекции заключаютс€ в следующем:

    -†ассистент должен четко показать хирургу архитектонику сосудов брыжейки; дл€ этого он выпр€мл€ет удал€емую часть кишки по оси. приподнимает и осторожно нат€гивает брыжейку, расправл€€ ее по плоскости, и ориентирует эту плоскость "на просвет" -так, чтобы хирург €сно видел контуры проход€щих в ней сосудов;

    -†при перев€зке и пересечении сосудов брыжейки ассистент помогает хирургу по приведенной выше методике, удержива€ наложенные зажимы от провисани€ и отрыва сосудов;

    -†ассистент должен очень осторожно удерживать концы зав€занных лигатур до их отсечени€;

    -†при рассечении сосуда между двум€ лигатурами ассистент лишь слегка раст€гивает концы нитей в стороны;

    -†при перев€зке конечных ветвей брыжеечных сосудов вблизи брыжеечного кра€ кишки, где они почти всегда пр€чутс€ в жировой клетчатке, ассистент слегка вып€чивает пальцем этот край в сторону хирурга, чтобы, выдел€€ сосуды, он не повредил стенку кишки;

    -†при обильном отложении жировой ткани между листками брыжейки сосуды "на просвет" могут быть не видны; в таком случае их обычно наход€т на ощупь, а дл€ уверенной ориентировки и последующей перев€зки на глаз намечают клин, рассека€ предварительно серозные листки брыжейки с одной или с обеих ее сторон по границе предполагаемой резекции; при этом ассистент должен следить, чтобы такие разрезы с обеих сторон брыжейки совпадали; обнаженные брыжеечные сосуды легко повреждаютс€, и ассистент должен всемерно оберегать их от разрыва;

    -†после удалени€ резецированного сегмента кишки с брыжеечным клином ассистент помогает хирургу сформировать анастомоз по любому из приведенных выше способов;

    -†операци€ завершаетс€ сшиванием краев резецированной брыжейки. ѕри этом ассистент стремитс€ погрузить перев€занные культи сосудов между серозными листками в толщу брыжейки.

    ќбширна€ резекци€ тонкой кишки. Ќезависимо от прот€женности удал€емого участка кишки при обширной резекции он включает в себ€ более одного сегмента, имеющего самосто€тельное кровоснабжение из концевых ветвей верхних брыжеечных сосудов, поэтому резецируемый участок брыжейки имеет форму не клина, а пирамиды, основанием которой €вл€етс€ кишка.

    ѕерев€зку и пересечение магистральных сосудов при такой резекции производ€т последовательно, и ассистент распластывает перед хирургом не всю удал€емую часть брыжейки, что невозможно при широкой резекции, а необходимый ее участок. —уществуют различные технические приемы лигировани€ сосудов брыжейки. ¬ принципе, они дел€тс€ на приемы с предварительным наложением кровоостанавливающих зажимов и на приемы, при которых зажимами хирург не пользуетс€, а проводит лигатуру вокруг сосуда с помощью хирургической иглы (обкалывание), с помощью иглы ƒешана либо с помощью кровоостанавливающего зажима, перфориру€ им брыжейку в бессосудистой зоне. ¬о всех этих случа€х необходима активна€ помощь ассистента в удержании и прот€гивании нити, а иногда и в зав€зывании лигатуры. ¬ этом случае оба конца нити ассистент выводит на свою сторону. ѕри обширной резекции кишки ассистент вместе с хирургом уточн€ет кровоснабжение концов остающейс€ кишки перед наложением анастомоза.

    «ашивание дефекта брыжейки после обширной резекции технически сложнее, чем после клиновидной, однако задачи ассистента здесь не имеют принципиальных отличий.


    8.4. –≈«≈ ÷»я ќЅќƒќ„Ќќ…  »Ў »

    —охран€€ классификацию типов резекции тонкой кишки, замечу, что клиновидна€ и даже сегментарна€ резекци€ стенки ободочной кишки производ€тс€ значительно реже, так как наиболее частыми показани€ми к этой операции €вл€ютс€ злокачественные новообразовани€, требующие выполнени€ обширных резекций с удалением регионарных лимфатических путей и коллекторов.

    ќсобенности резекции ободочной кишки определ€ютс€ топографоанатомическими особенност€ми ее расположени€ по отношению к заднему листку брюшины, св€зочному аппарату, большому сальнику, прилежащим органам, а также особенност€ми ее кровоснабжени€ (наличие риолановой дуги, сосудистые петли в жировых привесках, строго сегментарное кровоснабжение стенки) и чрезвычайно инфицированным содержимым, особенно в левой ее половине. Ёти особенности создают определенные трудности на этапе мобилизации удал€емой части кишки, так как перев€зка магистрального артериального ствола влечет за собой выключение кровоснабжени€ обширного отдела кишки и вынужденное его удаление, а перев€зка жирового привеска может повлечь некроз небольшого участка стенки кишки, предназначенного дл€ формировани€ анастомоза, причем этот некроз развиваетс€ после операции.

    «адачи ассистента при наложении различных видов анастомозов, завершающих резекцию, или при выведении резецированных концов кишки на брюшную стенку в виде одноствольного тол сто кишечного свища описаны выше. ќсобенности ассистировани€ при резекции ободочной кишки определ€ютс€ особенност€ми мобилизации различных ее отделов.

    –азличают следующие типичные виды резекции ободочной кишки; резекци€ сигмовидной кишки, резекци€ поперечной ободочной кишки, правосторонн€€ и левосторонн€€ гемиколэк-томи€ и резекци€ илеоцекального угла как сокращенный вариант правосторонней гемиколэктомии.

    †–езекци€ сигмовидной кишки. Ёта операци€ в св€зи со свободным интраперитонеальным расположением сигмовидной кишки, ее подвижностью и архитектоникой сигмовидных артерий в наибольшей мере приближаетс€ по своей технике к резекции тонкой кишки. ѕри этом выполн€ютс€ клиновидна€ резекци€ стенки кишки (закрытие свища, одиночный полип и др.), сегментарна€ резекци€ и обширна€ резекци€ кишки.

    Ќесмотр€ на свободное расположение сигмовидной кишки, она часто оказываетс€ спа€нной с париетальной брюшиной, придатками матки у женщин, а в св€зи с характером патологического процесса - и с другими окружающими органами. „аста в эти сращени€ вовлекаютс€ жировые привески.

    Ѕрыжейка сигмовидной кишки, как правило, спа€на с париетальным листком брюшины. ћобилизаци€ кишки начинаетс€ с рассечени€ этих спаек.

    «адачами ассистента €вл€ютс€:

    -†энергичное отт€гивание кнаружи (влево) кра€ разреза брюшной стенки с помощью глубокого зеркала;

    -†отведение кнутри (вправо) петель тонкой кишки дл€ обнажени€ медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки; этот прием осуществл€етс€ с помощью больших марлевых салфеток;

    -†извлечение кишки из таза и подт€гивание ее вверх в то врем€, когда хирург работает на ее брыжейке;

    -†помощь при лигировании сосудов, рассечении брыжейки и самой стенки кишки и ушивании дефекта брыжейки аналогична ассистированию при резекции тонкой кишки. Ѕрыжеечный край кишки обычно более глубоко спр€тан в жировой клетчатке брыжейки, чем такой же край тонкой кишки, стенка же сигмовидной кишки тоньше, и ассистент должен быть очень осторожным, чтобы не вскрыть ее просвет.

    ќпераци€ заканчиваетс€ либо наложением анастомоза, либо выведением обоих концов на брюшную стенку (по ћикуличу, по √рекову), либо зашиванием наглухо ("заглушкой") абораль-ного конца и выведением на брюшную стенку орального конца в виде одноствольного ануса-обструктивна€ резекци€ (по √артману).

    †–езекци€ поперечной ободочной кишки. ƒл€ мобилизации кишки необходимо рассечь желудочно-ободочную св€зку. “ехника данного этапа аналогична рассечению этой св€зки при мобилизации большой кривизны желудка (см. гл. 7), однако здесь необходимо сохранить оба ствола желудоч но-сальниковых артерий и перев€зать только их сальниковые ветви. ѕри выполнении этого этапа ассистент отт€гивает желудок, смеща€ большую кривизну вместе с желудочно-сальниковыми артери€ми вверх, а мобилизуемую кишку-вниз. ƒл€ этого удобно ввести пальцы в сальниковую сумку через окно, проделываемое в бессосудистом участке желудочно-ободочной св€зки (рис. 81). ѕри этом ассистент слегка раст€гивает св€зку и показывает хирургу выступающие сальниковые веточки желудочно-сальниковых сосудов, а также одновременно страхует от повреждени€ брыжейку поперечной ободочной кишки, смеща€ ее вниз.


    †81. ѕомощь при мобилизации поперечной ободочной кишки.

    †–ука ассистента введена в сальниковую сумку, желудок оттеснен зеркалом вверх.


    ≈сли при резекции кишки вместе с ней не удал€ют прилежащую часть большого сальника, то его отдел€ют от кишки так, как это делаетс€ при мобилизации большой кривизны желудка дл€ резекции по поводу рака (см. гл. 7). ѕри мобилизации брыжейки поперечной ободочной кишки ассистент поднимает кишку вверх, слегка нат€гива€ и расправл€€ ее брыжейку. ѕри этом хирург должен четко видеть ствол средней ободочной артерии. ѕетли тонкой кишки, чтобы они не мешали работе, ассистент оттесн€ет большими марлевыми салфетками вниз.

    ≈сли резекци€ поперечной ободочной кишки производитс€ как этап комбинированной резекции при раке желудка, то желудочно-ободочную св€зку не пересекают и большой сальник от кишки на этом участке не отдел€ют.

    –езекци€ поперечной ободочной кишки заканчиваетс€ наложением анастомоза и ушиванием дефекта mesocolon.

    †ѕравосторонн€€ гемиколэктоми€. –езекци€ правой половины ободочной кишки производитс€ с удалением терминального отдела подвздошной кишки, кровоснабжение которого св€зано с a. ileocolica.

    ƒействи€ ассистента при мобилизации кишки заключаютс€ в следующем:

    -†он отт€гивает кнаружи край разреза брюшной стенки в то врем€, когда хирург рассекает париетальный листок брюшины вдоль наружного кра€ слепой и восход€щей кишки;

    -†по мере выделени€ заднебоковой стенки кишки из paracolon в необходимых случа€х помогает при проведении гемостаза и закладывает в ложе мобилизованной кишки большие марлевые салфетки;

    -†при мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки (рис. 82) оттесн€ет правую долю печени под диафрагму с помощью печеночного зеркала, удерживает зажим, накладываемый хирургом на диафрагмально-ободочную св€зку при ее пересечении и вплоть до ее перев€зки, страхует от повреждени€ желчный пузырь и печеноч но-двенадцатиперстную св€зку, смеща€ пузырь под печень и слегка нат€гива€ св€зку так, чтобы она была четко видна хирургу, страхует от повреждени€ нисход€щую часть ("подкову") и особенно расположенную забрюшинно нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки; при локализации опухоли в области печеночного изгиба могут возникнуть серьезные технические трудности во врем€ отделени€ опухолевого инфильтрата как от этих образований, так и от воротной вены и ее правых притоков, а также от ветвей верхней брыжеечной артерии; ассистент должен четко показывать хирургу эти образовани€;


    †82. ѕомощь при мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки.

    †ѕрава€ дол€ печени оттеснена под диафрагму; ассистент удерживает зажим, наложенный на диафрагмально-ободочную св€зку.


    -†при перев€зке и пересечении правой ободочной артерии ассистент подт€гивает кишку вверх, смеща€ ее кнаружи или кнутри в зависимости от того, до или после мобилизации кишки производитс€ эта манипул€ци€; при этом он во всех случа€х должен обнажить верхний мезентериальный синус, сместив корень брыжейки тонкой кишки вниз и влево и отстранив саму тонкую кишку марлевыми салфетками, а также €сно показать хирургу ствол средней ободочной артерии;

    -†при широкой мобилизации медиальной (по отношению к восход€щей кишке) части заднего листка париетальной брюшины и регионарных лимфатических узлов правый мочеточник может сместитьс€ вместе с брюшинным листком вперед и кнутри; ассистент должен видеть мочеточник, показывать его хирургу и страховать от случайного повреждени€;

    -†при мобилизации терминального отдела подвздошной кишки ассистент высвобождает и расправл€ет этот отрезок кишки, подт€гива€ его кнутри, а слепую кишку - кнаружи; помощь ассистента при пересечении подвздошной кишки и ее брыжейки така€ же, как и при резекции тонкой кишки;

    -†в зависимости от прот€женности удал€емого отрезка поперечной ободочной кишки вместе с ней удал€ют и часть большого сальника; действи€ ассистента при этом такие же, как и при резекции поперечной ободочной кишки;

    -†при зашивании наглухо культи толстой кишки, а иногда и культи тонкой кишки, при формировании илеотрансверзо-анастомоза "конец в бок" или "бок в бок" действи€ ассистента типичны.

    ƒл€ формировани€ анастомоза необходимо высвободить участок передней стенки поперечной ободочной кишки, что достигаетс€ отделением от нее большого сальника на прот€жении будущего соусть€. ѕомощь ассистента на этом этапе операции така€ же, как и при отделении сальника дл€ резекции желудка.

    ѕри зашивании заднего листка брюшины, что иногда представл€ет немалые трудности, ассистент должен обеспечить хирургу сближение сшиваемых тканей и отстранить мешающие петли тонкой кишки.

    †–езекци€ илеоцекального угла. ћобилизаци€ ободочной кишки при этой операции ограничиваетс€ мобилизацией слепой и начальной части восход€щей кишки, которую после пересечени€ зашивают наглухо.

    “ерминальный отдел подвздошной кишки мобилизуют, как и при гемиколэктомии. јнастомоз накладывают с поперечной ободочной или с восход€щей кишкой, на передней ее поверхности, покрытой брюшиной. «адачи ассистента при этой операции вытекают из перечисленных ее этапов. ќн должен обеспечить хирургу видимость места отхождени€ a. ileocolicae от a. colicac dextrae - так, чтобы перев€зать первую и не повредить вторую.

    ѕри мобилизации слепой кишки вместе с червеобразным отростком иногда у женщин приходитс€ отдел€ть их от правых придатков матки. ѕри наличии инфильтрата, распростран€ющегос€ медиально от слепой кишки, ассистент должен видеть и страховать от случайного повреждени€ мочеточник и подвздошные сосуды.

    Ћевосторонн€€ гемиколэктоми€. ѕри этой операции удал€ют также большую часть или половину сигмовидной кишки. Ћевосторонн€€ гемиколэктоми€ отличаетс€ от правосторонней тем, что при этом не удал€ют тонкую кишку, перев€зывают левую ободочную артерию и мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки.

    “ехнические трудности этого этапа св€заны с высоким расположением селезеночного изгиба под диафрагмой, близостью самой селезенки и большой кривизны желудка, а также крупным калибром сальниковых ветвей левой желудочно-сальниковой артерии, мощным жировым слоем желуд очно-ободочной св€зки и большого сальника. ќпасность повреждени€ мочеточника сохран€етс€.

    «адачи ассистента вытекают из особенностей операции, отличающих ее от правосторонней гемиколэктомии. Ќаиболее трудный этап, €вл€ющийс€ одновременно ключевым, - мобилизаци€ селезеночного изгиба, особенно если вблизи расположена опухоль с инфильтрацией окружающих тканей. ƒл€ того чтобы как следует помочь хирургу, ассистент должен сильно отт€нуть зеркалом реберную дугу и удерживать зажимы, накладываемые на селезеночно-ободочную св€зку, на сальниковые ветви левой желудочно-сальниковой артерии, вплоть до их перев€зки.

    јссистент должен также отводить вверх большую кривизну желудка, а петли кишечника смещать медиально и несколько вниз.

    ќпераци€ заканчиваетс€ наложением анастомоза либо выполн€етс€ обструктивна€ резекци€ типа √артмана с формированием одноствольной трансверзостомы.


    8.5. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» Ќ≈ѕ–ќ’ќƒ»ћќ—“»  »Ў≈„Ќ» ј

    ќсновой операций при непроходимости кишечника €вл€ютс€ обнаружение и устранение преп€тстви€, после чего по показани€м производ€т энтеротомию и эвакуацию содержимого привод€щих отделов кишки, резекцию кишки, формирование обходных анастомозов, наложение кишечных свищей; техника ассистировани€ при этом описана выше. «десь же будут приведены лишь задачи ассистента, св€занные с особенност€ми выполнени€ основного этапа.

    ќбнаружить преп€тствие при механической непроходимости не всегда просто, особенно при обширном спаечном процессе. »ногда приходитс€ перебирать все кишечные петли, чтобы найти четкую границу между раст€нутым и спавшимс€ ее участками. ѕри этом ассистент поступает следующим образом:

    -†по вскрытии брюшной полости и эвакуации жидкости широко разводит рану зеркалами, дава€ хирургу возможность ориентироватьс€ вначале рукой, не извлека€ наружу кишечные петли;

    -†если с помощью такого приема преп€тствие обнаруживаетс€ и оно может быть тут же устранено (например, пересечение т€жа, ущемл€ющего кишку), то ассистент обеспечивает хирургу выполнение данного этапа, пройд€ своими руками или зеркалами по руке хирурга и отстран€€ окружающие органы, делает это преп€тствие доступным обзору;

    -†если устранение преп€тстви€ in situ невозможно, то при подвижности данного участка хирург извлекает его наружу (обтурирующа€ опухоль сигмовидной или поперечной ободочной кишки, желчный камень в просвете подвздошной кишки, тонко-тонкокишечный инвагинат при опухоли тонкой кишки, заворот и др.), а ассистент способствует этому, отстран€€ окружающие раст€нутые кишечные петли и широко развод€ кра€ раны; извлечение наружу перераст€нутой петли кишки, особенно при завороте или узлообразовании, напоминает рождение головки плода, и ассистент при этом играет роль акушера;

    -†если преп€тствие обнаружено, но данный участок кишки не извлекаетс€ (фиксированные отделы толстой кишки), то дл€ доступа к нему и ревизии, исключа€ случаи, когда сразу же принимаетс€ решение о наложении свища, обычно приходитс€ извлекать из брюшной полости привод€щий отдел кишечника; ассистент обеспечивает хирургу последовательное извлечение раст€нутых кишечных петель, лучше всего начина€ от места расположени€ преп€тстви€; тогда может оказатьс€, что достаточно извлечь не весь привод€щий отдел до св€зки “рейтца, а только часть петель; по мере извлечени€ ассистент укладывает их аккуратными р€дами и укрывает влажной марлей или полотенцем; если извлечение конечного отдела привод€щей кишки невозможно, то вначале извлекают любую раст€нутую петлю, а затем, создав некоторый простор в брюшной полости, двигаютс€ по кишке в сторону преп€тстви€; при этом ассистент принимает у хирурга извлекаемые петли, укладывает и укрывает их, не погружа€ обратно в брюшную полость;

    -†если оказываетс€ невозможным сразу извлечь резко перераст€нутую петлю кишки (например, при завороте), то необходимый простор достигаетс€ извлечением из живота части привод€щей кишки максимально возможной длины; во избежание травмировани€ наиболее перераст€нутых аборальных ее отделов в данном случае извлечение лучше начинать с наиболее высоких - оральных отделов; дл€ этого ассистент помогает хирургу найти св€зку “рейтца, приподнима€ поперечную ободочную кишку, а далее поступает так, как описано выше;

    -†если преп€тствие в тонкой кишке без предварительного извлечени€ кишечных петель обнаружить не удаетс€, то лучше всего идти к нему по спавшейс€ отвод€щей кишке начина€ от илеоцекального угла. Ёти петли не занимают много места, и ассистент по мере ревизии может погружать их обратно в брюшную полость; однако такой прием не всегда получаетс€, тогда приходитс€ извлекать практически всю привод€щую кишку, и ассистент поступает здесь так, как это описано выше;

    -†при наличии спаек преп€тствий может быть несколько, поэтому, обнаружив одно преп€тствие, ассистент вместе с хирургом должен убедитьс€ в отсутствии других, дл€ этого надо ревизовать кишечник на всем прот€жении; если это невозможно, то необходимо достичь спавшегос€ его отдела;

    -†изредка дл€ извлечени€ резко перераст€нутой кишки приходитс€ се предварительно пунктировать; при этом ассистент принимает меры по предупреждению инфицировани€ брюшной полости и операционной раны.

    ”странение преп€тстви€ €вл€етс€ самосто€тельной задачей. ћетодика ассистировани€ при рассечении спаек и резекции кишки описана в соответствующих разделах.

    ѕри энтеротомии дл€ извлечени€ обтурирующего кишку образовани€ (желчный камень, плотный пищевой комок, непищевой предмет и др.) ассистент фиксирует это образование рукой через стенки кишки на одном месте дл€ предупреждени€ случайной миграции.

    ѕри дезинвагинации ассистент помогает хирургу двум€ руками - одной перехватывает у него и удерживает от обратного ускользани€ в инвагинат извлеченные (дезинвагинированные) порции кишки, другой - аккуратно, но настойчиво сжимает между пальцами отвод€щую кишку сразу впереди головки инвагината, скольз€ за ней по мере уменьшени€ цилиндра.

    ѕри деторзии заворота ассистент фиксирует руками привод€щую и отвод€щую петлю вместе с брыжейкой вблизи места странгул€ции, вплоть до полного расправлени€ кишки.

    ѕри разв€зывании узла (рис. 83) ассистент одной рукой удерживает и слегка подт€гивает вверх (наружу) завернувшуюс€ петлю кишки, вокруг которой образовалс€ узел, а другой рукой принимает у хирурга извлекаем ые им из уз л а охватывающие первую петлю порции кишки, образующие узел, после чего производит деторзию первой петли. ѕри необходимости, по поручению хирурга, ассистент подводит палец под "удавку", дава€ хирургу возможность извлекать из узла кишку двум€ руками.


    †83. ѕомощь при разв€зывании†узла между тонкой и сигмовидной кишкой.


    ѕри ущемлении большого отрезка кишки во внутренней или наружной грыже ассистент принимает у хирурга порции извлекаемых†им из грыжевого мешка кишечных петель.

    ќдним из методов завершен舆операции при острой непроходимости €вл€етс€ обеспечение длительной декомпрессии кишечника. —реди различных вариантов декомпрессии широкое распространение получил способ ».ƒ-∆итнюка, заключающийс€ в проведении в просвет тонкой кишки через цекостому длинной трубки со множеством боковых отверстий.

    ¬ыполнение этого этапа требует хорошей помощи ассистента. —амо по себе формирование небольшого свища на куполе слепой кишки не требует специального описани€. ѕредварительно накладывают кисетный шов, окаймл€ющий отверстие, достаточное дл€ введени€ трубки диаметром 0,6-0,8 см. Ќаиболее трудным моментом €вл€етс€ ретроградное проведение трубки через илеоцекальный клапан.

    ƒл€ этого ассистент берет в одну руку слепую кишку, а в другую подвздошную и расправл€ет илеоцекальный угол, слегка раст€гива€ обе кишки в стороны. ’ирург, нащупав жом, проводит через него трубку. јссистент захватывает конец трубки и далее вместе с хирургом "в четыре руки" нанизывает на нее тонкую кишку на необходимом прот€жении, после чего зат€гивает и зав€зывает кисетный шов на слепой кишке. ¬ыполнение этой, казалось бы, простой процедуры иногда затруднено, так как трубка упорно "не хочет" проходить через жом.

    ѕредусмотреть все возможные приемы ее проведени€ невозможно, наиболее результативный наход€т на месте. јссистент при этом должен руководствоватьс€ следующими правилами:

    -†не допускать образовани€ большой петли в просвете слепой кишки;

    -†все врем€ поддерживать конец трубки в просвете слепой кишки в состо€нии "пружин€щей фиксации" с небольшим изгибом; при этом конец трубки должен упиратьс€ в жом;

    -†как только конец трубки проскользнул в подвздошную кишку, ассистент прочно захватывает его, фиксиру€ трубку от обратного выскальзывани€ пальцем, прижатым через стенку кишки к выемке бокового отверсти€ трубки;

    -†если таким приемом провести трубку не удаетс€, то через отдаленное боковое окно в ее просвет до конца ввод€т проводник (маточный зонд), и эту более жесткую конструкцию провод€т в подвздошную кишку; ассистент удерживает трубку в просвете, фиксиру€ ее за последнее боковое окно, а хирург извлекает проводник.

    Ёнтеропликаци€. ѕри рецидивирующей спаечной непроходимости, требующей повторных операций, особенно при плоскостных сращени€х, влекущих образование перегибов и "двустволок", иногда прибегают к операции энтеропликации (по Ќоблю), котора€ должна обеспечить заданное фиксированное сращение кишечных петель в положении, исключающем спонтанные перегибы и рецидив непроходимости.

    ѕредложено много вариантов энтеропликации, так как она не в полной мере оправдала возлагавшиес€ на нее надежды. “ем не менее эта операци€ сохран€етс€ в арсенале хирурга. ¬ажным компонентом энтеропликации €вл€етс€ широка€ резекци€ большого сальника, €вл€ющегос€ источником большинства всех "непри€тностей" при спаечной болезни.

    «адачи ассистента при энтеропликации:

    -†при наложении шва "кишка-кишка" (рис. 84) удерживать сшиваемые петли в умеренно нат€нутом состо€нии параллельно друг другу, вложив палец одной руки во внутреннюю часть изгиба кишки при переходе одной петли в другую и захватив двум€ пальцами другой руки противоположный участок (конец) обеих петель;

    -†при наложении шва "брыжейка-брыжейка" развертывать наружу двум€ руками параллельно расположенные кишечные петли, сближа€ между собой их брыжейки и поддержива€ их †в слегка нат€нутом состо€нии, обеспечить хирургу доступ к корню и видимость мезентериальных сосудов;

    -†участвовать вместе с хирургом в планировании длины сшиваемых петель;

    -†по мере наложени€ швов укладывать правильными р€дами в брюшную полость сшитые отделы и последовательно извлекать из нее свободные участки тонкой кишки.


    †84. Ёнтеропликаци€.јссистент держит петлю дл€ наложени€ швов -"кишка-кишка"


    8.6. ќѕ≈–ј÷»» Ќј Ѕ–џ∆≈… ≈  »Ў≈„Ќ» ј

    †”даление мезентериальных лимфатических узлов. ѕри этом простом вмешательстве, обычно производимом в качестве биопсии, ассистент вып€чивает лимфатический узел или группу узлов пальцем со стороны листка брыжейки, противоположного рассекаемому, показыва€ одновременно хирургу расположение мезентериальных сосудов. ѕосле удалени€ узла он помогает хирургу осуществить гемостаз и наложить швы на серозный листок брыжейки; в случае возникновени€ увеличивающейс€ гематомы - придавливает пальцем на прот€жении поврежденный сосуд.

    †”даление кисты брыжейки. Ёти кисты имеют различное происхождение. „асто они не св€заны с мезентериальными сосудами, и при вылущивании такой кисты ассистент осторожно вып€чивает ее в сторону хирурга, смеща€ и как бы снима€ с нее клетчатку с сосудами, "раздевает" кисту. ѕри большой кисте вылущивание без перев€зки и пересечени€ покрывающих ее сосудов не всегда удаетс€ и задачей ассистента €вл€етс€ показ хирургу архитектоники мезентериальных сосудов по обе стороны кисты. ƒальнейшие действи€ ассистента не требуют по€снени€.

    †–езекци€ брыжейки. ќпераци€ производитс€ при опухоли, исход€щей из брыжейки или врастающей в брыжейку. ≈сли отойти от магистральных сосудов не удаетс€, то одновременно приходитс€ резецировать здоровую кишку. ѕри этой атипичной операции ассистент должен распластывать брыжейку по периферии опухоли, чтобы хирург мог четко определить границы иссечени€ тканей и сосуды, подлежащие перев€зке. ѕри такой операции оказываетс€ весьма полезной "трансиллюминаци€" по ћ.«.—игалу-вы€вление сосудистой сети вблизи охгухоли "на просвет" с помощью осветител€, который ассистент последовательно перемещает вокруг опухоли.

    ѕосле иссечени€ опухоли ассистент совместно с хирургом оценивает состо€ние кишки. ≈сли необходимость резекции кишки до удалени€ опухоли не вызывает сомнений, то ассистент по указанию хирурга пальцами пережимает сосуды, подлежащие перев€зке, что дает возможность определить границы резекции кишки и выполнить ее единым блоком.

    †ћезосигмопликаци€. ќпераци€ √аген-“орна примен€етс€ иногда как паллиативное вмешательство при долихосигме с тенденцией к образованию заворота. ќна приемлема, если от резекции кишки по каким-либо причинам воздерживаютс€. «адачи ассистента при этой операции:

    -†извлечь сигмовидную кишку и, расправив брыжейку у корн€, дать хирургу возможность рассечь рубцы, ст€гивающие в этом месте оба ее колена; именно эти рубцы способствуют завороту и образуютс€ при каждом завороте, даже расправл€емом с помощью сифонной клизмы; такие рубцы имеютс€ на обеих поверхност€х брыжейки; результатом их рассечени€ должно стать значительное расхождение между собой привод€щего и отвод€щего колен сигмовидной кишки, котора€ вместо контура лиры должна приобрести Ћ-образный контур;

    -†широко распластать брыжейку сигмовидной кишки на всем прот€жении, показыва€ хирургу медиальную ее поверхность и проход€щие в ней сосуды, дать ему возможность провести несколько р€дов параллельных гофрирующих швов по направлению от петли кишки к корню ее брыжейки; не зат€гива€ нити, предоставить ему возможность провести такие же швы через латеральную поверхность брыжейки;

    -†ослаби≈ нат€жение кишки, дать хирургу возможность последовательно с одной и с другой стороны св€зать концы нитей, после чего гофрированна€ брыжейка значительно укорачиваетс€.

    ѕри значительной длине брыжейки целесообразнее производить мезосигмопликацию отдельными порци€ми, зав€зыва€ параллельные нити после 2-3 вколов иглы как с одной, так и с другой стороны брыжейки. ѕри этом образуетс€ несколько достаточно прочных параллельных горизонтальных складок, не деформирующих брыжейку и сосуды, но достигающих той же цели. ќсобенно важно сформировать эти складки, преп€тствующие сближению колен кишки, у самого их основани€, чтобы сохранить вновь созданный ѕ-образный ее контур.


    8.7. јѕѕ≈ЌƒЁ “ќћ»я

    Ёта операци€ €вл€етс€ наиболее частой в практике общего хирурга, и с нее обычно начинают свое обучение полостной хирургии студенты старших курсов. ќпераци€ относитс€ к числу простых, но может оказатьс€ и чрезвычайно сложной. ”читыва€ эти обсто€тельства, ассистирование при типичной аппендэктомии приводитс€ здесь наиболее подробно со всеми этапами:

    -†как только хирург произведет разрез кожи и подкожной клетчатки, ассистент разводит рану крючками и помогает ему в осуществлении гемостаза, накладыва€ зажимы и перев€зыва€ -сосуды на латеральной стороне раны;

    -†если перев€зка сосудов откладываетс€ на "обратный путь" из брюшной полости, то ассистент поднимает все зажимы с каждой стороны, дава€ хирургу возможность обложить кожу большими марлевыми салфетками, и скрепл€ет их в верхнем

    углу раны зажимами (хирург скрепл€ет†нижний угол); если перев€зывают все сосуды, то фиксаци€ обкладывающих салфеток производитс€ любым способом, нрав€щимс€ данной бригаде;

    -†вновь развед€ рану, ассистент дает хирургу возможность рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота; перемеща€ крючки ближе к углам раны, он помогает ему сделать этот разрез достаточно длинным;

    -†рассеченный апоневроз ассистент сразу же разводит крючками ‘арабефа, направл€€ латеральный крючок на spina ilei anterior superior и устанавлива€ медиальный крючок напротив;

    -†после того как хирург надсечет фасцию и расслоит мышечные волокна внутренней косой и поперечной мышц живота между крючками, ассистент тотчас же вводит крючки длинными браншами в эту щель, довольно сильно раст€гивает их вдоль оси раны и одновременно приподнимает;

    -†после того как хирург рассечет поперечную фасцию, обложит рану вторым р€дом салфеток, вскроет брюшину, захватит ее кра€ зажимами ћикулича (вместе с салфетками или без них), ассистент перемещает крючки короткими браншами в брюшную полость и осторожно, но настойчиво раст€гивает их по оси раны; до этого он может, не вынима€, но отпустив крючки, помочь хирургу в перечисленных его действи€х;

    -†как только хирург найдет слепую кишку и извлечет ее купол в рану, он передает его ассистенту, который отпускает верхний крючок и держит слепую кишку с помощью влажной марлевой салфетки (рис. 85); если поиски слепой кишки затруднены, то ассистент помогает, использу€ крючки, лопатку Ѕу€льского, тупфер или иным способом по указанию хирурга;


    †85. јссистент удерживает купол слепой кишки при аппендэктомии.


    -†после того как хирург извлечет червеобразный отросток, ассистент удал€ет крючки из брюшной полости или отпускает оба крючка, погружает избыток купола слепой кишки в живот и берет из рук хирурга зажим, который тот уже наложил на брыжеечку отростка вблизи его верхушки;

    -†придержива€ кишку и приподнима€ верхушку отростка, ассистент дает хирургу возможность либо перев€зать брыжеечку с помощью иглы ƒешана, либо, наложив на нее предварительно кровоостанавливающий зажим, отсечь отросток от брыжеечки и прошить ее под зажимом; в любом случае ассистент показывает хирургу брыжеечку на всем прот€жении, особенно у основани€ отростка, и следит за тем, чтобы лигатура не ложилась очень близко к стенке отростка, так как в этом случае она может соскользнуть; при короткой и деформированной брыжеечке ассистент расправл€ет ее, подт€гива€ среднюю часть отростка вверх; концы зав€занной нити ассистент сразу срезает;

    -†отсеченный от брыжеечки отросток ассистент поднимает вертикально,

    дава€ хирургу возможность наложить раздавливающий зажим на его основание, и сразу же берет этот зажим у хирурга;

    -†когда хирург подведет под зажим кетгутовую лигатуру, ассистент снимает зажим, дава€ ему возможность перев€зать основание отростка, и срезает конец нити (рис. 86);


    †86. јссистент перенакладывает зажим, позвол€€ хирургу прочно перев€зать основание червеобразного отростка.


    -†во врем€ наложени€ кисетного шва ассистент отклон€ет отросток в сторону, противоположную игле, расправл€ет стенку кишки и следит за тем, чтобы в нить не попала культ€ брыжеечки отростка;

    -†после того как хирург наложит зажим на отросток периферийнее лигатуры, ассистент передает ему зажим, удерживающий верхушку отростка, а сам придерживает анатомическим пинцетом основание отростка и другой рукой -стенку кишки в стороне от кисетного шва;

    -†после того как хирург, подложив под основание отростка тупфер, пересечет отросток, сбросит в таз препарат с двум€ зажимами, смажет просвет культи отростка спиртовым раствором йода, сбросит в таз тупфер, возьмет в руки концы нитей кисетного шва и слегка подт€нет их, ассистент погружает в кисет сомкнутыми браншами своего пинцета культю отростка, а после зат€гивани€ шва извлекает и сбрасывает пинцет, отрезает конец нити зав€занного шва и моет перчатки;

    -†при наложении Z-образного шва ассистент расправл€ет стенку кишки и удерживает на весу конец нити, а после зав€зывани€ шва -срезает концы;

    -†в то врем€ как хирург прикладывает к культе брыжеечки отростка контрольный марлевый тампон, ассистент приподнимает крючками кра€ раны, дава€ хирургу возможность погрузить слепую кишку в брюшную полость вместе с тампоном;

    -†далее ассистент извлекает крючки из брюшной полости и раздвигает ими мышцы; если марлевые салфетки были прикреплены к брюшине, то он вместе с хирургом освобождает марлю от зажимов ћикулича, перекладывает их только на брюшину и удал€ет обкладывающие салфетки, а также осторожно извлекает контрольный тампон и вместе с хирургом убеждаетс€ в надежности гемостаза;

    -†при послойном зашивании брюшной стенки ассистент работает в основном крючками, обеспечива€ хирургу должную видимость каждого сло€, а при необходимости удерживает концы нитей и срезает их.

    ќпераци€ по поводу аппендицита может протекать атипично. ¬ таких случа€х ассистент сообразуетс€ с конкретными услови€ми и указани€ми хирурга.


    √лава 9. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ѕ≈„≈Ќ» » ∆≈Ћ„Ќџ’ ѕ”“я’

    »з всего многообрази€ операций, производимых при заболевани€х и повреждени€х печени и желчевывод€щих путей, часть из которых требуют высокого хирургического мастерства и специального технического обеспечени€, здесь привод€тс€ только наиболее частые вмешательства, типичные дл€ общехирургического стационара. ѕланиру€ же повторные реконструктивные операции на внепеченочных протоках или резекцию печени, комплектуют бригаду из числа тех, кто уверенно владеет техникой операций в этой области. «амечу, что хирург, оперирующий даже на желчном пузыре, оказываетс€ в силу определенных анатомических условий работы в подпеченочном пространстве весьма зависимым от качества ассистировани€.

    9.1. ’ќЋ≈÷»—“ќ—“ќћ»я

    Ёта проста€ операци€ может оказатьс€ спасительной при деструктивном холецистите у крайне т€желых больных, состо€ние которых не позвол€ет удалить желчный пузырь. ’олеци-стостомию производ€т также дл€ временной декомпрессии билиарной системы при остром панкреатите и иногда даже при обтурационной желтухе. Ќаложение холецистостомы не требует доступа к шейке желчного пузыр€ и к протокам, а дно пузыр€, который, как правило, увеличен, располагаетс€ вблизи брюшной стенки и нередко вып€чивает ее изнутри. Ёти

    обсто€тельства делают операцию доступной даже начинающему хирургу. ќписыва€ технику ассистировани€ при операци€х на желчных пут€х, € предполагаю, что хирург использует косой подреберный доступ ‘едорова или  охера, создающий наиболее выгодные услови€ дл€ работы, хот€ имеетс€ немало приверженцев срединного разреза. «адачи ассистента при этом заключаютс€†в следующем:

    -†по вскрытии брюшной полости подн€ть реберную дугу зеркалом и ввести большую распластанную марлевую салфетку под диафрагму (рис. 87);


    87. ћеста введени€ отграничивающих †марлевых салфеток † при операци€х по поводу острого холецистита.


    -†ввести три такие же салфетки; в правый боковой канал, вдоль нижней поверхности пузыр€ по направлению к его шейке, оттеснив печеночный угол ободочной кишки, и медиально, отстран€€ желудок;

    -†если пузырь сращен с этими образовани€ми либо дно его покрыто большим сальником, то ассистент вводит салфетки по мере того как хирург обнажает пузырь на необходимую глубину; вводить и удерживать эти салфетки лучше рукой, а не инструментом;

    -†при пункции пузыр€ ассистент пережимает соединительную трубку, прекраща€ ток жидкости во врем€ сн€ти€ и опорожнени€ шприца, и отпускает зажим при надетом на канюлю шприце; при аспирации остатков содержимого пузыр€ ассистент проводит свою ладонь под его стенку и осторожным движением сложенными пальцами подает это содержимое от шейки ко дну;

    -†в момент извлечени€ иглы ассистент накладывает на дно пузыр€ в месте пункции окончатый зажим Ћюэра и смазывает отверстие спиртовым раствором йода;

    -†при наложении кисетного шва на дно пузыр€ ассистент, отклон€€ зажим в разные стороны, дает хирургу возможность выбрать удобные участки дл€ проведени€ иглы;

    -†при вскрытии просвета пузыр€ ассистент приподнимает его дно пинцетом, одновременно защища€ наложенный кисетный шов, и эвакуирует остаток содержимого пузыр€ с помощью электроаспиратора;

    -†если пузырь содержит крупные конкременты, то его лучше вскрыть до наложени€ кисетного шва, провед€ предварительно две нити-держалки в области дна; при вскрытии просвета ассистент приподнимает эти нити;

    -†при извлечении конкрементов из пузыр€ с помощью ложки ассистент подкладывает дополнительную салфетку, на которую иногда выпадают извлекаемые камни, а затем удал€ет салфетку вместе с ними;

    -†при подготовке дренажной трубки ассистент слегка раст€гивает ее, помога€ хирургу прошить или обв€зать трубку кетгутовой нитью;

    -†при прошивании концами этих нитей краев стенки пузыр€ вблизи проделанного отверсти€ ассистент придерживает трубку и следит, чтобы хирург видел кисетный шов и прошивал стенку кнутри от него (рис. 88);

    -†при зав€зывании нитей ассистент вводит конец трубки в просвет пузыр€ и следит за тем, чтобы она там не перегибалась;

    -†при зат€гивании и зав€зывании кисетного шва ассистент инвагинирует трубку в просвет пузыр€ вместе с участком подшитой к ней стенки;

    -†если холецистостома накладываетс€ "на прот€жении", то при извлечении салфеток ассистент помещает свою ладонь между пузырем и удал€емой салфеткой (рис. 89), дава€ хирургу возможность сразу же ввести отграничивающие пузырь тампоны на нужную глубину;


    †88. „то должен четко видеть хирург при наложении холецистостомы.

