В тропических джунглях залогом выживания становится узкая специализация. Есть цветы, получающие питание только в виде пойманных и умерщвленных ими насекомых. А есть насекомые, поедающие только своих собратьев, пойманных этими цветами. Так и теперь в медицине универсальные врачи вытесняются сверхузкими специалистами, ставшими заложниками развития медицинской науки и техники. Двадцать лет назад офтальмолог считался узким специалистом, затем появились офтальмохирурги и офтальмотерапевты, потом нейроофтальмологи, офтальмоэндокринологи и рефракционные хирурги. Все чаще встречаются врачи одной операции, а в федоровской «Ромашке» были даже врачи одного этапа хирургического вмешательства.

За рубежом остановить бесконечное сужение специализации врачей, спровоцированное обвалом новых технических новинок, пытаются с помощью создания обширного слоя парамедиков, по-нашему, фельдшеров, которые выполняют часть врачебных функций, в основном связанных с проведением диагностических манипуляций на полуавтоматической аппаратуре. Однако победить сужение специализации, инициированное развитием цивилизации, невозможно.

Узкая специализация приводит к тому, что в остальных, смежных, областях знания специалиста становятся поверхностными. Эта книга позволит окулистам, занимающимся другими областями офтальмологии, и врачам других специальностей понять принципы лазерной коррекции. Ведь у врачей – «неофтальмологов» есть родственники, знакомые и пациенты, спрашивающие совета по поводу лазерной коррекции. Всегда приятно, когда чье-либо мнение носит взвешенный и аргументированный характер.

Третья часть книги, надеюсь, будет интересна не только любопытным читателям, будущим и бывшим пациентам и врачам разных специальностей, но и собственно рефракционным хирургам. Начинающим, во всяком случае. Не потому, что здесь будут представлены какие-то уникальные и современнейшие данные по рефракционной хирургии. Напротив, я бы хотел здесь осветить практическую сторону лазерной коррекции, которая лишь вскользь упоминается в научных монографиях, статьях и тезисах. Некоторые мелкие приемы, применяемые при проведении диагностических и хирургических манипуляций. Особенности интерпретации данных аберрометрии. Новинки рефракционной хирургии. Все эти знания начинающий хирург должен получать не из научно-популярных книг, а на практических занятиях. Однако в России пока нет единого учебного центра, обучающего приемам эксимерлазерной коррекции зрения.

Итак, предоставляю вашему вниманию некоторую информацию об эксимерлазерной коррекции аметропий и других аберраций.

Снова?

Здесь я хочу максимально подробно, но в разумных пределах ответить на вопрос: «Зачем это надо при лазерной коррекции?» В общем, информация на уровне «продвинутого пользователя».

Аметропия

Начнем с классификации аметропий.

1. Сильная (миопия) и слабая (гиперметропия) рефракция.

2. Условно сферическая (без астигматизма) и асферическая (с астигматизмом).

3. Слабая (меньше 3 дптр), средняя (от 3,25 до 6 дптр) и высокая (более 6 дптр) аметропия.

4. Изометропическая (разница между глазами 1 дптр и менее) и анизометопическая (разница между глазами более 1 дптр).

5. Врожденная, раноприобретенная (приобретенная в дошкольном возрасте), приобретенная в школьном возрасте, позднеприобретенная.

6. Первичная и вторичная (индуцированная).

7. Осложненная (с изменениями анатомо-функционального состояния глаза) и неосложненная.

8. Стационарная и прогрессирующая.

Опрос

Первое – как долго пациент носил контактные линзы и как давно снял их последний раз. Спросили это – значит провели 50 % опроса.

Второе – когда появилась близорукость и не прогрессирует ли сейчас? Если появилась после восемнадцати, то, в худшем случае, можно подозревать кератоконус, а в лучшем – возможно прогрессирование близорукости после проведения коррекции.

Третье – эпиданамнез. Он вместе с анализами крови на инфекции сами знаете для чего нужен, но для рефракционной офтальмологии это не так важно. Просто надо заставить пациента сдать кровь на анализ.

Первичная авторефрактокератометрия (ARM)

Нужна только для проведения визометрии («измерение зрения» – проверка остроты зрения) с коррекцией. При этом ARM дает массу предварительной информации. Сфера больше +5 дптр является поводом подумать об отказе в лазерной коррекции и, возможно, об аспирации прозрачного хрусталика (соответственно трехкратная ультразвуковая биометрия для последующего расчета оптической силы искусственного хрусталика).

Сфера больше –6 дптр заставляет спросить заранее, делали ли пациенту профилактическую лазеркоагуляцию сетчатки. На сегодняшний день такое укрепление сетчатки – процедура спорная. Однако при офтальмоскопии все равно понадобится пристально поискать разрывы сетчатки.

Данные кератометрии по одной из осей больше 46 дптр и сложный миопический астигматизм с косыми осями (около 45° или 135°) могут быть признаками кератоконуса. Существуют и много других косвенных признаков кератоконуса, которые должны заставить делать пахиметрию и кератотопографию более внимательно. К ним относятся:

острота зрения с коррекцией меньше 0,8;

значительное улучшение остроты зрения без очковой коррекции, но через диафрагму (маленькое отверстие диаметром в 1–3 мм);

удивительно хорошее зрение без очков при больших диоптриях;

заметные колебания оптической силы астигматизма и его осей при повторных измерениях (в том числе и при циклоплегии).

Стоит упомянуть и о том, что если данные кератометрии меньше 40 дптр, то, возможно, пациент уже перенес кераторефракционную операцию по поводу близорукости.

И вообще стоит держать в голове соотношение данных кератометрии и размеров переднезаднего отрезка (ПЗО) глазного яблока. Кератометрия обратно пропорциональна ПЗО. Чем больше кератометрия, тем должно быть меньше ПЗО и, наоборот, чем меньше кератометрия, тем должен быть больше ПЗО (вплоть до необходимости профилактической лазеркоагуляции при миопии слабой степени).

Например, в норме:

при данных кератометрии?43,0 дптр ПЗО должно быть?24,0 мм;

при данных кератометрии?46,0 дптр ПЗО должно быть?23,0 мм;

при данных кератометрии?40,0 дптр ПЗО должно быть?25,0 мм.