    †89. ѕоложение кисти ассистента при подведении салфеток и тампонов к шейке желчного пузыр€ и печеночно-двенадцатиперстной св€зке.


    -†если дно пузыр€ доходит до брюшной стенки, то, удалив салфетки, ассистент помогает хирургу вшить пузырь в рану, подт€гива€ его дно за несрезанные концы нитей кисетного шва и работа€ одновременно крючком; подт€гивать пузырь за трубку не следует;

    -†помогает хирургу послойно ушить брюшную стенку до трубки и тампонов, если их оставл€ют.


    9.2. ’ќЋ≈÷»—√Ё “ќћ»я

    Ёта операци€, наиболее часто примен€ема€ в хирургии желчных путей, может выполн€тьс€ в двух вариантах - от дна и от шейки. ”даление пузыр€ от шейки имеет бесспорные преимущества, и отказ от такой методики может быть только вынужденным при наличии плотного инфильтрата в области шейки пузыр€.

    Ќачальные этапы и задачи ассистента при их выполнении аналогичны холецистостомии с той разницей, что выделение пузыр€ сразу же выполн€етс€ на всю глубину до пече-ночно-двенадцатиперстной св€зки, которую ассистент должен показать хирургу, так же как и ворота печени и внешний контур нисход€щей порции двенадцатиперстной кишки. Ќередко, особенно при хроническом холецистите или при повторном остром процессе, в этой области имеютс€ сращени€, и ассистент продвигает отграничивающие салфетки в глубину раны по мере их разъединени€. ƒл€ облегчени€ хирургу этой задачи ассистент отводит подпа€нные органы вниз и(или) медиально, в зависимости от их нормальной топографии.

    ѕосле того как пузырь опорожнен от содержимого и хирург наложил один зажим Ћюэра на дно в месте пункции, а другой на карман √артмана и слегка подт€нул их на себ€, ассистент должен обеспечить ему отчетливую видимость и удобный доступ ко всем элементам шейки пузыр€. ƒл€ этого он делает следующее:

    -†с помощью печеночного зеркала с подложенной под него салфеткой, установленного над воротами печени так, чтобы конец зеркала доходил до поверхности печен очно-двенадцатиперстной св€зки, но не касалс€ ее, осторожно отводит печень, особенно ее край, вверх под диафрагму, слегка нат€гива€ св€зку (рис. 90);


    †90. ќбнажение шейки пузыр€ и печеночно-двенадцатиперстной св€зки.

    †—трелки - направлени€ смещени€ двенадцатиперстной ниш ни и желудка.


    -†с помощью салфетки отводит желудок влево, освобожда€ переднюю поверхность св€зки;

    -†полусогнутыми и слегка раздвинутыми пальцами (в виде грабель или многозубого крючка) с помощью салфетки или без нее захватывает нисход€щую порцию двенадцатиперстной кишки по внешнему краю и, слегка приподнима€ ее вместе с задним листком брюшины из глубины к поверхности раны, осторожно смещает вниз, нат€гива€ печеночно-двенадца-типерстную св€зку и приближа€ ее к хирургу; €вл€етс€ ошибкой использовать дл€ этого зеркало, так как при этом св€зка отдавливаетс€ вглубь - к позвоночнику.

    ƒл€ выполнени€ холецист-эктомии лучше иметь двух ассистентов. “огда второй ассистент отводит печень и желудок, а первый- левой рукой двенадцатиперстную кишку, оставл€€ правую свободной дл€ помощи хирургу при обработке элементов шейки пузыр€.

    ѕосле того как хирург надсечет листок брюшины, покрывающий элементы шейки, становитс€ видимым треугольник  ало. ¬арианты строени€ и взаимного расположени€ элементов печеночно-двенадцатиперстной св€зки и шейки пузыр€ многообразны и должны всегда учитыватьс€ ассистентом, однако наиболее часто встречаютс€ типичные соотношени€. ¬ типичных случа€х обработку элементов шейки начинают с выделени€ пузырного протока. ѕри этом ассистент должен показать хирургу правый край общего желчного протока. ѕри подведении лигатуры под пузырный проток, что обычно делают с помощью диссектора или длинного изогнутого зажима, ассистент должен создать хирургу упор дл€ проведени€ инструмента через нерассеченный листок брюшины, окутывающий шейку пузыр€ сзади. ќн делает это с помощью маленького марлевого тупфера (рис. 91).


    †91. јссистенте помощью маленького тупфера "встречает" конец инструмента, которым хирург "обходит" пузырный проток дл€ проведени€ лигатуры.


    ѕомощь при выделении и перев€зке протока либо его прошивании и перев€зке, а также при пересечении зависит от ширины и расположени€ протока и от вкусов и привычек хирурга. ќднако независимо от этого ассистент соблюдает следующие правила:

    -†показывает хирургу место сли€ни€ пузырного и общего печеночного протоков, а также правый край общего желчного протока;

    -†не допускает подт€гивани€ вправо за пузырный проток и перегиба общего печеночного и желчного протоков;

    -†при необходимости спускает лигатуру по пузырному протоку к стенке общего желчного протока и удерживает ее в таком положении до зав€зывани€ узла;

    -†между лигатурами на пересекаемой части пузырного протока (или между лигатурой на остающейс€ его культе и зажимом на удал€емой части вблизи желчного пузыр€) в момент пересечени€ протока удерживает инструмент (диссектор, кривой зажим) со слегка разведенными браншами таким образом, чтобы хирург отчетливо видел рассто€ние между лигатурой и линией пересечени€ (рис. 92);


    92. –аздвинув бранши диссектора или кровоостанавливающего зажима, ассистент показывает хирургу место пересечени€ перев€занного пузырного протока.


    -†осматривает вместе с хирургом пересеченную поверхность протока;

    -†при наличии в просвете мелких конкрементов удал€ет их;

    -†смазывает спиртовым раствором йода пересеченные просветы протока;

    -†срезает концы лигатуры. ѕри выполнении этого этапа операции существуег опасность

    повреждени€ общего желчного протока. ѕри краевом повреждении после пересечени€ пузырного протока откуда-то по€вл€етс€ подтекание желчи. јссистент до!гжен создать хирургу хорошую видимость св€зки и вместе с ним обнаружить место повреждени€ либо соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока.

    ѕри сильном подт€гивании за зажим Ћюэра, наложенный на гартмановский карман, тонкий и подвижный желчный проток перегибаетс€, складываетс€ вдвое, подт€гиваетс€ за пузырем и при коротком пузырном протоке может быть ошибочно прин€т за этот проток и пересечен. “огда в пересеченном образовании станов€тс€ видны два просвета. ¬от почему осмотр просвета пересеченного пузырного протока €вл€етс€ необходимым. ≈стественно, что при возникновении такого серьезного осложнени€ дело должно быть немедленно исправлено и на поврежденный проток накладывают швы. √ораздо хуже, если повреждение останетс€ незамеченным и его последстви€ вы€в€тс€ только после операции.

    ≈сли при наличии желчной гипертензии и отсутствии показаний к холедохотомии операцию заканчивают дренированием общего желчного протока по ѕиковскому - через пузырный проток, то проведенную лигатуру не зав€зывают и перед пересечением его ассистент накладывает на его стенки два встречных зажима "москит", над которыми проток разрезают; затем он перекладывает зажимы, захватыва€ ими культю протока, и с их помощью разворачивает его просвет. ѕосле†проведени€ дренажа в общий желчный проток лигатуру зав€зывают под зажимами. јссистент снимает зажимы и срезает концы нити.

    —ледующим ответственнейши v гга-пом операции €вл€етс€ перев€зк.1 пузырной артерии. —ама артери€ не всегда видна е окружающих ее ткан€х, но после пересечени€ протока четко пальпируетс€ как коротка€ струна. ѕроведение лигатуры вокруг нее производитс€ так же, как и вокруг протока, и помощь ассистента аналогична. ќднако здесь есть

    некоторые особенности:†

    -†если хирург выполн€ет эту мани-†пул€цию сам обеими руками, то он†передает первому ассистенту в левую руку инструменты, наложенные на пузырь. јссистент удерживает в это врем€ двенадцатиперстную кишку правой рукой, а левой очень осторожно подт€гивает шейку пузыр€ и гартмановский карман в сторону хирурга, т. е. вправо; при сильном нат€жении артери€ может оторватьс€ у усть€ - от правой печеночной артерии, что влечет за собой сильное кровотечение, а также может соскочить зажим с утолщенного и короткого участка пузырного протока вблизи пузыр€, из которого начнет вытекать содержимое;

    -†на артерию обычно накладывают две лигатуры, а при необходимости и три, чтобы две оставались на ее культе; ассистент должен показать хирургу с помощью разведенных браншей инструмента место пересечени€ артерии после ее перев€зки; при этом он слегка подт€гивает центральную лигатуру; в момент пересечени€ артерии культ€ ее сокращаетс€ и уводит эту нить под св€зку; ассистент не должен этому преп€тствовать; он должен как бы "сопровождать" нитью смещающуюс€ культю и только после этого, удержива€ концы лигатуры на весу, обрезать их, оставив достаточные "усики";

    -†если все же возникает кровотечение вследствие соскальзывани€ лигатуры или отрыва артерии, то ассистент должен немедленно пережать печеночно-двенадцатиперстную св€зку I и II пальцами левой руки, введ€ II палец в сальниковое отверстие под нее и положив I палец поверх св€зки так, чтобы ощущать им пульсацию печеночной артерии (рис. 93); правой рукой он в это врем€ осушает рану и всемерно помогает хирургу;


    †93 ѕрижатие печеночной артерии к печеночно-двенадцатиперстнои св€зке.


    -†перед перев€зкой пузырной артерии ассистент вместе с хирургом должны убедитьс€ в том, что в лигатуру не попадает права€ печеночна€ артери€, котора€ нередко в виде дуги располагаетс€ впереди правого печеночного протока и лежит под брюшинным листком шейки пузыр€;

    -†после пересечени€ пузырной артерии шейка пузыр€ как бы "освобождаетс€ от узды" и легко отходит от печени, что €вл€етс€ характерным признаком пересечени€ именно ствола пузырной артерии, а не только передней ее веточки.

    ѕри выделении пузыр€ ассистент с помощью печеночного зеркала, расположив его р€дом с ложем пузыр€, показывает хирургу ткани, св€зывающие пузырь с печенью, в которых нередко проход€т тонкие желчные протоки и кровеносные сосуды. ќни подлежат лигированию. ѕри остром холецистите пузырь обычно легко и быстро вылущиваетс€, ассистент вкладывает в пузырное ложе хорошо отжатый компресс, пропитанный гор€чим изотоническим раствором натри€ хлорида, и плотно прижимает его печеночным зеркалом на 2 мин дл€ гемостаза. «а это врем€ извлекают салфетки, готов€т дренажи и тампоны, осушают брюшную полость и подготавливают рану к зашиванию. — влажного компресса все же натекает некоторое количество жидкости, и ассистент удал€ет ее с помощью аспиратора. ѕосле удалени€ компресса ассистент показывает хирургу развернутое ложе пузыр€, отодвига€ левую долю печени зеркалом и смеща€ вниз прилежащие ткани. ѕри необходимости дополнительной перев€зки или обкалывани€ кровоточащих сосудов помогает хирургу в этом, а если ложе зашивают, то, сближа€ руками ткань печени, помогает зат€нуть непрерывный шов. ƒл€ правильной установки дренажа и марлевых тампонов ассистент смещает прилежащие органы и ткани, обнажа€ подпеченочное пространство так, чтобы были видны культи протока и артерии, правый край печеночно-две-надцатиперстной св€зки, край двенадцатиперстной кишки и ложе пузыр€ на всем прот€жении, и удерживает инструментом от смещени€ концы введенных дренажей и тампонов, пока хирург укладывает их в нужное положение.

    ѕри операции по поводу хронического холецистита выделение пузыр€ из его ложа нередко сопровождаетс€ значительными трудност€ми в св€зи с наличием плотных рубцовых тканей. јссистент должен обеспечить хирургу очень хорошую видимость дл€ постепенного "шаг за шагом" выделени€ пузыр€ из рубцов, чтобы не вскрыть его просвет и не повредить ткань печени. ќблегчает работу гидравлическа€ препаровка тканей раствором новокаина.

    ”даление пузыр€ от дна производитс€ при плотном инфильтрате в области шейки (в случае поздней операции при остром холецистите) или при выраженном рубцевании, преп€тствующем безопасной препаровке и выделению ее элементов. ¬ыделение пузыр€ из его ложа при неперев€занной пузырной артерии сопровождаетс€ значительным кровотечением, а легкое вылущивание пузыр€ из ложа в таких случа€х часто не удаетс€.

    «адачами ассистента €вл€ютс€:

    -†обнажение всей поверхности пузыр€ при выполнении хирургом гидравлической препаровки и при рассечении серозного покрова пузыр€;

    -†по мере отделени€ дна и тела пузыр€ от печени -туга€ тампонада образующейс€ щели с помощью сухой марлевой ленты;

    -†придавливание этой ленты печеночным зеркалом, чтобы показывать хирургу ткани, св€зывающие пузырь и печень;

    -†при подходе к шейке пузыр€ - помощь хирургу в перев€зке и пересечении вначале пузырной артерии, а потом

    пузырного протока.

    ≈сли дифференцировать и выделить элементы шейки пузыр€ не удаетс€, то перев€зку и пересечение вынужденно производ€т en masse, и ассистент вместе с хирургом должен осмотреть общую культю шейки желчного пузыр€ и убедитьс€, что в нее не попал общий желчный проток.

    ≈сли при удалении желчного пузыр€ (по любой методике) его просвет оказываетс€ вскрытым либо если операци€ производитс€ при перфорации пузыр€, то в брюшную полость могут попасть конкременты. «адача ассистента разыскать их и извлечь наружу.


    9.3. ’ќЋ≈ƒќ’ќ“ќћ»я

    —упрадуоденальна€ холедохотоми€ выполн€етс€ как самосто€тельна€ операци€ дл€ извлечени€ конкрементов из протоков, дл€ временного или посто€нного их дренировани€ при обтурационной желтухе, холангите, желчной гипертензии и т. д., но может быть и этапом более широкого вмешательства - наложени€ билиодигестивного анастомоза (Ѕƒј). ’оледохотоми€ часто €вл€етс€ дополнением к холецистэктомии при соответствующих показани€х.

    √лавна€ задача ассистента при холедохотомии - держать все врем€ в поле зрени€ хирурга печеночно-двенадцатиперстную св€зку. Ёто достигаетс€ теми же приемами, которые описаны выше. ≈сли желчный пузырь при холедохотомии не удален, то ассистент оттесн€ет и его, прикрыв салфеткой. ѕоследовательность действий ассистента при холедохотомии:

    -†обнажить и нат€нуть печеночно-двенадцатиперспгую св€зку;

    -†протирать маленьким тупфером поверхность протока в то врем€, когда хирург рассекает над ним брюшину и выдел€ет стенку протока;

    -†удерживать иглу при пункции протока и при смене шприца дл€ выполнени€ холангиографии;

    -†прижать тупфером место прокола протока дл€ предотвращени€ вытекани€ желчи и контрастирующего вещества во врем€ установки тубуса рентгеновского аппарата;

    -†вновь широко развести рану после выполнени€ рентгенограммы;

    -†оценить вместе с хирургом хо-лангиограмму;

    -†удерживать и приподнимать нити-держалки, накладываемые хирургом на стенку протока по сторонам от места будущего разреза;

    -†удержива€ эти нити во врем€ разреза, аспирировать вытекающее содержимое протока;

    -†при инструментальной ревизии протока (ложкой и бужами) перемещать зеркала и свои руки так, чтобы не мешать хирургу и его тактильному воспри€тию;

    -†при извлечении камней из протока-удал€ть их из живота с помощью инструмента, подкладыва€

    марлевую салфетку под выпадающие конкременты;

    -†при проведении бужа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки убедитьс€ вместе с хирургом, что конец бужа находитс€ действительно в двенадцатиперстной кишке, где он ощупываетс€ почти "обнаженным";

    -†при проведении водной пробы удерживать пинцетом катетер, введенный в периферическую часть протока, и перекрещивать над ним нити-держалки, смыка€ тем самым кра€ разреза протока;

    -†при промывании протока дл€ удалени€ песка, "замазки" и хлопьев удерживать катетер, не перекрещива€ держалки, аспирировать вытекающую жидкость и удал€ть мелкие конкременты;

    -†при наложении швов на разрез фиксировать стенки протока за держалки, помога€ хирургу увидеть и правильно сопоставить кра€ разреза;

    -†при дренировании протока (рис. 94) помочь хирургу подготовить дренаж и направить его конец в просвет протока при подт€гивании "вожжей" - концов нити, которой перев€зан дренаж и прошиты изнутри кнаружи оба кра€ разреза протока; при таком приеме дренаж как бы "въезжает" в проток и хорошо держитс€; при использовании “-образного дренажа ассистент удерживает его до наложени€ хирургом швов по кра€м вертикального (наружного) колена дренажа;


    †94. ѕоложение дренажа дл€ его фиксации в просвете общего желчного протока.


    -†если дл€ извлечени€ камн€ из ретродуоденальной части общего желчного протока производитс€ мобилизаци€ двенадцатиперстной кишки по  охеру, то ассистент отводит нисход€щее колено кишки влево и слегка нат€гивает переход€щий на нее задний листок брюшины, а также помогает хирургу лигировать проход€щие в нем поперек линии разреза тонкие сосудистые веточки;

    -†по завершении наложени€ швов ассистент подт€гивает несрезанные нити, а хирург промывает дренаж и они оба оценивают герметичность линии шва.

    ≈сли холедохотоми€ сочетаетс€ с холецистэктомией и показани€ к ревизии протока вы€вл€ютс€ до удалени€ пузыр€, то холецистэктомию выгодно произвести после выполнени€ холангиографии во врем€ ожидани€ рентгенограммы. Ётим удаетс€ уменьшить длительность операции.


    9.4. ЌјЋќ∆≈Ќ»≈ Ѕ»Ћ»ќƒ»√≈—“»¬Ќќ√ќ јЌј—“ќћќ«ј

    ѕоказани€ к формированию соусть€ между желчевывод€-пщми пут€ми и одним из органов пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстна€ или тонка€ кишка) различны.   ним относ€тс€ неустранимые преп€тстви€ оттоку желчи (опухоль, рубцова€ стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаютс€ удалить), наличие неудаленных камней в печеночных протоках, желчна€ гипертензи€, вызванна€ разными причинами (например, при дуоденальном стазе). Ќаложение Ѕƒј может быть этапом панкреатодуоденальной резекции, в том числе первым ее этапом при двухмоментной операции.

    Ѕƒј формируют так же, как и межкишечные анастомозы, по трем вариантам, чаще "бок в бок" или "конец в бок". Ѕƒј "конец в конец" иногда накладывают при пластике печеночных и общего желчного протока после его резекции, сшива€ общий печеночный проток с трубчатым лоскутом, выкроенным из стенки двенадцатиперстной кишки (по N. Feretis).

    «адачи ассистента при формировании Ѕƒј в основном сходны с задачами при наложении межкишечных анастомозов, однако техника наложени€ Ѕƒј труднее и деликатнее в св€зи с небольшим калибром и неподвижностью протоков, их расположением под печенью и в значительной мере определ€етс€ характером анастомозируемых органов. ƒл€ наложени€ Ѕƒј лучше всего использовать атравмэтические иглы и узловой шов, в том числе однор€дный. Ќекоторые виды Ѕƒј (холеци-стоеюно-, холецистогастроанастомоз) могут быть сформированы с помощью аппарата —ѕ“”, но дл€ этого надо дополнительно вскрыть и затем зашить просвет желудка или кишки, что едва ли всегда целесообразно.

    ќбща€ задача ассистента при любом варианте наложени€ Ѕƒј заключаетс€ в создании хирургу достаточного пространства дл€ работы под печенью, что достигаетс€ смещением окружающих органов, как при холецистэктомии и холедохотомии, и в фиксации перемещенного под печень органа, с которым анастомозируетс€ проток или желчный пузырь, по крайней мере до наложени€ нескольких первых швов. јссистент также посто€нно осушает операционное поле от изливающейс€ желчи. ќн должен показывать хирургу весь просвет анастомо-зируемых органов дл€ точного планировани€ мест наложени€ швов.

    „астные задачи ассистента при наложении различных видов Ѕƒј определ€ютс€ ключевыми моментами каждой операции.

    †’олецистогастростоми€. Ќе ввод€ салфетку, оттесн€ющую желудок влево, как это обычно делаетс€ при операци€х на желчных пут€х, ассистент перемещает переднюю стенку желудка вправо, подвед€ ее ко дну желчного пузыр€, и далее помогает сформировать анастомоз по типу "бок в бок", дл€ чего участок стенки пузыр€ обычно отсекают, хот€, вообще говор€, каждый анастомоз со дном пузыр€ можно считать анастомозом "конец в бок".

    †’олецистодуоденостоми€. ќпераци€ выполнима при длинном и подвижном желчном пузыре, так как смещаемость двенадцатиперстной кишки, даже мобилизованной по  охеру, ограничена. јнастомоз "бок в бок" накладывают с верхней горизонтальной или с нисход€щей частью кишки, дл€ чего ассистент слегка подает печень с пузырем вниз, заложив под диафрагму большую салфетку, освободив переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки и не перемеща€ желудок.

    ’олецистоеюностоми€. Ѕƒј накладывают как с длинной петлей тощей кишки, так и с ”-образной петлей.  ишка проводитс€ под печень впереди либо позади поперечной ободочной кишки при достаточно широкой mesocolon. ѕри анастомозе по –у формирование межкишечного анастомоза "конец в бок" и зашивание наглухо петли кишки, предназначенной дл€ Ѕƒј, производ€т вначале. ‘ормирование же межкишечного соусть€ по Ѕрауну при использовании длинной петли лучше производить после наложени€ Ѕƒј, отступив от него не менее чем на 10-15 см.

    Ѕƒƒ накладывают "бок в бок". ѕри формировании соусть€ ассистент во врем€ наложени€ серо-серозных швов перегибаег петлю кишки в виде "двустволки" и, удержива€ ее так двум€ пальцами, подводит свободным краем к желчному пузырю, оттесн€€ желудок влево (рис. 95). Ќа эту петлю во врем€ работы с открытым ее просветом можно наложить эластичный жом.


    †95. јссистент держит петлю тонкой кишки, подведенную к желчному пузырю, при наложении холецистоеюноанастомоза


    ’оледоходуоденостоми€. ќпераци€ выполн€етс€ в двух основных вариантах, при каждом из которых анастомоз формируетс€ "бок в бок".

    —упрадуоденальна€ холедоходуоденостоми€. »ногда дл€ наложени€ такого соусть€ целесообразно мобилизовать двенадцатиперстную кишку по  охеру. јссистент должен энергично сместить кишку в сторону протока. ѕри наложении заднего р€да швов Ѕƒј ассистент отворачивает вниз "наплывающую" на него переднюю стенку кишки. ѕри наложении переднего р€да швов -очень скрупулезно помогает хирургу равномерно сопоставить по длине сшиваемые ткани, с учетом разной их плотности и раст€жимости, чтобы не образовалс€ избыток кишечной стенки к концу линии шва, что может привести к несосто€тельности соусть€.

    “рансдуоденальна€ супрапапилл€рна€ холедоходуоденостоми€. Ёта довольно трудна€ операци€ производитс€ редко, однако она €вл€етс€ естественным логическим завершением трансдуоденального извлечени€ неподвижного камн€ из ретродуоденального отдела общего желчного протока, если он не вклинен в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

    ќпераци€ начинаетс€ с супрадуоденальной холедохотомии, введени€ бужа и продольной дуоденотомии, производимой на мобилизованной по  охеру двенадцатиперстной кишке над бужом, вып€чивающим вместе с камнем заднюю стенку кишки в сторону передней (рис. 96).


    †96. — помощью бужа, введенного в общий желчный проток, ассистент приподнимает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки с вклиненным камнем и, вып€тив ее через переднюю стенку, показывает хирургу место дл€ дуоденостомии.


    ѕосле того как ассистент разведет маленькими крючками разрез передней стенки кишки и приподнимет бужом и рукой, подведенной под кишку, заднюю стенку, а хирург рассечет заднюю стенку кишки вместе с передней стенкой общего желчного протока над камнем и извлечет конкремент, ассистент проводит буж в образовавшеес€ отверстие. “ем самым он дает хирургу возможность увидеть рассеченные ткани и наложить несколько швов по окружности отверсти€, соединив стенки протока и кишки анастомозом "бок в бок". »ногда через этот анастомоз ввод€т в просвет двенадцатиперстной кишки дренаж, конец которого вывод€т через разрез в стенке общего желчного протока над двенадцатиперстной кишкой наружу. ƒл€ этого, надев конец дренажа на головку бужа, выступающего в просвет кишки через анастомоз, ассистент аккуратно извлекает буж и вместе с ним дренаж через супрадуоденальный разрез в стенке протока. ќпераци€ завершаетс€ зашиванием разреза передней стенки кишки и ушиванием супрадуоденального разреза протока до дренажа либо зашиванием этого разреза наглухо. ¬прочем, дл€ страховки Ѕƒј может быть установлен дренаж по ¬ишневскому.

    ’оледохоеюностоми€ и гепатикоеюносто-ми€ "бок в бок". ¬ зависимости от выбранного участка протока операци€ носит различное наименование. Ѕƒј формируетс€ с длинной или односторонне пересеченной ”-образ-ной петлей тощей кишки по –у. “аким же приемом, как при холецистоеюностомии, ассистент подводит петлю к печеночно-двенадцатиперстной св€зке и располагает ее изгиб справа от наружного кра€ протока. ќн помогает хирургу сформировать анастомоз аналогично тому, как это делаетс€ им при супра-дуоденальной холедоходуоденостомии.

    Ќаложение межкитечных анастомозов осуществл€етс€ в том же пор€дке, что и при холецистоеюностомии.

    √епатикоеюностоми€ "конец в бок". ќпераци€ производитс€ после того как печеночный проток по тем или иным причинам пересечен поперек. —уществуют разные приемы формировани€ такого анастомоза. ƒл€ него также используют длинную или ”-образную петлю тощей кишки. Ќезависимо от методики такой анастомоз обычно формируют на дренаже. “ехнические трудности обусловлены необходимостью оперировать высоко в воротах печени и небольшим диаметром соусть€. ѕри этой операции ассистент должен все врем€ оттесн€ть печень зеркалом под диафрагму, обеспечива€ хирургу видимость всего просвета общего печеночного протока или области сли€ни€ правого и левого протоков. ѕри этом он держит кишечную петлю так же, как и при боковом анастомозе, в виде "двустволки".

    ƒл€ точного сопоставлени€ краев соусть€ вначале накладывают по концам разреза кишечной стенки два шва, провед€ их также через противоположные стенки протока, и ассистент подт€гивает эти нити, как держалки. ƒальнейшие швы на заднюю и переднюю стенки соусть€ накладывают между ними. ƒренаж ввод€т после формировани€ заднего р€да швов. ƒополнительными одиночными швами либо иивагинируют

    Ѕƒј в просвет кишки, либо подшивают кишку к поверхностным ткан€м печеночно-двенадцатиперстной св€зки в воротах печени. ƒл€ этого ассистент как бы "насаживает" кишку на анастомоз, обхватив ее I и II пальцами, как кольцом.

    ≈сли отрезок протока очень короткий или практически отсутствует, а в ткани печени удаетс€ разыскать только его просвет (в таком случае речь идет о гепатоеюностомии), то анастомоз формируют через вскрытый тгоосвет кишки (трансеюнально), проделав предварительно на одной боковой ее стенке небольшое отверстие дл€ будущего соусть€, а на противоположной - достаточно широкий продольный разрез дл€ доступа. ѕредварительно накладывают 2-3 провизорных шва-держалки на кра€ протока.

    «адача ассистента при этой операции заключаетс€ в следующем.

    ѕодвед€ кишку к печени той стенкой, с которой будет накладыватьс€ соустье, он проводит зажим через большое отверстие, а далее насквозь через кишку, через малое отверстие, и захватывает его концом обе нити одного из провизорных швов, которые ему подает хирург. ¬ывед€ нити из кишки на себ€, фиксирует их москитным зажимом. “аким же приемом он прот€гивает через просвет кишки остальные держалки. ѕри их подт€гивании кишка ложитс€ на поверхность печени, к которой хирург подшивает ее за капсулу печени, а ассистент слегка прижимает при этом кишечную стенку к печени тупфером изнутри просвета.

    ƒалее ассистент небольшими тупыми крючками разводит кра€ разреза кишки, а хирург разводит держалки в радиальном направлении, развертыва€ просвет протока в просвете кишки, и передает держалки ассистенту. Ўвы анастомоза накладывают изнутри просвета кишки между держалками. “аким образом формируют анастомоз по всей окружности, но здесь надо избежать путаницы в нит€х, дл€ чего ассистент должен приложить немало усилий.

    ѕосле формировани€ анастомоза, установки и фиксации дренажа ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки кишки.


    9.5. ѕјѕ»ЋЋќ“ќћ»я » ѕјѕ»ЋЋќ—‘»Ќ “≈–ќѕЋј—“» ј

    Ёти трансдуоденальные операции производ€т дл€ извлечени€ вклиненного камн€, при рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при иссечении небольшой доброкачественной его опухоли. «адачи ассистента при выполнении начальных этапов операции: мобилизации двенадцатиперстной кишки по  охеру, при дуодекотомии, место которой определ€ют, нащупав конец бужа, введенного через супрадуоденальный разрез протока,- аналогичны описанным выше. ƒалее ассистент разводит кра€ разреза кишки и подает кпереди ее заднюю стенку вместе с бужом, предоставл€€ хирургу возможность найти сосочек. Ёто не всегда легко, особенно при рубцовой стриктуре, так как при этом конец бужа не выступает через отверстие протока.

    ѕри папиллотомии рассекают только слизистую оболочку и подслизистый слой сосочка. ѕри сфинктеротомии более длинным разрезом рассекают мышечные волокна. ƒл€ папиллосфинктероп-ластики из сосочка иссекают треугольник, основанием которого €вл€етс€ отверстие протока, а вершина обращена к центральной части протока и включает в себ€ волокна сфинктера, а затем накладывают 3-5 швов, соедин€ющих стенку протока со стенкой кишки, из них 3 - по углам треугольника. ѕри выполнении этих операций ассистент должен обеспечить сухое операционное поле, дл€ чего иногда надо ввести марлевую ленту в кишку, и посто€нно удал€ть выступающую кровь, даже небольшое количество которой полностью закрывает ткани. ѕри папиллосфинктеропласгике ассистент помогает хирургу ориентироватьс€ в ткан€х, приподн€в проток изогнутым кпереди бужом, проведенным в просвет кишки, и подт€гива€ концы наложенньгх швов. Ќакладывать первый шов лучше через вершину иссеченного треугольника.

    ќперацию часто заканчивают проведением транспапилл€рного дренажа по ƒолиотти, однако в этом не всегда возникает необходимость. “ехника ретроградного проведени€ такого дренажа описана выше.

    ѕо завершении внутри кишечного этапа операции ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки двенадцатиперстной кишки, удалив предварительно из нее тампоны.


    9.6. ѕќ¬“ќ–Ќџ≈ ќѕ≈–ј÷»» Ќј ∆≈Ћ„Ќџ’ ѕ”“я’

    ѕоказани€ми к повторным операци€м чаще всего бывают обтурационна€ желтуха при холедохолитиазе, рубцовые стриктуры общего желчного протока, стойкие наружные желчные свищи, рецидивирующие приступы панкреатита, реже -синдром большой культи пузырного протока после холецистэкто-мии, а также опухоли гепатопанкреатодуоденальной системы после перенесенных ранее операций на желчных пут€х. явл€етс€ также повторной операцией второй этап панкреатодуоденальной резекции после ранее наложенного Ѕƒј.

    ’арактер повторной операции определ€етс€ видом патологического процесса и, в принципе, почти не отличаетс€ от одноименной первичной операции. ќднако технически повторное вмешательство может оказатьс€ чрезвычайно трудным из-за обширного спаечного процесса и рубцовой деформации пече-ночно-двенадцатиперстной св€зки, выделение элементов которой требует от всей хирургической бригады большого терпени€, осторожности, искусства и физических сил.

    —ращени€, затрудн€ющие вмешательство, в то же врем€ облегчают работу ассистента, так как сами создают хорошее отграничение брюшной полости от непосредственной зоны операционного действи€, что позвол€ет обойтись меньшим числом отгораживающих салфеток и удел€ть меньше внимани€ отстранению окружающих органов после их отделени€ от печени.

    ќбщие об€занности ассистента при повторной операции свод€тс€ к обеспечению доступа, который наиболее эффективен, если хирург все врем€ продвигаетс€ к воротам печени, разъедин€€ сращени€ строго по нижней ее поверхности. ѕри этом ассистент осторожно смещает высвободившиес€ участки печени под диафрагму, а отделенные органы вниз, ввод€ в образующуюс€ между ними щель руку и печеночное зеркало.

    ≈сли повторное вмешательство производитс€ в ранние сроки, например, по поводу незамеченного повреждени€ желчных протоков при холецистэктомии или в св€зи с несосто€тельностью Ѕƒј и т. п., то операци€ происходит в инфильтрированных воспаленных ткан€х, разъединение которых требует от ассистента осторожности.

    „астные об€занности ассистента определ€ютс€ характером операции и практически не отличаютс€ от типичных приемов, описанных выше.

    ќстановлюсь только на одном вмешательстве, выполн€емом при стойком наружном желчном свище, исход€щем из протока, если ликвидировать его иным способом по каким-либо причинам не представл€етс€ возможным.

    †ѕодкожна€ фистулоэнтеростоми€ по ≈.¬.—мирнову. ƒл€ выполнени€ этой операции необходимо иссечь из кожи и на некотором прот€жении выделить из окружающих тканей стенки свищевого хода и подвести к нему петлю тощей кишки -либо длинную с последующим формированием брауновского анастомоза, либо ”-образную с предварительным наложением анастомоза по –у. —ама по себе фистулоэнтеростоми€ €вл€етс€ разновидностью Ѕƒј, накладываемого "конец в бок".

    «адачи ассистента:

    -†помощь в выделении свищевого хода; дл€ этого в просвет свища ввод€т катетер, что позвол€ет своевременно избежать повреждени€ его стенки, образованной –убцовыми ткан€ми; при этом ассистент отстран€ет последовательно по мере выделени€ свищевого хода окружающие его органы, среди которых уже под кожей может лежать толста€ и тонка€ кишка, а глубже, как правило, ход прилежит к ткани печени;

    -†помощь при поисках необходимой кишечной петли и ее подготовке дл€ анастомозировани€; петлю провод€т впереди ободочной кишки, вплотную к концу свища, и ассистент фиксирует ее рукой или за держалки;

    -†помощь при формировании анастомоза, который накладывают по типу гепатикоеюноанастомоза "конец в бок", предварительно отрезав кожный конец свища; анастомоз формируют на дренаже, конец которого погружают в просвет кишки; техника ассистировани€ на этом этапе аналогична описанной в разделе 9.4;

    -†дл€ разгрузки соусть€ в просвет дренажа через боковое окно помещают тонкую трубку, другой конец которой через прокол стенки отвод€щей петли и прокол брюшной стенки вывод€т наружу по ‘елкеру; этот этап операции €вл€етс€ весьма ответственным и его можно выполнить без дополнительных разрезов кишки, через ее просвет до наложени€ переднего р€да швов анастомоза.

    «адача ассистента заключаетс€ в том, чтобы при планировании мест прокола обеспечить плотное прилегание отвод€щей кишки к брюшной стенке, исключив проникновение между ними другой петли или сальника. ѕосле этого петлю отвод€т от брюшной стенки и в намеченном ее месте узким скальпелем под контролем зрени€ производ€т лапароцентез, через который снаружи внутрь брюшной полости ввод€т длинный кровоостанавливающий зажим.  орнцангом, введенным в просвет кишки через незавершенный анастомоз, захватывают конец тонкого дренажа и вместе с ним изнутри наружу вып€чивают стенку кишки в намеченном месте, где также под контролем глаза делают небольшой разрез концом ножа. — помощью конца зажима захватывают конец трубки, корнцанг извлекают из кишки, а зажим вместе с трубкой из брюшной полости. ѕоложение трубки в кишке исправл€ют на ощупь, кишку фиксируют к брюшной стенке вокруг трубки несколькими швами, и завершают формирование анастомоза. ¬ыполнение той или иной манипул€ции данного этапа хирург поручает ассистенту. “рубку фиксируют к коже подвешивающим швом.

    ѕосле завершени€ всех анастомозов ассистент помогает хирургу в мобилизации тканей и зашивании брюшной стенки - с дренажем к Ѕƒј или наглухо.


    9.7. ¬— –џ“»≈ јЅ—÷≈——ј ѕ≈„≈Ќ»

    ¬ зависимости от локализации абсцесса доступ к нему осуществл€етс€ либо через переднюю брюшную стенку, либо через диафрагму с резекцией ребра. јбсцесс обнаруживают при помощи пункции толстой иглой, а затем тупо широко раскрывают сомкнутым инструментом или пальцем по игле. ѕомощь ассистента при этом заключаетс€ в следующем;

    -†отграничение салфетками места вскрыти€ абсцесса;

    -†обеспечение неподвижности иглы при пробной пункции и аспирации содержимого шприцем;

    -†обеспечение неподвижности иглы при вскрытии абсцесса по игле;

    -†эвакуаци€ содержимого абсцесса;

    -†помощь при гемостазе, а в случае значительного кровотечени€ из ткани печени - временное пережатие печеночно-две-надцатиперстной св€зки;

    -†при наличии в полости абсцесса тканевых секвестров на ножке - помощь при перев€зке или пережигании ножки, обычно содержащей желчные или кровеносные сосуды; при этом ассистент не должен отрывать секвестр от его ножки;

    -†при возможности осмотра полости абсцесса - разведение его стенок тупыми крючками;

    -†фиксаци€ (инструментом) тампонов и дренажей в полости абсцесса во врем€ выведени€ их наружу, особенно через межреберье.


    9.8. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» “–ј¬ћ≈ ѕ≈„≈Ќ»

    ќбъем и характер операции при травме печени завис€т от объема, характера и локализации повреждений, всегда сопровождающихс€ более или менее значительным кровотечением. ƒоступ к нижней поверхности печени и к левой доле обеспечивает лапаротоми€. ƒоступ к куполу правой доли в полной мере обеспечивает торакофренолапаротоми€ через восьмое межреберье.

    ќбщие об€занности ассистента при этих операци€х свод€тс€ к следующему:

    -†оценка- совместно с хирургом объема, характера и локализации повреждений, а также необходимости расширени€ первичного доступа;

    -†при выраженном продолжающемс€ кровотечении, делающем невозможной ревизию, а также дл€ временной его остановки - пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной св€зки;

    -†обеспечение хирургу подхода к зоне наибольшего повреждени€ в первую очередь (отт€гивание реберной дуги, смещение соседних органов и т. п.);

    -†подсчет салфеток, вводимых в раны печени дл€ временного гемостаза;

    -†оценка совместно с хирургом жизнеспособности отдельных участков ткани печени и ее сегментов;

    -†разведение с помощью крючков ‘арабефа обширных ран печени дл€ их осмотра и обеспечение хирургу свободы действий при наложении обкалывающих швов в глубине раны печени;

    -†удержание на весу тканевых секвестров на ножке при ее перев€зке;

    -†при необходимости разведение раны печени во врем€ извлечени€ и поиска инородных тел;

    -†совместный контроль качества гемостаза до наложени€ швов на раны печени; при этом ассистент прекращает пережатие св€зки;

    -†аккуратное сближение краев раны печени при зат€гивании швов;

    -†если раны печени тампонируют сальником на ножке, то ассистент помогает сформировать лоскут из большого сальника и удерживает его инструментами в глубине раны, слегка раст€гива€ по длиннику, во врем€ наложени€ и зав€зывани€ швов;

    -†если при наложении швов на печень под них подклады-вают какую-либо ткань (свободный лоскут брюшины, сальника, фасциальную пластинку и др.), ассистент удерживает эту ткань в распластанном состо€нии до зат€гивани€ швов;

    -†если зат€гивание и зав€зывание швов поручаетс€ ассистенту, то он делает это с учетом хрупкости печеночной паренхимы, не допуска€ прорезывани€ нитей;

    -†ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации, а также пластинки гемостатической губки, придавлива€ их тампонами;

    -†при гепатодиафрагмопексии по √.‘.Ќиколаеву (такой прием способствует остановке кровотечени€ из множественных не очень глубоких повреждений купола правой доли) ассистент, положив ладонь на нижнюю поверхность печени, смещает ее высоко под диафрагму, дава€ хирургу возможность зафиксировать печень в этом положении, наложив множество узловых швов через свободный край печени и внутреннюю поверхность переднего отдела диафрагмы выше кра€ реберной дуги;

    -†при повреждении желчного пузыр€ и внепеченочных протоков помогает произвести холецистэктомию либо наложить швы, либо установить наружный дренаж;

    -†перед завершением операции совместно с хирургом ассистент убеждаетс€ в достаточности всех меропри€тий (гемостаз, удаление нежизнеспособных тканей, перев€зка желчных ходов, дренирование, тампонада). ѕри обширных повреждени€х и глубоких разрывах оценить жизнеспособность оставл€емых тканей печени при свежей травме практически невозможно. »х секвестраци€ и образование глубоких внутрипеченочных абсцессов наступают позднее, поэтому все глубокие разрывы целесообразно дренировать, а если при наложении швов не удаетс€ избежать образовани€ глубоких замкнутых полостей, то такие швы лучше вообще не накладывать, а, ограничившись перев€зкой и обкалыванием сосудов в ране, ввести туда тампоны и дренажи. “ампонада ран печени с гемостатической целью иногда €вл€етс€ единственным средством, которое остаетс€ в распор€жении хирурга. ¬ некоторых случа€х при повреждении печени выполн€ют ее резекцию.


    9.9. –≈«≈ ÷»я ѕ≈„≈Ќ»

    “ипичные (сегментарные) резекции и такое обширное вмешательство, как правосторонн€€ геми-гепатэктоми€ €вл€ютс€ специализированными гепатохирургическими операци€ми, выполн€емыми в плановом пор€дке. ’ирургу общего профил€ обычно приходитс€†иметь дело с атипичными (краевыми) резекци€ми печени и в отдельных случа€х с удалением левой ее доли. Ёти операции выполн€ютс€ как при травме, так и при опухол€х - при единичных метастазах вблизи кра€ печени, при прорастании рака желчного пузыр€ в печеночную ткань, при прорастании рака желудка в левую долю печени, при некоторых локализаци€х паразитарных и непаразитарных кистозных поражений печени и др.

    «адачи ассистента при атипичной краевой резекции во многом сходны с его об€занност€ми при травме печени, однако они облегчаютс€ тем, что эта травма наноситс€ преднамеренно в избранной зоне.

    »ссекаемый участок обычно имеет форму клина или приближаетс€ к ней.

    ƒл€ уменьшени€ кровотечени€ ассистент отжимает резецируемую часть либо II и III пальцами обеих рук, положив их под углом "встык" концами друг к другу и сжима€ между ними нижнюю и верхнюю поверхность печени, либо аналогичным образом наложенными эластичными кишечными жомами, надев на бранши резиновые трубки (рис. 97). ѕри этом он должен иметь в виду, что после выполнени€ резекции жомы могут соскользнуть в рану, поэтому располагать их надо не ближе чем на 2 - 3 см от линии рассечени€. јссистент удерживает их так все врем€, пока хирург не завершит гемостаз в ране; после этого накладывают швы.



    †97. јссистент пережимает пальцами участок печени при атипичной краевой резекции.

    «начительно уменьшает кровотечение применение лазерного скальпел€, а использование специальных клеев улучшает гемостаз.

    ѕрименение методики “он “хат “унга с пальцевым разделением паренхимы и выделением желчных ходов и кровеносных сосудов целесообразно при атипичной резекции небольшого объема при вылущивании отдельных поверхностных образований и как дополнение к холецистэктомии при прорастающем в печень раке желчного пузыр€, когда описанное выше пережатие резецируемого кра€ печени невозможно. ѕри этом ассистенты, осуша€ рану и развод€ ее, а при необходимости и пережима€ печеночно-двенадцатиперстную св€зку, помогают хирургу при перев€зке последовательно выдел€емых т€жей.

    ѕосле атипичной резекции часто оказываютс€ необходимыми тампонада и дренирование раны печени.

    –езекци€ левой доли печени. ќб€занности ассистента при выполнении этой типичной операции заключаютс€ в следующем:

    -†приподн€ть левую реберную дугу, предоставив хирургу возможность на глаз рассечь левую треугольную св€зку печени до устьев печеночных вен;

    -†отвести вправо мобилизованную таким образом долю, дав хирургу возможность выполнить наиболее деликатный и ответственный этап - перев€зку и пересечение коротких тонкостенных стволиков печеночных вен у места их впадени€ в нижнюю полую вену; при этом ассистент помогает ему маленьким тупфером, а также захватывает пинцетом концы тонких лигатур, которые хирург с помощью диссектора обводит вокруг каждого стволика;

    -†пот€нув вниз за круглую св€зку печени, дать хирургу возможность рассечь серповидную св€зку и тем самым практически вывихнуть освобожденную сзади и сверху левую долю в рану;

    -†оттеснив желудок влево и правую долю печени под диафрагму, обнажить печеночно-двенадцатиперстную св€зку в воротах печени; легкими тракци€ми за мобилизованную левую долю слегка нат€нуть нижнюю ее ножку и этим облегчить хирургу препаровку и выделение ее элементов; помочь хирургу выделить, перев€зать и последовательно пересечь левые стволы печеночной артерии, печеночного протока и воротной вены; последовательность перев€зки протока и артерии зависит от их взаиморасположени€;

    -†подложив салфетки, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную св€зку и вывихива€ в рану как мобилизованную левую долю, так и частично ставшую более подвижной правую долю, продолжа€ подт€гивать круглую св€зку, дать хирургу возможность на глаз отсечь левую долю печени, помочь ему произвести гемостаз и укрыть раневую поверхность лоскутом серповидной св€зки.

    ¬ыполнение этой операции требует участи€ двух ассистентов.


    √лава 10. ќѕ≈–ј÷»» Ќј —≈Ћ≈«≈Ќ ≈, ѕќƒ∆≈Ћ”ƒќ„Ќќ… ∆≈Ћ≈«≈ » ƒ»ј‘–ј√ћ≈

    јссистирование при этих операци€х на различных по своей функции органах, расположенных в глубине труднодоступных верхних отделов брюшной полости, имеет некоторые сходные черты, обусловленные их топографией, и потому оно описано в общей главе.

    10.1. ќѕ≈–ј÷»» Ќј —≈Ћ≈«≈Ќ ≈

    Ќаиболее часта€ операци€ - удаление селезенки при ее травме, портальной гипертензии, болезн€х кроветворной системы и поражении селезенки воспалительным процессом. “ем не менее наход€т свое место и сберегательные операции при повреждени€х селезенки.

    †«ашивание поврежденной селезенки. ¬ св€зи со своей функцией и завис€щей от нее структурой селезенка, по-видимому,- самый кровоточивый орган брюшной полости. Ёто обсто€тельство и хрупка€, мгновенно прорезывающа€с€ пульпа, заключенна€ в тонкую, легко рвущуюс€ капсулу, а также высокое давление в магистральных сосудах селезенки не дают уверенности в надежности гемостаза при наложении швов, зат€нуть которые посильнее нельз€. “акже нельз€ прошить и перев€зать отдельные сосуды на поверхности раны селезенки, так как обильное кровотечение наблюдаетс€ изо всей поверхности. ќбычный шов селезенки вблизи ее ворот практически бесперспективен. ћожно рассчитывать на успех такого зашивани€ только вблизи кра€ и полюсов селезенки. ¬ какой мере оказываетс€ полезным использование лазерного скальпел€, иных термических воздействий и специальных клеев при этой операции, € не знаю.

    «ашивание повреждений селезенки должно осуществл€тьс€ только большой атравмэтической иглой, лучше с мононитью, так как кручена€ нить может вызвать дополнительное повреждение ткани в лигатурном канале. ÷елесообразным приемом, позвол€ющим усилить давление нити на селезенку, распределив его по большей площади, и предотвратить прорезывание, €вл€етс€ подкладывание под внешние участки шва какого-либо материала - большого сальника, фасциальной пластинки, листка париетальной брюшины. Ќе лишено резона вкладывание в раневую щель лоскута из большого сальника - свободного или на ножке, который может пластично выполнить все ее неровности и обеспечить полное прилегание тканей без пустот. ”шивание патологически измененной селезенки нецелесообразно.

    «адачи ассистента при этом заключаютс€ в следующем:

    -†подведение отграничивающих салфеток, отстранение реберной дуги влево, желудка вправо и ободочной кишки вниз;

    -†посто€нна€ аспираци€ крови, обеспечивающа€ хорошую видимость раны; однако удал€ть свертки, образующиес€ на ее поверхности, не следует;

    -†удерживание в расправленном состо€нии сальника, вкладываемого в раневую щель, и "подложки" под внешние участки швов как во врем€ прокалывани€ их иглой, так и, особенно, при зат€гивании нити;

    -†очень осторожное зат€гивание швов только до соприкосновени€ сближаемых тканей.

    ѕеред завершением операции ассистент вместе с хирургом должен убедитьс€ в надежности гемостаза. ѕри сомнени€х в эффективности шва селезенку следует удалить.

    †—пленэктоми€. ќпераци€ значительно усложн€етс€ при спленомегалии и, особенно, при перисплените. ƒоступ зависит именно от наличи€ или отсутстви€ этих факторов, а также от конституции пациента. Ќеизмененную селезенку при травме у худощавых больных легко удалить из срединного разреза. Ћучший доступ дает косой разрез вдоль реберной дуги. ѕри значительном увеличении селезенки может потребоватьс€ разрез в дес€том межреберье, продолженный на брюшную стенку.

    «адачи ассистента при типичной спленэктомии:

    -†обеспечение доступа и видимости, как и при наложении швов на орган;

    -†помощь при мобилизации селезенки и перев€зке сосудов, кроме коротких артерий желудка и самой ножки,- обычна€;

    -†при перев€зке коротких артерий желудка ассистент должен тщательно отводить дно желудка вправо, след€ за тем, чтобы стенка не попала в лигатуру, что влечет за собой образование большого дефекта; при этом он не должен сильно т€нуть за желудок, так как это ведет к разрыву не только сосуда с образованием большой субсерозной гематомы, но и к повреждению стенки; гематома же при повреждении коротких сосудов распростран€етс€ не только на желудок, но и на селезеночную ножку;

    -†дл€ перев€зки селезеночной ножки, св€занной с хвостом поджелудочной железы, хирург обычно подводит под ножку палец левой кисти; при этом ассистент смещает мобилизованную селезенку вправо, отворачива€ ее на пальце хирурга и обнажа€ заднюю поверхность ножки, где отчетливо видны и сосуды, и ткань хвоста поджелудочной железы, что дает возможность раздельно и последовательно перев€зать селезеночную артерию и вену; наложение зажима ‘едорова на селезеночную ножку целесообразно только на "уход€щую" ее часть - в воротах органа; при лигировании селезеночной ножки ассистент следит, чтобы в нее не попадала ткань поджелудочной железы.

    ≈сли спленэктоми€ сопутствует экстирпации желудка, то короткие артерии и левую желуд очно-сальниковую артерию при мобилизации селезенки не перев€зывают.

    ќсобенности ассистировани€ при удалении большой селезенки обусловлены ее объемом и массой. ќбъем требует расширени€ доступа, энергичного разведени€ раны. ќн затрудн€ет подход к органам и св€зкам, над которыми селезенка как бы нависает, прикрыва€ их, что существенно усложн€ет ее мобилизацию. ѕри этом ассистент должен не только отводить прилежащие органы, но и смещать саму селезенку влево и под диафрагму, где она и так выполн€ет все свободное пространство. “акое смещение небезопасно в отношении повреждени€ сосудов, имеющих значительный калибр, особенно при портальной гипертензии.

    ”величение массы селезенки требует от ассистента все врем€ поддерживать ее в ходе мобилизации, не оставл€€ на естественных св€з€х, которые рвутс€ тем веро€тнее, чем ближе к концу подходит выделение органа.

    Ёкстирпаци€ увеличенной селезенки требует участи€ двух ассистентов.

    ѕри выраженном перисплените мобилизаци€ селезенки, плотно сращенной с заднебоковой и диафрагмальной брюшиной, особенно при васкул€ризованных спайках, намного усложн€ет операцию. —ращени€ при их разъединении кровоточат, капсула селезенки рветс€, поэтому все доступные перев€зке сосуды, особенно короткие артерии желудка и левую желудоч-но-сальниковую артерию, лучше всего перев€зать до отделени€ селезенки от париетальной брюшины. ¬ этих услови€х ассистент должен обеспечить хирургу возможность работать в глубине при малоподвижной селезенке, не смещаемой вправо и вниз.

    ≈сли часть сращений удаетс€ пересечь под контролем зрени€, а васкул€ризованные участки коагулировать, то основную массу сращений обычно разъедин€ют тупо. ѕри этом часть капсулы может остатьс€ на париетальной брюшине или часть брюшины - на поверхности селезенки.

    ¬ том и другом случае этот этап операции не проходит бескровно. јссистент должен быть готов сразу же затампони-ровать кровоточащую поверхность ложа селезенки и, укрыв салфеткой поверхность самой селезенки, подхватить ее в руки, как рожденного младенца, и удерживать так до пересечени€ "пуповины", которой в данном случае €вл€етс€ селезеночна€ ножка.

    ѕосле спленэктомии целесообразно дренировать ложе селезенки.


    10.2. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ѕќƒ∆≈Ћ”ƒќ„Ќќ… ∆≈Ћ≈«≈

    ¬ хирургическом отношении поджелудочна€ железа €вл€етс€ наиболее опасным органом живота, что св€зано не столько с ее топографией по отношению к крупным сосудам и с собственной васкул€ризацией, сколько с угрозой развити€ т€желого панкреатита при малейших, часто незамеченных повреждени€х ее ткани. Ёто приводит к катастрофическому исходу, казалось бы, удачных сложных радикальных операций не только на самой железе, но чаще всего на желудке-при раке или при низкой дуоденальной €зве. —праведливо говор€т, что, как и по отношению к королеве, не только касатьс€, но и косо смотреть на поджелудочную железу опасно.  роме того, сама железа, не имеюща€ плотной макроскопической капсулы, не всегда легко на глаз дифференцируетс€ от окружающей жировой клетчатки, особенно при рубцовых изменени€х, а ткань ее €вл€етс€ весьма хрупкой.

    Ёти обсто€тельства предъ€вл€ют серьезные требовани€ к оперативной технике, в том числе и к ассистенту, который при операци€х на самой железе и на прилежащих к ней органах и ткан€х должен соблюдать следующие общие правила:

    -†накладывать лигатуры следует как можно дальше от видимой границы железы;

    -†не следует смещать железу крючком или зеркалом;

    -†без необходимости не следует пальпировать железу;

    -†при любом подозрении на повреждение железы в ходе операции следует обратить на это внимание хирурга;

    -†гемостаз в ткан€х, прилежащих к железе, во избежание распространени€ на нее гематомы должен быть особенно тщательным;

    -†зат€гива€ швы на железе, следует учитывать хрупкость ее ткани;

    -†к месту повреждени€ железы или к линии швов следует подвести дренаж, а в послеоперационном периоде назначить терапию, снижающую ее ферментативную активность.

    ѕо тем же причинам, какие указаны в гл. 9, здесь не будут рассматриватьс€ наиболее сложные специализированные операции.

    †ѕовреждени€ поджелудочной железы. јссистирование при травме поджелудочной железы складываетс€ из общих правил, но имеет и некоторую специфику.

    ѕри ревизии железы ассистент должен показать ее хирургу "на просвет":

    -†через малый сальник, сместив печень вверх, а малую кривизну желудка вниз;

    -†через брыжейку поперечной ободочной кишки, откинув вверх поперечную ободочную кишку и оттеснив петли тонкой кишки вниз;

    -†по внешнему и внутреннему краю "подковы" двенадцатиперстной кишки, сместив желудок вверх и влево, печень вверх и ободочную кишку вниз.

    ƒл€ осмотра железы через полость малого сальника рассекают желудочно-ободочную св€зку, и ассистент поступает здесь так же, как и при выполнении этого этапа операции в ходе резекции желудка, защища€, однако, при этом стволы левой и правой желудочно-сальниковых артерий. ѕосле этого, откинув вниз поперечную ободочную кишку, он отводит вверх большую кривизну желудка, оттеснив ее при необходимости зеркалами.

    ƒл€ хирургического доступа к ткани железы над ней вскрывают задний листок брюшины и при необходимости рассекают вдоль корн€ брюшинные листки mesocolon. јссистент при этом страхует верхнюю брыжеечную артерию и разводит кра€ разреза брюшины.

    ќбработка поврежденной железы производитс€ щад€ще. ƒл€ того, чтобы хирург не проводил разрезы и швы через паренхиматозную ткань, он должен хорошо видеть дольки железы и их границы, в пределах которых желательно и выполн€ть все хирургические действи€, использу€ дл€ этого сосудистый инструментарий и атравматические иглы. “аким образом, задача ассистента - обеспечение хирургу видимости границ долек железы. ѕри удалении секвестров с сохранившимис€ св€з€ми ассистент приподнимает и удерживает на весу паренхиматозную ткань, дава€ хирургу возможность выделить и перев€зать тонкой нитью все самые тонкие т€жи, идущие к удал€емым долькам. ѕоврежденный проток поджелудочной железы перев€зывают. ќбычно при этом оказываютс€ существенно поврежденными ткань железы и сосуды, поэтому операцию завершают дистальной резекцией железы. “ак же чаще всего приходитс€ поступать при повреждении селезеночных сосудов в пределах железы.

    †ќперации при остром панкреатите. ќбъем и характер этих операций завис€т от формы, этиологии, стадии развити€ процесса и объема поражени€ окружающих тканей.

    ѕрактически при любой форме панкреатита производ€т осмотр железы "на просвет" и дренирование сальниковой сумки. ќб€занности ассистента аналогичны тем, которые он выполн€ет при ревизии железы и вскрытии сальниковой сумки в случае травмы. ќн должен проследить также, чтобы установленные дренажи не сместились до их фиксации к брюшной стенке.

    ѕосле завершени€ данного этапа желудочно-ободочную св€зку частично ушивают до дренажей, а кра€ оставшегос€ хода в сальниковую сумку вшивают в незашитую часть брюшинной раны. јссистирование при этом состоит в выполнении типичных приемов. ѕри подшивании краев св€зки к брюшной стенке ассистент страхует желудочно-сальниковые артерии и ободочную кишку.

    ≈сли при остром панкреатите производ€т инфильтрацию ложа поджелудочной железы раствором новокаина с ингибиторами протеолитических ферментов, то ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор места инъекций и удобство манипулировани€, дл€ чего он отводит окружающие органы и фиксирует иглу при смене шприца. “акими местами €вл€ютс€:

    -†наружна€ (права€) поверхность нисход€щей порции двенадцатиперстной кишки; ассистент обнажает это место так же, как и дл€ мобилизации кишки по  охеру;

    -†нижний листок mesocolon латеральнее нижней брыжеечной вены, лежащей слева от flexurae duodenoejunalis. ƒл€ обнажени€ этого участка ассистент смещает поперечную ободочную кишку вверх, а начальную часть тощей кишки отводит вправо, тогда вена становитс€ хорошо видимой.

    ¬ведение раствора в эти точки обеспечивает достаточное омывание ложа железы как слева, так и справа от фасции “рейтца.

    ѕри панкреатите, развившемс€ на фоне желчнокаменной болезни, как правило, имеет место желчна€ гипертензи€ и нередко обнаруживаютс€ конкременты в общем желчном протоке. ¬ таких случа€х производ€т декомпрессию желчных путей наложением холецистостомы или холедохостомы и ассистент обеспечивает выполнение этих типичных операций, а если услови€ позвол€ют, то и удаление конкрементов из общего желчного протока. ƒекомпрессию производ€т в любом случае при признаках желчной гипертензии. ѕри холецисто-панкреатите обычно удал€ют желчный пузырь и дренируют проток. јссистирование при этих операци€х часто затруднено наличием отека и инфильтрата в области головки железы и окружающих ее тканей, включа€ печеночно-двенадцатиперстную св€зку. ¬ таких случа€х ассистент обеспечивает хирургу подход к шейке пузыр€ и к св€зке в основном за счет более энергичного оттеснени€ печени и ободочной кишки, так как нисход€ща€ порци€ двенадцатиперстной кишки обычно оказываетс€ фиксированной.

    ѕри наличии острого парапанкреатита может оказатьс€ целесообразным дополнительное дренирование за-брюшинной клетчатки в области ее наибольшего поражени€. “акими област€ми чаще всего €вл€ютс€: область головки железы (сюда подвод€т дренаж после осторожной мобилизации двенадцатиперстной кишки по  охеру); область корн€ mesocolon (дл€ подведени€ дренажа рассекают нижний листок брыжейки); область хвоста железы с переходом на левые paranephrium и paracolon, доступ к которым осуществл€етс€ путем мобилизации селезеночного изгиба ободочной и нисход€щей кишки. ќсобенности ассистировани€ при этих манипул€ци€х обусловлены довольно плотной инфильтрацией тканей и измененным видом жировой клетчатки, подвергнувшейс€ воздействию панкреатических ферментов, при отсутствии очагов нагноени€. Ѕ этих ткан€х плохо различаютс€ границы органов и сосуды, что требует от ассистента особой осторожности при работе с инструментами, при осушении тканей и разведении краев разрезов. Ёто ткани, утратившие эластичность.

    ѕри более поздних операци€х в св€зи с секвестрацией железы в инфильтративно-некротической стадии (они нередко €вл€ютс€ повторными операци€ми) задача ассистента сводитс€ к обеспечению доступа в услови€х выраженных воспалительных изменений тканей и органов и в помощи хирургу при удалении секвестров, часто имеющих сосудистую ножку, которую перев€зывают. «а исключением описанных трудностей техника ассистировани€ аналогична технике при травме железы.

    ѕри поздних операци€х в случае парапанкреатита задача сводитс€ к вскрытию и дренированию гнойных и гнойно-некротических полостей и удалению тканевых секвестров. ѕри гнойниках, переход€щих на задние paranephrium и paracolon, оказываетс€ целесообразным внебрюшинный по€сничный доступ. ѕри формировании внутри плевральных абсцессов - тора-коцентез или торакотоми€.

    јссистирование при этих операци€х типично. “рудности обусловлены характером патологического процесса в ткан€х, резко измен€ющего их вид. Ќередко в таких полост€х, которые бывают довольно большими, важные кровеносные сосуды провисают, обнаженные на значительном прот€жении, как "бельевые веревки". ќпасность кровотечени€ и образовани€ кишечных и желудочных свищей при этих операци€х весьма велика.

    „астой формой парапанкреатита €вл€етс€ абсцесс сальниковой сумки. ≈го вскрывают либо через листки малого сальника, либо (чаще) через желудочно-ободочную св€зку, котора€ оказываетс€ утолщенной и стекловидно-отечной. √раницы желудка и кишки, а также контуры сосудов в св€зке при таком абсцессе видны плохо, и главна€ задача ассистента - уберечь их от повреждени€, тем более, что св€зка ригидна и не дает возможности развести в стороны желудок и кишку, отстранить сосуды. ’од в сальниковую сумку обычно проделывают тупо - сомкнутым инструментом и пальцем. ѕо вскрытии абсцесса узкий ход расшир€ют уже острым путем, и здесь ассистент, введ€ два пальца в образовавшеес€ отверстие, отводит ими желудок от кишки и mesocolon и дает хирургу возможность ориентироватьс€ в сосудах св€зки и перев€зать их на зажимах,

    ƒренажи, а иногда и тампоны после опорожнени€ абсцесса вывод€т из сальниковой сумки наружу, сформировав окно, как и при остром панкреатите. ѕри необходимости бокового дренировани€ дренаж провод€! над селезеночным изгибом. јссистент должен обеспечить проведение этого дренажа на глаз, использу€ длинные тупые подъемники.

    †ќперации при кисте поджелудочной железы. ¬ отличие от истинных (ретенционных) ложна€ киста поджелудочной железы, как правило, €вл€етс€ следствием перенесенного острого панкреатита и, по сути дела, представл€ет собой благопри€тный исход переднего парапанкреатита (своего рода "несосто€вшийс€" абсцесс сальниковой сумки). ѕри кистах поджелудочной железы распространены три вида операций - иссечение кисты, марсупиализаци€ кисты и наложение цистогастро- или цисто-еюноанастомоза.

    »ссечение кисты. ѕри истинной кисте ее иссечение сопровождаетс€ большей или меньшей травмой ткани поджелудочной железы, даже если удаетс€ полностью вылущить ее оболочку.

    ќб€занности ассистента сходны с таковыми при удалении секвестров при травме железы. √лавна€ его задача -обеспечить хирургу доступ к кисте и помочь при отделении стенок кисты от сращенных с ней органов и тканей.

    ¬ыделение ложной кисты оказываетс€ весьма трудным, так как ее стенки составл€ют именно окружающие органы, а выдел€ть и иссекать приходитс€ так называемую внутреннюю оболочку псевдокисты, состо€щую из гранул€ционной и фиброзной ткани и фибринозных наложений. Ёта оболочка может быть достаточно толстой и плотной, но главна€ трудность заключаетс€ в том, что сло€, в котором можно отделить кисту от окружающих органов, фактически нет. Ёто ставит перед ассистентом задачу обеспечить хирургу отделение ложной оболочки кисты от серозной поверхности желудка, кишки, брыжейки и т. д. “акое отделение производитс€ в основном острым путем, при этом стенка псевдокисты часто рветс€ и нужный слой приходитс€ угадывать. »ссечение ложной кисты из окружающих тканей и отделение ее от самой ткани железы €вл€ютс€ травматичными и не всегда удаютс€. Ќередко приходитс€ ограничиватьс€ резекцией части ее стенки, а в образовавшеес€ широкое отверстие вводить тампоны; этого, как правило, оказываетс€ достаточно. «адачи ассистента при этом определ€ютс€ ходом операции. √лавное, что должен делать ассистент при выделении стенки кисты,- посто€нно осушать щель между кистой и прилежащими ткан€ми. ƒл€ этого он использует аспиратор и маленькие тупферы.

    ћарсупиализаци€ кисты €вл€етс€ приемлемым методом хирургического лечени€ больших истинных и особенно ложных кист поджелудочной железы. ќпераци€ заключаетс€ в опорожнении кисты, удалении части ее передней стенки и вшивании ее краев в брюшную рану. ƒл€ подхода к такой кисте рассекают желудочно-ободочную св€зку, которую киста вып€чивает кпереди. Ёто довольно легко сделать при истинной кисте и иногда довольно трудно при ложной, где св€зка сама €вл€етс€ передней стенкой кисты. «адачи ассистента при доступе к кисте аналогичны его задачам при вскрытии абсцесса сальниковой сумки, а во врем€ самой процедуры вшивани€ стенок в брюшную рану -такие же, как и во врем€ вшивани€ краев отверсти€ в желуд очно-ободочной св€зке в рану при остром панкреатите. ѕеред этим ассистент эвакуирует содержимое кисты и помогает хирургу обследовать полость пальцем и на глаз, раскрыв ее зеркалами, чтобы не оставить невскрытыми встречающиес€ дополнительные камеры.

    Ќаложение панкреатоцистодигестивного анастомоза. “ака€ операци€ целесообразна при нерезекта-бельной истинной кисте, так как избавл€ет больного от всех непри€тностей марсуииализации.

    ¬ыбор участка пищеварительного тракта дл€ образовани€ соусть€ с кистой зависит от ее локализации, формы и размеров. ѕри относительно небольших образовани€х, не выход€щих за пределы сальниковой сумки, удобнее наложить анастомоз с желудком. ѕри значительных размерах кисты, прощупываемой через желудочно-ободочную св€зку или через mesocolon, выгоднее анастомозировать ее с тонкой кишкой. ƒл€ этого используют длинную петлю тощей кишки с брауновским соустьем или односторонне выключенную по –у ”-образную петлю.

    ќб€занности ассистента при этих операци€х свод€тс€ к следующему.

    ѕри панкреатоцистогастростомии:

    -†помощь при рассечении желудочно-ободочной св€зки дл€ доступа к кисте, при ее частичной мобилизации, ревизии и опорожнении путем пункции, которую лучше делать ближе к месту будущего анастомоза, как и при подготовке описанных выше операций;

    -†после того как хирург изберет место наложени€ соусть€ с задней стенкой желудка, ассистент берет рукой желудок за большую кривизну и отворачивает ее к мечевидному отростку, вып€чива€ при этом заднюю стенку в просвет сальниковой сумки ближе к кисте, а верхнюю стенку кисты таким же приемом, но с помощью инструмента, наложенного параллельно будущей линии шва на место предсто€щего вскрыти€ просвета кисты, подводит к желудку, обеспечива€ этим формирование заднего р€да серо-серозных швов дл€ анастомоза "бок в бок" (рис. 98);


    †98. ‘иксаци€ стенки кисты поджелудочной железы к задней стенке желудка при наложении панкреато-цистогастроанастомоза.


    -†подводит отграничивающие салфетки и после вскрыти€ просвета кисты, что делаетс€ путем отсечени€ части ее стенки с наложенным инструментом, обследует вместе с хирургом ее полость и помогает вскрыть дополнительные камеры;

    -†опорожн€ет желудок при вскрытии его просвета;

    -†ассистирует при формировании анастомоза и после удалени€ салфеток помогает хирургу зашить наглухо желудочно-ободочную св€зку.

    ѕри панкреатоцистоеюностомии:

    -†совместно с хирургом выбирает место проведени€ петли тощей кишки в сальниковую сумку -через св€зку или через mesocolon, а также вид петли, после чего помогает ему сформировать межкишечный анастомоз "конец в бок" либо "бок в бок"; при образовании ”-об-разной петли ее конец не зашивают наглухо, а используют дл€ пр€мого анастомоза с кистой; до этого либо на него накладывают жесткий зажим, либо (что лучше) его прошивают аппаратом ”ќ или ” Ћ, а при наложении анастомоза зашитый участок затем отсекают;

    -†если анастомоз накладывают впереди ободочной кишки, то ассистент помогает вскрыть желудочно-ободочную св€зку и далее действует так же, как и при панкреатоцистогастростомии, однако место пункции кисты избирают ближе к св€зке, а не к железе; обследование кисты через вскрытую св€зку производ€т нередко также и при сложившемс€ решении наложить позади-ободочное соустье, после чего св€зку зашивают;

    -†при наложении впередиободочного анастомоза ассистент прот€гивает стенку опорожненной кисты через отверстие в желудочно-ободочной св€зке и помогает сформировать соустье вне сальниковой сумки, после чего кра€ разреза в св€зке подшивают к стенке кисты;

    -†при наложении позадиободочного анастомоза ассистент поступает в основном таким же образом; его дополнительной задачей €вл€етс€ помощь хирургу при проделывании "окна" в mesocolon, через которое он и прот€гивает стенку кисты, помогает сформировать соустье вне полости сальниковой сумки и затем подшить кра€ "окна" к стенке кисты.

    –езекци€ хвоста поджелудочной железы. ѕоказанием к операции €вл€ютс€ различные доброкачественные, в том числе гормонально-активные, и злокачественные опухоли (одиночные метастазы или прорастающие из окружающих органов), а также травмы, некрозы ткани после панкреатита и склерозирующие процессы с камн€ми в протоке; удаление хвоста железы†производитс€ вместе с селезенкой. «адачи ассистента при этой операции состо€т в следующем:

    -†обеспечение широкого доступа к железе путем рассечени€ желудочно-ободочной св€зки вплоть до селезенки с перев€зкой ствола левой желудочно-сальниковой артерии (что следует делать только после решени€ вопроса о резекции железы);

    -†обеспечение ревизии железы, дл€ чего вскрывают по ее верхнему и нижнему краю задний листок брюшины, €вл€ющийс€ снизу верхним листком корн€ mesocolon; при этом ассистент смещает mesocolon вниз;

    -†обеспечение мобилизации селезенки, в первую очередь за счет перев€зки коротких артерий желудка; здесь ассистент поступает так же, как при спленэктомии до этапа перев€зки селезеночной ножки;

    -†выделенный из своего ложа хвост железы вместе с ножкой селезенки и полностью мобилизованной селезенкой ассистент удерживает на весу, отвернув селезенку вправо и смеща€ вверх мешающую заднюю стенку желудка; так он дает хирургу возможность обработать сосуды и ткань железы по линии пересечени€ и помогает ему в этом;

    -†после перев€зки сосудов и разделени€ долек железы помогает хирургу выделить и перев€зать проток поджелудочной железы, дл€ чего смещает влево разделенную ткань железы вместе с периферическими культ€ми сосудов. »ногда проток дренируют тонкой трубочкой. ¬ таком случае ассистент разбортовывает тонкими инструментами центральный его отрезок и дает хирургу возможность ввести дренаж, после чего зат€гивает на протоке тонкую лигатуру;

    -†после отсечени€ препарата ассистент помогает хирургу сшить кра€ культи железы, перитонизировать ее лоскутом из заднего листка брюшины, зашить брюшину над ложем удаленного хвоста железы, удерживает дренаж, помещаемый в сальниковую сумку, и дренаж протока до их фиксации к брюшной стенке и помогает сшить кра€ желудочно-ободочной св€зки.


    10.3. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ƒ»ј‘–ј√ћ≈

    «ашивание и мышечной, и сухожильной части диафрагмы осуществл€ют нерассасыьающимс€ материалом (шелк, капрон, лавсан и др.). ƒоступ к диафрагме и различным ее отделам, в зависимости от характера операции, может быть как чрезбрю-шинным, так и чресплевральным.

    ƒостаточные удобства дл€ последнего дает торакотоми€ в восьмом межреберье. ѕри всех манипул€ци€х на диафрагме ассистент должен учитывать прилежание к ней перикарда и плевральных синусов и не давить зеркалом на диафрагму в области прилежащего сердца.

    ѕовреждени€ диафрагмы. ƒоступ к правому куполу диафрагмы преимущественно чресплевральный, к левому - возможен и через брюшную полость. ƒл€ ревизии диафрагмы через брюшную полость ассистент поднимает зеркалом реберную дугу и смещает вниз справа печень, а слева желудок и селезенку. ƒл€ ревизии сухожильного центра рассекают треугольные св€зки печени. ѕоказани€ к торакотомии определ€ютс€ характером повреждени€, и часто такое решение принимаетс€ до вскрыти€ брюшной полости.

    ѕри наложении швов на обнаруженные повреждени€, чтобы не подшить подлежащие органы и ткани, ассистент захватывает кра€ раны диафрагмы двум€ пулевыми щипцами и подт€гивает их в сторону хирурга, либо делает это с помощью нитей-держалок. ѕовреждени€ зашивают узловыми швами.

    ѕри зашивании повреждений диафрагмы через грудную полость ассистент обеспечивает хирургу свободу действий таким же образом, отстран€ет вверх и медиально нижнюю долю легкого и при необходимости страхует с помощью какого-либо инструмента, введенного в рану диафрагмы, купол желудка, селезенку и ободочную кишку.

    ƒиафрагмотоми€. Ќаиболее частым показанием к диафрагмотомии при чресплевральном доступе €вл€ютс€ необходимость ревизии и вмешательства на органах брюшной полости, расположенных в верхнем ее этаже, как при ранени€х, так и при плановых операци€х, особенно при раке кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, а также при резекции правой доли печени.

    ѕоказани€ к диафрагмотомии через живот возникают реже. ќбычно это сагиттальна€ диафрагмотоми€ (иногда с крурото-мией) дл€ мобилизации пищевода при гастрэктомии, дл€ дренировани€ нижних отделов заднего средостени€ либо дл€ срочного доступа в полость перикарда. ƒиафрагмотоми€ как этап операции выполн€етс€ при устранении диафрагмальных грыж и при релаксации диафрагмы.

    «адачи ассистента при диафрагмотомии сходны с его об€занност€ми при наложении швов на диафрагму. ќн так же подт€гивает диафрагму двум€ пулевыми щипцами или держалками, дава€ хирургу возможность безопасно сделать между ними первый небольшой разрез, а затем, введ€ в него инструмент, оттесн€ет подлежащие органы. ѕри вскрытии диафрагмы через грудную полость разрез обычно делают в радиальном направлении с центром от пищеводного отверсти€, щад€ при этом сосуды и ветви диафрагмального нерва. ѕересеченные сосуды прошивают по краю разреза. ѕри большом разрезе на его кра€ накладывают несколько держалок. ќб€занности ассистента при этом свод€тс€ к разведению краев разреза и помощи хирургу при гемостазе.

    „резбрюшинна€ срединна€ диафрагмотоми€ дл€ доступа в полость перикарда производитс€ дл€ открытого массажа сердца при его остановке в процессе абдоминальной операции. ѕри этом ассистент отводит вправо и вниз левую долю печени, которую дл€ облегчени€ доступа лучше сразу мобилизовать путем рассечени€ треугольной св€зки, нат€гивает держалки, накладываемые хирургом, и дает ему возможность рассечь сухожильный центр диафрагмы сразу с перикардом так, чтобы туда можно было ввести кисть руки. ћассаж сердца при необходимости хирург и ассистент осуществл€ют поочередно.

    ѕосле завершени€ операции рану диафрагмы зашивают через все слои либо ушивают до выведенных через нее органов, либо выкраивают из нее лоскут, либо формируют дубликатуру, в зависимости от цели диафрагмотомии. «адачи ассистента при этом также не требуют специальных по€снений.

    †ќперации при грыжах диафрагмы. —ущность операции, как и при любой грыже, заключаетс€ в выделении и вскрытии грыжевого мешка, вправлении содержимого брюшной полости на место и в пластическом закрытии грыжевых ворот, которыми чаще всего оказываетс€ пищеводное отверстие диафрагмы. ¬ зависимости от характера грыжи и ее размеров операци€ производитс€ из чрезбргошинного или чресплевраль-ного доступа.