Если:

данные кератометрии?43,0 и ПЗО?26,0 мм, то это близорукость слабой или средней степени (именно при таком соотношении может возникнуть необходимость в проведении профилактической лазеркоагуляции сетчатки, несмотря на невысокую степень миопии);

данные кератометрии?46,0 и ПЗО?26,0 мм, то это близорукость высокой степени;

данные кератометрии?40,0 и ПЗО?24,0 мм, то это дальнозоркость.

Любое нарушение соотношения кератометрии и ПЗО, собственно, и приводит к появлению близорукости или дальнозоркости. А лазерная коррекция лишь приводит соотношение кератометрии и ПЗО в норму, меняя кривизну роговицы. Что касается абсолютных величин кератометрии и ПЗО, которые я только что приводил в примере, то это сугубо приблизительные цифры, лишь иллюстрирующие принцип закономерности. В этих соотношениях не учитываются индивидуальные параметры хрусталика, который у некоторых может быть толщиной в 3 мм, а у некоторых – 5 мм (что можно выяснить при проведении ультразвуковой биометрии одновременно с измерением ПЗО).

К слову говоря, многие параметры обследования обретают большую информативность и достоверность при постоянном сравнивании друг с другом. И такое жонглирование цифрами является необходимостью при обследовании каждого пациента.

Бесконтактная тонометрия внутриглазного давления (пневмотонометрия)

Повышенный офтальмотонус у легковозбудимых (нервозных) молодых пациентов бывает довольно часто, и подозревать глаукому у всех не стоит. Однако проморгать «молодую» глаукому в таких случаях тоже можно. Имеет смысл при 2–3 «лишних» мм рт. ст. провести все же медикаментозное расширение зрачка (мидриаз), которое должно спровоцировать подъем давления при глаукоме. И если при мидриазе вместо подъема давление останется таким же или даже снизится, то значит, что своего рода нагрузочная проба не подтвердила глаукому. Если внутриглазное давление от капель все же повысится – сразу назначаем мочегонные (поэтому перед мидриазом лучше поинтересоваться – нет ли у пациента аденомы простаты и если есть, то лучше не капать). Если есть подозрение на глаукому, то не стоит проводить подобную провокацию мидриатиками. Лучше подойти к выработке алгоритма обследования более консервативно: тонометрия по Маклакову, электротонография, периметрия. Пока не поставите диагноз «глаукома» или не опровергнете его, делать лазерную коррекцию не рекомендую. После коррекции ставить диагноз будет сложнее.

При «офтальмогипертензии» или симптоматической гипертензии (склонность к повышенному внутриглазному давлению) есть риск рефракционного регресса результата ЛАСИК. Давление, давящее изнутри глаза на внезапно истончившуюся после ЛАСИК роговицу, в первые месяцы до стабилизации заживления может чуть-чуть «выпятить» ее, 1–2 дптр могут вернуться. Докоррекция в таком случае поможет как обычно, но пациента об этом нужно предупредить заранее. И о повышенном внимании к своему внутриглазному давлению после сорока лет тоже. А для профилактики подобного регресса имеет смысл в течение месяца после операции закапывать препараты, снижающие внутриглазное давление. Причем лучше назначить препараты, не улучшающие отток (арутимол), а снижающие объем выработки слезы (бетоптик).

И еще. Врачу следует во время предоперационного обследования обращать внимание на соотношение данных тонометрии с данными пахиметрии (толщины роговицы). Снова жонглирование цифрами.

Острота зрения

Необходимо акцентировать внимание пациента на том, какую самую нижнюю строчку он читает с максимальной очковой коррекцией. Именно столько он будет видеть после лазерной коррекции, но без очков.

Экскурс в характеристики разрешающей способности глаза

Эволюция предоперационных взаимоотношений рефракционного хирурга и пациента ведет к все большей информированности последнего о возможных осложнениях и особенностях состояния глаза после ЛАСИК. Конечно, основным критерием оценки эффективности рефракционной операции является острота зрения. Однако острота зрения лишь одна из составных частей более широкого понятия – «разрешающая способность глаза». Именно разрешающая способность наиболее полно характеризует качественные параметры акта зрения. Поэтому при оценке эффективности лазерной коррекции необходимо иметь в виду три основных компонента разрешающей способности глаза:

острота зрения;

контрастная чувствительность;

устойчивость к слепящим воздействиям.

Острота зрения

На остроту зрения влияют следующие рефракционные факторы:

наличие дифракционных, хроматических и монохроматических аберраций;

рассеивание некоторой части света, проходящего через оптические среды (с возрастом такое рассеивание усиливается);

поглощение (абсорбция) части световой энергии оптическими средами, которые в реальности являются лишь условно прозрачными (чем короче длина волны, тем меньшая его часть достигает сетчатки);

нечеткая аккомодационная фокусировка изображения на сетчатке вследствие отсутствия в поле зрения остро очерченных «мишеней».

Но основой четкости восприятия изображения является все же не только рефракционный механизм, но и функционирование сетчатки, зрительного пути и коры головного мозга. Чем меньше врожденный размер палочек и колбочек, тем более высокая острота зрения у человека. Острота зрения зависит и от процесса формирования зрительного ощущения в головном мозге. В формировании зрительного ощущения выделяют три стадии.

Способность заметить присутствие объекта. Возможность заметить стимул минимального размера, нарушивший непрерывность обозримого гомогенного пространства, не является постоянной ко всем видам зрительных объектов. Например, черный волос толщиной 0,12 мм можно увидеть на белом фоне с расстояния около 12 м, но точка такого же диаметра видима только с расстояния 60 см. Эта способность используется при проверке контрастной чувствительности, о которой будет сказано ниже.

Способность разглядеть структуру объекта в деталях.