    ќб€занности ассистента при чресплевральном доступе складываютс€ из обеспечени€ хирургу подхода к мешку путем отстранени€ легкого, из обычных элементов ассистировани€ при вскрытии мешка и выделении его содержимого (как и при вентральных грыжах), из обеспечени€ хирургу доступа к грыжевым воротам и помощи ему при отделении мешка от тканей и органов грудной полости, из помощи при вправлении содержимого в живот и зашивании дефекта диафрагмы.

    ѕри трансабдоминальной операции по поводу диафрагмаль-ной грыжи ассистент помогает хирургу низвести содержимое грыжи в брюшную полость и зашить или ушить дефект диафрагмы. ѕри этом он смещает вниз низведенные органы и удерживает их рукой до завершени€ закрыти€ грыжевых ворот.

    †¬скрытие поддиафрагмального абсцесса. ¬скрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса через брюшную полость не требуют по€снений. ќб€занности ассистента при вскрытии поддиафрагмального абсцесса через грудную стенку состо€т в следующем:

    -†помощь хирургу при резекции ребра;

    -†при внеплевральном подходе к абсцессу - защита салфеткой отстран€емого вверх кра€ плеврального синуса;

    -†при рассечении диафрагмы - разведение тупыми крючками краев образовавшейс€ раны;

    -†приподнимание кра€ непересеченного ребра при поисках абсцесса;

    -†аспираци€ содержимого, удерживание введенных тампонов и дренажей до их фиксации к грудной стенке; помощь при ушивании раны.

    ≈сли подход к абсцессу осуществл€етс€ через облитериро-ванный плевральный синус (дл€ чего при необходимости предварительно к нему подвод€т на несколько дней тампон), то задачи ассистента остаютс€ теми же, кроме отстранени€ кра€ плевры. ≈сли подход осуществл€етс€ через свободную плевральную полость, то ассистент помогает хирургу подшить купол диафрагмы до его вскрыти€ к верхнему краю раны и тем самым изолировать плевральную полость от гно€. ѕри этом он подт€гивает диафрагму за держалки, перекидыва€ их через нижний край вышележащего ребра, и удерживает так до наложени€ всех швов.

    √лава 11. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ќ–√јЌј’ ћјЋќ√ќ “ј«ј

    ¬ этой главе представлены некоторые, в основном неотложные, операции, выполн€емые, как правило, гинекологами и урологами. “ем не менее они нередко по срочным показани€м выполн€ютс€ хирургами, особенно в стационарах, не имеющих специализированных отделений. Ќеобходимость выполнить такую операцию может возникнуть и непредвиденно - при лапаротомии, произведенной по поводу предполагавшегос€ хирургического заболевани€. ƒостойно выступить в роли ассистента на такой операции - об€занность любого начинающего хирурга. —юда же включены операции на пр€мой кишке, не представленные в гл. 8.

    11.1. ¬— –џ“»≈ јЅ—÷≈——ќ¬ ћј“ќ„Ќќ-ѕ–яћќ »Ў≈„Ќќ√ќ » ћќ„≈ѕ”«џ–Ќќ-ѕ–яћќ »Ў≈„Ќќ√ќ ѕ–ќ—“–јЌ—“¬

    ќграниченные абсцессы мочепузырно-пр€мо кишечного и маточно-пр€мокишечного пространства тазовой брюшины обычно €вл€ютс€ осложнением перитонита или операций на органах малого таза.

    ¬скрытие и дренирование таких абсцессов производ€т через пр€мую кишку, а у женщин - и через задний свод влагалища. ≈сли абсцесс возникает после операции √артмана или экстирпации матки вблизи культи пр€мой кишки или влагалища, то такой "прикультевой" абсцесс вскрывают через просвет культи данного органа.

    јссистирование при этом заключаетс€ в следующем.

    ¬скрытие через пр€мую кишку. ѕосле раст€жени€ сфинктера заднего прохода ассистент вводит в просвет кишки два зеркала и, располага€ их в переднезаднем направлении, помещает конец переднего†зеркала ¬плотную к основанию нависающей передней стенки кишки, а конец заднего проводит как можно†дальше за нависающую часть (рис. 99). ѕосле того как хирург введет марлевый тампон между нависанием и задним зеркалом в глубину просвета кишки, произведет пункцию нависани€ через переднюю стенку кишки (дл€ чего ассистент должен хорошо развести зеркала, держа их параллельно) и получит гной, он вскрывает абсцесс скальпелем по игле. јссистент осушает пр€мую кишку и затем удерживает дренаж, вводимый хирургом в полость абсцесса, до момента его фиксации на промежности. »ногда дренаж подшивают тонким кетгутом к краю входа в абсцесс.


    †99. ѕоложение зеркал при вскрытии абсцесса маточно-пр€мокишечного и мочепузырно-пр€мокишечного пространств.


    ѕри необходимости установить в просвете кишки трубку ассистент удерживает заднее зеркало на месте, а передним, провед€ его несколько глубже, оттесн€ет стенку абсцесса с дренажем и дает хирутлу возможность извлечь тампон и ввести трубку в кишку глубже уровн€ раны; затем, придержива€ трубку, удал€ет зеркала.

    Ќекоторые хирурги перед пункцией и вскрытием абсцесса захватывают самую нижнюю часть нависающей передней стенки пр€мой кишки пулевыми щипцами. јссистент подт€гивает эти щипцы, приближа€ стенку абсцесса к анальному отверстию.

    ¬скрытие через влагалище. јссистент удерживает переднее и заднее зеркала, дава€ хирургу возможность наложить пулевые щипцы или щипцы ћюзо на заднюю губу шейки матки, затем извлекает переднее зеркало (гинекологический подъемник) и берет у хирурга щипцы, подт€гива€ матку кпереди и ко входу во влагалище. ѕродвинув заднее зеркало как можно глубже в свод и оттеснив им пр€мую кишку кзади, он дает возможность хирургу пунктировать, вскрыть по игле, дренировать абсцесс и при необходимости подшить дренаж к краю раны. ѕосле введени€ рыхлого тампона во влагалище ассистент снимает щипцы и извлекает зеркало.


    ¬скрытие прикультевого абсцесса. “акой абсцесс обычно вскрывают, сн€в швы с культи пр€мой кишки или влагалища, хот€, в принципе, возможен и другой доступ (через пр€мую кишку при абсцессе культи влагалища и через ретроректальное пространство или через задний влагалищный свод при абсцессе культи пр€мой кишки), если он целесообразен.

    ѕри вскрытии абсцесса через культю задачей ассистента €вл€етс€ расширение ее с помощью глубоких зеркал, введенных в переднезаднем направлении как во влагалище, так и в пр€мую кишку. ’ирург производит пункцию между швами, снимает швы или делает разрез и дренирует полость абсцесса. ѕри удалении зеркал ассистент не должен увлекать за ними дренаж.


    11.2. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ћќ„≈¬ќћ ѕ”«џ–≈

    ѕоказанием к срочному хирургическому вмешательству обычно €вл€ютс€ ранение, закрыта€ травма пузыр€ и уретры или остра€ задержка мочи.

    ќпераци€ при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыр€. ¬нутри брюшинные повреждени€ чаще всего наблюдаютс€ при переполненном пузыре и €вл€ютс€ следствием ранени€ или закрытой пр€мой травмы. –еже наблюдаютс€ так называемые спонтанные разрывы пузыр€ при аденоме предстательной железы. ¬нутрибрюшинные разрывы сопровождаютс€ развитием мочевого перитонита. Ќаиболее целесообразный доступ - нижн€€ срединна€ лапаротоми€.

    «адачи ассистента при операции заключаютс€ в следующем:

    -†осушение брюшной полости;

    -†обеспечение возможности ревизии стенок пузыр€, дл€ чего он отводит нижний угол раны зеркалом и смещает вверх кишечные петли, отгородив их большими салфетками;

    -†обеспечение ревизии полости пузыр€; при небольшом повреждении хирург производит ревизию пальцем на ощупь через рану; дл€ контрол€ после наложени€ швов можно ввести в пузырь через уретральный катетер окрашенную жидкость; при значительной прот€женности раны или разрыва ассистент разводит кра€ тупыми крючками и совместно с хирургом осматривает полость пузыр€ дл€ исключени€ сопутствующего внебрюшинного повреждени€; при ревизии из полости пузыр€ вымывают свертки крови и ассистент обеспечивает аспирацию вытекающей жидкости;

    -†обеспечение наложени€ швов и гемостаза; этот этап ассистировани€ не имеет каких-либо особенностей - хирург должен хорошо видеть все слои стенки пузыр€;

    -†обеспечение подходов дл€ дренировани€ брюшной полости и малого таза;

    -†помощь при дренировании (декомпрессии) мочевого пузыр€ (введение посто€нного катетера у женщин либо наложение эпицистостомы).

    †ќпераци€ при внебрюшинном разрыве мочевого пузыр€. “акие повреждени€ чаще всего наблюдаютс€ при переломах костей таза. ≈сли разрыв обнаруживают во врем€ ревизии брюшной полости при сочетанной травме, что устанавливаетс€ по наличию подбрюшинной урогематомы, то брюшину вскрывают и накладывают швы, как при внутрибрюшинном повреждении. «десь об€занности ассистента аналогичны описанным выше.

    ≈сли показаний к лапаротомии нет, то внебрюшинно обнажают переднюю стенку пузыр€. ƒоступные разрывы зашивают снаружи. ѕри невозможности наружного подхода к ним производ€т sectio aha и зашивают разрывы изнутри. ќперацию завершают эпицистостомией и дренированием околопузырной клетчатки.

    ќб€занности ассистента при этом свод€тс€ к следующему:

    -†широкое разведение раны при срединном надлобковом разрезе и аккуратное отведение вверх брюшинной складки с прикрыванием ее влажной салфеткой;

    -†помощь при гемостазе в предпузырной клетчатке;

    -†участие в зашивании доступных разрывов передней стенки;

    -†подт€гивание вверх держалок при вскрытии стенки пузыр€, подведение тампона в сторону лонной кости, помощь при гемостазе при рассечении стенки в сторону верхушки пузыр€;

    -†разведение раны пузыр€ тупыми крючками, помощь при промывании полости пузыр€ и совместный с хирургом осмотр его изнутри;

    -†помощь при наложении швов на обнаруженные разрывы;

    -†помощь при зашивании нижней части разреза пузыр€ и при фиксации дренажа в верхней части разреза; если дренирование пузыр€ производитс€ с помощью трубки, то ассистент погружает ее в просвет, подт€гива€ за "вожжи" - концы кетгутовой нити, которой перев€зана трубка (этими концами изнутри прошиты стенки пузыр€ по кра€м разреза); если дренирование осуществл€етс€ с помощью катетера ѕеццера, то ассистент удерживает его рукой до зат€гивани€ последнего шва над его "шл€пкой", погруженной в пузырь;

    -†помощь при дренировании околопузыриой клетчатки.

    ƒренирование передних и переднебоковых отделов предпузырной клетчатки производитс€ через нижний угол раны и не требует по€снений.

    ќсновна€ задача ассистента при этом - отстранение тупым крючком или гинекологическим подъемником стенки мочевого

    пузыр€ от корнцанга, которым хирург проделывает тупо туннель дл€ проведени€ дренажа (учитыва€, что в урогематоме стенка видна плохо), а также помощь при гемостазе в случае кровотечени€ из предпузырного сплетени€.

    ƒренирование боковых отделов околопузырной клетчатки производитс€ по ћак-”ортеру через запирательные отверсти€ таза.

    «адача ассистента при этом заключаетс€ в расширении разреза, производимого на внутренней поверхности бедра, разведении щели между привод€щими мышцами бедра и освобождении хирургу пути к запирательной мембране, которую он тупо перфорирует корнцангом; в удержании дренажа, проведенного к боковой стенке пузыр€, до извлечени€ корнцанга и фиксации трубки к коже бедра.

    †Ёпицистостоми€. ѕоказани€ к операции - длительное дренирование мочевого пузыр€ после вмешательства по поводу травмы, разрыв уретры, остра€ задержка мочи при аденоме или раке предстательной железы, а также тазовые нарушени€ при заболевани€х и повреждени€х спинного мозга. ƒоступ внебрюшинный продольным разрезом над лобком.

    «адачи ассистента при наложении надлобкового свища на мочевой пузырь практически идентичны описанным выше при выполнении sectio alta. ≈сли предполагаетс€ широка€ ревизи€ пузыр€, то они полностью совпадают. ≈сли ревизовать полость пузыр€ нет необходимости, то после предварительного наполнени€ пустого пузыр€ ассистирование ограничиваетс€ следующими этапами:

    -†обнаружение передней стенки пузыр€ и отстранение вверх брюшинной складки, а также закладывание салфеток в верхний и нижний утлы разреза;

    -†вз€тие пузыр€ на держалки при вскрытии его просвета; эвакуаци€ мочи и промывание полости пузыр€;

    -†помощь при наложении кисетного шва вокруг отверсти€ в пузыре и введение в просвет либо дренажа, либо катетера ѕеццера;

    -†при зат€гивании и зав€зывании кисетного шва -погружение в просвет пузыр€ дренажа вместе с кра€ми разреза стенки;

    -†при св€зывании "вожжей" над кисетным швом - срезание концов его нитей, удаление салфеток и при необходимости обеспечение доступа дл€ подведени€ марлевых выпускников к брюшине и предпузырной клетчатке;

    -†помощь при прошивании краев апоневроза соответствующими концами "вожжей" и держалками и св€зывание их над апоневрозом;

    -†помощь при ушивании раны до дренажа (катетера) и до выпускников и фиксаци€ дренажа к одному из швов.

    ≈сли операци€ производитс€ по поводу разрыва перепончатой части уретры, то одновременно через нее провод€т катетер либо тонкий желудочный зонд, что позвол€ет вывести один его конец наружу также и через эпицистостому, трубку дл€ которой берут значительного диаметра.

    “ака€ система позвол€ет, проделав в зонде боковые отверсти€, перемещать его и осуществл€ть промывание до срастани€ уретры.

    ѕроведение резинового катетера через разорванную уретру (рис. 100) производ€т через вскрытый пузырь с помощью двух встречных металлических катетеров. јссистент раскрывает стенки пузыр€, а хирург вводит один (нижний) катетер через наружное отверстие уретры, а другой (верхний) - через внутреннее, нащупывает их клювами друг друга и, извлека€ в пузырь верхний катетер, проводит на ощупь следом за ним в пузырь нижний.


    †100. ѕроведение резинового катетера при разрыве перепончатой части уретры.

    †а - нижний катетер провод€т в пузырь встык с клювом верхнего катетера; б - к нижнему катетеру, выведенному через пузырь наружу, фиксируют резиновую трубку; в- резиновый катетер выведен через уретру. 1 - нижний металлический катетер; 2 -верхний металлический катетер; 3- мочевой пузырь; 4 -место разрыва уретры.


    јссистент прив€зывает прочной ниткой к его клюву конец резинового катетера или зонда, а хирург, извлека€ наружу нижний металлический катетер, выводит через уретру следом за ним резиновый. ≈сли дл€ этого используют зонд, то ассистент проводит его конец через эпицистостомическую трубку, прежде чем она будет зафиксирована в стенке мочевого пузыр€, и следит, чтобы зонд в пузыре не образовал длинной петли.


    11.3. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ѕ–яћќ…  »Ў ≈

    †–ектопекси€ по «еренину -  юммелю. Ёта проста€ и весьма эффективна€ операци€ при выпадении пр€мой кишки получила наиболее широкое распространение. ‘иксаци€ кишки осуществл€етс€ путем ее подшивани€ к передней продольной св€зке позвоночника в области крестцового мыса.

    «адачи ассистента свод€тс€ к следующему:

    -†отстранить вверх и вправо петли тонкой кишки с помощью больших марлевых салфеток и обнажить нижний мезентериальный синус;

    -†приподн€ть пинцетами задний листок брюшины над крестцовым мысом, дава€ тем самым хирургу возможность сделать продольный разрез брюшины и обнажить переднюю продольную св€зку;

    -†развести кра€ разреза брюшины, облегча€ хирургу препаровку площадки дл€ подшивани€ кишки; така€ препаровка обычно производитс€ с помощью марлевого тупфера; при этом надо соблюдать осторожность, чтобы не повредить a.sacralis ima;

    -†энергично подт€нуть вверх и слегка влево пр€мую кишку, захватив дл€ этого в руку нисход€щее колено сигмовидной кишки, и удерживать ее в нат€нутом положении все врем€, пока хирург накладывает и зав€зывает узловые швы между св€зкой и стенкой кишки на прот€жении тела V по€сничного позвонка;

    -†не прекраща€ нат€жени€, переместить кишку вправо, дава€ хирургу возможность перитонизировать линию фиксирующих швов, после чего операци€ считаетс€ законченной.

    †ѕередн€€ резекци€ пр€мой кишки. ќпераци€ производитс€ при верхнеампул€рном раке пр€мой кишки и при раке, локализующемс€ в области ректосигмоидного отдела толстой кишки. “ехнические трудности этого вмешательства обусловлены необходимостью наложени€ анастомоза в полости малого таза, что особенно сложно у мужчин.

    ќб€занности ассистента при выполнении последовательных этапов операции:

    -†создание видимого хирургу операционного пол€ путем отстранени€ петель тонкой кишки вверх и несколько вправо (надо обнажить нижний мезентериальный синус), матки у женщин - кпереди, подт€нув ее из глубины раны, и длинной петли сигмовидной кишки - влево;

    -†показ хирургу начала ствола верхней пр€мокишечной артерии и помощь при ее перев€зке и пересечении;

    -†обнажение с использованием глубоких зеркал правой стороны сигмовидной и пр€мой кишки, вплоть до брюшины тазового дна, при рассечении брюшинного листка справа и левой стороны - при рассечении брюшинного листка слева;

    -†приподнимание пинцетом брюшины маточно-пр€мокишечного пространства (пузырно-пр€мокишечного) при рассечении ее впереди пр€мой кишки;

    -†после отделени€ пр€мой кишки от крестцовой фасции - отт€гивание с помощью глубокого зеркала брюшины боковой стенки малого таза вправо, а сигмовидной и пр€мой кишки влево дл€ перев€зки правой средней пр€мокишечной артерии и наоборот -дл€ перев€зки левой средней пр€мокишечной артерии; при высокорасположенной опухоли перев€зывают восход€щие ветви этих сосудов. ¬о врем€ выполнени€ этих этапов ассистент должен страховать мочеточники;

    -†тщательное посто€нное осушение операционного пол€ и закладывание марлевых салфеток по сторонам мобилизованной кишки;

    -†выполнение типичных приемов ассистировани€ при пересечении концов удал€емого отрезка кишки;

    -†фиксаци€ с помощью нитей-держалок или зажимов јллиса культи пр€мой кишки, "стрем€щейс€" сократитьс€ и ускользнуть в глубину раны под брюшину;

    -†помощь при наложении анастомоза и его перитонизации, а также при подшивании кра€ брыжейки сигмовидной кишки к заднему листку брюшины. ƒл€ этого ассистент энергично отводит край раны.

    Ќаложение анастомоза при этой операции производитс€ различными хирургами по-разному. Ќакладывают анастомоз "конец в конец" и "конец в бок", зашив предварительно культю пр€мой кишки наглухо. ‘ормируют заднюю губу анастомоза до полного пересечени€ пр€мой кишки либо после отсечени€ препарата. Ќакладывают анастомоз вручную открытым способом, полузакрытым способом с помощью инструмента —ј.’олдинг, и, наконец, формируют анастомоз с помощью механических сшивателей - аппаратов  ÷-28 или —ѕ“”. «адачи ассистента следуют из выбранной хирургом методики наложени€ анастомоза.

    ѕри использовании механического шва аппарат может быть введен через отдельный разрез сигмовидной кишки оральнее анастомозируемого ее конца. ѕосле извлечени€ аппарата разрез зашивают. Ётого недостатка лишена методика введени€ аппарата через анальное отверстие в просвет культи пр€мой кишки. “акую процедуру обычно поручают одному из ассистентов, который уже не возвращаетс€ к завершению брюшно-полост-ного этапа операции. ћетодика использовани€ таких аппаратов описана выше. ѕри этом ассистент осуществл€ет введение аппарата в пр€мую кишку, сближение его рабочих поверхностей после фиксации на тубусе и "грибке" анастомозируемых концов толстой кишки, прошивание анастомоза и извлечение аппарата наружу.

    ¬осстановление непрерывности толстой кишки после резекции по √артману. ¬ ходе этой операции иссекают одноствольную колостому из брюшной стенки, обнаруживают и мобилизуют слепую культю пр€мой кишки, вскрывают ее просвет и анастомозируют оба конца "конец в конец" или "конец в бок".

    ќб€занности ассистента при этом вмешательстве вытекают из перечисленных ее этапов, но имеют в то же врем€ некоторые особенности.

    “ак как операци€ √артмана чаще всего производитс€ в услови€х непроходимости кишечника или при перитоните, то восстановление непрерывности после обструктивной резекции нередко встречает трудности в св€зи с обширным спаечным процессом, затрудн€ющим поиски и выделение культи пр€мой кишки. ќриентированию помогает дооперационное рентгенологическое исследование культи с контрастированием, однако оно не устран€ет всех трудностей. «адача ассистента - помочь хирургу найти и выделить культю пр€мой кишки. ƒл€ этого он должен по мере рассечени€ сращений смещать вправо и вверх и извлекать из полости малого таза петли тонкой кишки и большой сальник. ѕосле обнаружени€ культи ассистент подт€гивает ее в рану за нить-держалку или с помощью инструмента. ѕри короткой культе ее приходитс€ также отдел€ть от внутренних половых органов у женщин или мочевого пузыр€ у мужчин.

    ‘ормирование анастомоза производитс€ либо вручную, либо с помощью аппаратов, как при передней резекции, и ассистент выполн€ет здесь аналогичные функции.

    †Ѕрюшно-промежностные и брюшно-анальные методы удалени€ пр€мой кишки. Ёти операции, выполн€емые из комбинированного доступа, сложны и весьма травматичны. ”меньшение операционной травмы и кровопотери зависит от опыта и мастерства хирурга. “ем не менее, хот€ роль ассистента при этом в значительной мере пассивна, он может существенно помочь хирургу своими грамотными и правильными действи€ми.

    ¬ыбор метода определ€етс€ показани€ми и услови€ми. ѕри среднеампул€рном раке возможно сохранение сфинктера заднего прохода и производитс€ брюшно-анальна€ резекци€ с прот€гиванием мобилизованной сигмовидной кишки через раст€нутый анальный жом. ѕри нижнеампул€рном раке производитс€ брюшко-промежностна€ экстирпаци€ пр€мой кишки с иссечением сфинктера (по  еню - ћайлзу). ѕри наличии клинических и анатомических условий дл€ низведени€ мобилизованной сигмовидной кишки ее вывод€т в промежностную рану. ѕри отсутствии этих условий накладывают одноствольный подвздошный анус, а промежностную рану дренируют. Ќезависимо от метода и особенностей техники, а также от множества вариантов деталей операции и их последовательности все они дел€тс€ на абдоминальный и промежностный этапы, чем и определ€ютс€ основные функции ассистента, который должен хорошо знать ход операции.

    ѕри выполнении абдоминального этапа выделение пр€мой кишки производитс€ глубже, чем дл€ передней резекции, а именно - до тазового дна. ƒл€ создани€ хирургу максимальных удобств ассистент использует глубокие зеркала, гинекологические подъемники, тупферы на длинных зажимах, длинные кровоостанавливающие зажимы. Ќаиболее ответственным этапом €вл€етс€ мобилизаци€ боковых стенок кишки и перев€зка основных стволов средних пр€мокишечных артерий. Ќекоторые хирурги предварительно перев€зывают обе внутренние подвздошные артерии, что дает им возможность оперировать практически в сухом поле. ”меренное венозное кровотечение обычно останавливают тампонадой, однако кровотечение из поврежденных крестцовых вен может оказатьс€ катастрофическим. ѕри выделении боковых стенок пр€мой кишки ассистент должен страховать мочеточники; при выделении передней стенки - мочевой пузырь у мужчин и заднюю стенку влагалища у женщин. ќберегаемые органы и анатомические образовани€ он осторожно оттесн€ет в сторону от пр€мой кишки. јбдоминальный этап завершаетс€ дл€ ассистента помощью при перитонизации тазового дна-либо над пересеченной и погруженной в глубину раны кишкой, либо вокруг опущенной туда непересеченной сигмовидной кишки при ее низведении на промежность.

    ѕри низведении кишки ее кровоснабжение должно быть безупречным, а нат€жение отсутствовать, поэтому ассистент должен очень четко показывать хирургу архитектонику сосудов в брыжейке сигмовидной кишки, особенно в так называемой критической точке (по «удеку). ќценку жизнеспособности низводимой кишки ассистент производит совместно с хирургом.

    ѕри выполнении промежности ого этапа операции ассистент обеспечивает при брюшно-анальной резекции:

    -†раскрытие анального канала тупыми крючками;

    -†разведение краев разреза, открывающего доступ в ретро-ректальное пространство, обнажение пересекаемой анально-коп-чиковой св€зки, видимость мышц тазового дна (в основном, леваторов), перев€зку нижних пр€мокишечных артерий;

    -†безопасное отделение передней стенки пр€мой кишки от влагалища или уретры, дл€ чего он защищает и отстран€ет их подъемником;

    -†удержание на весу низводимой кишки и ее фиксацию при подшивании вплоть до отсечени€;

    -†доступ с помощью зеркал в полость таза дл€ дренировани€.

    ѕри экстирпации пр€мой кишки ассистент обеспечивает хирургу видимость тканей вокруг иссекаемого сфинктера, работа€ при этом крючком и подт€гива€ на себ€ - вниз и последовательно в стороны концы нити, которой зашито заднепроходное отверстие. ƒальнейшие этапы ассистировани€ практически не отличаютс€ от приведенных выше.

     ак брюшно-анальную резекцию, так и брюшно-промежностную экстирпацию, особенно с низведением сигмовидной кишки, часто выполн€ют двум€ бригадами, в каждой из которых имеетс€ свой ассистент.

    —инхронна€ работа хирургов при этом не мен€ет задач ассистентов, каждый из которых выполн€ет перечисленные выше функции, но не последовательно, а параллельно. “ака€ методика существенно сокращает врем€ операции и при хорошей технике уменьшает ее травматичность.


    11.4. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» јѕќѕЋ≈ —»» я»„Ќ» ј

    Ќеобходимость оперативного вмешательства возникает в тех случа€х, когда физиологическа€ овул€ци€ совершаетс€ в €ичнике, имеющем патологические изменени€, чаще в виде –убцовых и мелкокистозных дегенеративных процессов. ѕри этом граафов фолликул не редуцируетс€, кров€ной сверток не образуетс€, стенка €ичника разрываетс€ на том или ином прот€жении и возникает кровотечение в брюшную полость, иногда весьма значительное. ѕри установленном диагнозе доступ осуществл€ют из нижнего срединного или поперечного разреза. Ќередко вмешательство предпринимаетс€ по поводу предполагаемого острого аппендицита через соответствующий доступ и разрыв правого €ичника обнаруживаетс€ по вскрытии брюшной полости. ѕомимо общих об€занностей ассистента при операци€х в св€зи с внутрибрюшинными кровотечени€ми, он выполн€ет здесь некоторые специальные функции:

    -†при срединном или поперечном разрезе обеспечивает хирургу доступ, как и при всех операци€х на матке и ее придатках, отстранив кишечник вверх широкими салфетками (чему способствует положение больной на столе по “ренделен-бургу), введ€ такую же салфетку в маточно-пр€мокишечное пространство, обнажив воронко-тазовые св€зки справа или слева с помощью пр€мого зеркала или гинекологического подъемника и отт€нув край раны в сторону лобка с помощью брюшного зеркала нужной кривизны;

    -†если операци€ оказываетс€ выполнимой из косого разреза в подвздошной области без его дополнительного расширени€, то ассистент устанавливает брюшное зеркало в иижнемедиаль-ном отделе раны, с помощью большой салфетки и пр€мого зеркала отстран€ет вправо и вверх петли подвздошной и слепую кишку и тем самым дает хирургу возможность ввести в рану руку, положить на ладонь придаток матки и вывести его ближе к ране;

    -†в зависимости от характера изменений €ичника и величины разрыва производ€т либо прошивание, либо клиновидную резекцию; прибегать к овариэктомии при апоплексии €ичника практически не †приходитс€; во врем€ прошиван舆кровоточащего участка ассистент †фиксирует весьма подвижный €ичник (лучше двум€ пальцами, стара€сь не травмировать его инструментом - рис. 101); дл€ прошивани€ используют узловые или один 8-образный шов. —реза€ нити, ассистент оставл€ет на €ичнике довольно длинные концы -до 1 см, что, как полагают, преп€тствует раннему образованию сращений;



    †101. ќдин из способов ции €цчника при операции по поводу апоплексии.


    -†при клиновидной резекции хирург стремитс€ сохранить хот€ бы небольшой участок здоровой ткани €ичника, что обычно удаетс€; иссекаема€ ткань намного м€гче оставл€емой и отличаетс€ от нее по цвету; при возможности хирург вылущивает кистозные участки €ичника, не прибега€ к рассечению здоровой ткани; при этом ассистент также удерживает €ичник двум€ пальцами за остающуюс€ его часть и собственную св€зку и осушает операционное поле; зав€зывание швов производитс€ во избежание их прорезывани€ почти на весу, ассистент слегка поднимает нити только дл€ срезани€ концов;

    -†перед завершением операции ассистент широко разводит рану и предоставл€ет хирургу возможность обследовать матку и придатки противоположной стороны.


    11.5. ”ƒјЋ≈Ќ»≈ ѕ–»ƒј“ ќ¬ ћј“ »

    ѕоказани€ к срочной операции различны - воспалительные процессы, перекрутивша€с€ кистома, внематочна€ беременность, опухоль. ¬ зависимости от показаний удал€ют €ичник (овариэктоми€), трубу (тубэктоми€) или весь придаток. —рединный или нижний поперечный разрез, в том числе разрез ѕфанненштил€, €вл€ютс€ предпочтительными. ќб€занности ассистента - общие по обеспечению доступа - описаны выше. “ехника ассистировани€ при каждой из операций имеет свои особенности.

    †ќвариэктоми€. ѕоказанием к операции обычно €вл€етс€ пиовар. ѕри тубоовариальном абсцессе обычно удал€ют и трубу (см. ниже). јссистент, оказав помощь хирургу при выделении €ичника из спаек, приподнимает его, вз€в через салфетку рукой, и при сохранившейс€ трубе отводит ее инструментом кпереди.

    ѕри этом нат€гиваютс€ воронко-тазова€ св€зка, собственна€ св€зка €ичника и иногда mesovarium. ’ирург пересекает эти св€зки между зажимами, а если mesovarium вовлечена в инфильтрат и не выражена, то рассекает ее без зажима. јссистент удал€ет препарат и помогает хирургу прошить и перев€зать св€зки с сосудами. ѕри пересечении mesovarium без зажима он осушает умеренно кровоточащую поверхность на заднем листке широкой св€зки матки и так помогает наложить обкалывающие швы, чтобы хирург не захватывал в них трубную веточку маточной артерии. яичник, переполненный гноем, может вскрытьс€ при операции, поэтому ассистент подкладывает под него салфетку и берет в руку с большой осторожностью.

    †“убэктоми€. Ќаиболее частые показани€ к операции - пиосальпинкс или трубна€ беременность. яичник при этом следует сохранить.

    ƒл€ удалени€ трубы пересекают mesosalpings на зажимах, накладыва€ их начина€ от воронко-тазовой св€зки, прошивают и перев€зывают у основани€ трубную веточку a. uterinae, иссекают трубу из угла матки и накладывают швы на дефект. »ссечение трубного утла матки при возможной впоследствии беременности не рекомендуют. ¬ этом случае трубу перев€зывают и отсекают. ѕри внематочной беременности и разрыве трубы с сильным кровотечением вначале, перфорировав широкую св€зку у ребра матки, накладывают общий зажим на артерию и трубу либо накладывают два встречных зажима встык на mesosalpings и на трубу.

    јссистирование при тубэктомии заключаетс€ в следующем:

    -†ассистент приподнимает фимбриальный конец трубы так, чтобы хирург, отход€ от воронко-тазовой св€зки, случайно не наложил зажим на a. ovarica. ѕо мере наложени€ зажимов на mesosalpings и отсечени€ трубы ассистент продолжает приподнимать ее, смеща€ чуть кпереди, и отстран€ет €ичник кзади, позвол€€ хирургу отделить трубу вместе с сопровождающей ее артерией в бессосудистой зоне и не повредить сосуды €ичника;

    -†при подходе к матке ассистент откидывает трубу в сторону ее дна, позвол€€ хирургу наложить последний зажим непосредственно под трубой перпендикул€рно к ребру матки так, чтобы его конец лег вплотную на стенку матки; тогда в зажим попадает трубна€ артери€, которую прошивают и перев€зывают под зажимом после отсечени€ над ним трубы;

    -†вз€в в руку матку, ассистент дает хирургу возможность клиновидно иссечь трубу из ее утла, наложив предварительно зажим на перешеек трубы, удал€ет препарат, смазывает рану матки спиртовым раствором йода, а затем, удержива€ матку, дает хирургу возможность наложить швы на дефект и срезает концы нитей. ѕерев€зку и прошивание mesosalpings производ€т до или после окончательного удалени€ трубы.

    ѕри операции по поводу воспалительного процесса ассистент предпринимает такие же меры предосторожности, как при овариэктомии.

    ≈сли операци€ при внематочной беременности производитс€, когда плодное €йцо выпало в брюшную полость, то ассистент вместе с хирургом должны найти его во избежание имплантации в новом месте.

    †”даление трубы и €ичника. Ќаиболее частое показание к операции - гнойный процесс, иногда с образованием тубоова-риальной воспалительной "опухоли". ”даление придатков матки при кистоме €ичника рассматриваетс€ отдельно.

    јссистирование при этой операции включает элементы, описанные выше. ¬начале ассистент приподнимает за наложенный зажим трубу и нат€гивает воронко-тазовую св€зку, отодвига€ латерально ее основание зеркалом, так чтобы хирург, накладыва€ зажим на св€зку, не захватил лежащий в ее основании мочеточник.

    ѕодт€гива€ первый зажим, ассистент дает хирургу возможность поэтапно порци€ми на зажимах отсечь трубу вместе с €ичником и сопровождающими их сосудами от широкой св€зки матки, вплоть до ее угла. ƒалее он помогает хирургу прошить и перев€зать ткани под зажимами. »ссечение трубы из угла матки производитс€, как описано выше. —обственную св€зку €ичника пережимают, пересекают и перев€зывают отдельно, дл€ чего ассистент отклон€ет трубу вперед и подт€гивает вверх €ичник либо всю тубоовариальную "опухоль", дифференциру€ св€зку. ѕри большом инфильтрате в области угла матки допустимы пережатие и пересечение трубы и собственной св€зки €ичника единым блоком.


    11.6. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–»  »—“≈ я»„Ќ» ј

    ѕоказанием к срочному вмешательству при кисте €ичника обычно €вл€етс€ ее перекрут, однако киста может быть случайной находкой и тоже подлежит удалению. ¬ частности, при операции по поводу рака желудка такой находкой может оказатьс€ метастаз  рукенберга. ќперативна€ техника зависит в основном от происхождени€ (паровариальна€ или €ичникова€) и локализации кисты или кистомы (свободна€ или интралигаментарна€) и, в меньшей мере, от наличи€ перекрута. ћорфологическа€ структура кисты (серозна€, псевдомуциноз-на€, дермоидна€, эндометриоидна€) не играет существенной роли. ќзлокачествление кисты и возраст больной определ€ют объем операции - необходимость ампутации матки, удалени€ контралатеральных ее придатков и сальника.

    «адачи ассистента при удалении €ичниковой кисты свод€тс€ к следующему:

    -†извлечение кисты из живота, что при большом ее размере может оказатьс€ сложным, и удерживание на весу;

    -†помощь хирургу при наложении трех зажимов встык на три элемента ножки кисты - воронко-тазовую св€зку, собственную св€зку €ичника и на основание распластанной по поверхности кисты маточной трубы; встречные зажимы на удал€емую часть накладывают ближе к кисте, а при перекруте на всю ножку может быть наложен один мощный зажим, но на основание ножки следует накладывать именно три зажима и перев€зывать ее элементы надо раздельно; дл€ этого ассистент поднимает кисту и нат€гивает ее ножку;

    -†после отсечени€ кисты ассистент помогает хирургу прошить и перев€зать элементы ножки под наложенными зажимами;

    -†помощь хирургу при перитонизации образовавшихс€ культей за счет круглой св€зки матки, которую ассистент зажимом или пинцетом подт€гивает назад, позвол€€ хирургу подшить ее край к заднему листку широкой св€зки матки и к задней поверхности воронко-тазовой св€зки.

    ѕри интралигаментарной кисте, растущей между листками широкой св€зки матки, задачей ассистента во врем€ выделени€ кисты €вл€етс€ страховка маточной артерии и мочеточника, а также при необходимости и гемостаз.

    ƒл€ облегчени€ работы хирурга на этом этапе ассистент отклон€ет матку в противоположную сторону и разводит листки широкой св€зки.

    ѕри вылущивании паровариальной кисты ассистент разводит в стороны листки широкой св€зки, рассеченной хирургом над кистой между трубой и €ичником, и, вывихива€ кисту из окружающей клетчатки, помогает ее удалению, а затем восстановлению целости св€зки.


    11.7.  ќЌ—≈–¬ј“»¬Ќјя ћ»ќћЁ “ќћ»я

    ѕоказанием к неотложной операции обычно служит некроз субсерозного миоматозного узла матки. –еже нарушаетс€ питание крупного интрамурального узла. ќпераци€ заключаетс€ в вылущивании узла из миометри€ и зашивании дефекта матки. ќб€занности ассистента при операции свод€тс€ к следующему:

    -†подт€гивание матки в рану с помощью пулевых щипцов или щипцов ћюзо либо с помощью толстой кетгутовой нити, которой прошивают дно матки в переднезаднем направлении 8-образным швом;

    -†отклонение матки в сторону, противоположную удал€емому узлу;

    -†если узел на ножке, которую клиновидно иссекают из миометри€, то ассистент держит узел, позвол€€ хирургу произвести иссечение и зашить дефект узловыми швами;

    -†если узел расположен интрамурально и он крупный, то ассистент подт€гивает его с помощью миомного штопора и, соверша€ ротационные движени€ и отт€гива€ крючком стенку матки, помогает хирургу вь!лущить узел, не повредив эндометрий;

    -†если узел невелик, то ассистент захватывает его щипцами ћюзо и также помогает его вылущиванию;

    -†после извлечени€ узла ассистент, посто€нно осуша€ рану в стенке матки, котора€ значительно кровоточит, помогает хирургу наложить частые гемостатические узловые швы, проникающие до дна раны, но не проникающие в полость матки;

    -†если полость матки окажетс€ вскрытой, то ассистент широко разводит мышечные кра€ раны, дава€ хирургу возможность наложить глубокий р€д тонких швов, захватывающих эндометрий, а затем наложить швы на мышечную стенку матки.

    ѕри наличии множественных фибромиом матки производ€т над влагалищную ампутацию.


    11.8. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я’ ћј“ »

    “ехника операции и об€занности ассистента различны в зависимости от того, повреждена беременна€ или не беременна€ матка и от механизма повреждений.

    †–анени€ матки. –асположение органа, его подвижность и плотна€ консистенци€ делают изолированные ранени€ матки большой редкостью. ќни сочетаютс€ с повреждени€ми других органов малого таза и обычно распознаютс€ в ходе операции.

    «адачи ассистента при обработке ранений матки:

    -†при свежих небольнгих, даже проникающих и сквозных ранах у молодых женщин матка может быть сохранена, и ассистент, отграничив орган салфетками, обеспечивает хирургу обзор при совместной ревизии матки, раны и подсв€зочного пространства, если там имеетс€ гематома; в таком случае широкую св€зку вскрывают у основани€, а раны, кроме точечных, зашивают,

    -†при краевых дефектах в области дна ассистент, фиксиру€ подт€нутую матку рукой, дает хирургу возможность произвести клиновидную резекцию и наложить швы;

    -†при значительных повреждени€х, при €вно инфицированных несвежих ранени€х, а также при проникающих ранах у пожилых женщин производ€т над влагалищную ампутацию матки (см. ниже);

    -†при повреждени€х придатков матки трубу удал€ют, а €ичник у молодых женщин стрем€тс€ сохранить, произвед€ ушивание или клиновидную резекцию, техника ассистировани€ при которой описана в разделе 11.3;

    -†при ушивании значительных дефектов матки у молодых женщин производ€т стерилизацию по ћадленеру, дл€ чего ассистент пинцетом подт€гивает каждую трубу за истмическую часть вверх, а хирург, наложив зажим на образовавшуюс€ "двустволку" у ее основани€, перев€зывает одной лигатурой оба ее колена по борозде от зажима;

    -†при проникающем ранении беременной матки и жизнеспособном плоде производ€т кесарево сечение (см. ниже); возможность сохранени€ матки определ€етс€ клиническими соображени€ми и характером повреждени€; при невозможности сохранить матку производ€т ее ампутацию;

    -†при непроникающем ранении беременной матки возможность и целесообразность донашивани€ беременности определ€ютс€ в зависимости от характера и локализации раны, срока беременности, характера повреждений других органов и по другим клиническим соображени€м совместно хирургом и ассистентом;

    -†при проникающем ранении беременной матки в ранние сроки беременность прерывают; возможность прерывани€ беременности путем выскабливани€ полости матки после операции решаетс€ индивидуально, в зависимости от перечисленных выше факторов и также совместно; при невозможности выскабливани€ производ€т малое кесарево сечение; при невозможности сохранить матку производ€т ее ампутацию вместе с плодом.

    “ехника ассистировани€ при всех перечисленных вариантах хирургической тактики описана в соответствующих разделах.

    †ѕерфораци€ матки. ƒанное повреждение матки обычно возникает в ходе производства искусственного аборта. ќбъем и характер операции определ€ютс€ размерами повреждени€, сроком беременности, наличием и характером повреждений других органов брюшной полости, возрастом беременной, наличием инфекции. ¬ зависимости от этого хирург и ассистент решают вопрос о целесообразности и возможности сохранени€ матки и о необходимости перев€зки труб. ѕри невозможности сохранить матку производ€т ее ампутацию, а при разрушении шейки -экстирпацию. «адачи ассистента при операции по поводу перфорации матки в сочетании с травмой других органов завис€т от характера этих повреждений. Ќаиболее часто страдают мочевой пузырь, тонка€ и толста€ кишка. »ногда кишка или большой сальник выпадают во влагалище через поврежденную матку.  акие-либо манипул€ции с выпавшими органами возможны только после лапаротомии. ƒо этого их укрывают влажной салфеткой или полотенцем и передают второму ассистенту. ѕо вскрытии брюшной полости решаетс€ вопрос о целесообразности извлечени€ в живот выпавших органов или об их резекции и удалении резецированных участков вместе с маткой. ѕри извлечении в брюшную полость ассистент обмывает и укрывает их салфеткой, а отверстие в матке временно тампонирует. ѕри резекции - укрывает салфеткой отсеченные органы вместе с маткой. ѕри любой перфорации ассистент обеспечивает хирургу полноценную ревизию брюшной полости, как при любом проникающем ранении. ѕри наличии повреждений других внутренних органов очередность шва или ампутации матки и хирургических действий определ€етс€ в зависимости от меры их инфициро-ванности. ѕредпочтительнее вначале зашить или ампутировать матку, а затем (если нет срочной необходимости) оперировать на кишечнике, однако проникающие повреждени€ полых органов предварительно герметизируют с помощью шва или жома, и ассистент изолирует этот участок салфеткой.

    –азрыв матки в родах часто заканчиваетс€ смертью от кровотечени€. ќпераци€ должна быть немедленной. Ќепроникающие разрывы диагностируютс€ труднее; симптоматика их иногда выражена меньше. –азрыв матки возникает при невозможности родоразрешени€ вследствие узкого таза, поперечного положени€ плода и других ситуаций, а также при патологических изменени€х стенки матки, в том числе при наличии послеоперационных рубцов. ќпераци€ заключаетс€ в ампутации матки. ќб€занности ассистента завис€т от конкретной акушерской ситуации:

    -†если при лапаротомии, произведенной при разрыве матки до родоразрешени€, плод находитс€ в брюшной полости, то ассистент берет его в руки, извлекает из живота, укрывает пеленкой и, после того как хирург наложит зажимы на пуповину и пересечет ее, передает акушерке;

    -†если плод в матке, то независимо от наличи€ или отсутстви€ выпадени€ мелких частей (ручка, ножка, пуповина) и независимо от локализации разрыва производ€т корпоральное кесарево сечение (см. раздел 11.10), плод передают акушерке, а матку ампутируют. ѕеред ампутацией хирург пот€гиванием за пуповину удал€ет послед и оболочки, а ассистент вводит в толщу стенки матки питуитрин. ≈сли кровотечение из полости, из разрыва или из разреза стенки матки продолжаетс€, то ассистент туго тампонирует ее полость и рану. ѕри безуспешности этих меропри€тий накладывают обвивной непрерывный шов, обеспечивающий гемостаз и позвол€ющий быстро убрать матку. ѕеред зашиванием брюшной полости ассистент осушает ее от околоплодных вод, мекони€ и крови;

    -†если операци€ производитс€ после родоразрешени€, то перед ней необходимо удалить послед, если он еще не отошел. ќбычно такие разрывы диагностируют при ручном обследовании полости матки в св€зи с кровотечением и при этом послед удал€ют. ќб€занности ассистента такие же, как и после извлечени€ плода, родившегос€ через разрыв матки в брюшную

    полость, однако разрыв здесь обычно меньше, кот€ кровотечение может быть значительным;

    -†при непроникающем разрыве серозный покров матки не поврежден, но обычно в области ее ребра имеетс€ больша€ гематома, распростран€юща€с€ на основание широкой св€зки. Ёто затрудн€ет удаление матки, и ассистент должен быть готов осушать кровь при вскрытии гематомы и помогать хирургу производить гемостаз в св€зи с продолжением кровотечени€.


    11.9. Ќјƒ¬Ћј√јЋ»ўЌјя јћѕ”“ј÷»я ћј“ »

    ѕоказани€ к срочной операции достаточно широкие - травма, разрыв в родах, некроз фиброматозного узла при множественной фибромиоме, септическа€ матка, кровотечение при субмукозном узле, перекрут малигнизировавшейс€ кисто-мы и др. ¬ зависимости от показаний производ€т ампутацию матки с придатками или без придатков. ѕри раке одного €ичника удал€ют все придатки и операцию дополн€ют резекцией большого сальника. ‘ункции ассистента при суправаги-нальной ампутации матки заключаютс€ в следующем.

    †јмпутаци€ матки без придатков:

    -†зафиксировав матку за дно с помощью щипцов или держалки, ассистент подт€гивает ее вверх и отклон€ет влево, дава€ хирургу возможность наложить зажимы вблизи ее правого угла на трубу, собственную св€зку €ичника (иногда на эти образовани€ накладывают общий зажим) и круглую св€зку матки;

    -†после того как хирург пересечет эти образовани€ между зажимами, ассистент, смазав разрезы спиртовым раствором йода, помогает хирургу прошить и перев€зать культи оставшихс€ образований иод каждым зажимом и снимает их, оставл€€ зажимы только на матке (впрочем, перев€зку этих культей можно произвести и после удалени€ матки);

    -†отклонив матку вправо, ассистент помогает хирургу отделить левый угол матки от придатков и круглой св€зки;

    -†отклон€€ матку назад от средней линии и оттесн€€ зеркалом вперед мочевой пузырь, ассистент дает хирургу возможность приподн€ть пинцетом и рассечь ножницами брюшину мочепузырно-мат очной складки в поперечном направлении и, отодвига€ за передний край рассеченной брюшины пузырь, углубить рану тупым и острым путем до шейки матки по всей ее ширине; при необходимости ассистент оттесн€ет пузырь к лобку зеркалом уже через этот разрез брюшины;

    -†отклон€€ матку влево, а затем вправо, ассистент помогает хирургу рассечь передний листок широкой св€зки вдоль каждого ребра матки, соединив, таким образом, верхние и нижний разрезы брюшины; при этом оба параметри€ оказываютс€ вскрытыми по бокам от матки, а ее передн€€ и боковые поверхности - отделены от св€зок, придатков и брюшины;

    -†энергично отклонив матку влево за все наложенные на нее инструменты и сместив вправо культи придатков и круглой св€зки, ассистент обнажает хирургу правое ребро матки в пределах параметри€ и дает ему возможность захватить маточную (восход€щую) ветвь правой маточной артерии; дл€ этого хирург накладывает зажим  охера на ткань параметри€, расположив инструмент в плоскости ребра матки под пр€мым углом к нему, и захватывает концом зажима ткань шейки матки сразу ниже уровн€ внутреннего зева, стрем€сь как бы "укусить" зажимом шейку; наложив выше на параметрий параллельно второй зажим, хирург рассекает между ними клетчатку до ткани шейки вместе с проход€щей здесь артерией; аналогично поступает ассистент при перев€зке маточных сосудов слева;

    -†отклонив матку назад по средней линии и подн€в все наложенные на нее инструменты, ассистент дает хирургу возможность сделать передний разрез клиновидного пересечени€ шейки матки ниже внутреннего зева на половину ее толщины; разрез углубл€етс€ от периферии к центру шейки и проходит чуть выше зажимов, наложенных на сосуды по бокам от нее; при этом ассистент захватывает пулевыми щипцами передний край культи шейки; наклонив матку вперед и отстранив зеркалом пр€мую кишку, ассистент дает xnpypiy возможность сделать встречный задний наклонный разрез шейки непосредственно через покрывающую заднюю поверхность матки брюшину и, тем самым, завершить клиновидное иссечение матки из шейки;

    -†после удалени€ препарата, смазав культю шейки спиртовым раствором йода, ассистент помогает хирургу прошить и перев€зать все сосуды под зажимами, после чего, приподн€в пулевые щипцы, дает ему возможность наложить узловые швы в переднезаднем направлении на разрез шейки и сформировать ее культю;

    -†отрезав концы нитей на культе, ассистент погружает ее под пересеченный листок брюшины пузырно-маточной складки и помогает хирургу наложить непрерывный перитонизирующий шов в обе стороны от шейки, заканчивающийс€ погружением в "кисет" культей придатков и круглых св€зок.

    †Ќадвлагалищна€ ампутаци€ матки с придатками. ќпераци€ объедин€ет в себе основные этапы удалени€ придатков и ампутации матки. ѕри этом ассистент делает следующее:

    -†помогает хирургу мобилизовать придатки до угла матки с обеих сторон, прошить и перев€зать воронко-тазовые св€зки и mesosalpings; грубы и собственные св€зки €ичников он

    захватывает у утла матки в один зажим, после чего помогает хирургу пересечь круглые св€зки; подт€нув матку с придатками и наложенными на них зажимами, он обеспечивает хирургу возможность завершить ампутацию, дальнейшие этапы которой не отличаютс€ от описанных выше;

    -†при перитонизации ассистент обеспечивает укрытие культи шейки и погружение культей круглых св€зок.

    †јмпутаци€ матки после родов. ѕоказани€ми к операции €вл€ютс€ травма, разрыв матки и т€жела€ инфекци€, в том числе инфекци€ брюшной полости при кесаревом сечении (например, гнойный аппендицит в неразрешающихс€ родах). ќсобенности операции определ€ютс€ крупным калибром сосудов и отсутствием выраженной шейки матки, котора€ в родах входит в состав нижнего сегмента. «адачи ассистента при этом отчасти описаны в разделе 11.7. ќн должен обеспечить проведение чрезвычайно тщательного гемостаза и во врем€ наложени€ зажимов на ветви маточных артерий страховать мочеточники, которые при беременности располагаютс€ особенно близко к ее ребру. ѕри отсечении матки вскрываетс€ просвет родового канала, ткани довольно м€гкие, и это требует от ассистента особенно тщательного зат€гивани€ швов. ѕридатки в таких случа€х обычно не удал€ют, либо удал€ют только трубы.

    ≈сли операцию производ€т на фоне острого патологического процесса в брюшной полости, то вначале устран€ют источник перитонита, санируют брюшную полость, затем производ€т кесарево сечение и удал€ют матку. ќб€занности ассистента определ€ютс€ характером патологического процесса.


    11.10. Ё —“»–ѕј÷»я ћј“ »

    ѕоказани€ми к срочной экстирпации матки, помимо перечисленных выше, могут послужить пиометра, шеечна€ беременность. ¬ плановом пор€дке гистерэктоми€ показана при раке тела матки. Ёкстирпацию матки производ€т без придатков и с придатками. Ќачальные этапы операции не отличаютс€ от таковых при ампутации матки, только отделение ее от мочевого пузыр€ производ€т глубже - до переднего свода влагалища. ¬ этом месте располагаютс€ венозные сплетени€, и ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор. ƒальнейшие действи€ ассистента заключаютс€ в следующем:

    -†после рассечени€ передних листков широкой св€зки ассистент отклон€ет матку кпереди и оттесн€ет зеркалом к крестцу пр€мую кишку, нат€гива€ тем самым лежащие по сторонам от нее крестцово-маточные св€зки; после того как хирург наложит на них зажимы, пересечет св€зки и между ними брюшину заднего дугласова кармана, а по сторонам от матки вдоль ее ребер задние листки широкой св€зки, оба параметри€ по бокам от матки и шейки окажутс€ широко раскрытыми;

    -†после того как хирург через разрез брюшины расслоит ректовагинальную перегородку и высвободит задний свод влагалища, ассистент отклон€ет матку влево, предоставив хирургу возможность выделить в основании параметри€ основной ствол правой маточной артерии; при этом ассистент страхует лежащий р€дом и пересекающий ее мочеточник, помогает перев€зать артерию на зажимах, накладываемых под острым углом почти параллельно ребру матки, и пересечь ее между лигатурами; аналогичным образом он помогает перев€зать левую маточную артерию;

    -†отклонив матку кзади и отстранив мочевой пузырь, ассистент предоставл€ет хирургу возможность захватить переднюю стенку влагалища, вскрыть ее поперечным разрезом и вывихнуть в него шейку матки, на заднюю губу которой ассистент накладывает пулевые щипцы; подт€гива€ за них и отклон€€ тело матки вбок и вперед, он дает возможность хирургу пересечь влагалище по окружности и удал€ет препарат; ассистент накладывает на пересекаемые стенки культи влагалища зажимы, как с гемостатической целью, так и дл€ удержани€ культи от ускользани€ в глубину раны;

    -†введ€ во влагалище тампон и дренаж и удержива€ стенки влагалища на зажимах, ассистент помогает хирургу завершить гемостаз, наложить на культю редкие швы, снимает зажимы и помогает перитонизировать рану.


    11.11.  ≈—ј–≈¬ќ —≈„≈Ќ»≈

    ѕоказани€ми к операции €вл€ютс€ невозможность нормального родоразрешени€ по различным акушерским причинам либо общие противопоказани€ к естественным родам. ¬ажным фактором €вл€етс€ угроза жизни плода.  есарево сечение выполн€етс€ в двух вариантах - корпоральное и (менее травматичное) в нижнем сегменте матки. јссистент выполн€ет при операции следующие функции.

    † орпоральное кесарево сечение:

    -†по вскрытии брюшной полости широким срединным разрезом до лобка обкладывает вывихнутую из живота матку полотенцами;

    -†после того как хирург, произвед€ продольный срединный разрез на передней поверхности тела матки через все ее слои, вскроет плодный пузырь, ассистент извлекает плод наружу и укрывает его стерильной пеленкой; в это врем€ хирург накладывает два зажима на пуповину и пересекает ее между ними, после чего ассистент передает младенца акушерке;

    -†подт€гива€ за пуповину, он помогает хирургу извлечь послед и оболочки и осматривает их с хирургом;

    -†развод€ рану матки тупыми крючками, ассистент дает хирургу возможность обследовать полость матки рукой, а при необходимости - произвести ее инструментальную ревизию с помощью кюретки є 12;

    -†введ€ шприцем в стенку тела матки 1 мл раствора питуитрина, ассистент помогает хирургу зашить матку двухр€дным швом; если после удалени€ последа и кюретажа полости матки, несмотр€ на введение питуитрина, матка сокращаетс€ плохо и кровотечение продолжаетс€, то ассистент протирает полость матки салфеткой, смоченной эфиром, зажав ее в корнцанг, а также массирует матку снаружи;

    -†при наложении первого р€да узловых швов ассистент показывает хирургу всю толщу разреза и при необходимости помогает ему в перев€зке отдельных сосудов миометри€; второй р€д непрерывного шва ассистент плотно зат€гивает и после его завершени€ осушает брюшную полость.

    † есарево сечение в нижнем сегменте. ќпераци€ производитс€ при сформировавшемс€ нижнем сегменте матки.

    ѕри этом ассистент отт€гивает зеркалом нижний угол раны, а хирург, вскрыв пузырно-маточную складку брюшины, делает поперечный разрез стенки матки, а далее расслаивает тупо циркул€рные мышечные волокна, вскрывает плодный пузырь и извлекает плод. ѕережимает и пересекает пуповину при этом ассистент. ѕри извлечении плода ассистент следит за тем, чтобы разрез матки не вызвал надрыва мышечных волокон в поперечном направлении, распростран€ющегос€ на ребро матки, что может привести к сильному кровотечению, и при угрозе такого надрыва своевременно сообщает об этом хирургу. ƒальнейшие этапы операции аналогичны таковым при корпо-ральном кесаревом сечении. –ану матки зашивают двухр€дным швом, не захватыва€ серозную оболочку, после чего ассистент, подт€нув вверх нижний край рассеченной пузырно-маточной складки, помогает перитонизировать ею шов матки.


    √лава 12. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ќ–√јЌј’ «јЅ–ёЎ»ЌЌќ√ќ ѕ–ќ—“–јЌ—“¬ј

    Ёти операции относ€тс€ к компетенции различных специалистов-урологов, сосудистых и общих хирургов. ¬ св€зи с этим в данную главу включены только неотложные операции на ночках и мочеточниках, на сосудах и некоторые общехирургические операции, не упоминавшиес€ в предыдущих главах.

    12.1. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ѕќ„ ј’

    Ћюбому вмешательству на почке, независимо от степени его срочности, предшествует хот€ бы минимальное обследование, позвол€ющее оценить состо€ние другой почки или, по крайней мере, вы€снить, существует ли она вообще. ≈сли нет других данных, то таким об€зательным действием при вскрытой брюшной полости €вл€етс€ пальпаци€ почки, противоположной той, на которой предполагаетс€ операци€. ≈динственную почку следует сохранить любой ценой. ѕоэтому, опериру€ при травме почки и не име€ данных предварительного обследовани€, лучше предприн€ть лапаротомию либо (при по€сничном доступе) вскрыть брюшинный мешок и рукой убедитьс€ в наличии контралатеральной почки. ѕон€тно, что это можно сделать только при отсутствии сращений в брюшной полости, поэтому доступ к почке должен быть выбран с учетом и данного обсто€тельства. ћануальное обследование почек хирург и ассистент производ€т поочередно.

    ѕоказани€ми к срочной операции на почке чаще всего €вл€ютс€ травма, окклюзи€ полостной системы почки и гнойна€ инфекци€.

    ќперации при травме почки. ƒл€ внутрибрюшинного доступа к почке необходим широкий разрез. Ќепосредственный подход к почке возможен и через задний листок брюшины кнутри от нисход€щей и восход€щей ободочной кишки, однако удобнее мобилизовать и сместить медиально тот или другой отделы кишки, дл€ чего рассекают брюшину бокового канала, а при необходимости мобилизуют печеночный или селезеночный ее изгибы. «адачи ассистента на этих этапах аналогичны таковым при мобилизации ободочной кишки при гемиколэктомии (см. гл. 8).

    ѕри внебрюшинном по€сничном доступе задачами ассистента €вл€ютс€:

    -†отстранение кнутри брюшинного мешка, дл€ чего он покрывает его салфеткой и оттесн€ет с помощью широкого зеркала; вместе с мешком ассистент смещает медиально и кпереди забрюшинные отделы нисход€щей ободочной кишки слева, восход€щей и двенадцатиперстной - справа;

    -†удержание и разведение в сторону жировой клетчатки и соединительнотканных листков паранефри€, которые хирург рассекает несколько кпереди от свободного кра€ почки и параллельно ему, рассеченные кра€ он захватывает окончатыми зажимами Ћюэра и передает ассистенту; как только ассистент приподнимет эти зажимы, почка окажетс€ в своем жировом ложе, как "в люльке";

    -†помощь хирургу при вывихивании почки из паранефри€; дл€ того чтобы обнажить и осмотреть почку, хирург одновре

    менно одной рукой как бы "раздевает" ее, снима€ с нее паранефрий с помощью салфетки, а другой - извлекает почку из ее жирового облачени€, вначале один полюс, а затем другой, и подводит под них и под заднюю поверхность почки широкие салфетки; ассистент при этом оттесн€ет ткани через салфетки, помога€ хирургу выделить и вывихнуть почку; при травме околопочечна€ клетчатка обычно пропитана кровью, а при повреждении полостной системы - и мочой; выделение ее в этих ткан€х производитс€ на ощупь, и ассистент так же, отчасти на ощупь, помогает хирургу, одновременно удал€€ урогематому и осуша€ рану от свежей крови;

    -†удержание почечной ножки; как только почка выделена, хирург обходит ее ножку пальцем, а по нему инструментом - диссектором или зажимом ‘едорова - и слегка разводит концы браншей, показавшиес€ с противоположной стороны ножки; ассистент подает в зажим конец тонкого резинового катетера, хирург захватывает его и, извлека€ инструмент, проводит катетер позади почечной ножки; ассистент берет оба конца катетера в зажим и, осторожно пот€гива€ за них, слегка перекрывает почечный кровоток; при необходимости полностью пережать ножку на какое-то врем€ ассистент проводит оба конца катетера в просвет отрезка резиновой трубки большего диаметра (1-1,5 см), как в муфту, и, спустив трубку по катетеру до ножки, осторожно, но достаточно надежно пережимает ее, как удавкой (рис. 102); дл€ восстановлени€ кровотока в почке ассистенту достаточно только ослабить резиновую петлю; дл€ длительного пережати€ ножки на толстую трубку вместе с проход€щими в ней концами катетера ассистент накладывает зажим, предотвращающий скольжение трубки; провод€ эти манипул€ции, ассистент должен учитывать не только длину и прочность почечньгх сосудов, но и близость к почке нижней полой вены справа, а брюшной аорты слева; можно использовать дл€ временного пережати€ почечной ножки м€гкий изогнутый кишечный жом, надев на его бранши резиновые трубки;


    †102. ¬ременное перекрытие почечного кровотока с помощью двух резиновых трубок.


    -†после выделени€ почки и остановки кровотечени€ ассистент вместе с хирургом осматривает повреждени€ почки и они намечают объем операции.

    «ашивание повреждений почки. ѕри относительно небольших повреждени€х почечной паренхимы, не распростран€ющихс€ на ворота и не сопровождающихс€ повреждением основани€ сегментов почки, накладывают швы. явл€етс€ достаточно безопасным шов радиально расположенных ран и трещин ткани почки, а также линейных повреждений свободного ее кра€. Ўвы накладывают рассасывающимс€ материалом, лучше на атравматической игле. ѕомимо соединени€ тканей, швы выполн€ют †гемостэтическую функцию. ѕод нити иногда, во избежание их прорезывани€, подкладывают фасциальную пластинку.

    «адачи ассистента при наложении швов на почку заключаютс€ в обеспечении гемостаза (при необходимости путем передавливани€ почечной ножки) и в удерживании самой почки, котора€ после ее выделени€ приобретает значительную подвижность и склонность к ротационному смещению вокруг ножки. ѕри наложении швов ассистент берет почку в руку трем€ или двум€ пальцами и отклон€ет ее так, чтобы хирургу была доступна поврежденна€ поверхность или свободный край почки. Ўвы зат€гивают плотно, но не до прорезывани€. ѕри необходимости ассистент удерживает распластанными фасци-альные "подложки" до зав€зывани€ лигатур. ≈сли верхний полюс почки трудно доступен дл€ наложени€ шва, то ассистент обводит вокруг него узкую марлевую тесьму и, как на "вожжах", подт€гивает в рану (рис. 103).


    †103. ¬ыведение в рану верхнего полюса почки.


    †«ашивание повреждени€ почечной лоханки. »золированные повреждени€ лоханки - крайн€€ редкость. –анени€ передней ее стенки обычно сопровождаютс€ повреждением сосудов и тогда почку приходитс€ удал€ть. ѕовреждени€ задней стенки могут быть зашиты. ƒл€ шва лоханки используют такой же шовный материал, только достаточно тонкий.

    «адачи ассистента при этом свод€тс€ к следующему:

    -†отклонить почку свободным краем кнутри и кпереди, показав хирургу ее заднюю поверхность;

    -†прекратить пережатие почечной ножки, так как швы на паренхиму накладывают перед ушиванием лоханки;

    -†удерживать почку рукой, дава€ хирургу возможность с помощью небольшого тупфера очистить стенку лоханки от жировой клетчатки, и вместе с ним обследовать повреждение;

    -†подт€гивать тонкие нити-держалки, наложенные хирургом на стенку лоханки по бокам от ее раны;

    -†удерживать в просвете лоханки конец тонкого катетера, с помощью которого хирург отмывает полость лоханки от сгустков крови, и аспирировать промывную жидкость из раны;

    -†при необходимости визуальной ревизии полости, а также при необходимости проведени€ в просвет мочеточника моче-точникового катетера приподнимать край раны лоханки специальным тупым крючком;

    -†при наложении редких швов на лоханку приподнимать ее кра€ за держалки;

    -†при необходимости дренировать лоханку, а также при дренировании околопочечной клетчатки придерживать дренажи до их фиксации.

    †–езекци€ полюса почки. —егментарное строение и характер внутриорганного кровоснабжени€ почки позвол€ют удалить ее полюс.

    ѕоказанием к этой операции €вл€ютс€ не только его разрушение при травме, но и различные доброкачественные, а иногда и злокачественные патологические процессы. –езецируемый полюс клиновидно иссекают, ориентиру€ ось клина от ворот почки к ее свободному краю.

    ќб€занности ассистента при этой операции:

    -†пережав почечную ножку и отклонив почку кзади, дать хирургу возможность попытатьс€ найти, выделить и перев€зать веточку почечной артерии, снабжающую удал€емый полюс; если ее удаетс€ найти при рассыпном типе кровоснабжени€ почки в воротах, то ассистент прекращает пережатие ножки и по изменению цвета паренхимы совместно с хирургом оценивает границы резекции; при магистральном кровоснабжении и отхождении нужного сосуда очень глубоко в воротах или же в пределах самой ткани почки ассистент пережимает ножку до иссечени€ полюса и до перев€зки и прошивани€ сосуда в почечной ране; кроме того, вместе с хирургом ассистент должен найти добавочные сосуды, иногда впадающие непосредственно в полюса почки;

    -†при резекции верхнего полюса в услови€х травмы ассистент должен оберегать надпочечник от случайного повреждени€;

    -†при иссечении полюса ассистент сдавливает тело почки в переднезаднем направлении между пальцами либо накладывает на этот участок от свободного кра€ к воротам эластичный кишечный жом;

    -†после иссечени€ полюса ассистент обеспечивает хирургу возможность найти и обколоть сосуды в паренхиме почки;

    обнаружению таких сосудов и оценке достаточности гемостаза способствует периодическое уменьшение степени сжати€ почечной ножки;

    -†по завершении гемостаза накладывают крепкие швы через всю паренхиму, стара€сь при возможности отдельно наложить тонкие швы на стенки полостной системы и промыв ее предварительно струей новокаина. «адача ассистента при этом - фиксировать почку.   резецированному полюсу подвод€т дренаж. ќперацию иногда дополн€ют временной задней пие-лостомией дл€ декомпрессии и санации полостной системы. јссистент удерживает дренажи до их фиксации к коже.

    †Ќефрэктоми€. ѕоказанием к удалению почки при травме €вл€етс€ невозможность ее сохранить. “аким же образом можно сформулировать показани€ к нефрэктомии при заболевани€х почки, вызывающих интоксикацию и угрожающих здоровью и жизни больного, включа€ злокачественные новообразовани€.

    ”даление почки при гидро- и пионефрозе, а также при прорастании опухоли в паранефрий может быть и дл€ хирурга, и дл€ ассистента исключительно трудным. Ќефрэктоми€ при травме обычно такими трудност€ми не сопровождаетс€.

    јссистирование при этом заключаетс€ в следующем:

    -†помощь в обнажении и ревизии почки, а также в выделении ее ножки (кроме наложени€ "удавки", если вопрос о необходимости удалени€ почки решаетс€ сразу) в соответствии с описанным выше;

    -†обычно при травме хирург сразу накладывает один или два мощных зажима ‘едорова на почечную ножку, провед€ их по своему пальцу, и отсекает почку; ассистент при этом должен страховать прилежащие органы и ткани, дл€ чего, даже в гематоме, он должен их хорошо различать; передав зажим ассистенту, хирург прошивает и перев€зывает сосуды, лучше дважды, а ассистент снимает зажим; иногда оказываетс€ возможным перев€зать сосуды изолированно; дл€ этого ассистент слегка нат€гивает ножку, не раздавлива€ сосуды зажимом, который при длинной ножке может быть наложен на ее периферическую часть - вплотную к почке после наложени€ лигатур на сосуды - сначала на артерию, затем на вену.

    ¬ таком случае ассистент удерживает почку за этот зажим, вплоть до пересечени€ мочеточника. ≈сли зажим не накладывают, то, укрыв салфеткой, ассистент удерживает почку рукой;

    -†подт€гива€ почку и больше отстран€€ брюшинный мешок кнутри, ассистент помогает хирургу найти и выделить как можно ниже мочеточник, а затем перев€зать его и обработать культю, —реди различных методов обработки культи мочеточника вполне приемлема двойна€ лигатура, одну из которых накладывают по борозде, остающейс€ после временного наложени€ зажима. јссистент снимает зажим, а хирург зат€гивает нить. ѕросвет культи ассистент смазывает спиртовым раствором йода.

    Ќа этом главный этап операции заканчиваетс€, и к ложу почки подвод€т дренаж.

    ќперации при блокированной почке. «акупорка полостной системы почки, что обычно €вл€етс€ следствием мочекаменной болезни и сопровождаетс€ быстро присоедин€ющейс€ инфекцией, угрожает жизнеспособности почки, влечет за собой нарастающую азотемию и интоксикацию, вплоть до уросепсиса. Ѕезуспешность деблокировани€ почки снизу через мочеточник в острых случа€х €вл€етс€ показанием к срочной операции. “акже показани€ к операции станов€тс€ неотложными при развитии пионефроза. Ѕлокада единственной почки непосредственно угрожает жизни больного.

    ѕиелостоми€, ѕоказанием к операции €вл€етс€ начинающийс€ гидронефроз при окклюзии усть€ лоханки или прилоханочного отдела мочеточника, если консервативные меры оказываютс€ неэффективными. ѕричина заболевани€ - чаще обтурирующий камень или же перегиб мочеточника через добавочный сосуд. ƒанна€ операци€ носит паллиативный характер. Ќередко при пиелотомии удаетс€ извлечь камень и тем самым, произвед€ пиелолитотомию, придать операции радикальный характер. ќпераци€ же при перегибе мочеточника €вл€етс€ специализированным вмешательством.

    ѕомощь ассистента состоит в следующем:

    -†обеспечение доступа к почке; выделение почки из паранефри€ производитс€ при этом только в пределах, необходимых дл€ обнажени€ задней стенки лоханки; таким образом, ассистент, не вступа€ в контакт с почечной ножкой, смещает свободный край почки кнутри, вывод€ из раны заднюю ее поверхность;

    -†фиксирует почку в таком положении, помога€ хирургу сдвинуть жировую клетчатку с задней стенки лоханки и обнажить ее;

    -†в зависимости от характера заболевани€, формы, положени€ и степени расширени€ лоханки хирург либо накладывает на ее стенку швы-держалки, либо нет, а также при необходимости проводит тонкий катетер в качестве держалки под мочеточник; все эти предметы хирург передает ассистенту и вскрывает лоханку, иногда произвед€ предварительную ее пункцию; при вскрытии лоханки ассистент отводит крючком нависающую ткань почки, под которой может пр€татьс€ артериальна€ веточка, пересекающа€ лоханку, и аспирирует изливающуюс€ мутную мочу, удал€€ также мелкие конкременты и песок, если они увлекаютс€ в рану током жидкости; при этом ассистент берет мочу на посев; при наличии легко удалимых конкрементов хирург извлекает их из полости лоханки специальными щипцами или иным инструментом, увеличива€ в необходимых случа€х разрез ее стенки; если удаление вклиненного конкремента оказываетс€ травматичным, а целью операции €вл€етс€ только отведение мочи и состо€ние больного почему-либо не позвол€ет увеличить объем операции, то ее заканчивают дренированием лоханки; если конкременты удалены, то при необходимости хирург провер€ет проходимость мочеточника;

    -†ассистент удерживает введенный в лоханку дренаж до его фиксации к стенке тонким швом из рассасывающегос€ материала, помогает хирургу ушить разрез до дренажа и дренировать околопочечную клетчатку р€дом с лоханкой.

    Ќефростоми€. ѕри выраженном гидронефрозе с резким истончением почечной ткани и затрудненным доступом к лоханке, в особенности при пионефрозе, в тех случа€х когда по состо€нию здоровь€ больного нефрэктоми€ противопоказана, а также при аналогичных поражени€х единственной почки наименее травматичным методом дренировани€ полостной системы €вл€етс€ проведение дренажной трубки через сохранившийс€ слой почечной ткани.

    јссистент при этой операции выполн€ет следующее:

    -†обеспечивает хирургу минимально необходимый доступ к свободному краю увеличенной почки; выделение почки из паранефри€ на сколько-нибудь значительном прот€жении при этом не нужно;

    -†при обнажении небольшого участка поверхности почки подводит вокруг отграничивающие тампоны;

    -†помогает хирургу, когда тот пунктирует полостную систему почки через ее ткань, рассекает по игле или тупо инструментом проделывает канал, достаточный дл€ проведени€ дренажа, и вводит дренаж в одну из полостей; полученную мочу (с гноем при пионефрозе) ассистент берет на посев, а изливающуюс€ в рану -аспирирует;

    -†он удерживает дренаж, пока хирург фиксирует его к почке кисетным швом и к ткан€м по€сничного разреза, замен€ет отграничивающие тампоны и помогает ушить рану.

    ƒекапсул€ци€ почки. Ёту паллиативную "операцию отча€ни€" иногда используют как средство улучшени€ микроциркул€ции в почечной ткани при некоторых острых ее поражени€х (гемолиз, отравлени€), угрожающих гибелью не-фрону и клубочковому аппарату, а также при апостематозном септическом нефрите с локализацией множественных мелких гнойничков под капсулой почки.

    ќб€занности ассистента при операции:

    -†обеспечение хирургу по€сничного доступа ко всей поверхности почки до ее ворот;

    -†после того как хирург рассечет капсулу вдоль всего свободного кра€ почки и начнет отслаивать ее в направлении ворот, ассистент рукой, фиксиру€ почку от ротационного смещени€, подает ее навстречу хирургу, как бы вылущива€ из выворачиваемой наизнанку капсулы;

    -†возникающее при этом небольшое кровотечение ассистент останавливает гор€чим компрессом, а поверхностные гнойнички при апостематозном нефрите либо вскрываютс€ сами, либо их вскрывают кончиком скальпел€ или иглой; в этом случае ассистент санирует поверхность почки раствором антибиотиков и помогает хирургу дренировать околопочечную клетчатку;

    -†избыток сн€той капсулы почки циркул€рно иссекают вблизи ворот и при отсутствии инфекции и кровотечени€ зашивают рану; ассистент при этом отклон€ет почку, поддерживает отсекаемую капсулу, а затем помогает зашить рану.


    12.2. ќѕ≈–ј÷»» Ќј ћќ„≈“ќ„Ќ» ј’

    ѕоказани€ми к срочной операции обычно €вл€ютс€ повреждени€ мочеточника и обтурирующие камни, вызывающие нарушение оттока мочи из почки, при безуспешных попытках консервативного лечени€, в том числе инструментального их низведени€ или проведени€ мочеточников ого катетера за камень.

    ќперации при повреждени€х мочеточника. ѕовреждени€ мочеточника обычно сочетаютс€ с травмой прилежащих органов. »золированные повреждени€ мочеточника, как правило, - результат хирургического вмешательства в пределах забрюшин-ного пространства и, особенно часто,-на органах малого таза. ’орошо, если такие €трогенные повреждени€ распознаютс€ сразу, хуже -если остаютс€ незамеченными. ѕри повреждении мочеточника в ходе операции или если его повреждение обнаруживаетс€ в процессе ревизии брюшной полости по поводу травмы, доступ к мочеточнику обычно не мен€ют, хот€ иногда его приходитс€ расширить. ќптимальный же целенаправленный доступ - внебрюшинный из разреза, выбираемого в зависимости от уровн€ повреждени€.

    “ипичные виды повреждени€ - перев€зка, раздавливание зажимом (боковое, поперечное пересечение или иссечение части мочеточника), разрыв (с образованием или без образовани€ дефекта) и отрыв от почечной лоханки. ¬ зависимости от механизма и характера повреждени€, от состо€ни€ почки, а также от его давности и от р€да других условий примен€ют различные операции. ¬ ходе дооперационной и операционной диагностики часто важную роль играют катетеризаци€ мочеточника и рентгенологическое исследование с контрастированием.

    ќбщие задачи ассистента при операции заключаютс€ в обеспечении хирургу удобного доступа (при внебрюшинном подходе ассистент, так же как и при операции на почке, должен удерживать и отстран€ть отслоенный брюшинный мешок), в содействии при поисках места повреждени€ (при пересечении или разрыве должны быть обнаружены оба конца) и в обеспечении главного ее этапа, целью которого €вл€етс€ либо восстановление целости и непрерывности мочеточника, либо создание внепузыр-ного (транспонированного) пути мочеотведени€ дл€ сохранени€ функционирующей почки. ¬ этих случа€х при отрыве мочеточника от лоханки и большом его дефекте допустима пиелостоми€.

    «ашивание повреждений мочеточника. –азличают боковой, поперечный (неполный циркул€рный) и циркул€рный шов мочеточника. ƒл€ шва используют атравматиче-ские иглы, лучше с рассасывающимс€ шовным материалом. ѕри наложении шва стараютс€ не захватывать слизистую оболочку, однако, учитыва€ высокие качества и биологическую инертность механического танталового шва, дл€ наложени€ кругового шва могут быть использованы сосудосшивающие аппараты типа ј—÷.

    «адачи ассистента при наложении швов завис€т от характера шва.

    ѕри наложении бокового шва он помогает хирургу промыть мочеточник и совместно с ним убеждаетс€ в его проходимости в обе стороны от повреждени€, что наиболее эффективно при катетеризации через рану. ѕо р€ду соображений, такой катетер, проведенный через весь мочеточник в лоханку и выведенный с помощью цистоскопа из мочевого пузыр€ через уретру наружу, может быть оставлен в зашитом мочеточнике на несколько дней. Ќа мочеточник накладывают узловые швы. јссистент приподнимает концы нитей каждого наложенного шва (зав€зывать узлы лучше после проведени€ всех нитей), фиксирует и приближает мочеточник к хирургу.   месту повреждени€ подвод€т дренаж.