Способность опознать, идентифицировать зрительный образ в соответствии с ранее известными представлениями об объектах внешнего мира. Даже если человек не способен достаточно четко разглядеть структуру объекта в деталях (предыдущая способность), мозг способен предположить, о каком объекте идет речь, основываясь на собственном зрительном опыте. Так называемый эффект сверхвысокой остроты зрения, тесно связанный не только с объемом ранее полученной зрительной информации, но и с уровнем умственного развития человека. Конечно, здесь возможны ошибки. При проверке остроты зрения по таблице Головина—Сивцева человек, пользующийся своей способностью к идентификации, может перепутать буквы «к» и «б», «ы» и «ш», «и» и «н».

Сочетание некоторых рефракционных нарушений с процессами формирования зрительного изображения приводит порой к парадоксальным феноменам. Одним из таких случаев является наблюдение объекта, находящегося за гранью разрешающей способности сетчатки. То есть изображение черного волоса, находящегося на белом фоне на расстоянии 13 метров от глаза, проецируется на сетчатку как объект меньшего размера, чем диаметр колбочки. Соответственно, такой малый объект не должен быть видимым. Однако рассеивание небольшой части световой энергии в оптических средах глаза приводит к размыванию изображения протяженного зрительного стимула (волоса), к его увеличению. И такой «расплывчатый» объект становится доступен для визуализации благодаря рефракционному несовершенству оптических сред глаза и вопреки разрешающей способности размеров фоторецепторов сетчатки.

Другим парадоксальным феноменом можно считать улучшение остроты зрения после формирования роговичного лоскута, но без проведения лазерной абляции. Появление индуцированных монохроматических аберраций высшего порядка приводит к размыванию клинического фокуса глаза. Из нескольких изображений головной мозг, пользуясь способностью идентификации зрительного образа, выбирает наиболее четкое и наиболее узнаваемое.

Поэтому провести объективное и корректное сравнение остроты зрения двух человек невозможно. Все эти 1,0 и 0,1 зависят от слишком многих причин, чтоб являться абсолютной истиной в оценке эффективности лазерной коррекции. Не случайно в последнее десятилетие так активно исследуются качественные характеристики послеоперационного зрения.

Контрастная чувствительность

Контрастная чувствительность – способность улавливать минимальные различия в освещенности двух соседних областей и дифференцировать их по яркости.

Острота зрения отражает минимальную величину различимых глазом символов, имеющих максимальный контраст с фоном. Недостаток измерения остроты зрения в его одномерности. Контрастная чувствительность позволяет оценивать двухмерные и трехмерные объекты.

Контрастная чувствительность зрительного анализатора позволяет:

Информировать о мелких деталях объекта.

Воспринимать целостный образ объекта.

Качественно анализировать контуры объекта.

Устойчивость к слепящим засветам

При выраженной яркости фона и низкой яркости объекта трудно увидеть предметы, хорошо различимые в ином соотношении яркости. Такое явление можно наблюдать при всматривании в далеко расположенное дерево на фоне сверкающего под солнцем покрова. Также нельзя без специального светофильтра увидеть частичное солнечное затмение. В повседневной жизни часто с ослеплением встречаются водители – ослепление фарами встречного автомобиля: детали дороги уже не видны.

Ослепление, или глэр-эффект, – ощущение, вызываемое появившимся в поле зрения светом, более сильным, чем тот, к которому глаз адаптирован, и выражающееся в зрительном дискомфорте, снижении видимости или временной потере работоспособности.

Катаракта, отек эпителия и помутнение стромы роговицы приводят к снижению устойчивости к слепящим засветам, вследствие чего в присутствии слепящего источника света уменьшается контрастная чувствительность, то есть снижается острота зрения.

После проведения лазерной коррекции, особенно при тонкой роговице (и соответственно сужении зоны лазерной абляции), несмотря на достигнутую максимально возможную остроту зрения, пациенты порой предъявляют жалобы на зрительный дискомфорт в условиях низкой освещенности. Такие жалобы связаны с небольшим снижением контрастной чувствительности и устойчивости к слепящим засветам. Перед проведением лазерной коррекции рефракционному хирургу в обязательном порядке необходимо предупреждать пациента о возможности таких нарушений разрешающей способности глаза. Порой врач испытывает большие трудности при попытке объяснить суть нарушений, однако решиться на такие издержки послеоперационного качества зрения пациент должен до проведения лазерной коррекции.

Биомикроскопия

Обязательно осматривать передний отдел глазного яблока и при узком, и при широком зрачке. При узком зрачке можно заметить признак легкого подвывиха хрусталика – дрожание радужки (иридодонез), при широком зрачке – единичные точечные помутнения врожденного характера по периферии хрусталика. И то и другое лучше отметить в листе осмотра и уведомить пациента. Чтобы не пришлось оправдываться после ЛАСИК перед пациентом, который может преподнести подвывих и «начальную» катаракту как осложнение лазерной коррекции.

Биомикроскопия является кладезем информации и поставщиком противопоказаний. Перечислять все их бессмысленно. Просто несколько утверждений по наиболее популярным щекотливым вопросам.

Выраженный склероз хрусталика (факосклероз) – не противопоказание к лазерной коррекции. Пациент должен знать о возможности развития катаракты. Операцию по удалению хрусталика после лазерной коррекции делать можно не раньше чем через 6 месяцев, и хирург должен быть предупрежден об использованном методе коррекции.

Истончение или прерывистость пигментной каймы радужки, эксфолиации, мелкая передняя камера – признаки глаукомы.

При склонности конъюнктивы к аллергическим реакциям и вообще при склонности к хроническим проявлениям аллергии необходимо назначить на первую послеоперационную неделю антигистаминные таблетки (противоаллергические). Так можно снизить риск возникновения диффузного ламеллярного кератита.

При выступании крыловидной плевы (птеригиума) больше чем на 1 мм на «территорию» роговицы надо сначала удалить птеригиум, а потом, не раньше 1–2 месяцев, провести ЛАСИК.

При очень широкой старческой дуге (arcus sinilis) или других дистрофиях роговицы лучше понаблюдать в течение года на предмет прогрессирования. Старческая дуга, конечно, не является противопоказанием к лазерной коррекции, но под нее может мимикрировать другая нозология. Далеко не каждый вид дистрофии роговицы можно диагностировать без динамического наблюдения и дополнительных обследований (конфокальная микроскопия, консультация генетика и т. д.).