    ѕри наложении кругового шва с помощью аппарата ассистент поступает так же, как и при наложении сосудистого кругового шва. ѕри сшивании мочеточника вручную он приподнимает и нат€гивает проведенные хирургом через оба отрезка мочеточника по его кра€м друг напротив друга две незав€занные нити-держалки, сближа€ эти отрезки. ’ирург накладывает швы между держалками на видимую ему поверхность сближенных отрезков мочеточника, ассистент срезает концы нитей и, переместив одну держалку под мочеточник, ротирует его на 180∞ вокруг оси, показыва€ хирургу несшитую заднюю поверхность отрезков (рис. 104). ѕосле наложени€ швов и срезани€ концов нитей ассистент срезает держалки, возвраща€ мочеточник в правильное положение. ѕри наложении держалок ассистент вместе с хирургом убеждаетс€ в правильном положении обоих отрезков, чтобы не вызвать†перекрут мочеточника после восстановлени€ его целости. ѕомога€ хирургу мобилизовать разошедшиес€ кра€ мочеточника при круговом повреждении, ассистент не должен чрезмерно выдел€ть концы отрезков из окружающих тканей, так как это может нарушить его кровоснабжение. ¬ то же врем€, выпр€мив до приемлемых пределов извилистый ход мочеточника, можно мобилизовать и удлинить его дл€ возмещени€ дефекта в 2 - 4 см без нат€жени€, которое может свести на нет все усили€.


    †104. ƒл€ наложени€ шва на заднюю стенку мочеточника ассистент ротирует его вокруг оси с помощью нитей-держалок.


    ѕри отсутствии уверенности в том, что круговой шов не вызовет сужени€ мочеточника, анастомоз накладывают с косыми срезами концов, что существенно расшир€ет просвет по линии шва. ¬ таком случае ассистент подт€гивает держалки, проведенные через тупой угол среза одного конца мочеточника и острый угол среза другого его конца, а хирург сшивает отрезки между держалками, после удалени€ которых плоскость линии шва ложитьс€ косо по отношению к оси мочеточника. –екомендуетс€ все операции по сшиванию мочеточника производить на тонкой трубке с последующим ее выведением через пузырь либо через лоханку (нижнее и верхнее дренирование).

    “ранспозици€ ("пересадка") мочеточника. ѕри невозможности восстановлени€ непрерывности мочеточника швом "конец в конец", а также при неустранимых дефектах один из его концов перемещают.

    ѕри отрыве мочеточника от лоханки и небольшом дефекте, позвол€ющем мобилизовать мочеточник, но исключающем наложение кругового шва, что в устье лоханки довольно затруднительно, производ€т имплантацию мочеточника в лоханку через устье или через заднюю стенку при перев€занном или зашитом устье.

    «адачи ассистента при имплантации мочеточника через устье лоханки:

    -†вз€в двум€ маленькими пинцетами освеженные кра€ прилоханочного отдела мочеточника, ассистент раст€гивает их и дает хирургу возможность произвести два продольных разреза его стенки и выкроить два одинаковых по размеру небольших пр€моугольных лоскута; удержива€ поочередно каждый из них†за углы в раст€нутом состо€нии, ассистент дает хирургу возможность наложить параллельно концам каждого лоскута ѕ-образные швы изнутри наружу и аккуратно раскладывает эти нити, не зав€зыва€ узел;

    -†далее ассистент помогает хирургу рассечь вдоль верхнего кра€ устье лоханки, расширив его просвет, и разворачивает за кра€ разреза образовавшеес€ отверстие так, чтобы хирург мог, вдев концы нитей от каждого лоскута мочеточника в две иглы, прошить ими соответственно переднюю и заднюю стенки лоханки изнутри наружу, а затем, подт€гива€ за концы каждой пары нитей с обеих сторон, как бы "втащить" расщепленный конец мочеточника в просвет лоханки; зав€зав узлы на передней и задней ее стенках, хирург прочно фиксирует развернутые лоскуты мочеточника в просвете лоханки к этим стенкам. ѕри выполнении данного этапа ассистент следит за правильным сопоставлением лоскутов мочеточника к стенкам лоханки во избежание перекрута. ƒалее ассистент вновь подт€гивает углы разреза лоханки, дава€ хирургу возможность либо сшить кра€ разреза над мочеточником, захватыва€ поверхностно в шов его стенку, либо подшить их по отдельности к стенке мочеточника, образовав ѕ-образную линию шва, не сдавливающую мочеточник.

    ѕри такой операции целесообразно провести в лоханку мочеточниковый катетер, что можно сделать на глаз.

    ƒл€ укреплени€ швов прилоханочного отдела мочеточника иногда нити провод€т через паренхиму почки в области ее ворот.

    «адачи ассистента при имплантации мочеточника в заднюю стенку лоханки:

    -†помощь хирургу при герметизации повреждени€ усть€ лоханки; при расщеплении конца мочеточника - как описано выше;

    -†помощь при задней пиелотомии, выполн€емой типично;

    -†подт€гивание за держалку или с помощью маленького тупого крючка поочередно каждого кра€ разреза лоханки, что дает хирургу возможность прошить ее изнутри;

    -†разведение краев разреза лоханки при погружении в ее просвет лоскутов мочеточника и- фиксаци€ мочеточника от выскальзывани€ до зав€зывани€ швов;

    -†помощь при ушивании стенки лоханки до мочеточника над ним.

     атетеризаци€ мочеточника здесь так же целесообразна, как и дренирование околопочечной клетчатки.

    ѕри повреждении мочеточника без образовани€ дефекта альтернативой шву "конец в конец" при узком его просвете может быть имплантаци€ центрального отрезка в расщепленный периферический отрезок мочеточника (рис. 105).


    †105. ¬ариант сшивани€ мочеточника.


    «адачи ассистента при этом следующие:

    -†помощь хирургу при наложении на нерасщепленный, но косо срезанный центральный конец мочеточника (острие среза должно приходитьс€ на переднюю стенку) на равном рассто€нии друг от друга трех ѕ-образных швов изнутри наружу, как при имплантации мочеточника в лоханку; один шов при этом накладывают на вершину среза;

    -†помощь хирургу при расщеплении передней стенки периферического отрезка мочеточника одним продольным разрезом до 0,5 см; здесь и далее передней считаетс€ стенка, предлежаща€ в операционное поле;

    -†развернув кра€ разреза, ассистент помогает хирургу провести нити через стенки периферического отрезка изнутри наружу, последовательно - вначале через боковые, а затем через переднюю ниже конца разреза; сюда вывод€т нити от остри€ среза центрального конца мочеточника;

    -†удержива€ периферический конец, ассистент помогает хирургу подт€нуть нити и тем самым внедрить центральный конец мочеточника в периферический под небольшим углом; после зав€зывани€ нитей кра€ разреза периферического отрезка подшивают к стенке центрального несколькими швами.

    ѕри повреждении мочеточника в юкставезикальном его отделе без образовани€ дефекта или при небольшом дефекте восстановление его непрерывности невозможно и мочеточник без нат€жени€ может быть имплантирован в мочевой пузырь.

    «адачи ассистента при этом заключаютс€ в следующем:

    -†помощь хирургу в перев€зке периферического отрезка мочеточника, подбрюшинном обнажении заднебоковой стенки пузыр€ и расщеплении центрального отрезка мочеточника, как дл€ имплантации в лоханку;

    -†помощь при вскрытии просвета пузыр€ в избранном месте небольшим продольным разрезом, который ассистент разводит крючками;

    -†помощь при вшивании расщепленного конца мочеточника в пузырь (как в лоханку), при ушивании раны пузыр€ до мочеточника и в ее пери-тонизации. ”рологи рекомендуют имплантировать мочеточник в пузырь, косо провод€ его через ткани стенки пузыр€ по антирефлюксной методике.

    ѕузырь дренируют либо через уретру, либо наложив надлобковый свищ.

    ѕри значительном (до 10-12 см) дефекте нижней трети мочеточника производ€т его пластику за счет формировани€ из мочевого пузыр€ трубчатого лоскута по Ѕоари.

    «адачи ассистента при этой операции:

    -†помощь хирургу при перев€зке периферического отрезка и при расщеплении центрального отрезка мочеточника, в который ввод€т катетер до лоханки дл€ отведени€ мочи на врем€ формировани€ лоскута;

    -†помощь хирургу в формировании из мочевого пузыр€ полнослойного ѕ-образного лоскута; дл€ этого пузырь рассекают двум€ сход€щимис€ разрезами справа или слева от сагиттальной плоскости длиной до 12 см и на рассто€нии от 4 до 2 см друг от друга; помощь ассистента при выполнении этого этапа пон€тна; нижние кра€ обоих разрезов соедин€ют, в результате чего образуетс€ ѕ-образный лоскут с более широким основанием, обращенным к верхушке пузыр€;

    -†откинув лоскут назад и произвед€ тщательный гемостаз с помощью ассистента, хирург прошивает стенку пузыр€ через концы обоих разрезов крепкими нит€ми и, не зав€зыва€ их, передает ассистенту, который поднимает нити, как держалки, сближа€ кра€ раны пузыр€ (рис. 106);


    †106. Ќачало формировани€ трубчатого лоскута по Ѕоари.

    †јссистент подт€гивает шов, проведенный через основание лоскута.


    -†дл€ формировани€ лоскута ассистент вместе с хирургом подбирает катетер такого диаметра, чтобы вокруг него можно было легко сблизить продольные кра€ лоскута и чтобы он свободно проходил под зат€нутой нитью в просвет пузыр€, после чего катетер откладывают и ассистент укрывает лоскут влажной салфеткой;

    -†продолжа€ приподнимать держалки, ассистент сближает кра€ дефекта в мочевом пузыре, дава€ хирургу возможность сопоставить их друг с другом;

    -†св€зав временно узлом верхнюю держалку, ассистент помогает хирургу послойно зашить дефект мочевого пузыр€; при наложении швов вблизи основани€ лоскута ассистент срезает узел и удал€ет держалку;

    -†провед€ катетер в пузырь и уложив его поверх слизистой оболочки вдоль ѕ-образного лоскута, ассистент помогает хирургу послойно сшить над катетером кра€ лоскута, сформировав таким образом конусообразную трубку; чтобы катетер не выпадал, предварительно накладывают 3 шва - у основани€ лоскута, посередине и ближе к его верхушке; во врем€ наложени€ швов ассистент подт€гивает лоскут, помога€ хирургу лучше сопоставить соедин€емые кра€;

    -†до наложени€ последних одного-двух швов у конца трубчатого лоскута, ассистент извлекает катетер из пузыр€, подводит к лоскуту конец мочеточника и погружает мочеточ-никовый катетер в пузырь через просвет лоскута, а вместе с ним и конец мочеточника. –азвед€ не сшитые еще кра€ лоскута, ассистент дает возможность хирургу имплантировать в него конец мочеточника тем же приемом, как в лоханку, и после зав€зывани€ нитей помогает хирургу завершить формирование лоскута, подхватив последними швами и стенку мочеточника. ‘ормирование трубчатого лоскута из стенки мочевого пузыр€ возможно также с помощью аппарата Ќ∆ ј-60 на резиновой трубке, которую провод€т в просвет через разрез в области верхушки пузыр€. ѕлотно прижав ее к стенке, замыкают под ней бранши инструмента, и формируют лоскут, как из большой кривизны желудка.

    ѕри дефекте средней трети мочеточника центральный его отрезок имплантируют в ободочную кишку. Ќаиболее подход€щей дл€ этого €вл€етс€ сигмовидна€ кишка, в которую можно иногда вшить и правый мочеточник. ќтведение мочи в восход€щую кишку дает осложнени€ и может быть предприн€то как временна€ мера. »мплантаци€ мочеточника в кишку производитс€ также по антирефлюксной методике, как и в пузырь, и задачи ассистента при этом не имеют существенных отличий. ћестом имплантации в нисход€щую или восход€щую кишку избирают забрюшинный ее отдел, a paracolon дренируют. ƒл€ имплантации правого мочеточника в сигмовидную кишку его вывод€т в брюшную полость, а затем при возможности перитонизируют этот участок задним листком брюшины. Ћевый мочеточник имплантируют в заранее экстраперитони-зированный участок кишки.

    ѕри исключении перечисленных методов транспозиции мочеточника его вывод€т на кожу, образу€ тем самым уретеростому. Ёто единственный способ хот€ бы временно не удал€ть почку. ¬ зависимости от уровн€ повреждени€ избирают наиболее близкое место на боковой стенке живота или в по€сничной области. јссистент помогает хирургу проделать узкий туннель из забрюшинной клетчатки через мышцы и фасции, надсечь кожу и вывести с помощью корнцанга на ее поверхность конец мобилизованного мочеточника, след€ при этом, чтобы он не образовал перегиба. ѕеред перемещением мочеточник лучше катетеризовать и оставить катетер до заживлени€ раны. –асщепленные стенки мочеточника фиксируют к кра€м небольшого разреза кожи.

    ќперации при острой обтурации мочеточника. ѕричиной острой окклюзии мочеточника, вызывающей необходимость оперативного устранени€ почечного блока, как правило, €вл€етс€ камень. —давление мочеточника извне растущей опухолью или воспалительным инфильтратом при его рубцевании происходит постепенно. ¬ таких случа€х при невозможности выделить мочеточник накладывают пиелостому либо имплантируют мочеточник в кишку, либо удал€ют почку, либо вообще не предпринимают операцию. ќчень низко расположенные конкременты обычно удаетс€ низвести с помощью петли. ќперативное их извлечение €вл€етс€ специализированным вмешательством, хот€ бы потому, что перед этим производ€тс€ попытки инструментального удалени€ камн€. »звлечение же камн€ из более высокого отдела мочеточника иногда возможно только оперативным путем.

    ”ретеролитотоми€. ƒоступ к мочеточнику внебрю-шинный, уровень его зависит от места расположени€ конкремента.   тазовому отделу мочеточника возможен и чрезбрю-шинный доступ по клиническим показани€м.

    ‘ункции ассистента при операции:

    -†обеспечение доступа к соответствующему отделу мочеточника как и при его повреждении; обнаружение места окклюзии в "свежих" случа€х может вызвать затруднени€; при более поздней операции развиваетс€ гидроуретер и центральный отдел мочеточника выше камн€ обнаруживаетс€ довольно легко; несмотр€ на ограниченную зону непосредственного вмешательства на мочеточнике, он должен быть обнажен на большем прот€жении как вверх, так и вниз; при смещении брюшинного мешка ассистент должен иметь в виду, что неизмененный мочеточник в средней его трети обычно смещаетс€ вместе с задним листком брюшины; тонкий мочеточник отличаетс€ от сосудов и иных анатомических образований перистальтикой и покрывающей его поверхность нежной сосудистой сетью;

    -†при обнаружении места окклюзии хирург подводит вначале выше, а затем ниже этого участка под мочеточник толстые нити и передает их ассистенту, который, приподнима€ его за концы нитей, предотвращает миграцию конкремента по просвету мочеточника и подкладывает под него салфетку; обнаружению небольшого конкремента может способствовать предварительно введенный ретроградно мочеточниковый катетер; пальпаци€ мочеточника до вз€ти€ его на держалки может привести к смещению камн€;

    -†зафиксировав держалки, ассистент дает хирургу возможность подвести палец под участок, содержащий конкремент, и продольным разрезом рассечь над ним стенку мочеточника; если камень не выпадает в разрез, то ассистент разводит его кра€ и помогает хирургу извлечь камень, после чего, слегка опустив верхнюю нить, аспирирует застойную мочу, поступающую из почки, и промывает мочеточник раствором новокаина; при этом из периферического отдела (ниже разреза и до нижней держалки) иногда вымываютс€ раскрошившиес€ при извлечении камн€ его осколки;

    -†если при уретеротомии или ревизии невскрытого мочеточника камень или его часть все же мигрируют по просвету вниз или вверх, то стараютс€ его нащупать с помощью мочеточникового катетера или рукой и либо сверху сместить при вскрытом просвете в разрез, либо протолкнуть в мочевой пузырь, либо делают разрез над новым местом положени€ камн€;

    -†после извлечени€ камн€ ассистент вместе с хирургом убеждаетс€ в полной проходимости мочеточника путем его зондировани€ как вверх, так и вниз;

    -†завершив ревизию мочеточника, ассистент помогает хирургу наложить на разрез редкие швы и удерживает подведенный к этому месту дренаж до его фиксации к ране.

    ѕри извлечении камн€ из узкого прилоханочного отдела мочеточника разрез его стенки продолжают на устье лоханки и зашивают затем во избежание сужени€ в поперечном направлении, дл€ чего ассистент соответствующим образом раст€гивает держалки, которые накладывают на середины краев разреза. ћочеточник при этом подт€гиваетс€ вверх, и его приходитс€ дополнительно мобилизовать.


    12.3. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» «јЅ–ёЎ»ЌЌџ’ Ќј√Ќќ»“≈Ћ№Ќџ’ ѕ–ќ÷≈——ј’

    »сточники забрюшинных гнойников разнообразны, чем и определ€ютс€ их первична€ локализаци€ и пути распространени€. —юда относ€тс€ передний и задний паранефрит, различные варианты парапанкреатита; забрюшинные флегмоны €вл€ютс€ следствием острого аппендицита, перфорации задней стенки восход€щей и нисход€щей ободочной кишки (опухоль, €звенный колит, болезнь  рона) с гнойным расплавлением paracolon. Ќередким источником забрюшинных гнойников €вл€етс€ остеомиелит позвонков (с образованием характерных натечных абсцессов при туберкулезе) и костей таза. –аспростран€ютс€ на забрюшинную клетчатку гнойные процессы из брыжейки кишечника при ме-зентериальном лимфадените и т. п.

    „астой причиной забрю-цшнной флегмоны €вл€ютс€ травмы, особенно огнестрельные раны. “акие заболевани€, как параметрит, паравези-кальные, ретроректальные и высокие параректальные†абсцессы (подбрюшинные тазовые гнойники) также часто относ€тс€ к компетенции хирурга.

    ѕри операци€х по поводу забрюшинных и подбрюшинных гнойных заболеваний часто обнаруживаетс€ их внутри брюшинный источник, что вызывает необходимость увеличени€ объема вмешательства. ¬ то же врем€ забрюшинна€ флегмона или абсцесс нередко вы€вл€ютс€ в ходе полостной операции. Ёти обсто€тельства определ€ют хирургическую тактику и задачи ассистента. ¬ рамках данного изложени€ невозможно, да и нет необходимости рассматривать все частные формы этих заболеваний и варианты их хирургического лечени€. ѕоэтому ниже представлены только общие принципы ассистировани€ при таких операци€х:

    -†ассистент обеспечивает хирургу боковой внебрюшинный или по€сничный доступ дл€ вскрыти€ и(или) дренировани€ забрюшинной флегмоны и промежностный (подвздошный, надлобковый или бедренный) - дл€ дренировани€ подбрюшин-ного абсцесса или флегмоны; забрюшинные абсцессы в подвздошных област€х вскрывают и дренируют через внебрюшинный подвздошный разрез; в любом случае ассистент защищает брюшину от повреждени€ (рис. 107);


    †107. јссистент зашищает брюшинный мешок при внебрюшинном вскрытии и дренировании забрюшинного гнойника.


    -†если при операции по поводу забрюшинного гнойного процесса не вы€вл€етс€ патологических изменений органов брюшной полости, требующих сиюминутной лапаротомии, то ассистент, убедившись в этом вместе с хирургом, обеспечивает только рациональное дренирование гнойной раны;

    -†если при такой операции вы€вл€ютс€ показани€ к лапаротомии, то, завершив санацию и внебрюшинное дренирование гнойника, в том числе при необходимости и наложение контрапертур, ассистент и хирург, помен€в халаты и перчатки, вскрывают брюшную полость; выполнив внутрибрюшинный этап операции, ассистент обеспечивает хирургу доступ дл€ наложени€ швов на задний листок брюшины над забрюшинными дренажами либо дл€ его изол€ции со стороны брюшной полости с помощью марлевых тампонов;

    -†если при вскрытии забрюшинного гнойника обнаруживаетс€ его широкое сообщение с брюшной полостью, то задачей ассистента €вл€етс€ предотвращение дополнительного поступлени€ гно€ в живот, дл€ чего он обеспечивает эвакуацию гно€ наружу и отграничивает ход в брюшную полость широкими тампонами, которые вывод€т в рану;

    -†если при вскрытии забрюшинного гнойника не вы€вл€етс€ патологических изменений органов брюшной полости, требующих хи рургического вмешательства, но че рез отслоенный брюшинный листок †обнаруживаетс€ реактивный выпот, то ассистент после санации и дренировани€ гнойной полости обеспечивает хирургу возможность произвести пункцию, а при необходимости и дренирование брюшной полости, но через отдельный внебрюшинный разрез; если же по характеру выпота будет решено произвести лапаротомию, то от такого вида дренировани€ брюшной полости воздерживаютс€;

    -†если забрюшинный или подбрюшинный гнойный процесс обнаруживаетс€ во врем€ внутрибрюшинной операции, то ассистент предпринимает меры к предотвращению опорожнени€ данного гнойника в брюшную полость, даже если он имеет с ней какое-либо сообщение (рис. 108); в таком случае внебрюшинное дренирование гнойника осуществл€ют до завершени€ операции в животе и только после этого заканчивают операцию, дренируют и зашивают брюшную полость, помен€в перчатки;


    †108. »зол€ци€ брюшной полости салфеткой от забрюшинного гнойника, вы€влен ного при лапаротомии.


    -†внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника до завершени€ операции в брюшной полости может быть поручено одному из ассистентов;

    -†если забрюшинный гнойник не сообщаетс€ с брюшной полостью, то его вскрывают и дренируют после зашивани€ брюшной стенки;

    -†если при вскрытии брюшной полости обнаруживаетс€ широкое сообщение забрюшинного гнойника с брюшной полостью, то его вынужденно опорожн€ют через живот, после чего ассистент обеспечивает хирургу возможность ревизии полости этого гнойника и ее внебрюшинного дренировани€ до зашивани€ живота, что также может быть поручено одному из ассистентов.


    12.4. ќѕ≈–ј÷»» ѕ–» «јЅ–ёЎ»ЌЌџ’ ќѕ”’ќЋя’

    ќпухоли, локализующиес€ в забрюшинном пространстве, имеют разную органную и тканевую принадлежность и в св€зи с этим различную морфологическую характеристику и особенности роста. —в€зь опухоли с крупными сосудами, мочеточником, наличие регионарных метастазов в лимфатических узлах, расположенных по ходу подвздошных сосудов, аорты и нижней полой вены, часто делает удаление такого новообразовани€ сложной и атипичной операцией. ”читыва€ трудности своевременного распознавани€ забрюшинных опухолей, радикальное вмешательство при установленном диагнозе нередко оказываетс€ невозможным.

    Ќаиболее частым видом таких опухолей €вл€ютс€ опухоли почки - обычно гипернефромы. Ќе столь уж редки опухоли надпочечника - гормонально-активна€ феохромоцитома и злокачественный гипернефроидный рак. ∆ирова€ ткань дает начало липомам и липосаркомам. ƒополн€ют этот список лимфосаркомы и нейробластомы.

    ¬ св€зи с чрезвычайным многообразием вариантов клини-ко-хирургических характеристик забрюшинных опухолей и св€занных с этим вариантов хирургического вмешательства ниже описаны только некоторые общие принципы ассистировани€ при этих операци€х.

     ак и при любой операции, первой задачей ассистента €вл€етс€ обеспечение доступа. ¬ отличие от операций при гнойных процессах в забрюшинной клетчатке при такой же локализации опухоли только вне- или подбрюшинный подход к ней часто оказываетс€ недостаточным, его дополн€ют вскрытием брюшной полости, не говор€ уже о тех случа€х, когда забрю-шинна€ локализаци€ новообразовани€ вы€сн€етс€ только после произведенной лапаротомии. ƒоступ может быть внебрюшинным, чрезбрюшинным и внебрюшинно-брюшинным.

    †¬небрюшинный доступ. ѕри таком доступе ассистент обеспечивает хирургу отстранение нависающего брюшинного мешка.

    „резбрюшинный доступ. ƒл€ обеспечени€ широкого доступа в забрюшинное пространство через брюшную полость поступают дво€ко. ¬ одном случае вскрывают боковой листок париетальной брюшины и, отслаива€ его кнутри, попадают в забрюшинное пространство. «адача ассистента в этой ситуации сводитс€ к смещению брюшинного мешка вместе с правой или левой половиной ободочной кишки медиально (как при гемиколэктомии) и одновременному отведению наружу боковой стенки живота, освобожденной от брюшины. “акой прием возможен при разрезе брюшной стенки, расположенном в стороне от белой линии,- подвздошном, подреберном, параректальном. ѕри необходимости производ€т дополнительный разрез брюшной стенки или боковой стенки живота, а если нужен очень широкий подход к большой опухоли, то дополнительный разрез продолжают на по€сничную область, превраща€ его в насто€щую люмботомию, и на грудную стенку, - рассека€ диафрагму, вскрыв плевралыгую полость, а при необходимости и резецировав XII ребро. “акое расширение доступа обеспечивает достаточный подход к верхнему полюсу увеличенной и неподвижной почки и к опухоли, исход€щей из надпочечника. ƒл€ этого ассистент, отстранив органы брюшной полости и укрыв их, помогает хирургу выполнить дополнительный внебрюшинный разрез и подойти к опухоли.

    ¬ другом случае подход к забрюшинному пространству осуществл€етс€ путем вскрыти€ заднего листка брюшины без отслаивани€ ее и без дополнительных разрезов брюшной или грудной стенки. ѕри больших опухол€х это возможно только при широкой лапаротомии. ’ороший простор дают срединный разрез от мечевидного отростка до лобка и разрез  упри€нова. ѕри таком доступе ассистент обеспечивает хирургу возможность работы в забрюшинном пространстве, смеща€ органы брюшной полости с брыжейкой и проход€щими в ней сосудами, что требует от него повышенного внимани€ и осторожности, в то врем€ как хирург зан€т основным этапом операции.

    ¬небрюшинно-брюшинный доступ. ≈сли при выполнении внебрюшинного подхода обнаруживаетс€ необходимость ревизии брюшной полости или иных хирургических действий на ее органах, то брюшинный мешок вскрывают. ѕри недостаточной ширине доступа по€сничный или подвздошный разрез продолжают на брюшную стенку. ѕри таком подходе петли кишок обычно перемещаютс€ в забрюшинную рану и начинают мешать выполнению операции. јссистент при этом должен отстран€ть и смещать в сторону, противоположную ране, именно кишечные петли, так как объектом хирургического воздействи€ в таких случа€х €вл€ютс€ малоподвижные анатомические образовани€ задней стенки брюшной полости (корень брыжейки, двенадцатиперстна€ кишка, восход€ща€ и нисход€ща€ кишка, органы малого таза).

    ѕри работе в забрюшинном пространстве ассистент должен страховать от случайного повреждени€ расположенные в нем органы (особенно мочеточник), кровеносные сосуды (особенно нижнюю полую вену и ее притоки) и ретроперитонеальные отделы органов, неполностью покрытых брюшиной (особенно двенадцатиперстную и пр€мую кишку, а также мочевой пузырь).

    ƒл€ этого он должен хорошо различать вид задних отделов этих органов, иной, чем в брюшной полости. ѕри геморрагическом пропитывании забрюшинной клетчатки, а также при опухолевой инфильтрации ассистент должен оценить любое изменение плотности, структуры и цвета ткани и обратить на это внимание хирурга. Ћюбой т€ж, представл€ющийс€ соединительнотканным, может оказатьс€ в этих услови€х (особенно при нарушении нормальных анатомических соотношений в св€зи с опухолью и с самой операцией) мочеточником или важным кровеносным сосудом.

    ”даление доброкачественных новообразований, таких, например, как забрюшинна€ липома, не имеет каких-либо специфических особенностей. ”даление злокачественных опухолей, исход€щих из органа, производитс€ по общим правилам, включающим удаление прилежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов, обычно расположенных по ходу крупных вен. “ак, нефрэктоми€ при раке включает в себ€ удаление околопочечной клетчатки и нередко необходимость скелетиро-вани€ на значительном прот€жении нижней полой вены и аорты, что предъ€вл€ет дополнительные требовани€ к технике ассистировани€. ”даление надпочечника требует обеспечени€ последовательной перев€зки всех трех пар его артерий, в анатомии которых ассистент должен быть четко ориентирован, иначе он может повредить их зеркалом, что приведет к сильному кровотечению. ѕри феохромоцитоме обращение с тканью самой опухоли должно быть чрезвычайно щад€щим, иначе может произойти выброс в кровеносное русло вазоак-тивных веществ.

      операци€м по поводу забрюшинных новообразований ассистент должен быть заблаговременно хорошо подготовлен.


    12.5. ќѕ≈–ј÷»» Ќј —ќ—”ƒј’

    Ќеотложные операции на сосудах забрюшинного пространства и на забрюшинных отделах внутрибрюшинных сосудов производ€т в основном при травмах, тромбоэмболи€х и разрыве аневризмы. —реди двух последних причин наибольшее практическое значение имеет тромбоэмболи€ верхней (редко нижней) брыжеечной артерии и бифуркации аорты, а также разрыв аневризмы брюшной аорты или аневризмы подвздошной артерии.

    †ќперации при травмах забрюшинных сосудов. ѕри повреждении крупных сосудов пострадавшие попадают на операционный стол обычно только в том случае, если небольша€ рана затампонирована сгустком и кровотечение прекратилось либо если их успевают доставить за очень короткий срок. »золированное повреждение сосудов наблюдаетс€ редко, поэтому обычно операцию начинают с лапаротомии, при которой обнаруживаетс€ забрюшинна€ гематома, иногда очень больша€ и, как правило, большее или меньшее количество крови в брюшной

    полости. ƒоступ к поврежденному сосуду в таких случа€х осуществл€ют через задний листок брюшины.

    ќбщие об€занности ассистента при этих операци€х (см. также операции при кровотечении в разделах 3.1, 4.2) свод€тс€ к следующему;

    -†осушение брюшной полости в пределах, обеспечивающих ориентировочную ревизию и доступ к гематоме; при повреждении внутрибрюшинных сосудов совместно с хирургом наложение на них зажимов без перев€зки - только временный гемостаз; при повреждении паренхиматозных органов -только вынужденный гемостаз при продолжающемс€ кровотечении путем наложени€ швов, если тампонада оказываетс€ неэффективной; при повреждении полых органов - только временна€ их герметизаци€;

    -†обеспечение вскрыти€ заднего листка брюшины над гематомой; при продолжающемс€ артериальном кровотечении - прижатие брюшной аорты к позвоночнику, в первую очередь выше гематомы, при венозном - прижатие нижней полой вены или подвздошных сосудов, в первую очередь ниже гематомы; помощь хирургу при извлечении сгустков и обнаружении поврежденного сосуда;

    -†дальнейшие действи€ ассистента завис€т от характера обнаруженного повреждени€; при кровотечении из второстепенных ветвей их перев€зывают; при повреждении магистральных стволов, питающих органы, накладывают сосудистый шов либо (при невозможности это сделать) перев€зывают, а затем удал€ют орган (например, почку) или оценивают его жизнеспособность и принимают решение о необходимости и объеме резекции (например, кишки); при ранении аорты и нижней полой или воротной вены (котора€, строго говор€, не €вл€етс€ забрюшинным сосудом) накладывают сосудистый шов; при ранении подвздошных артерий (общей и наружной) прибегают к их перев€зке только в крайних случа€х, абсолютно исключающих по состо€нию пострадавшего зашивание или аутове-нозную пластику; на внутреннюю подвздошную артерию накладывают сосудистый шов только в том случае, если это не ут€желит состо€ние пострадавшего, а при наличии даже относительных противопоказаний - ее перев€зывают; перев€зка общей и наружной подвздошных вен допустима, но весьма нежелательна; перев€зка воротной вены и нижней полой вены €вл€етс€ актом отча€ни€; перев€зка аорты позвол€ет закончить операцию и сн€ть пострадавшего со стола; предшествовавша€ травме облитераци€ периферических отделов поврежденных артериальных сосудов при хорошо развитых коллатерал€х улучшает прогноз в случае их вынужденной перев€зки;

    -†перев€зку сосуда производ€т выше и ниже места повреждени€; разошедшиес€ концы захватывают зажимами соответствующего размера; при подведении зажимов под непересеченный сосуд ассистент придавливает место повреждени€; при наложении сосудистого шва на сосуд выше и ниже места повреждени€ накладывают эластические сосудистые зажимы или провод€т тонкие резиновые трубочки-держалки, перекрывающие кровоток; ассистент держит зажимы и при наложении кругового шва сближает с их помощью концы сосуда до наложени€ швов-держалок, предотвраща€ при этом ротацию сосуда вокруг оси; при наложении бокового шва ассистент с помощью зажимов поворачивает сосуд так, чтобы место повреждени€ было в поле зрени€ хирурга; ротацию сосуда при наложении кругового шва на заднюю часть его стенки ассистент осуществл€ет с помощью нитей-держалок, провед€ одну из них под сосуд на противоположную сторону, зажимы при этом следуют за сосудом, либо их перенакладывают; при необходимости перекрыть кровоток без зажимов ассистент подт€гивает резиновые держалки; если концы поврежденного сосуда размозжены, то их освежают;

    -†перед наложением сосудистого шва ассистент на короткое врем€ отпускает зажимы или держалки, чтобы удалить током крови тромбы из просвета сосуда; если при этом тромбы не удал€ютс€, особенно из периферического отрезка, то их извлекают с помощью баллонного зонда ‘оггарти либо узким инструментом (окончатыми щипцами дл€ конкрементов, ложкой дл€ желчных протоков и др.);

    -†по завершении наложени€ швов на сосуд ассистент снимает зажимы или резиновые держалки (с артерий вначале с периферического конца, а с вен вначале с центрального) и вместе с хирургом убеждаетс€ в герметичности шва и восстановлении кровотока; кровотечение из притоков останавливают осторожным прижатием шариком с гор€чим изотоническим раствором натри€ хлорида или со спиртом; при необходимости накладывают дополнительные швы, после чего инъецируют в сосуд 5000 ≈ƒ гепарина; при вынужденной перев€зке подвздошных артерий, если позвол€ют услови€, производ€т по€сничную симпатэктомию;

    -†по завершении операции на сосудах ассистент помогает санировать забрюшинную клетчатку, удал€€ все свертки крови, дренировать при необходимости гематому через дополнительный внебрюшинный разрез и зашить задний листок брюшины со стороны живота, после чего завершают интраабдоминальный этап операции.

    ќперации при тромбоэмболии мезентериальных сосудов.

    ≈сли операци€ производитс€ в ранние сроки при жизнеспособной кишке, то она дает реальные шансы на ее сохранение. ѕри более позднем вмешательстве по€вл€етс€ возможность ограничить объем резекции кишки. ѕри поздней операции в

    услови€х перитонита, когда границы поражени€ определились, эмболэктоми€ не имеет перспектив.

    Ќаиболее эффективна операци€ именно при эмболии (например, в случае стеноза митрального клапана и наличи€ тромбо-тических масс в ушке левого предсерди€ либо при аневризме сердца после инфаркта или ранени€). ѕри тромбозе, обусловленном атеросклеротическими изменени€ми усть€ верхней брыжеечной артерии или аорты вблизи ее усть€, можно рассчитывать на успех только интимтромбэктомии или реконструктивной операции, что €вл€етс€ специализированным вмешательством.

    «адачи ассистента при эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии свод€тс€ к следующему:

    -†обеспечение доступа; подход к стволу a. mesentericae superior внутрибрюшинный с пересечением нижнего листка mesocolon, которую ассистент вместе с поперечной ободочной кишкой откидывает вверх; подт€гива€ вниз корень брыжейки тонкой кишки, он помогает обнаружить и выделить артерию, выход€щую из-под нижнего кра€ поджелудочной железы и лежащую поверх забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки слева от верхней брыжеечной вены; доступ к устью артерии улучшает мобилизаци€ двенадцатиперстной кишки по  охеру вместе с головкой поджелудочной железы впереди воротной вены; при выделении артерии ассистент помогает хирургу перев€зать мешающие подходу мелкие венозные веточки, впадающие в перечисленные стволы;

    -†ассистент слегка подт€гивает тонкие резиновые трубочки, подведенные хирургом под артерию вблизи стенки аорты и у места ее делени€, дава€ ему возможность вскрыть просвет артерии; поочередно ослабл€€ нат€жение держалок, ассистент способствует вымыванию эмбола или тромба, окончательное удаление которого хирург производит с помощью инструмента и зонда ‘оггарти до получени€ хорошего пр€мого и обратного кровотока; важным при этом €вл€етс€ удаление продолженных тромбов из периферических ветвей;

    -†вновь перекрыв кровоток, ассистент помогает наложить сосудистый шов и снимает периферическую, а затем проксимальную держалки; после завершени€ гемостаза и введени€ гепарина он помогает зашить рассеченную брюшину и вместе с хирургом оценивает состо€ние кишки; при показани€х производ€т ее резекцию в пределах здоровых тканей и пульсирующих периферических мезентериальных сосудов. јссистирование на этом этапе приведено в гл. 8.

    ќб€занности ассистента при эмболэктомии из нижней брыжеечной артерии не имеют принципиальных отличий. ƒл€ обнаружени€ ствола артерии ассистент подт€гивает вниз и латерально сигмовидную кишку, облегча€ этим хирургу его задачу.

    ѕоказани€ к данной операции возникают только при наличии ишемии ободочной кишки, так как риоланова дуга большей частью обеспечивает достаточное ее кровоснабжение через a. colica media.

    †Ёмболэктоми€ из бифуркации аорты. ќпераци€ показана при остро возникшей ишемии обеих нижних конечностей, признаки которой распростран€ютс€ нередко на область таза. ƒоступ может быть чрезбрюшииным, однако практически достаточным оказываетс€ внебрюшинный доступ по ѕирогову с двух сторон, позвол€ющий обнажить слева подвздошную артерию и аорту, а справа общую подвздошную артерию. “ромб-"наездник" удал€ют при наличии зонда ‘оггарти (отечественный зонд ƒ”Ё“) через подвздошные сосуды, наложив держалки на их периферические отделы. ¬озможно также пр€мое удаление тромба путем рассечени€ аорты над бифуркацией, дл€ чего выше на нее накладывают аортальный зажим. ¬ принципе возможно удаление тромба через бедренные артерии.

    ќбщие об€занности ассистента при этой операции аналогичны описанным выше. ¬арианты завис€т от избранного доступа. ќн должен обеспечить здесь надежное перекрытие кровотока, так как в св€зи с калибром сосудов кровопотер€ может оказатьс€ очень большой.  роме того, он не должен восстанавливать кровоток по периферическим сосудам до полного извлечени€ тромба, так как удаление через подвздошные или бедренные артерии приводит к нарушению его целости и оторвавшиес€ части могут привести к эмболии дистальных сосудов конечностей. ¬скрытые просветы подвздошных сосудов (или бедренных) изолируют двум€ зажимами или держалками, и ассистент снимает центральный зажим только на врем€ проведени€ зонда в аорту. ѕри этом центральный зажим на контралатеральной артерии, несмотр€ на то, что ее просвет был пустым, ассистент снимать не должен, так как после удалени€ даже части тромба из аорты кровоток по этой артерии может восстановитьс€, хот€ бы и частично, что приведет к большой кровопотере. —осудистый шов на обе артерии накладывают после удалени€ тромба с обеих сторон.

    ѕри атероекдеротическом поражении аорты после операции нередко наступает ретромбоз.

    †ќперации на нижней полой вене при угрозе эмболии легочной артерии. ƒл€ распознавани€ эмбологенных тромбов и производства таких операций, как тромбэктоми€ или установка зонтичного интравазального фильтра в просвете v. cava inferior, необходимы специализированное обследование, специальный инструментарий и специальна€ подготовка хирургической бригады. ¬ то же врем€ на практике может сложитьс€ така€ ситуаци€, когда повторные инфаркты легкого дают основание считать угрозу эмболии легочной артерии практически неизбежной. ѕри клинических данных, подтверждающих наличие илеофеморального или тазового тромбоза, будет оправданной попытка предотвращени€ летального исхода оперативным путем.

    “акой операцией, котора€ может быть выполнена в услови€х общехирургического стационара, €вл€етс€ кавопликаци€, сохран€юща€ кровоток (хот€ и ограниченный), но став€ща€ заслон на пути эмбола. ќперацию выполн€ют с помощью механического сшивател€ ” Ѕ-25, кладущего скобки параллельно оси вены на обе ее стенки по ходу тока крови, оставл€€ между ними узкие каналы.  аналы можно расширить, если при зар€дке аппарата вкладывать скобки в кассету через одно гнездо.

    ќб€занности ассистента свод€тс€ к обеспечению:

    -†внебрюшинного доступа к вене;

    -†выделени€ участка ее ствола дл€ подведени€ упорной бранши аппарата над местом сли€ни€ подвздошных вен, где ее просвет легко сжимаетс€ пальцами, что отчасти свидетельствует об отсутствии на этом уровне пристеночных тромбов, в чем ассистент убеждаетс€ вместе с хирургом;

    -†проведени€ тонкого катетера под вену, который он удерживает ниже места прошивани€, временно перекрыва€ кровоток и сближа€ переднюю и заднюю ее стенки;

    -†осторожно приподнима€ вену за катетер, ассистент дает хирургу возможность подвести под нее упорную часть аппарата и, сблизив бранши, прошить скобками вену насквозь выше держалки. ѕосле извлечени€ аппарата ассистент удал€ет катетер и помогает хирургу зашить рану.


    √лава 13. Ќ≈ ќ“ќ–џ≈ Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ ќѕ≈–ј÷»» Ќј ƒ–”√»’ ќЅЋј—“я’ » ќ–√јЌј’

    ÷елесообразность включени€ такой дополнительной главы, выпадающей из общей структуры книги, продиктована практическими соображени€ми. ”слови€ работы в районной и городской больнице неизбежно сталкивают хирурга общего профил€ с необходимостью участи€ в операци€х, €вл€ющихс€ сегодн€ компетенцией "узких" специалистов - травматологов, нейрохирургов, торакальных хирургов, сосудистых хирургов и др. ѕравда, с этих позиций, "обща€ хирурги€" в той части, кака€ осталась на ее долю, в основном, в виде хирургии органов брюшной полости, также может считатьс€ узкой специальностью. ќднако именно "общий" хирург не вправе становитьс€ только узким специалистом, поэтому он должен быть в необходимой мере осведомлен в хирургии так называемых смежных областей, по крайней мере в неотложных ситуаци€х. Ќедаром именно хирурги широкого профил€ могут по-насто€щему руководить хирургической службой крупного многопрофильного стационара, выполн€ть роль главных хирургов территориальных органов здравоохранени€ и ведомственных медицинских служб, »менно они могут быть арбитрами в сложных ситуаци€х при пограничных заболевани€х, и именно на их плечи ложитс€ нелегкое брем€ ответственных решений в тех случа€х, когда представители узких специальностей, "расчленив" больного на "подведомственные территории", с уверенностью в своем праве произнос€т сакраментальную фразу: "Ёто не мое!". ќбщий хирург права на такую формулировку не имеет, так как именно на его плечи и совесть ложитс€ формальна€ и моральна€ ответственность за судьбу больного, а не только за состо€ние отдельного органа.

    ѕоэтому представленные в этой главе сведени€ по меньшей мере не окажутс€ лишними дл€ молодого общего хирурга, которому придетс€ срочно на дежурстве ассистировать при "непрофильных" операци€х как соотвегствующим узким специалистам, так и более опытному коллеге - общему хирургу широкого диапазона, который может выйти из любого положени€ сам и не окажетс€ беспомощным у постели больного или раненого.

    13.1. ќѕ≈–ј÷»» Ќј √ќЋќ¬≈

    Ќаиболее частым показанием к срочной операции €вл€етс€ черепно-мозгова€ травма. ћогут возникнуть также неотложные показани€ к декомпрессивной или костно-пластической трепанации черепа при быстро развивающейс€ внутричерепной гипертензии в св€зи с прогрессирующим объемным процессом за счет образовани€ гематом (эпи-, субдуральных или внутри-мозговых), а также развитием локального отека головного мозга вокруг контузионных очагов или зон размозжени€.

    †ќперации при повреждении м€гких тканей. «адача ассистента при первичной хирургической обработке различных по происхождению и конфигурации ран м€гких тканей свода черепа главным образом сводитс€ к обеспечению гемостаза, в св€зи с чем ассистент должен хорошо знать анатомию покровов черепа и кровеносных сосудов. ¬ задачи ассистента вход€т не только осушение раны, не только разведение ее крючками дл€ ревизии, не только помощь хирургу при прошивании и перев€зке сосудов, но в первую очередь - активные и быстрые действи€ параллельно работе хирурга по предотвращению и прекращению всегда значительного кровотечени€.

    ƒл€ предотвращени€ кровотечени€ или, по крайней мере, дл€ уменьшени€ его интенсивности при иссечении и рассечении раны ассистент кладет первые пальцы своих рук по обе стороны проводимого разреза или иссекаемых краев раны и радиальным их краем плотно придавливает м€гкие ткани к подлежащей кости, сжима€ тем самым и проход€щие в подкожной клетчатке многочисленные зи€ющие сосуды (рис. 109). ѕри необходимости ассистент прижимает височную артерию.


    †109. ѕридавлива€ м€гкие ткани свода черепа к подлежащей кости, ассистент обеспечивает временный гемостаз.


    ƒл€ остановки кровотечени€ во врем€ рассечени€ м€гких тканей ассистент накладывает на сосуды кровоостанавливающие зажимы Ѕильрота, сильно внедр€€ конец зажима в толщу клетчатки под кожу, удержива€ плоскость зажима перпендикул€рно поверхности кожи вогнутой стороной кривизны браншей наружу. ѕри этом ассистент накладывает зажимы на край раны, расположенный ближе к хирургу, а хирург - на противоположный.

    —инхронна€ работа ассистента и хирурга позвол€ет быстро остановить кровотечение.

     рупные сосуды прошивают, сосуды среднего калибра прошивают или коагулируют, дл€ мелких - достаточно раздавливани€ зажимом.

    ≈сли при наложении швов на рану из ее краев все же продолжаетс€ умеренное кровотечение, то ассистент придавливает м€гкие ткани к кости по сторонам от раны и удерживает их так до зат€гивани€ швов, чего практически оказываетс€ достаточно дл€ надежного гемостаза и предотвращени€ подкожной гематомы.

    Ўвы накладывают прочной нитью и зат€гивают ее до образовани€ кожно-подкожного валика, избега€ в то же врем€ чрезмерного сдавливани€ тканей, чтобы не наступил краевой некроз кожи. ѕри этом ассистент должен точно совмещать кра€ разреза кожи, предупрежда€ их вворачивание.

    ѕри обработке ран м€гких тканей свода черепа ассистент обеспечивает хирургу возможность тщательной ревизии дна раны и сам убеждаетс€ вместе-с ним в отсутствии повреждений костной ткани.

    ѕри обработке ран м€гких тканей лица задачами ассистента €вл€ютс€:

    -†тщательнейший гемостаз с окончательной остановкой кровотечени€ из всех, в том числе мелких, сосудов до наложени€ швов;

    -†использование наиболее "деликатных" инструментов малого размера и маленьких марлевых шариков, а также тонкого и прочного шовного и лигатурного материала;

    -†использование дл€ гемостаза 3% раствора перекиси водорода, €вл€ющегос€ в то же врем€ хорошим антисептиком, что может уменьшить потребность в наложении лигатур в пределах подкожной клетчатки;

    -†обеспечение хирургу возможности полноценной ревизии дна раны дл€ исключени€ повреждений подлежащих костей, в том числе проникающего повреждени€ придаточных пазух носа, орбиты, а также повреждени€ околоушной железы и подкожной части ее протока;

    -†при необходимости - прижатие a. maxillaris externae;

    -†при ранах, проникающих в полость рта, - обеспечение хорошего доступа и своевременное освобождение полости рта от крови и слюны; отстранение €зыка с помощью марлевой салфетки и лопатки Ѕу€льского, не надавлива€ при этом на корень €зыка; предотвращение аспирации жидкости, а также мелких предметов (зубы, хирургические иглы, марл€ и др.);

    -†скрупулезна€ экономи€ тканей, в том числе краев кожи;

    -†тщательнейшее сопоставление краев раны при наложении и зат€гивании швов; при наложении погружного шва - обеспечение видимости внутреннего кра€ собственно кожи;

    -†при сопоставлении краев раны дл€ наложени€ швов- посильное соблюдение границ анатомических образований, определ€ющих конфигурацию лица (кра€ губ, углы рта, кра€ век, углы глазной щели, брови, нос, ушные раковины, складки кожи, границы роста волос);

    -†при наложении швов на хр€щевые части носа и ушной раковины - обеспечение видимости границ хр€ща и кожи и тщательное их сопоставление при зат€гивании шва, которое не должно быть чрезмерным во избежание деформации;

    -†при наличии дефектов м€гких тканей - совместное с хирургом планирование пластических приемов, уменьшающих негативные косметические и физиологические последстви€ ранени€ и операции (выворот век и др.).

    †ќпераци€ при открытых черепно-мозговых повреждени€х. «адачи ассистента при этих операци€х включают в себ€ три этапа помощи хирургу: при обработке раны м€гких тканей, раны костей свода черепа и раны головного мозга и его оболочек.

    ќбработка раны м€гких тканей не имеет принципиальных отличий от описанной выше методики, однако при наличии вдавленного перелома свода черепа мануальное давление на его поверхность в этой области должно быть исключено.

    –ассечение м€гких тканей производ€т в пределах, достаточных дл€ доступа к глубоким отделам раны.

    ѕри обработке костной раны ассистент выполн€ет следующие меропри€ти€:

    -†удал€ет все свободно лежащие костные фрагменты, а отломки, имеющие св€зь с надкостницей, приподнимает и удерживает, показыва€ их хирургу;

    -†подкладывает марлевые салфетки под ранорасширитель дл€ изол€ции раны;

    -†при расширении или выравнивании краев костной раны кусачками Ћюэра или Ѕорхардта защищает мозговую рану от попадани€ костных фрагментов с помощью подложенного под край кости мозгового шпател€, удал€ет с помощью шарика костную ткань из выемок в губках кусачек, останавливает кровотечение из вен diploe при помощи шарика с раствором перекиси водорода и при необходимости пломбирует обработанный край костной раны воском;

    -†учитыва€ большую ломкость внутренней пластинки кости и возможность ее смещени€ под кра€ костного дефекта, ассистент осматривает зоны перелома кости над твердой мозговой оболочкой и предоставл€ет хирургу возможность удалить оторвавшиес€ фрагменты стекловидной пластинки;

    -†при необходимости помочь хирургу во врем€ приподнимани€ вдавленных костных фрагментов элеватором захватывает край фрагмента с помощью острого однозубого крючка дл€ трахеи.

    ѕри обработке раны твердой мозговой оболочки ассистент помогает хирургу следующим образом:

    -†приподнимает нити-держалки, дава€ хирургу возможность расширить рану;

    -†осушает рану, показыва€ хирургу ход кровоточащих сосудов дл€ их обкалывани€;

    -†приподнимает размозженные кра€ durae matris дл€ их экономного отсечени€;

    -†при повреждении венозных синусов твердой мозговой оболочки прижимает дефект пальцем или тупфером и предоставл€ет хирургу свободу действий, чтобы быстро "выкусить" над местом повреждени€ достаточное отверстие в кости дл€ обкалывани€ синуса с обеих сторон от дефекта, либо дл€ наложени€ шва на синус, либо дл€ его тампонады мышцей;

    -†при наложении швов на твердую мозговую оболочку сводит и удерживает рассеченные кра€, а при наличии дефекта в случае необходимости помогает хирургу выкроить лоскут из ее поверхностной пластинки и, отвернув его на pairy, закрыть дефект.

    ѕри обработке раны мозга помощь ассистента состоит в следующем:

    -†осушение раны при ее промывании и удаление тканевого детрита и инородных тел;

    -†помощь при остановке кровотечени€ из сосудов м€гкой мозговой оболочки и мозговой раны;

    -†удерживание на весу секвестров мозговой ткани на ножке во врем€ ее перев€зки или коагул€ции;

    -†помощь при дренировании раны.

    Ќаложение фрезевого отверсти€. ѕоисковое фре-зевое отверстие накладывают дл€ уточнени€ места расположени€ внутричерепной гематомы. ‘резевое отверстие €вл€етс€ также начальным этапом операции трепанации черепа; оно необходимо дл€ пункции желудочков головного мозга. ќб€занности ассистента при наложении фрезевого отверсти€ весьма несложны:

    -†он помогает остановить кровотечение при рассечении м€гких тканей и отгораживает кра€ раны после освобождени€ поверхности кости от надкостницы;

    -†он удал€ет костную стружку и крошку из раны при работе копьевидными сверлами и фрезами;

    -†он тщательно протирает влажными и сухими шариками образующуюс€ в кости лунку, чтобы хирург увидел ткань diploe и своевременно заменил копьевидное сверло на фрезу, а далее, расширив отверстие, не повредил твердую мозговую оболочку, удал€€ с помощью острой ложечки остатки стекловидной пластинки по его кра€м;

    -†он оценивает вместе с хирургом напр€женность и цвет твердой мозговой оболочки в ране и при необходимости помогает ему при пункции как под обол очечного пространства, так и желудочка мозга;

    -†если операци€ ограничиваетс€ только этим, то, обеспечив при необходимости завершающую остановку кровотечени€ из костной ткани и из м€гких тканей, ассистент помогает хирургу зашить рану;

    -†если фрезевое отверстие служит началом более широкой трепанации черепа, то он переключаетс€ на помощь хирургу при выполнении этой операции в избранном варианте.

    “репанаци€ черепа. ќб€занности ассистента при выполнении трепанации черепа путем расширени€ фрезевого отверсти€ с помощью кусачек совпадают с тем, что он делает при расширении костной раны во врем€ ее обработки, только в данном случае трепанаци€ выполн€етс€ в избранной области, обычно не завис€щей от случайного места повреждени€. “акой типичной областью при травме обычно €вл€етс€ так называема€ подвисочна€ трепанаци€, обеспечивающа€ при расширении отверсти€ необходимый доступ дл€ удалени€ также типично располагающихс€ экстра- и субдуральных гематом теменно-ви-сочной области. —казанное не исключает возможности достаточного подхода дл€ удалени€ гематом при расширении открытой черепно-мозговой раны или при выполнении трепанации по поводу закрытого вдавленного перелома. ѕодвисочна€ трепанаци€ - метод выбора при закрытой травме и дл€ декомпрессии при ином объемном процессе.

    ќбщие об€занности ассистента при формировании трепа-национного отверсти€, помимо перечисленных выше, состо€т в обеспечении хирургу возможности "выкусить" окно правильной округлой формы с ровными без шипов кра€ми. ≈сли предполагаетс€ первична€ краниопластика, то кра€ по всей его окружности делают пологими и профиль отверсти€ напоминает перевернутый усеченный конус с широким основанием на поверхности свода черепа. ƒл€ ускорени€ работы ассистент все врем€ проводит пальцем по краю отверсти€ и подсказывает хирургу место, нуждающеес€ в выравнивании.

    ѕри эпидуральной гематоме свертки крови, а иногда и свежа€ кровь начинают показыватьс€ в ране сразу же при наложении фрезевого отверсти€. «адача ассистента при этом заключаетс€ в посто€нном опорожнении гематомы с помощью мозгового шпател€ и марлевых шариков, в оставлении хирургу видимого операционного пол€, не отвлека€ его от расширени€ отверсти€ в кости. ѕричиной экстрадуральной гематомы нередко бывает повреждение средней оболочечной артерии.  ровотечение из нее останавливают по-разному, в зависимости от места повреждени€. ѕри повреждении в пределах твердой мозговой оболочки ассистент осушает (лучше путем аспирации) рану от вытекающей крови, показыва€ тем самым хирургу место дл€ наложени€ обкалывающего шва или микроклипса. ѕри повреждении артерии в ее костном канале-ближе к основанию черепа - трепанационное отверстие расшир€ют в этом направлении и канал пломбируют (воском, костным "гвоздем") либо просто плотно сдавливают кусачками. «адача ассистента - сделать отверстие канала видимым дл€ хирурга.

    ≈сли пульсаци€ головного мозга восстанавливаетс€ и через неповрежденную твердую мозговую оболочку не просвечивает под обол очечна€ гематома, то оболочку не вскрывают и ассистент помогает хирургу зашить рану.

    ѕри субдуральной гематоме либо рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, либо выкраивают из нее округлый лоскут с основанием на 1/ј окружности, обращенным к базальным отделам головного мозга. –азрез провод€т отступ€ примерно на 0,5 см от кра€ костного "окна". ѕри рассечении оболочки ассистент помогает хирургу обколоть сосуды или наложить клипс и приподнимает ее на держалках.

    ѕри острой гематоме ассистент помогает хирургу убирать удал€емые им сгустки и свежую кровь, аспирирует из раны промывную жидкость и помогает при остановке кровотечени€ из сосудов м€гкой мозговой оболочки (перев€зка, коагул€ци€, клипирование).

    ѕри подострой, а особенно при хронической гематоме кровотечение уже, как правило, остановилось, кровь частично или полностью гемолизировалась, и основной задачей ассистента €вл€етс€ помощь хирургу, который с помощью шпател€ и тупфера удал€ет образующуюс€ или образовавшуюс€ фибринозную капсулу гематомы. јссистент при этом убирает удаленные ее участки из раны.

    ѕри отсутствии отека и восстановлении пульсации головного мозга на твердую мозговую оболочку накладывают швы. ≈сли мозг отечен в св€зи с ушибом, то лоскуты оболочки укладывают на его поверхность, не сшива€.

    ѕри внутримозговой гематоме хирург обнаруживает ее, пунктиру€ ткань головного мозга, которую затем рассекает над очагом кровоизли€ни€. ѕомощь ассистента при этом аналогична тому, что он делает при обработке мозговой раны.

    ѕри трепанации черепа, производимой только дл€ декомпрессии, выкусывают достаточно широкое отверстие, чтобы в нем не ущемл€лс€ головной мозг, и широко вскрывают твердую мозговую оболочку. ѕомощь ассистента при этом не требует специального по€снени€.

    ѕри костно-пластической трепанации, которую делают дл€ закрыти€ дефекта свода черепа аутогенным материалом сразу по завершении интракраниального этапа операции, ассистент выполн€ет следующие функции:

    -†помогает хирургу выкроить полнослойный м€гкотканный округлый лоскут с основанием к скуловой кости;

    -†после завершени€ гемостаза раздвигает крючками кра€ раны, последовательно освобожда€ место хирургу дл€ отделени€ надкостницы распатором в местах предсто€щего наложени€ фрезевых отверстий; иногда до этого лоскут расщепл€ют на границе с galea aponeurotica, что облегчает последующие этапы операции, не вли€€ на питание кости; в этом случае ассистент отворачивает кожно-апоневротический лоскут и укрывает его теплым марлевым компрессом;

    -†он помогает хирургу наложить п€ть-шесть фрезевых отверстий по границе будущего костного лоскута, два из которых накладывают у его основани€;

    -†провед€ пилу ƒжильи под кость между двум€ соседними отверсти€ми с помощью проводника, отслаивающего твердую мозговую оболочку ("часова€ пружина" или шпатель ƒригаль-ского), хирург последовательно пропиливает между ними сквозные борозды в кости и тем самым формирует костный лоскут; задача ассистента заключаетс€ при этом в защите м€гких тканей от повреждени€ пилой и в удалении костной крошки; во избежание разогрева кости он периодически смачивает ее изотоническим раствором натри€ хлорида; костные борозды хирург формирует в наклонной плоскости, основанием кнаружи;

    -†из отверстий, расположенных у основани€ лоскута, хирург с помощью щипцов ƒальгрена надкусывает кость на всю толщу, образу€ две встречные щели, после чего ассистент, приподн€в слегка лоскут у его вершины с помощью крючка, помогает отделить твердую мозговую оболочку от внутренней части лоскута; провед€ под костный лоскут элеватор, хирург энергичным движением переламывает его основание по намеченной щипцами линии; таким образом, костный лоскут приобретает вид многоугольника; ассистент отворачивает костно-надкостничный лоскут и укрывает его компрессом;

    -†ассистент помогает хирургу в выполнении последующих этапов операции - вскрытии твердой мозговой оболочки и вмешательстве на ткани головного мозга, как и при описанном выше методе трепанации;

    -†при завершении этих этапов костный лоскут укладывают в его ложе и ассистент помогает хирургу подшить послойно на свое место кожно-апоневротический лоскут, оставив у его основани€ резиновые выпускники.

    ѕервичную краниопластику выполн€ют также при отсутствии клинических противопоказаний с помощью быстротвер-деющих пластмасс. «адача ассистента при этом состоит в помощи хирургу при моделировании такой пластмассовой "заплаты" до ее полного затвердевани€ и в удалении остатков пластмассы из тканей во врем€ примерки. ѕри необходимости в ней проделывают дренажные отверсти€, а иногда и подшивают по кра€м к кости, просверлив в ней по окружности дефекта небольшие отверсти€. јссистент помогает провести нити, удерживает трансплантат при их зав€зывании и помогает зашить и дренировать рану м€гких тканей.


    13.2. ќѕ≈–ј÷»» Ќј Ў≈≈

    јссистирование при первичной хирургической обработке ран шеи сводитс€ к стандартным приемам работы ассистента в сложной анатомической области и зависит от характера травмы и поврежденного органа. ¬ то же врем€ при отсутствии раны шеи на ней и на ее органах выполн€ют некоторые типичные неотложные операции.

    †ѕерев€зка наружной сонной артерии. ќпераци€ показана при т€желых кровотечени€х в св€зи с травмой лицевого черепа, а также иногда при трудно останавливаемых кровотечени€х, возникающих после тонзиллэктомии у больных в Ћќ–-отделении.

    јртерию обнажают по ее проекции разрезом вдоль переднего кра€ грудиноключично-сосцевидной мышцы. «адача ассистента заключаетс€ в разведении раны дл€ обнажени€ фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. ѕри этом он должен отвести мышцу кнаружи и несколько кзади. ѕосле осторожного вскрыти€ сосудистого влагалища хирург обнаруживает общую сонную артерию и следует по ней вверх, поручив ассистенту отстранение кнаружи внутренней €ремной вены. ƒойд€ до разветвлени€ a. carotis communis, хирург поручает ассистенту отстранение кзади предлежащего ствола внутренней сонной артерии, не имеющей здесь боковых ветвей. ѕосле того как ассистент сместит эту артерию небольшим тупым крючком, хирург получает возможность выделить и вз€ть на лигатуру лежащую кнутри от нее наружную сонную артерию (рис. 110). „тобы быть совершенно уверенным, что перев€зываетс€ нужный сосуд, хирург и ассистент идентифицируют его по наличии отход€щих ветвей, первой из которых €вл€етс€ верхн€€ щитовидна€ артери€.†


    110. ѕомощь при обнажении наружной сонной артерии.


    †¬скрытие ретровисцеральной флегмоны шеи. ¬ отличие от поверхностных флегмон шеи различной локализации, вскрытие которых не требует помощи ассистента, доступ к ретровисцеральной флегмоне, располагающейс€ между задними стенками пищевода и глотки и позвоночником, без ассистента весьма затруднителен. ќб€занности ассистента заключаютс€ именно в обеспечении доступа.

    –азрезом по заднему краю левой груди ноключично-сосце-видной мышцы хирург, обойд€ ее сзади и сместив кпереди мышцу вместе с сосудистым пучком в невскрытом его влагалище, передает эти образовани€ ассистенту, который отодвигает их кпереди одним тупым крючком, а другим отстран€ет кзади mm. scaleni, открыва€ хирургу путь к боковой стенке пищевода. ¬скрыв фасциальную пластинку между пищеводом и позвоночником (котора€ при флегмоне инфильтрирована и утолщена) небольшим продольным разрезом и тупо расширив его, хирург попадает в гнойную полость, через которую пальцем может нащупать переднюю поверхность тел позвонков. јссистент обеспечивает эвакуацию гно€, защиту от него окружающих тканей и удерживает дренажи, нижний из которых завод€т до дна полости в заднее средостение или до его границы, пока хирург не зафиксирует их к коже шеи.

    ѕри необходимости дренировани€ верхних отделов заднего средостени€ доступ к нему осуществл€етс€ аналогичным образом. ѕри этом ассистент разводит рану, а хирург пальцем проникает вдоль позвоночника в грудную полость, отслаива€ от него пищевод.

    †ѕередн€€ шейна€ (верхн€€) медиастинотоми€. ѕоказанием к операции служит медиастинит, но чаще - нарастающа€ эмфизема средостени€ при повреждении главных бронхов или трахеи.

    јссистент осуществл€ет помощь при гемостазе во врем€ пересечени€ тканей небольшим воротниковым разрезом над €ремной вырезкой грудины. ’ирург входит пальцем или корнцангом в spatium inter aponeuroticum supr astern ale и далее за грудину, скольз€ по ее внутренней поверхности, куда и устанавливает дренаж. ѕри этом ассистент отстран€ет кзади трахею и страхует a. thyreoidea ima и arc. venosus juguli, которую при необходимости можно перев€зать. ќпераци€ затрудн€етс€ нарушением нормальных анатомических соотношений в св€зи с распространением подкожной эмфиземы, а иногда и экссудата на шею.

    †Ўейна€ эзофаготоми€. ѕоказанием к срочной операции обычно €вл€ютс€ фиксированные инородные тела, которые не удаетс€ извлечь с помощью эзофагоскопа.

    ƒоступ к пищеводу осуществл€етс€ разрезом впереди левой грудиноключично-сосцевидной мышцы параллельно ее краю. ѕри этом ассистент смещает мышцу кзади, а сосудистый пучок кпереди. ѕодойд€ к боковой стенке пищевода, хирург берет ее на держалки, которые передает ассистенту. ѕри вскрытии пищевода ассистент обеспечивает защиту окружающих тканей от инфицированного содержимого и, развод€ держалки, дает хирургу возможность проникнуть инструментом в просвет пищевода и извлечь инородное тело. ѕот€гива€ за держалки и развод€ рану, ассистент помогает хирургу наложить швы и дренировать околопищеводную клетчатку. –ану ушивают до дренажа, а при перфорации шейного отдела и наличии параэзофагеальной флегмоны - широко дренируют. ¬ желудок через пищевод провод€т зонд, либо накладывают временную гастростому.

    †“рахеотоми€. ѕоказани€ к операции различны. ¬ срочном пор€дке трахеостому накладывают при обструкции верхних отделов воздухоносных путей или ее угрозе, при необходимости длительной искусственной вентил€ции легких, дл€ пр€мой санации трахеобронхиального дерева и по другим показани€м.

     оникотоми€ может быть произведена без ассистента в любых услови€х любым колюще-режущим инструментом. ¬ то же врем€ нижн€€ трахеотоми€, несмотр€ на ее кажущуюс€ простоту, может превратитьс€ в длительную и т€желую операцию, если ассистент не соблюдает некоторые элементарные правила или если хирург, опериру€ без ассистента, не поможет себе должным образом сам.

    ќб€занности ассистента при наложении трахеостомы заключаютс€ в следующем:

    -†удержание запрокинутой головы больного, который лежит на валике, подложенном под плечи, строго по средней линии,†что обеспечивает хирургу возможность произвести разрез также строго посередине и довести его до €ремной вырезки грудины (рис. 111);


    †111. ѕр€мое положение запрокинутой головы обеспечивает срединное положение трахеи в ране и должную ее видимость при наложении трахеостомы.


    -†разведение в стороны от средней линии мышц, прикрывающих трахею, и смещение перешейка щитовидной железы вверх;

    -†после того как хирург рассечет фасцию, лежащую перед трахеей, и обнажит ее переднюю поверхность, ассистент вкалывает однозубый трахеаль-ный крючок в межкольцевую мембрану (кольцевую св€зку)

    строго по средней линии ниже самого верхнего обнажившегос€ хр€щевого кольца и подт€гивает за него трахею вверх; если в этот момент голова больного не будет фиксирована по средней линии, то трахе€ уйдет вбок и поиски ее, особенно у больных с короткой шеей, станут весьма затруднительными, а крючок может попасть не в переднюю, а в боковую часть трахеи; при выполнении этого этапа ассистент остерегаетс€ также повреждени€ непарной щитовидной артерии;

    -†после правильной фиксации трахеи хирург рассекает по средней линии два или три ее кольца либо делает дугообразный разрез основанием вниз; при срединном рассечении трахеи ассистент защищает тупым крючком нижний отдел претрахе-альной клетчатки от соскальзывани€ скальпел€;

    -†при вскрытии просвета трахеи ассистент удал€ет по€вл€ющуюс€ с выдохом, а часто и с кашлем мокроту, кровь и пенистую жидкость, сразу же вводит в просвет расширитель Ћаборда и раздвигает им линейный разрез в поперечном направлении; если трахеостоми€ производитс€ на эндотрахе-альной трубке, то хирург, рассека€ трахею, стремитс€ не повредить трубку, а ассистент вводит расширитель после ее извлечени€; если производитс€ дугообразный разрез, то верхушку лоскута отгибают книзу и затем при необходимости подшивают к нижнему краю разреза кожи, который в таком случае иногда делают поперечным, при этом использовани€ расширител€ трахеи может и не потребоватьс€;

    -†после того как хирург введет в просвет трахеостомическую трубку (вначале он вставл€ет ее перпендикул€рно оси трахеи, а когда конец окажетс€ в просвете, - поворачивает трубку вниз на 90∞, при этом она как бы вс€ "ныр€ет" в трахею), ассистент удал€ет все крючки, помогает хирургу ушить рану до трубки и зафиксировать ее на шее, подв€зав под нее небольшой резиновый или полиэтиленовый фартук. ‘иксаци€ трубки производитс€ с помощью тесьмы или подшиванием ее к коже за прорези в поперечной планке. ≈сли используетс€ трахеосто-мическа€ канюл€ с надувной манжетой, то при необходимости манжету раздувают.


    13.3. ќѕ≈–ј÷»» Ќј √–”ƒЌќ… —“≈Ќ ≈ » ќ–√јЌј’ √–”ƒ»

    ѕоказани€ к неотложному вмешательству разнообразны.   ним относ€тс€ проникающие ранени€ и тупые травмы груди, сопровождающиес€ кровотечением или острой дыхательной недостаточностью, ранени€ сердца, легкого, повреждени€ пищевода, кровотечени€ из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии в случае безуспешного неоперативного лечени€, острые гнойные заболевани€ плевры и легких. —пециализированные торакальные операции и малые вмешательства, не требующие помощи ассистента (торакоцентез, дренирование плевральной полости или пункци€ перикарда), здесь рассматриватьс€ не будут.

    “оракотоми€. ¬скрытие плевральной полости обычно производ€т через межреберье или через ложе удаленного ребра. ¬ыбор доступа определ€етс€ удобствами подхода к основному объекту операции. ƒоступ к органам переднего средостени€ путем срединной стернотомии чаще используетс€ при специализированных вмешательствах, так же как и задн€€ торакотоми€. ѕри неотложных операци€х в рассматриваемых здесь услови€х чаще используют переднебоковой, боковой или, реже,- заднебоковой доступ.

    ќсновные об€занности ассистента при торакотомии:

    -†помощь в гемостазе при рассечении тканей по межре-берью до межреберных мышц; ассистент смещает тупым крючком широчайшую мышцу спины кверху и кзади, позвол€€ хирургу продлить разрез под нее, и край большой грудной мышцы;

    -†после того как хирург разрезом через межреберные мышцы с прилежащими к ним внутренней грудной фасцией и плеврой вскроет плевральную полость на всем прот€жении, ассистент осторожно расшир€ет рану руками, а затем вводит в образовавшеес€ отверстие бранши ранорасширител€, подложив под них салфетки или полотенца и постепенно, но настойчиво раскрывает рану на необходимую ширину; при небольшом разрезе он пользуетс€ крючками; при необходимости широкого разведени€ раны может наступить перелом соседних ребер; дл€ улучшени€ доступа в плевральную полость обычно производ€т резекцию ребра на прот€жении разреза, однако иногда бывает выгоднее пересечь 1 или 2 ребра вблизи шейки; при этом ассистент приподнимает м€гкие ткани вблизи переднего или заднего угла разреза и смещает их в нужную сторону, помога€ хирургу подвести под резецируемое ребро реберные ножницы или кусачки Ћистона и пересечь его; при пересечении ребра вместе с м€гкими ткан€ми ассистент помогает остановить кровотечение из ветвей межреберной артерии с помощью 8-образного шва;

    -†отстран€€ легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натри€ хлорида, или с помощью легочного зеркала, ассистент помогает хирургу подойти к его корню или к органам средостени€; при наличии сращений в плевральной полости ассистент, смеща€ легкое, делает их видимыми и доступными дл€ пересечени€ или помогает хирургу войти в нужный слой; при этом следует помнить об опасности контралатерального пневмоторакса;

    -†ассистент эвакуирует из плевральной полости кровь, экссудат, извлекает инородные тела при ранении и вместе с хирургом оценивает характер повреждений или заболевани€;

    -†выполнив свои об€занности при осуществлении основного этапа операции, ассистент помогает зашить рану и при необходимости дренировать плевральную полость;

    -†при зашивании раны грудной стенки ассистент удал€ет ранорасширитель, разводит крючками кра€ м€гких тканей над выше- и нижележащими ребрами и тем самым дает возможность хирургу провести 2-3 крепких кетгутовых перикосталь-ных или Ђполиспастных" шва через выше- и нижележащие межреберь€. —т€нув ребра с помощью этих швов, ассистент помогает хирургу последовательно зав€зать нити, фиксиру€ узлы зажимами типа Ўтилле, после чего уже без нат€жени€ накладывают послойные швы на м€гкие ткани.

    ѕри резекции ребра (это может быть и самосто€тельна€ операци€) тактика ассистента следующа€:

    -†разводит кра€ разреза м€гких тканей, проводимого над ребром, и помогает произвести гемостаз;

    -†разводит последовательно кра€ раны по углам, дава€ хирургу возможность сделать поперечные сечени€ надкостницы, соединить их продольным разрезом над ребром и отслоить распатором верхний и нижний лоскуты надкостницы к соответствующим кра€м ребер, а затем отделить от них поднад-костнично и межреберные мышцы (дл€ высвобождени€ верхнего кра€ ребра это делают движением распатора к грудине, а нижнего кра€ - к позвоночнику); если этот этап операции проделывают на поврежденном ребре, то ассистент прочно фиксирует его, захватив костными щипцами ближе к месту перелома;

    -†после того как хирург отслоит заднюю часть резецируемого ребра от надкостницы и м€гких тканей с помощью реберного распатора и подведет под него реберные ножницы или кусачки Ћистона, ассистент прочно удерживает инструментом резецируемую часть ребра, особенно после пересечени€ одной его стороны;

    -†при необходимости прошивани€ и перев€зки межреберной артерии ассистент приподнимает инструментом высто€щие в рану концы пересеченного ребра и отводит нижний край раны м€гких тканей.

    ≈сли торакотоми€ производитс€ через ложе резецированного ребра, то при зашивании раны остаетс€ больший запас м€гких тканей, однако ст€гивать ребра приходитс€ сильнее.

    ѕеред зашиванием раны ассистент осушает плевральную полость аспиратором, провер€ет вместе с хирургом гемостаз, устанавливает дренажи (верхний провод€т по средней ключичной линии во втором межреберье, нижний - по задней аксил-л€рной или лопаточной линии в седьмом - восьмом), по завершении герметизации раны аспирирует через них воздух и после раздувани€ легкого через эндотрахеальную трубку накладывает на наружную их часть зажимы.

    ќперации на легком. ѕоказанием к срочной операции, как правило, служит травма. ¬полне приемлемым €вл€етс€ боковой разрез в четвертом - п€том межреберье либо в шестом - седьмом при сопутствующем повреждении диафрагмы. «адачи ассистента при этом свод€тс€ к следующему:

    -†при зашивании раны легкого, дл€ чего используют тонкие нерассасывающиес€ синтетические нити, лучше на атравмаги-ческой или на круглой кишечной игле, ассистент, обеспечив хирургу подход к поврежденному участку и осуша€ рану от крови, широко раскрывает ее, дава€ хирургу возможность обследовать всю раневую поверхность легочной ткани, перев€зать и прошить все видимые сосуды и мелкие бронхи в ее глубине, и удерживает при этом без нат€жени€ наложенные на них инструменты;

    -†при глубокой ране легкого, которую не удаетс€ зашить одним р€дом швов, ассистент разводит ее кра€, позвол€€ хирургу наложить вначале 8-образные швы с захватом дна раны, а затем зав€зывает поверхностные узловые швы, стара€сь только сблизить, но не слишком сдавливать и не прорезывать ими легочную ткань. √ерметизации раневой поверхности легкого способствует применение медицинского инъекционного кле€ ћ» -“. Ќеобходимость наложени€ дополнительных швов провер€ют при раздувании легкого;

    -†при атипичной резекции легкого (краевой или клиновидной) ассистент удерживает окончатые зажимы, обернутые марлей и наложенные на легкое, немного отступ€ от линии пересечени€, или придерживает легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натри€ хлорида.

    ѕри отсутствии специальных легочных зажимов можно использовать дл€ пережати€ ткани легкого как жесткие, так и эластичные кишечные жомы, не надева€ на их бранши резиновые трубки. ѕри клиновидной резекции два инструмента накладывают встык концами друг к другу и ассистент фиксирует их в этом положении до окончани€ наложени€ швов. ѕри краевой резекции инструментом отжимают край поврежденной доли;

    -†дл€ клиновидной и краевой резекции используют также механический шов с помощью аппаратов ”—-30, ” Ћ-60 или ”ќ. ѕри этом ассистент держит наложенные на легкое аппараты в необходимом положении до завершени€ прошивани€ ткани и отсечени€ удал€емой части. ƒвухр€дный скобочный шов требует дополнительной плевризации при эмфиземе легких и у пожилых людей и может быть также герметизирован с помощью ћ» -“.

    ѕри пульмонэктомии ассистент поступает следующим образом:

    -†обеспечивает хирургу мобилизацию легкого и подход к корню;

    -†при выделении и обработке элементов корн€ легкого из переднебокового и бокового доступа слегка смещает сердце и средостение и подхватывает проводимые под сосуды диссектором лигатуры, не нат€гива€ их сильно во избежание повреждени€ сосудов; обычно вначале перев€зывают и пересекают легочную артерию, затем верхнюю и нижнюю легочные вены и в заключение главный бронх; на сосуды накладывают двойную лигатуру, надежнее одну прошивную, оставл€€ достаточно длинную культю; при перев€зке центрального отрезка сосуда (ближе к перикарду) ассистент слегка нат€гивает корень, после чего, раздвинув бранши диссектора, помогает хирургу перев€зать периферический отдел; бронх тщательно прошивают одним из множества предложенных способов и затем плевризируют, стара€сь сформировать короткую его культю; бронхиальные артерии прошивают 8-образными или ѕ-образными швами и перев€зывают; дл€ прошивани€ культи главного бронха часто используют аппараты ” Ћ, ”ќ, ”—-30 либо накладывают швы вручную; наложение скобочного шва не исключает целесообразности наложени€ так называемого амортизационного шва через просвет бронха нейтральнее линии скобок, а также герметизации его культи с помощью кле€; при наложении амортизационного шва ассистент обеспечивает подт€гивание культи бронха из средостени€.