Передние и задние синехии («прирастание» части радужки к роговице или хрусталику из-за воспаления или травмы), по возможности, лучше удалить соответствующим лазером за несколько дней до обследования в условиях циклоплегии. Искажение формы зрачка из-за наличия синехии при проведении аберрометрии может отрицательно сказаться на достоверности проводимого обследования и впоследствии на результатах ЛАСИК.

Периметрия

Обследование полей зрения, в данном случае скрининговое (быстрое и массовое), позволяет диагностировать заболевания сетчатки и зрительного нерва, а также неврологическую патологию (в частности, поражение хиазмы при аденоме гипофиза и др.). Не все из них являются противопоказаниями к ЛАСИК. Выпадение половины поля зрения (гомонимная или гетеронимная гемианопсия), если заболевание не прогрессирует, а пациент видит с очковой коррекцией гораздо лучше, чем без нее, не противопоказание к лазерной коррекции. Нередко слово «лазер» оказывает на людей магическое действие, и они надеются на излечение с его помощью всех глазных заболеваний. Пациент не должен питать ложных надежд и обязан осознавать риск прогрессирования неврологического заболевания в дальнейшем.

Другое дело – при неуклонном прогрессировании заболевания, в частности при тапеторетинальной абиотрофии (наследственное заболевание, из-за которого постепенно, но необратимо гибнут клетки сетчатки), в принципе лазерная коррекция абсолютно противопоказана. При настоянии пациента и тут могут быть свои исключения. Но пациент должен осознавать, что рано или поздно он станет инвалидом по зрению, и задача врачей готовить его к этому как в эмоциональном, так и в профессиональном плане, а не предлагать ему лазерную коррекцию.

Офтальмоскопия

Состояние сетчатки лучше подробно отразить в консультационном заключении, чтоб позже не было заблуждений, подобных таким, как «из-за ЛАСИК появился миопический конус». Предубеждения и опасения растут прямо пропорционально вере людей в безграничные возможности лазеров.

Остальные аспекты диагностики по стандарту и без комментариев.

Повторная авторефрактокератометрия и визометрия в условиях циклоплегии («при широком зрачке»)

В офтальмологии распространено мнение, что спазм аккомодации возможен только в детском и юношеском возрасте. А если человеку за сорок, то спазма просто не может быть. Ошибка. Проведение циклоплегии у пациентов с явлениями пресбиопии в очень значительном проценте случаев приводит к изменению рефракции. Поэтому независимо от возраста пациента рассчитывать параметры лазерной абляции необходимо ТОЛЬКО по данным, полученным в условиях циклоплегии. Знаю, есть разные подходы к этому вопросу, но я их здесь упоминать не буду.

Аппарат для авторефрактокератометрии лучше всего использовать всегда один. Каждый аппарат имеет индивидуальные микропогрешности в работе и к ним ко всем нужно подбирать коэффициенты при расчете параметров абляции.

Визометрия при широком зрачке – это и не диагностика, и не получение истинных параметров. Просто порядок и привычка. Диафрагма, с которой проверяют остроту зрения на широкий зрачок, нивелирует воздействие на зрение некоторых аберраций (в основном астигматизма), и острота зрения без коррекции улучшается (феномен, используемый в «дырчатых» очках «лазервижн»). Никакого отношения к реальной жизни пациента это «зрение с диафрагмой» не имеет.

Кератотопография или аберрометрия

Об этом в следующей главе.

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковая биометрия, А– и В-сканирование.

Пахиметрия

Ультразвуковая или оптическая. Кардинальное обследование. И заключительное. После него остается только беседа с пациентом.

Наиболее значимыми являются данные пахиметрии в центре. И даже не в центре, а в точке, где толщина роговицы минимальна. Если эта точка находится не около центра, а ближе к нижней периферии роговицы, то это косвенный признак кератоконуса. Или повреждение эпителия роговицы во время проведения обследования (ультразвуковая пахиметрия, А-сканирование). Ведь эпителий как-никак около 50 мкм толщиной, и любое его вдавление или микроэрозия могут значительно исказить данные пахиметрии.

При коррекции миопии самое глубокое место профиля лазерной абляции находится посередине. А при коррекции гиперметропии некоторые используют пахиметрию в области будущей роговичной борозды, в 2,5–3 мм от центра роговицы. К периферии роговица гораздо толще, чем в центре. Можно, вроде бы, и толщину абляции рассчитать большую. Не стоит этого делать. При лазерной коррекции гиперметропии мы создаем роговичный профиль псевдокератоконуса с локальным «выпячиванием» и чрезмерно снижаем толщину роговицы по периферии. Слишком большой риск превратить псевдокератоконус в ятрогенный.

А теперь о соотношении толщины роговицы и внутриглазного давления. Опять жонглирование цифрами.

Если внутриглазное давление (ВГД) 23 мм рт. ст. (при норме до 21 мм рт. ст. при пневмотонометрии) и толщина роговицы 600 мкм – это нормально. Потому что несколько мм рт. ст. к истинному давлению прибавляет повышенная «жесткость» (биомеханические свойства) толстой роговицы. То есть настоящее давление человека не 23, а примерно 18 мм рт. ст.

Если ВГД 20 мм рт. ст. и толщина роговицы 480 мкм – это повышенное внутриглазное давление. Потому что тонкая роговица слишком мягкая и сопротивляется воздушному толчку, который она получает при тонометрии, с меньшей силой, чем среднестатистический глаз, на который все рассчитано (толщина роговицы в оптическом центре в среднем?550 мкм).

Истинное ВГД помогает определить недавно появившийся офтальмологический аппарат – анализатор биомеханических свойств роговицы.

Диагностические мелочи

Часто сталкиваясь с пациентами, работающими в темное время суток или и того хуже, живущими в условиях полярной ночи, врач начинает при обследовании обращать внимание на размер зрачка в темноте. Если диаметр зрачка в темноте значительно больше, чем предполагаемая зона лазерной абляции, то это может привести к существенному снижению сумеречного зрения и неспособности выполнять служебные обязанности ночью. И пациента об этом надо предупредить до проведения лазерной коррекции.