    «ашивание ран сердца. ѕоказанием к операции €вл€етс€ ранение сердца. ƒоступ левосторонний переднебоковой в четвертом или п€том межреберье. ќб€занности ассистента при операции:

    -†отведение легкого кзади и обнажение перикарда;

    -†приподнимание перикарда пинцетом при его рассечении во избежание повреждени€ диафрагмального нерва и сопровождающих его сосудов;

    -†по вскрытии перикарда - аспираци€ крови и удаление сгустков, извлекаемых из его полости хирургом;

    -†совместно с хирургом ревизи€ сердца; при ревизии и зашивании раны сердца обращают внимание на состо€ние коронарных артерий и наличие травматического дефекта межжелудочковой перегородки;

    -†если шов накладывают на легко доступную рану, не вывихива€ сердце из полости перикарда, то ассистент разводит кра€ разреза перикарда;

    -†если шов накладывают при вывихнутом сердце, которое хирург держит в своей ладони, а при фонтанирующем кровотечении из раны прижимает ее пальцем и накладывает отдельные швы, то ассистент зав€зывает швы, прилага€ при этом дозированное усилие во избежание их прорезывани€; особенно деликатно следует зав€зывать швы на предсердии;

    -†после наложени€ швов на сердце ассистент совместно с хирургом убеждаетс€ в их герметичности (при необходимости дл€ усилени€ зат€гивани€ швов могут быть использованы прокладки из аутоперикарда или синтетических материалов), осушивает полость перикарда и помогает хирургу наложить редкие швы на его рану, а при необходимости и контрапертуру на заднюю стенку; швы накладывают так, чтобы не произошел спонтанный вывих сердца и его ущемление в ране перикарда;

    -†если во врем€ операции возникает фибрилл€ци€, то ассистент принимает участие в дефибрилл€ции сердца; если возникает асистоли€ и, помимо внутрисердечных инъекций, производитс€ пр€мой массаж сердца, то во врем€ длительного массажа ассистент должен сменить хирурга.

    †ќперации на пищеводе. »золированные ранени€ пищевода наблюдаютс€ и распознаютс€ очень редко. „аще ранение пищевода обнаруживаетс€ во врем€ ревизии плевральной полости в св€зи с травмой ее органов. ѕерфорации пищевода плотными проглоченными предметами или костью, а также €трогенные - инструментом при обследовании - встречаютс€ не столь уж редко. ќни быстро привод€т к медиастиниту и, будучи своевременно диагностированными, требуют оперативного лечени€. ƒругим показанием к срочной операции на пищеводе €вл€етс€ кровотечение из варикозно-расширенных вен при безуспешности консервативного лечени€ и доказанном источнике кровотечени€ в нижней трети грудного отдела пищевода, не доступной через желудок.

    ƒоступ к средней трети пищевода осуществл€ют справа разрезом в четвертом - п€том межреберье. ƒоступ к нижней трети - левосторонним разрезом в седьмом межреберье.

    ќб€занности ассистента при чресплевральном доступе к пищеводу:

    -†отстранение легкого кпереди и обнажение медиастиналь-ной плевры; дл€ доступа к нижней трети пищевода слева рассекают легочную св€зку и лигируют ее сосуды; дл€ подхода к средней его трети справа перев€зывают непарную вену; место повреждени€ обнаруживают по гематоме, воспалительной реакции медиастинальной плевры и эмфиземе средостени€; ассистент принимает участие в ревизии раны;

    -†при ранении пищевода дефект зашивают двухр€дным узловым швом, лучше атравматической иглой с мононитью; дл€ улучшени€ ориентировки в пищевод следует ввести толстый зонд; зав€зыва€ швы, ассистент не должен допускать их прорезывани€: нередко дл€ наложени€ швов пищевод приходитс€ выделить из средостени€ и вз€ть на держалки выше и ниже места повреждени€; хирург делает это пальцем через вскрытую медиастинальную плевру и подводит под пищевод полихлорвиниловую трубку от системы дл€ внутривенных вливаний или марлевую тесьму, или резиновый катетер, после чего передает эту держалку ассистенту;

    -†по завершении шва при отсутствии медиастинита на плевру накладывают редкие швы; при медиастините осуществл€ют широкое дренирование средостени€ - в верхней трети - через шейный разрез, в нижней - через плевральную полость или через диафрагму после вскрыти€ брюшной полости; дл€ этого производ€т сагиттальную диафрагмотомию (см. гл, 10); в средней трети средостение дренируют через плевральную полость, рассека€ медиастинальную плевру сколь необходимо широко - от купола плевры и до диафрагмы; функции ассистента при этом не требуют дополнительных по€снений.

    ѕри перфорации пищевода ассистент помогает хирургу найти инородное тело, если оно не фиксировано в его стенке. ≈сли извлечение инородного тела грозит увеличением разрыва стенки, то его пытаютс€ извлечь с помощью эзофагоскопа, при возможности помога€ этому через средостение. ¬ случае безуспешности такой попытки производ€т эзофаготомию, после чего разрез зашивают.

    ѕо завершении операции накладывают гастростому или оставл€ют в желудке зонд дл€ питани€.

    ѕри кровотечении из варикозно-расширенных вен вскрывают продольным разрезом длиной около 8-10 см левую стенку пищевода над диафрагмой, не пересека€ кардиальный жом. ѕри этом ассистент смещает нижнюю долю легкого вверх и защищает аорту, после чего подт€гивает наложенные на пищевод держалки, между которыми делают послойно разрез. ѕосле этого хирург накладывает держалки на оба кра€ разреза и обшивает непрерывным тонким кетгутовым швом на атравмагической игле три продольных расширенных и извитых подслизистых венозных ствола на всем прот€жении вскрытой части пищевода, не захватыва€ мышечную оболочку. ѕри этом ассистент осушает просвет пищевода и помогает хирургу плотно зат€гивать непрерывный шов, однако не до прорезывани€ слизистой оболочки; некоторые хирурги предпочитают использовать тонкие капроновые узловые швы.  ровотечение из этих вен после прошивани€ останавливаетс€, и ассистент помогает хирургу наложить аккуратный узловой двухр€дный шов на разрез, укрыть его плеврой и затем ввести и зафиксировать дренаж.

    ѕри необходимости он помогает далее произвести диафраг-мотомию, вывести желудок, сделать поперечную гастротомию в области его тела, прошить и перев€зать вены кардии и, зашив все разрезы, завершить операцию.


    13.4. ќѕ≈–ј÷»» Ќј  ќЌ≈„Ќќ—“я’

    ѕоказани€ к неотложным операци€м - травмы, в том числе осложненные анаэробной инфекцией, острые окклюзии магистральных сосудов, влажна€ гангрена, острые гной но-воспалительные процессы.

    †ќперации на сосудах. ѕоказани€ к срочному вмешательству на артери€х и венах перечислены выше. ѕри разрыве сосудистых аневризм в услови€х неспециализированного отделени€ целесообразнее ограничитьс€ перев€зкой, а при наличии благопри€тных обсто€тельств и угрозе жизнеспособности конечности - прибегнуть к аутовенозной пластике.

    ќбнажение сосудов. ƒоступ к сосудам производ€т по их проекционным лини€м. ќбщие об€занности ассистента при этом заключаютс€ в следующем;

    -†широкое разведение кожной раны, покрывающих сосуд мышц и иных анатомических образований путем равномерного раст€жени€ тканей крючками в обе стороны, не смеща€ общую ось раны от проекционной линии, что всегда очень затрудн€ет обнаружение неповрежденного и глубоко расположенного сосуда;

    -†при разведении мышц ассистент не должен смещать расположенную под ними фасцию и межмышечные перегородки; при отведении других образований, прикрывающих сосуд, нельз€ смещать вместе с ними подлежащие ткани;

    -†при выделении сосуда из его ложа ассистент должен осторожно отстран€ть сопровождающие его другие сосуды и нервы;

    -†если хирург, выдел€€ сосуд, подходит под него снизу зажимом, диссектором или иглой ƒешана, то ассистент должен встретить конец инструмента на противоположной стороне сосуда, освободить его от клетчатки и при необходимости либо захватить проведению с его помощью лигатуру или резиновую трубку, либо подать ее конец в разведенные бранши инструмента;

    -†ассистент помогает хирургу обнаружить и перев€зать коллатеральные ветви выдел€емого сосуда;

    -†ассистент не должен сам накладывать раздавливающие зажимы на поврежденный магистральный сосуд, но должен помочь в этом хирургу;

    -†при обнажении поврежденного сосуда, закрытого сгустком, ассистент не должен удал€ть сгусток до выключени€ кровотока выше и ниже места повреждени€;

    -†при обнажении сосуда, из которого продолжаетс€ кровотечение, ассистент может сам прижать пальцем или тупфером место повреждени€, освободив этим руки хирурга дл€ обнажени€ сосуда на прот€жении;

    -†при перев€зке магистрального сосуда ассистент не срезает концы нитей до наложени€ всех лигатур;

    -†при вскрытии просвета сосуда ассистент фиксирует его за держалки-катетеры или эластичные сосудистые зажимы, отключающие кровоток.

    Ќаложение сосудистого шва. —реди различных методов наибольшее распространение получил непрерывный обвивной шов по  аррелю или јј. ѕол€нцеву.

    ќбщие об€занности ассистента при наложении сосудистого шва заключаютс€ в следующем:

    -†он обеспечивает хирургу видимость краев сосудистой раны и просвета сосуда; при необходимости очистить просвет-промывает его струей жидкости из шприца через иглу, но не прикасаетс€ к интиме марлевым шариком;

    -†при боковом шве и необходимости показать хирургу кра€ раны избегает осевого нат€жени€ сосуда, при котором кра€ щелевидного продольного отверсти€ "схлопываютс€"; уменьшив же такое нат€жение путем некоторого сближени€ между собой сосудистых зажимов, лежащих выше и ниже раны, ассистент добиваетс€ расхождени€ краев раны сосудистой стенки;

    -†при боковом и круговом непрерывном шве удерживает в нат€нутом положении нить, которой прошит сосуд;

    -†при круговом шве ассистент сближает концы сосуда за проведенные через их кра€ 2-3 шва-держалки, однако не до полного соприкосновени€ несшитых концов; шов накладывают между держалками;

    -†при наложении шва на заднюю стенку сосуда ассистент посредством перемены положени€ держалок и наложенных на него зажимов ротирует сосуд вокруг оси на 180∞;

    -†по завершении шва ассистент убеждаетс€ вместе с хирургом в его герметичности и проходимости сосуда в месте зашивани€; при необходимости помогает наложить дополнительно узловые швы; просачивающуюс€ кровь останавливают прижатием линии шва шариком - сухим или со спиртом; в просвет сосуда инъецируют 5000 ≈ƒ гепарина;

    -†при наложении артериовенозного кругового шва при аутовеиозной пластике ассистент должен помочь хирургу адаптировать различные по структуре, а иногда и по просвету, сосуды; при этом стенку вены приходитс€ слегка раст€гивать, так как она спадаетс€, а сам венозный трансплантат при наложении первого анастомоза ассистент должен держать, выпр€мив по оси, дл€ лучшего сопоставлени€ краев;

    -†при заготовке аутовенозного трансплантата, дл€ чего обычно используют отрезок большой подкожной вены бедра, ассистент помогает хирургу вз€ть трансплантат, перев€зав все мелкие боковые веточки; при этом лигатуры накладывают только на оставл€емые концы подкожной вены, а концы трансплантата не перев€зывают; ассистент должен очень бережно относитьс€ к трансплантату - не травмировать его и поместить в сосуд с изотоническим раствором натри€ хлорида до подшивани€;

    -†аутовенозную пластику производ€т, если дефект артерии превышает 3-4 см; перед вшиванием трансплантата ассистент вместе с хирургом убеждаетс€ в том, что он действительно повернут по ходу тока артериальной крови, т. е. периферическим концом вены к центральному концу артерии, во избежание возможных преп€тствий кровотоку при наличии в вене клапанного аппарата; если трансплантат вшивают не сразу после его вз€ти€, то во избежание ошибки один его конец помечают, прошива€ тонкой нитью;

    -†иногда трансплантат вшивают в виде дубликатуры; дл€ этого оба его конца выворачивают интимой наружу и концы их сшивают друг с другом поверх внутреннего цилиндра, где интима остаетс€ в просвете; при выполнении этого приема сосуд нат€гивают на стержень и, вз€в пинцетами кра€, выворачивают их навстречу друг другу, а затем соедин€ют "конец в конец" несколькими швами; такой трансплантат должен быть несколько шире протезируемой артерии; техника формировани€ артериовенозного анастомоза с этим трансплантатом не имеет принципиальных отличий.

     руговой шов кровеносных сосудов накладывают также с помощью аппаратов ј—÷-4 и ј—÷-8; ассистент при этом выполн€ет следующие функции:

    -†держит пинцетами концы сосудов в нат€нутом состо€нии при наложении на них рабочей и упорной половин аппарата до их замыкани€ и фиксации сосудистым зажимом;

    -†держит каждую половину аппарата при разбортовке концов сосуда на муфтах, после чего замыкает фиксаторы разбортованных сосудов;

    -†держит сшитый сосуд во врем€ разборки аппарата и сн€ти€ зажимов, после чего отворачивает разбортованный конец периферического отрезка поверх центрального.

    Ёмболэктоми€. ѕри тромбоэмболи€х (см. гл. 12) оперативна€ техника и об€занности ассистента заключаютс€ в следующем.

    јссистент помогает хирургу обнажить артерию над тромбом и выделить ее ниже тромба. ќпределению уровн€, который обычно бывает типичным, помимо основных клинических признаков, помогает также усиленна€ пульсаци€ сосуда выше места окклюзии. —осуд вскрывают поперечным разрезом до 1/г его окружности. √лавна€ задача ассистента - регулировать пр€мой и обратный кровоток с помощью зажимов или держалок. ≈сли доступ к месту окклюзии затруднен, то вскрывают периферический отдел сосуда. ѕри этом ассистент должен быть готов перекрыть кровоток в рану по извлечении тромба. ѕосле извлечени€ тромба или эмбола ассистент помогает наложить сосудистый шов, как это указано выше, и вместе с хирургом оценивает состо€ние конечности.

    ¬осстановление кровотока при травме и острой артериальной окклюзии допустимо только при отсутствии признаков необратимой ишемии мышц, т. е. до по€влени€ даже нерезко выраженной мышечной контрактуры.

    “ромбэктоми€ при остром тромбозе магистральных вен (илеофеморальный сегмент, синдром ѕед-жета- Ўреттера) €вл€етс€ специализированным вмешательством. ѕри угрозе эмболии легочной артерии бедренную или подвздошную вену можно перев€зать, однако без специального исследовани€ нельз€ быть уверенным в том, что в центральном отрезке выше лигатуры или в периферических отделах ветвей сосуда не осталось пристеночного флотирующего тромба. ¬ этих случа€х большую гарантию дает пликаци€ нижней полой вены (гл. 12).

    ќперации при остром тромбозе большой подкожной вены бедра. ѕри прогрессирующем восход€щем тромбозе, гроз€щем распространитьс€ на бедренную вену, показана срочна€ перев€зка вены по “ренделенбургу. јссистирование при перев€зке как подкожной, так и бедренной вены принципиально не отличаетс€ от такового при перев€зке артерий. ѕри сомнени€х в отсутствии тромба на уровне лигатуры просвет вены вскрывают. ѕри наличии тромба перев€зку делают на более высоком уровне. ѕри этом ассистент, осторожно обраща€сь с тромбированным участком вены, чтобы не спровоцировать отрыв тромба, блокирует ее центральный отрезок, подт€гива€ подведенную под него перед вскрытием просвета резиновую держалку, после этого извлекают доступную часть тромба. –азрезы бедренной и подвздошной вены, независимо от наложени€ на них лигатуры, зашивают. Ѕольшую подкожную вену перев€зывают и пересекают между лигатурами.

    ѕри остром поверхностном тромбофлебите или флеботром-бозе (различи€ между этими терминами весьма условны) на почве варикозной болезни нередко, особенно при необходимости описанной перев€зки вены, производ€т срочную флебэктомию.

    јссистирование при этой операции отличаетс€ от задач ассистента при плановой операции в "холодном" периоде, что обусловлено состо€нием самой вены и окружающих тканей. ќсновна€ задача ассистента при срочной операции - обеспечить хирургу возможность иссечени€ всего паравазального инфильтрата, так как €влени€ перифлебита в большей или меньшей степени обычно выражены.

    ѕосле пересечени€ и перев€зки вены у кра€ овальной €мки ассистент должен показать ее хирургу - он широко раскрывает рану, перемеща€ крючки вслед за хирургом, иссекающим вену с окружающими ткан€ми двум€ окаймл€ющими ее разрезами на всем прот€жении до фасции по ћаделунгу. »звлечение даже пр€мого участка тромбированной вены по Ѕэбкоку не производитс€. »ссеченные вместе с кожей участки вены ассистент приподнимает, позвол€€ хирургу увидеть, пережать и пересечь боковые ветви, на которые они затем накладывают лигатуры. ¬ образовавшуюс€ рану ассистент вкладывает гор€чие компрессы. Ўвы на кожу с подкожной клетчаткой через все слои лучше накладывать также последовательно по мере иссечени€ вены, чтобы не оставл€ть очень большую раневую поверхность. ѕри иссечении вены на голени ассистент должен, приподнима€ вену, показать хирургу перфорантные стволики, уход€щие перпендикул€рно основному стволу через отверсти€ в глубокой фасции к глубоким венам.

    Ќадсека€ фасцию, получают возможность перев€зать и пересечь их как можно глубже и погрузить культи под ее поверхность. Ќа этом этапе ассистент раскрывает кра€ разрезов фасции, позвол€€ хирургу углубитьс€ под нее, а затем наложить швы на разрезы поверх каждой сосудистой культи. Ќа этом уровне могут быть пересечены и тромбированные перфорантные ветви. ѕоскольку иссечение вен производитс€ в пределах неизмененных тканей, рану зашивают наглухо.

    †Ќаложение швов на сухожили€. Ќаложение первичных швов на сухожили€ €вл€етс€ целесообразным, однако по р€ду клинических соображений в отдельных случа€х оказываетс€ более выгодным при первичной хирургической обработке раны (особенно кисти) от него воздержатьс€ и наложить отсроченный шов. —реди разнообразных видов сухожильного шва наибольшее распространение получили лишь некоторые варианты. ƒл€ сухожилий, не имеющих синовиального влагалища, в том числе и дл€ таких мощных, как п€точное сухожилие, достаточно наложени€ отдельных ѕ-образных (и узловых) швов. ƒл€ сухожилий, проход€щих в фиброзных и синовиальных каналах, €вл€етс€ предпочтительным "скрытый" или "полускрытый" внутрисухожильный шов. “ак, дл€ сгибателей кисти и пальцев целесообразен шов  юнео или  азакова, а дл€ разгибателей - шов Ћанге.

    ќбщие об€занности ассистента при наложении сухожильного шва:

    -†разведение раны и помощь хирургу при отыскании разошедшихс€ концов разорванного или пересеченного сухожили€, особенно проксимального;

    -†фиксаци€ сухожили€ в нат€нутом состо€нии при освежении его концов;

    -†фиксаци€ сухожили€ в правильном положении во врем€ наложени€ шва; укладка концов нитей каждого шва до их св€зывани€; разведение краев вскрытого сухожильного влагалища при работе на сухожилии;

    -†сближение концов сухожили€ при зат€гивании и зав€зывании швов;

    -†промывание струей жидкости просвета синовиального влагалища после завершени€ наложени€ шва и помощь хирургу при зашивании сухожильного влагалища;

    -†щад€щее отношение к синовиальной оболочке и mesotenon;

    -†помощь хирургу при иммобилизации конечности после наложени€ шва.

    †Ќаложение швов на нервы. ѕоказани€ к наложению первичного шва на нервы еще более ограниченны, чем к наложению первичного шва на сухожили€, так как технические недочеты при наложении этого шва существенно вли€ют на восстановление функции, на развитие невром и т. п. явл€етс€ идеальным эпиневральный шов при точном сопоставлении освеженных бритвой концов поврежденного нерва.

    ќбщие об€занности ассистента при сшивании нерва во многом сходны с таковыми при наложении сухожильного шва:

    -†он помогает хирургу отыскать концы поврежденного нерва и выделить их из окружающих тканей на прот€жении, необходимом дл€ наложени€ шва, но не более, щад€ при этом периневрий и сами нервные волокна; при повреждении нескольких нервных стволов, как и при повреждении нескольких сухожилий, ассистент вместе с хирургом ориентируетс€ в создавшихс€ анатомических соотношени€х с тем, чтобы правильно соединить концы одноименных образований;

    -†при одновременном повреждении сухожилий и нервов вначале сшивают сухожили€; при повреждении сосудов в первую очередь восстанавливают кровообращение; в таких ситуаци€х ассистент укрывает ткани, "ожидающие своей очереди", теплым компрессом;

    -†при наложении эпиневрального шва ассистент м€гко фиксирует нервные стволы при освежении концов и стараетс€ точно ориентировать их по естественной анатомической оси при проведении самого шва; этому иногда помогает конфигураци€ самой поверхности повреждени€; кроме того, свободно лежащий пересеченный нерв обычно сохран€ет правильную осевую позицию;

    -†разложив проведенные через эпиневрий нити, ассистент м€гко сближает концы нервов, чем помогает хирургу зат€нуть и зав€зать швы; место шва иногда укутывают муфтой из окружающей ткани или фасциальной пластинкой; в ткан€х, окружающих сшитый нерв, осуществл€ют особенно тщательный гемостаз;

    -†при отыскании и дл€ сближени€ пересеченных концов сухожилий и нервов ассистент при необходимости сгибает или разгибает соответствующие сегменты конечности; он удерживает ее в нужном положении при зат€гивании швов и при наложении иммобилизующей пов€зки.

    †ѕервична€ кожна€ пластика. ѕоказани€ к первичной аут од ермоп ластике в неотложном пор€дке возникают дл€ закрыти€ дефектов кожи, при отслойке кожи и при скальпированных ранах. —вободна€ пересадка расщепленного лоскута кожи на свежую раневую поверхность практически не примен€етс€. ƒл€ закрыти€ дефекта иногда может быть использован свободный полнослойный лоскут, в особенности вз€тый при подход€щих услови€х и обсто€тельствах с ампутированной или оторванной конечности данного пострадавшего.

    ќб€занности ассистента при кожной пластике в известной мере завис€т от ее методики.

    ѕластика свободным лоскутом:

    -†ассистент принимает участие в выборе донорского участка, определении размеров и формы лоскута;

    -†при выкраивании лоскута ассистент равномерно раст€гивает кожу донорского и окружающих его участков, а также при необходимости приподнимает лоскут по мере его отсечени€;

    -†по мере отсечени€ лоскута или сразу после этого ассистент обеспечивает гемостаз на донорском участке и принимает участие в его ушивании, если кожу берут не с ампутированной конечности;

    -†ассистент обеспечивает фиксацию лоскута при его обработке; дл€ этого лоскут переворачивают и с участками оставшейс€ на нем подкожной жировой клетчатки укрепл€ют с помощью игл в расправленном виде на каком-либо плоском плотном предмете, лучше на простерилизованной или укрытой стерильным полотенцем пробковой или пенопластовой пластинке; после этого бритвой срезают с него подкожную клетчатку до уровн€ собственно кожи и, при значительных его размерах, перфорируют концом скальпел€; эта процедура может быть улучшена с помощью ручного дерматома  оло-кольцева, на барабан которого наклеивают кожной поверхностью хорошо выбритый лоскут, а ножом дерматома, установленным на рассто€нии всей толщи кожи, с него срезают подкожную клетчатку; при†этом ассистент двум€ пинцетами приподнимает удал€емые ткани; перфоративные отверсти€ нанос€т отдельно;

    -†ассистент обеспечивает правильное пришивание лоскута на подготовленную дл€ трансплантации раневую поверхность, удержива€ его в расправленном виде в соответствии с формой раны и раст€гива€ углы того кра€, на который в данный момент накладывают швы;

    -†после пришивани€ лоскута ассистент помогает хирургу наложить дав€щую пов€зку и при необходимости иммобилизовать конечность.

    –еплантаци€ кожи. ќб€занности ассистента при ауто-реплантации заключаютс€ в помощи при обработке донорской поверхности и лоскута. ≈сли кожа оторвана полностью, то методика обработки и подшивани€ практически не отличаетс€ от свободной пересадки, однако в данном случае иногда приходитс€ освежать кра€ лоскута или выкраивать из него отдельные сохранившие жизнеспособность фрагменты.

    ≈сли имеет место травматическа€ отслойка кожи на значительном прот€жении, то дл€ решени€ вопроса о возможности ее укладки на свое место нередко приходитс€ рассекать часть отслоенной кожи у основани€ (лучше у дистального и переднего кра€, чем у проксимального и заднего), осматривать и обрабатывать изнутри лоскут в его ложе. ѕри этом рана превращаетс€ в скальпированную. јссистент удал€ет гематому из-под лоскута и помогает очистить внутреннюю его поверхность, не использу€ уже ни плоскую пластинку, ни дерматом. ƒл€ обработки такого лоскута ассистент отворачивает его на округлую поверхность какого-либо плотного предмета, например на край цилиндра дерматома, с которого предварительно сн€т нож, либо на стерильный стакан или банку (рис. 112).


    †112. —кальпированна€ рана.

    †ќбработка изнанки лоскута, отвернутого на†цилиндр (удаление жировой клетчатки и перфорал€емые ткани; перфораци€ кожи).


    “аким же образом обрабатывают оторванный лоскут на ножке и скальпированные раны, имеющие лоскут с широким основанием, однако при сохранившемс€ питании тканей, оторванных вместе с кожей, нередко представл€етс€ возможность сохранить их, и ассистент участвует в решении этого вопроса.

    ѕластика перемещенным лоскутом на ножке. ѕринципы данного вида пластики (индийска€, италь€нска€, встречные треугольники) общеизвестны.

    «адача ассистента при этом аналогична тому, что он делает при формировании свободного лоскута, однако обработка изнанки лоскута производитс€ на весу, как при обработке лоскута на ножке.

    ѕервична€ хирургическа€ обработка ран м€гких тканей. ѕринципы и методика этих операций также общеизвестны, однако их соблюдение во многом зависит от умелого ассистировани€.

    ѕри иссечении и рассечении кожи задача ассистента заключаетс€ в равномерном раст€жении кожи, окружающей рану, чего он достигает, положив по бокам от раны на кожу свои ладони.

    ѕри ревизии раневого канала, конфигураци€ которого после ранени€ обычно измен€етс€, особенно при узкой ране, ассистент стремитс€ так смещать рану крючками и так при необходимости временно удерживать через кожу рассеченные или разорванные мышцы, а также сгибать и разгибать конечность, чтобы у хирурга не оставалось ни одной неосмот-ренной ниши в стенках раневого канала.

    јссистент должен обеспечить хирургу возможность увидеть все поврежденные и неповрежденные анатомические образовани€ в ране.

    јссистент помогает хирургу извлечь инородные тела и произвести гемостаз в ране, дл€ чего при необходимости он прижимает или пережимает на прот€жении поврежденные сосуды.

    ѕри необходимости ассистент промывает рану и удал€ет из нее жидкость и кровь.

    ѕри рассечении и иссечении тканей в глубине раны ассистент перемещает крючки в эти участки, страхует неповрежденные сухожили€, нервные и сосудистые стволы и принимает участие в оценке жизнеспособности и степени повреждени€ мышц, особенно при огнестрельной ране и при ранней ее обработке.

    јссистент избегает травмировани€ тканей по ходу раневого канала и способствует хирургу в сберегательном их иссечении, а также в мерах по борьбе и в профилактике раневой инфекции.

    ѕри сшивании тканей в ране ассистент обеспечивает их сближение.

    ѕри дренировании раны ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации.

    ѕри наложении марлевой и иммобилизующей пов€зки ассистент фиксирует конечность в необходимом положении.

    †ќперации при хирургической инфекции м€гких тканей. “акже как и при первичной хирургической обработке ран, даже типичные и относительно несложные технически операции при инфекции м€гких тканей проход€т успешнее при грамотной работе ассистента.

    ќперации при гнойной инфекции. ¬скрытие ограниченных абсцессов и производство разрезов при подкожных флегмонах обычно не требуют участи€ ассистента. ќперации же при глубокой межмышечной флегмоне должны быть обеспечены полноценной хирургической бригадой. ¬ыбор места разреза и наложени€ контрапертур зависит от локализации, путей и степени распространени€ нагноительного процесса.

    ќбщие принципы ассистировани€ при этих операци€х заключаютс€ в следующем:

    -†ассистент принимает участие в выборе доступа к основному очагу нагноени€;

    -†при рассечении тканей помогает в проведении гемостаза и строго послойно, ориентиру€сь на межмышечные щели и фасции, широко раскрывает рану, защитив подкожную клетчатку салфетками или операционным бельем; при этом он стремитс€ не наносить неизмененным ткан€м инструментальную травму;

    -†при получении гно€ эвакуирует его преимущественно с помощью аспиратора;

    -†оберегает ткани от дополнительного инфицировани€;

    -†берет гной на бактериологическое исследование;

    -†страхует сосудистые и нервные стволы;

    -†участву€ в пальцевой ревизии гнойной полости, не стремитс€ ее расширить;

    -†участвует в выборе места наложени€ контрапертур; при необходимости фиксирует при этом конечность в удобном дл€ хирурга положении, а также держит корнцанг или иной инструмент, введенный в рану хирургом, и вып€чивает им ткани изнутри наружу, обознача€ место дополнительного разреза; при необходимости проводит снаружи внутрь с помощью этого инструмента дренажи и удерживает их до фиксации к коже;

    -†по завершении операции производит туалет кожи и, подн€в конечность, помогает хирургу наложить м€гкую и иммобилизующую пов€зки.

    ќперации при анаэробной инфекции. ≈сли не возникает необходимости в ампутации конечности, то операци€ при клостридиальной форме анаэробной инфекции сводитс€ к широким "лампасным" разрезам м€гких тканей, особенно мышц.

    «адачи ассистента заключаютс€ в разведении краев операционных разрезов крючками и зеркалами, помощи при выполнении гемостаза, защите сосудов и нервов, осушении раны, вз€тии материала дл€ бактериологического исследовани€. ќн принимает участие в оценке состо€ни€ тканей, в дренировании раны, а также в обсуждении вопроса о возможности сохранени€ конечности, что нередко вы€вл€етс€ только в ходе операции.

    ѕри неклостридиальной форме анаэробной инфекции пораженные ткани, включа€ фасции, подкожную клетчатку, а также покрывающую их кожу, иссекают. ѕри этом достаточно широко став€тс€ показани€ к ампутации или экзартикул€ции конечности.  роме перечисленных выше задач, при этих операци€х ассистент должен обеспечить хирургу возможность быстрого и радикального иссечени€ инфицированных м€гких тканей в пределах здоровых, что сопровождаетс€ кровотечением.

    –оль ассистента в предупреждении инфицировани€ этих тканей инструментами, салфетками и руками, а также в проведении гемостатических меропри€тий достаточно велика.

    †ќперации на кост€х и суставах. ѕоказани€ми к срочному вмешательству €вл€ютс€ травма и хирургическа€ инфекци€. Ќе каса€сь специальных вопросов травматологии и техники операций на различных сегментах конечности и на разных суставах, остановлюсь только на общих об€занност€х ассистента при типичном хирургическом вмешательстве на скелете конечности.

    ѕервична€ хирургическа€ обработка костной и суставной раны. ќб€занности ассистента при этом свод€тс€ к следующему:

    -†фиксаци€ кости с помощью костодержател€ или однозу-бого крючка либо фиксаци€ самой конечности;

    -†приподнимание подвижных костных отломков без нарушени€ имеющейс€ их св€зи с м€гкими ткан€ми; при удалении этих фрагментов ассистент показывает хирургу удерживающие их ткани; при сохранении отломка - укладывает его на место по линии излома;

    -†при скусывании щипцами острых костных шипов ассистент удал€ет из раны и при необходимости из губок кусачек мелкие костные фрагменты и отсекает ножницами удерживающие их м€гкие ткани;

    -†при обработке кости пилой или рашпилем либо при просверливании в ней дрелью каналов ассистент защищает салфеткой м€гкие ткани от попадани€ костной крошки и удал€ет их из раны, а также при необходимости охлаждает кость и инструмент раствором новокаина;

    -†при наложении костного шва, при фиксации отломков проволокой, а также при экстра медулл€рном остеосинтезе ассистент репонирует и удерживает отломки до завершени€ фиксации. ѕри интрамедулл€рном остеосинтезе, выполн€емом через рану, ассистент поднимает отломок, в который ввод€т стержень, захватив его однозубым крючком (рис. 113), удерживает конечность при пробивании стержн€, нат€гивает кожу над местом выхода стержн€ в м€гкие ткани, помога€ хирургу выбрать место разреза кожи дл€ выведени€ стержн€ наружу, репонирует отломки, введ€ выступающий из первого отломка внутренний конец стержн€ в костномозговой канал второго, фиксирует оба отломка в правильном положении при пробивании стержн€ во второй отломок и создает противоупор данному сегменту конечности во врем€ †продвижени€ стержн€.


    †113. ќтломки длинной трубчатой кости удерживают с помощью однозубого крючка.


    ѕри пр€мом интрамедулл€рном остеосинтезе ассистент, фиксиру€ конечность, помогает хирургу провести стержень в кость через предварительно сделанный разрез кожи, а затем, когда его конец покажетс€ в ране, репонирует отломки на стержне и далее поступает так, как описано выше.

    —ледует заметить, что первичный интрамедулл€рный остео-синтез при открытых повреждени€х таит в себе угрозу остеомиелита и потому примен€етс€ по специальным показани€м, в частности при необходимости одновременного восстановлени€ целости магистральных сосудов при поперечных повреждени€х.

    ¬ этом случае остеосинтез может быть произведен до наложени€ сосудистого шва*.

    ѕри открытых множественных повреждени€х фаланг пальцев иногда примен€ют чрессуставной остеосинтез иглой по Ќовицкому. ѕри этом ассистент фиксирует весь палец своей рукой в положении экстензии.

    ѕри обработке ран суставов ассистент должен раскрыть кра€ поврежденной капсулы и после промывани€ сустава обеспечить хирургу возможность визуальной ревизии и удалени€ инородных тел, костных отломков, фрагментов хр€щевой и фиброзной ткани.

    ѕри необходимости он помогает хирургу освежить поврежденные кра€ суставной сумки и ее св€зочного аппарата и наложить на них швы, а также дренировать полость сустава.

    '»спользование внеочаговых методов фиксации отломков с помощью аппарата »лизарова как специализированна€ методика здесь не рассматриваетс€.

    ѕо завершении обработки ассистент помогает хирургу иммобилизовать конечность.

    јмпутации, ѕоказанием к срочной ампутации при травме €вл€етс€ невозможность сохранени€ конечности. ≈сли ампутаци€ производитс€ через рану, то она приобретает характер первичной хирургической обработки, при которой целесообразно сбережение каждого сантиметра длинной трубчатой кости.

    ¬ таких случа€х кость перепиливают или опиливают проксимальный отломок на таком уровне, который позвол€ет закрыть культю м€гкими ткан€ми, хот€ бы кожно-фасциаль-ным лоскутом, если клинические соображени€ не ограничивают операцию простым отсечением конечности,

    ≈сли ампутаци€ производитс€ вне раны, то ее уровень сообразуют с возможност€ми последующего протезировани€.

    ≈сли ампутаци€ производитс€ при анаэробной инфекции, то ее выполн€ют "гильотинным методом", не зашива€ рану м€гких тканей.

    ≈сли ампутаци€ производитс€ по поводу влажной гангрены, то ее уровень определ€етс€ прин€тыми правилами. ѕри возможности культю формируют дл€ последующего протезировани€, избега€ костно-пластических вариантов.

    ќбщие об€занности ассистента при ампутации, хот€ они и могут быть ограничены ее объемом и методом, заключаютс€ в следующем:

    -†помощь при перев€зке сосудов и обработке нервных стволов;

    -†фиксаци€ конечности в удобном дл€ хирурга положении при разрезе кожи, пересечении мышц, обработке надкостницы и перепиливании костей;

    -†при выкраивании кожно-подкожного или кожно-фасци-ального лоскута - осторожное подт€гивание пересеченной кожи в проксимальном направлении, а при необходимости - отворачивание лоскута острым крючком дл€ отсепаровывани€;

    -†при перепиливании кости - защита м€гких тканей с помощью ретрактора или полотенца;

    -†при выполнении ампутации без жгута - в случае надобности прижатие сосудов на прот€жении;

    -†при наложении швов - сближение и сопоставление тканей;

    -†при определении уровн€ ампутации в случае некомпенсированной ишемии вследствие повреждени€ или острой окклюзии сосудов до развити€ гангрены иногда допустимо последовательное (снизу вверх) поперечное сечение кожи и мышц. ѕри этом ассистент участвует в оценке состо€ни€ тканей.

    Ёкзартикул€ции. ѕоказанием к этой операции, создающей неблагопри€тные услови€ дл€ последующего протезировани€ (исключа€ кисть и стопу), €вл€етс€ инфекци€ или очень т€жела€ травма.

    ќбщие об€занности ассистента при операции:

    -†фиксаци€ удал€емого сегмента конечности в нужном положении при разрезе и изменение этого положени€ в соответствии с существующими правилами дл€ каждого типа сустава при пересечении его капсулы и св€зочного аппарата;

    -†фиксаци€ культи конечности при обработке хирургом суставной поверхности и при необходимости - помощь ему в этом.

    ¬ остальном об€занности ассистента совпадают с об€занност€ми при ампутации.

    ќперации при остеомиелите. ѕоказани€ к срочному вмешательству возникают при распространении процесса на м€гкие ткани и при септическом его течении. ќбъем операции зависит от р€да причин и варьирует от вскрыти€ флегмоны или поднадкостничного гнойника до ампутации конечности.

    ¬ первом и втором случае техника ассистировани€ не имеет принципиальных отличий от таковой при аналогичных описанных выше операци€х.

    ѕри поднадкостничном гнойнике (обычно в случае гематогенного остеомиелита у детей) имеет место гнойный остит. јссистент обеспечивает хирургу доступ к отслоенному участку надкостницы через неизмененные ткани, которые он должен по возможности защитить от дополнительного инфицировани€ при эвакуации содержимого гнойника.

    ѕри необходимости срочной трепанации кости ассистент также обеспечивает хирургу7 оптимальный доступ. ќднако он часто затруднен в св€зи с наличием в м€гких ткан€х закрывшихс€ свищевых ходов и рубцовых изменений после перенесенных ранее нагноений и травм, которые обычно и бывают причиной остеомиелита. ѕри этих измененных анатомических соотношени€х ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор, чтобы предотвратить повреждение сосудов, нервов и сухожилий.

    ѕри трепанации кости, что обычно делают с помощью долота, ассистент удал€ет костную стружку, осушает костную рану и защищает от инфицировани€ окружающие м€гкие ткани. ѕосле широкой трепанации гнойной полости, удалени€ секвестров и периферических участков остеонекроза, а также периферических костных фрагментов такую костную рану не всегда можно затампонировать мышцей или пломбировочным материалом, как "холодную" секвестральную капсулу ("коробку"), ¬ р€де случаев ее необходимо дренировать, ушив до дренажа м€гкие ткани. «адачи ассистента при этом не требуют по€снений.

    ѕри этой операции нередко оставша€с€ неизмененной кость оказываетс€ в значительной мере истонченной, что создает угрозу ее перелома, и ассистент при работе должен учитывать это обсто€тельство, оберега€ конечность от нагрузки и помога€ хирургу наложить иммобилизующую пов€зку.

    ≈сли при травматическом остеомиелите возникает гнойный артрит, а пункции сустава и артротоми€ с дренированием не дают эффекта, то возникают показани€ к срочной резекции сустава. ќбщие об€занности ассистента при такой операции, различной по технике дл€ разных суставов, сходны с тем, что он делает при обработке ранений суставов.

    ”дал€емую часть кости ассистент фиксирует костодержате-лем, удержива€ при этом и саму конечность. јссистирование при остальных этапах операции-дренировании и ушивании раны, иммобилизации конечности - не отличаетс€ от описанных выше приемов.









    √лавна€ | ¬ избранное | Ќаш E-MAIL | ѕрислать материал | ЌашЄл ошибку | Ќаверх