Правда, современные алгоритмы проведения лазерной абляции существенно снизили риск возникновения таких проблем. При достаточной толщине возможно формирование очень пологой переходной зоны, т. е. очень постепенный переход между местом, на котором проведено испарение стромы роговицы, и периферией, не затронутой лазерным воздействием.

Обследуя человека интеллектуального труда или представителя «офисного планктона», врач целенаправленно начинает искать признаки синдрома сухого глаза. Неоценимым методом диагностики здесь является проба Ширмера, предназначенная для определения объема слезопродукции. Для этого за нижние веки закладывают бумажки фильтровальной индикаторной бумаги и просят посидеть так с закрытыми глазами 5 мин. Если слеза смачивает 15 мм бумаги и более за 5 мин, результат теста хороший и повода для беспокойства нет. 0 мм, 5 мм и 10 мм смачивания фильтровальной бумаги слезой указывает на разную выраженность симптома сухого глаза.

Для прогнозирования удовлетворенности пациента результатами лазерной коррекции важен и объем аккомодации у пациентов с высокой степенью близорукости. Способности к аккомодации в таких случаях часто ослаблены, что может вызвать после коррекции проблемы со зрением вблизи даже в молодом возрасте.

Перечислять все подобные диагностические мелочи здесь не имеет смысла, для этого есть специализированная литература. Но и забывать о них не стоит.

Беседа с врачом

У Льва Толстого в последней части романа «Война и мир» есть такие слова: «Доктор... по обязанности докторов, считал своим долгом иметь вид человека, каждая минута которого драгоценна для страждущего человечества...» Так и есть. В наше время такой вид врача часто не напускная поза, а естественное состояние, связанное с все увеличивающимся потоком пациентов и дел. Тем более в офтальмологии, тем более в рефракционной хирургии.

Производя операцию ЛАСИК порой более чем тридцати пациентам в день, врач начинает ощущать себя работником конвейера. Да, все в этом конвейере отлажено и не дает сбоев, но времени на беседу с каждым пациентом не остается (собственно, это и был один из мотивов написания этой книги). Приходится формулировать основные пункты того, что должен знать конкретно данный пациент, в короткий спич и выпаливать его скороговоркой, а затем отвечать на возникшие вопросы. Вот несколько подобных спичей я и предлагаю вашему вниманию.

Для пациента с близорукостью слабой или средней степени

У вас близорукость такой-то степени. Вам можно сделать лазерную коррекцию и устранить всю близорукость, которая у вас есть. Никаких сложностей нет. Однако у каждого из нас заживление идет по-своему. И если у вас заживление пройдет нестандартно, то процентов 15 той близорукости, которая есть сейчас, может вернуться. Если это произойдет и остаточная близорукость будет мешать вам, то не раньше чем через три месяца можно будет сделать второй этап лазерной коррекции (докоррекцию) и убрать эту остаточную близорукость. Не с первого, так со второго раза у вас будет то зрение, которое мы вам обещали. Какое зрение мы вам обещаем? То количество строчек, которое вы сейчас видите в очках, будете видеть без очков. Это не потому, что какой-то «минус» останется, а потому, что для вашего головного мозга это количество строчек – сто процентов. Такое зрение у вас будет при условии, что вы будете соблюдать все ограничения, которые перечислены в памятке. Главное ограничение – нельзя трогать, тереть глаза и веки (правильнее говорить не тереть, а «вытирать», но так понятнее). Даже щеку рядом с глазом лучше лишний раз не трогать. И эти требования вы должны соблюдать в течение одного месяца. Потом все, что хотите, но месяц надо поберечься.

Единственные очки, которые вам понадобятся, – это очки для чтения после сорока лет. Не из-за коррекции, просто очки для чтения являются возрастной нормой. Вопросы есть?

Для пациента с близорукостью высокой степени (особенно при близорукости выше 8–10 дптр или при толщине роговицы менее 520 мкм)

У вас близорукость высокой степени. Вам можно сделать лазерную коррекцию и устранить всю близорукость, которая у вас есть. Однако есть вероятность, что часть близорукости может вернуться. У каждого из нас заживление идет по-своему. И если у вас заживление пройдет нестандартно, то процентов 15–20 той близорукости, которая есть сейчас, может вернуться в первый месяц после коррекции. Возможно также некоторое прогрессирование близорукости в течение жизни. Если остаточная близорукость будет мешать вам, то не раньше чем через три месяца можно будет сделать второй этап лазерной коррекции (докоррекцию) и убрать эту остаточную близорукость. Но если толщина роговицы (а она у вас не очень большая) не позволит убрать всю остаточную близорукость, то она может частично остаться. У вас никогда не будет близорукости высокой степени, но, скажем, –1,0 может остаться. При такой близорукости носить очки постоянно не нужно, но иногда пользоваться ими, может быть, придется (за рулем или чтобы смотреть телевизор). Зато после сорока лет, когда все надевают очки для чтения, ваша остаточная близорукость позволит не носить такие очки.

Если остаточной близорукости не будет, то очки для чтения после сорока лет вам, конечно, понадобятся. Очки для чтения являются возрастной нормой для всех.

Что еще вас может беспокоить? Нарушение темновой адаптации. Я думаю, вам и сейчас не очень комфортно в сумерках и в темноте? А после коррекции эти ощущения еще усилятся. В темноте у вас могут быть радужные круги вокруг источников света, слияние двух рядом расположенных источников света, размытость, некоторое нарушение периферического зрения. Постепенно эти дефекты уменьшатся, но остаточные явления могут сохраняться всю жизнь. В обычной жизни такие дефекты не мешают, просто вы должны узнать о них до коррекции. Однако когда вы сможете ездить в темноте, сказать трудно.

Напоминаю, что вы должны будете соблюдать все ограничения, которые перечислены в памятке. Главное ограничение – нельзя трогать, тереть глаза и веки. Даже к щеке рядом с глазом лучше лишний раз не прикасаться. И эти требования вы должны соблюдать в течение одного месяца. Потом все, что хотите, но месяц надо поберечься. Вопросы есть?

Для пациента с астигматизмом высокой степени

У вас астигматизм высокой степени. Астигматизм – это врожденная неравномерность роговицы (прозрачной поверхности глаза, через которую мы видим). То есть по горизонтали у вас столько-то диоптрий. А по вертикали – столько-то. Разница между ними столько-то диоптрий. С помощью лазерной коррекции с «гарантией» можно убрать 4 диоптрии. Мы устраним почти весь ваш астигматизм. Но организм за ... лет (возраст пациента) привык к этой неравномерности и постарается вернуть то, что у него было. В период заживления у него это может частично получиться. Если частичный возврат астигматизма все же произойдет, то не раньше чем через три месяца можно будет сделать второй этап лазерной коррекции (докоррекцию) и убрать этот остаточный астигматизм. Однако даже после второго этапа небольшой остаточный астигматизм возможен. Впрочем, он не будет существенно влиять на остроту зрения.

В настоящее время ЛАСИК наиболее безопасный из всех методов хирургической коррекции астигматизма.

Какое зрение мы вам обещаем? Оптимальный результат – это то количество строчек, которое вы сейчас видите в очках. После лазерной коррекции вы будете видеть их без очков. Может, на одну-две строчки меньше или больше.

Что еще вас может беспокоить? Нарушение темновой адаптации. В темноте у вас могут быть радужные круги вокруг источников света, слияние двух рядом расположенных источников света, размытость, некоторое нарушение периферического зрения. Постепенно эти дефекты уменьшатся, но остаточные явления могут остаться на всю жизнь. В обычной жизни такие дефекты не мешают, просто вы должны узнать о них до коррекции. Однако когда вы сможете ездить в темноте, я сказать не могу.

Напоминаю, что вы должны будете соблюдать все ограничения, которые перечислены в памятке. Главное ограничение – нельзя трогать, тереть глаза и веки. Даже к щеке рядом с глазом лучше лишний раз не прикасаться. И эти требования вы должны соблюдать в течение месяца. Потом все, что хотите, но месяц надо поберечься.

Единственные очки, которые вам понадобятся – это очки для чтения после сорока лет. Не из-за коррекции, просто очки для чтения являются возрастной нормой. Вопросы есть?

Для пациентов с гиперметропией более +3,0 дптр

У вас дальнозоркость такой-то степени. Вам можно сделать лазерную коррекцию. Но главная сложность при лазерной коррекции дальнозоркости – частичный возврат тех диоптрий, которые есть у вас сейчас. Острота зрения у вас, безусловно, улучшится, но остаточный плюс возможен. Вам не понадобятся очки для постоянного ношения. Может быть, со временем будут нужны очки при вождении автомобиля, и уж точно, рано или поздно, понадобятся очки для чтения. Особенно после сорока лет, когда появится еще и возрастная дальнозоркость.

Если остаточная дальнозоркость будет достаточно большой, то при достаточной толщине роговицы не раньше чем через три месяца можно будет сделать второй этап лазерной коррекции. Но и после второго этапа возможна небольшая остаточная дальнозоркость.

Обычно при коррекции близорукости можно обещать пациенту хорошее зрение через несколько часов. При коррекции дальнозоркости, тем более довольно высокой, как у вас, острота зрения будет восстанавливаться постепенно. Сначала улучшится зрение вблизи. Затем постепенно точка ясного виденья начнет отдаляться.

Напоминаю, что вы должны будете соблюдать все ограничения, которые перечислены в памятке. Главное ограничение – нельзя трогать, тереть глаза и веки. Даже к щеке рядом с глазом лучше лишний раз не прикасаться. И эти требования вы должны соблюдать в течение месяца. Потом все, что хотите, но месяц надо поберечься.

Вопросы пациентов при беседе с врачом

Те несколько стереотипных коротких речей-спичей, приведенных выше, очень примерны и вариабельны. Однако в них собрана основная выжимка из той информации, которую пациент должен знать до операции. Конечно, многие после такого короткого сообщения начинают задавать вопросы. Самые разнообразные и неожиданные. Пациент находится в стрессовой ситуации, ведет себя не совсем адекватно и вопросы задает соответствующие. Некоторая спутанность сознания затрудняет восприятие пациента, поэтому некоторые пункты сообщения утрированы, максимально упрощены и частично повторяются.

Дальше приведены ответы на наиболее часто встречающиеся вопросы пациентов. У других врачей и речь, и ответы на вопросы могут быть другими, но у каждого врача есть своя мотивация, не направленная во вред пациенту.

Когда можно будет носить контактные линзы?

Не раньше, чем через год. И переносить их вы будете с бо?льшим трудом, чем до операции. Контактные линзы придется чаще снимать и периодически курсами закапывать препараты искусственной слезы (офтагель, систейн и др.). Ношение линз с диоптриями вам не понадобится (бывают исключения при очень высокой близорукости и дальнозоркости на фоне тонкой роговицы). Речь идет о цветных контактных линзах для изменения цвета глаз.

Когда можно будет читать, смотреть телевизор, работать за компьютером?

Первые три часа у вас будет слезотечение и светобоязнь. Вам будет не до зрительных нагрузок. В дальнейшем по переносимости: устали – отдохнули. Правда, чем больше будет зрительных нагрузок, тем больше вероятность возникновения временной сухости в глазах, преходящего тумана, периодического снижения зрения. Хотя на окончательный результат зрительные нагрузки не влияют, но период заживления могут затянуть (дольше придется закапывать капли). Бояться этого не стоит.

Когда можно будет выйти на работу?

На следующий день. Но если работа связана с вождением транспорта или сложными условиям труда (пыль в воздухе, вредные испарения, риск травматизации области глаза и пр.), то может понадобиться освобождение от работы (больничный листок «в связи с условиями работы»). Вы должны сами оценить ситуацию, учитывая все ограничения. Тяжело работать, не уверены в собственном зрении – идете в поликлинику по месту работы (или по месту жительства) и «валите» всю вину на клинику лазерной коррекции. Идеальная ситуация – если в клинике, в которой вы прооперированы, могут выдать вам больничный листок. Несколько дней «больничного», думаю, будет вполне достаточно.

Долго надо носить солнцезащитные очки?

Обычно первые три часа, пока есть светобоязнь. Очки только для вашего удобства. Есть и еще один способ их использования. Несколько ночей желательно в них поспать. Они будут мешать вам во сне ненароком потереть глаза. В некоторых клиниках для этой цели применяют окклюдер и другие приспособления.

Но никаких самодельных повязок на глаза! Повязка сама по себе может сдвинуть роговичный лоскут!

Второй этап сколько стоит?

Чаще всего бесплатно. В каждой клинике свои правила.

Когда можно будет заниматься спортом?

На один месяц надо исключить механическое воздействие на глаза. Соответственно исключить игровые виды спорта (можно мячом попасть по глазу и т. п.) и единоборства. Желательно в течение месяца не испытывать максимальные силовые нагрузки. Скажем, при занятиях пауэрлифтингом, бодибилдингом и тяжелой атлетикой надо снизить вес снарядов, увеличить количество подходов и повторений, «работать на выносливость».

Я собираюсь лететь на море. Можно?

Можно. Рекомендуется на открытом воздухе пользоваться солнцезащитными очками (с защитой от ультрафиолета). Нырять нельзя (давление толщи воды на глаза) и лучше не плавать вовсе. С профилактической целью лучше применять препараты искусственной слезы.

Я уезжаю после коррекции довольно далеко.

Если я случайно потру глаз, что мне делать?

Если после того, как случайно потерли глаз, вы почувствовали резкое ухудшение зрения, чувство инородного тела в глазу, слезотечение и светобоязнь, то срочно обратитесь в ближайшую клинику, делающую лазерную коррекцию, или позвоните в ту, в которой делали операцию. Счет времени идет на часы!

Что делать, если в первый месяц я получу травму глаза и почувствую резкое ухудшение зрения, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазу?

В продолжение ответа на предыдущий вопрос добавлю следующее. Профессиональную помощь при травматической дислокации роговичного лоскута необходимо получить в ближайшие часы, в крайнем случае – в ближайшие несколько суток.

Сама врачебная манипуляция достаточно простая. Поднять лоскут, промыть и повторно уложить его на место. Более подробно смотрите в главе, посвященной осложнениям лазерной коррекции.

Второй раз делать лазерную коррекцию не опасно?

Нет. При проведении первой коррекции остается запас толщины роговицы, так что никаких сложностей не предвидится. Только надо так же, как и в первый раз, соблюдать ограничения.

Если у вас очень тонкая роговица, проведение второго этапа невозможно.

Когда я буду видеть хорошо после лазерной коррекции моей близорукости?

Обычный ответ на такой вопрос следующий.

«В первые три часа у вас будет слезотечение и светобоязнь, так что в этот период не до остроты зрения. К вечеру процентов 60 остроты зрения вы уже будете иметь. На следующее утро около 80 %. И в течение месяца должны добрать ваши сто процентов».

Это не совсем правда. У большинства пациентов все бывает гораздо быстрее и лучше. У некоторых дольше и хуже (тогда уже может пойти речь про второй этап). Но такой ответ на вопрос, на мой взгляд, позволяет настроиться пациенту на правильное отношение к результату лазерной коррекции.

Осложнения после лазерной коррекции?

А мне говорили...

ЛАСИК – лазерная, поверхностная, амбулаторная, но операция. И поэтому у нее, как и всех операций, существуют осложнения.

ЛАСИК – одна из самых безопасных хирургических операций в мире.

Подавляющее большинство осложнений ЛАСИК можно устранить. О некоторых из них мы говорили в предыдущей главе. Об этом, конечно, нужно обязательно предупредить пациента перед коррекцией. Потому что все сказанное врачом после коррекции рассматривается как оправдание собственного непрофессионализма.

Но есть более серьезные осложнения ЛАСИК, снижающие остроту зрения. Вероятность их возникновения во много раз меньше одного процента, но они существуют.

Такая низкая вероятность осложнений феноменальна для хирургии. Поэтому и говорить об этих осложнениях пациентам не принято, что, безусловно, ложится большим грузом ответственности на плечи хирурга. На этот вопрос существуют следующие мнения.

Во врачебной среде бытует мнение, что пациент не должен знать всех нюансов лечения, так как он может оценить их неправильно и субъективно. И откажется от лечения, обрекая себя с гораздо большей вероятностью на более скорбную участь. Не говоря уж о необходимости внушения оптимизма больному для создания позитивного эмоционального фона лечения. Юридически это очень шаткая позиция, так как по закону о защите прав потребителей пациент имеет право знать все нюансы.

С другой стороны, система медицинского страхования, пришедшая к нам с Запада, заставляет врача под роспись ознакомить пациента с возможными осложнениями хирургической операции. Там врач не столько борется за здоровье и жизнь пациента всеми доступными методами, сколько выполняет алгоритм, предписанный ему в данном случае страховыми компаниями. Лишь пытается обезопасить себя и страховую компанию от юридических претензий пациента. Это плата за большие зарплаты медработников. Так же как отсутствие шедевров – плата за большие бюджеты голливудских фильмов. Вот и мы пришли к данной системе. Пока только в эксимерлазерной и косметической хирургии.

Рефракционные хирурги не скрывали осложнений лазерной коррекции, но и не афишировали их, пытаясь своим профессионализмом оправдать обещания рекламы. Однако сейчас даже медицинский менеджмент приходит к необходимости более широкого освещения этих вопросов. Потому что ответом на замалчивание стал безудержный рост слухов об опасности ЛАСИК. Чего стоят только форумы в Интернете по поводу лазерной коррекции. Смесь невежества и предрассудков. Правда, сейчас появилось несколько сайтов профессионального характера, разъясняющих и отвечающих на вопросы будущих пациентов.

Общественное мнение инертно, и если сейчас не сломить рост недоверия к лазерной хирургии, то потом будет тяжело оправдываться. Надеюсь, эта книга поможет объективно оценить возможности эксимерлазерной хирургии и определить ее место в сфере оказания медицинских услуг.

Осложнения ФРК

Есть разные классификации осложнений. По времени появления, по причине возникновения, по локализации. По-видимому, в этой книге наиболее уместна классификация по степени влияния на результат лазерной коррекции.

Осложнения, ухудшающие (удлиняющие, делающие дискомфортным) период заживления, но не влияющие на окончательный результат коррекции:

замедленная реэпителизация;

нитчатая эпителиокератопатия;

отек роговицы;

временный птоз (некоторое опущение века);

аллергия на применяемые лекарства;

сухой глаз (легкая форма).

Осложнения, требующие интенсивного медикаментозного лечения для своего устранения, и иногда повторное вмешательство для устранения последствий:

обострение герпетического кератита;

синдром сухого глаза (выраженная степень);

помутнение роговицы (другими словами, хейз, субэпителиальная фиброплазия или флер) (легкая степень);

бактериальный кератит.

Осложнения, требующие повторного вмешательства для своего устранения:

неполное удаление эпителия;

децентрация зоны абляции;

недокоррекция;

гиперкоррекция близорукости;

регресс рефракционного эффекта;

помутнение роговицы (другими словами, хейз, субэпителиальная фиброплазия или флер) (выраженная степень).

Осложнения ЛАСИК

Осложнения, ухудшающие (удлиняющие, делающие дискомфортным) период заживления, но не влияющие на окончательный результат коррекции:

повреждение эпителия роговицы векорасширителем или при маркировке;

временный птоз (некоторое опущение века);

токсическое влияние на эпителий красителя или окраска подлоскутного пространства после маркировки;

дебрис (остатки испаренной лазером ткани под лоскутом, незаметные для пациента и рассасывающиеся со временем);

врастание эпителия под лоскут (не вызывающее снижение зрения и дискомфорт);

повреждение эпителиального пласта при формировании лоскута;

краевая или частичная кератомаляция (рассасывание) лоскута;

синдром сухого глаза (легкая форма).

Осложнения, требующие интенсивного медикаментозного лечения для своего устранения и иногда повторного вмешательства для устранения последствий, – кератиты.

Осложнения, требующие повторного вмешательства для своего устранения:

неправильная укладка лоскута;

децентрация оптической зоны лазерной абляции;

недокоррекция;

гиперкоррекция;

подворачивание края лоскута;

смещение лоскута;

врастание эпителия под лоскут (вызывающее снижение зрения и дискомфорт);

дебрис (если находится в центре оптической зоны и влияет на остроту зрения).

Осложнения, при которых применяются иные методы лечения:

некачественный срез лоскута (децентрированный, неполный, тонкий, рваный, маленький, со стриями, полный срез лоскута);

травматическое повреждение лоскута (отрыв или надрыв лоскута);

синдром сухого глаза (хроническая форма).

Несколько слов о тех осложнениях, устранение которых возможно с помощью повторного вмешательства.

Дебрис и врастание эпителия под лоскут

В процессе лазерной абляции, то есть испарения вещества роговицы, образуются мельчайшие частицы, большинство из которых попадают в воздух. Вот откуда запах «гари». Но небольшое количество этих частиц оседает обратно на роговицу. Конечно, роговицу промывают, но некоторые продукты лазерной абляции, вместе с отделяемыми мейбомиевыми железами (железы на краях век), тальком с перчаток хирурга и т. п., могут остаться под роговичным лоскутом. Такой «мусор» называют дебрисом (debris). Чаще всего он никоим образом не влияет на зрение и не беспокоит пациента и постепенно рассасывается. Если же дебрис достаточно большого размера, находится близко к центру оптической зоны роговицы и пациент замечает его как пятнышко в поле зрения, то тогда проводятся промывание подлоскутного пространства и повторная укладка лоскута. Ничего особенного. То же самое делают и при врастании эпителия (поверхностный клеточный слой роговицы) под лоскут.

Врастание происходит из-за недостаточного прилегания роговичного лоскута, неровных краев его или вследствие попадания клеток под лоскут во время операции. Клетки, попавшие во время операции, рассасываются сами. Эпителий же, который врастает под край роговицы, имеет связь с основным пластом и получает постоянную подпитку. Поэтому может прорасти довольно далеко. Это вызывает локальную приподнятость лоскута, чувство инородного тела у пациента, изменение рефракции в сторону роста астигматизма. Нет необходимости делать докоррекцию этого астигматизма. При удалении этого врастания уйдет и большая часть астигматизма. Но рецидив вполне возможен. Дело в том, что под операционным микроскопом эпителий по большей части не виден. Поэтому весь его удалить довольно сложно. Есть разные приемы для исключения рецидива, в частности, использование красителей (надолго окрашивающих и все подлоскутное пространство), промывание подлоскутного пространства (интерфейса) слабым раствором дексаметазона, тщательное очищение места врастания. В месте врастания эпителия необходимо деэпителизировать небольшой участок роговицы. Край лоскута должен быть не рваным, а ровным и, следовательно, плотнее прилегать к роговичному ложу.

Неправильная укладка, подворачивание края или смещение лоскута

При недостаточном опыте хирурга лоскут может быть уложен неправильно (неровно, неравномерно). Или же пациент случайно может дотронуться до века и подвернуть край роговичного лоскута или сместить его. В таких случаях также проводится повторная укладка.

Некачественный срез лоскута

При некачественном лоскуте оценивается возможность проведения лазерной абляции. Если обнажается достаточный участок роговичного ложа, то дальше можно делать все как обычно. Если же места недостаточно, то лоскут аккуратно укладывается на место (можно для фиксации наложить сверху контактную линзу на пару дней) и через 3–6 месяцев проводится новый срез и новая коррекция. Все это касается децентрированного, неполного, тонкого, рваного (botton hole и другие варианты), маленького лоскутов и полного среза лоскута.

Лоскут со стриями – это лоскут, имеющий складки. Складки могут появиться как из-за нестандартной работы микрокератома или особенностей состояния роговицы, так и из-за механического воздействия на глаз в первые дни. Если лоскут был сдвинут с места, то, конечно, его надо заново уложить, но остатки складок (стрии) сохранятся. Стрии могут привести к снижению качества зрения по причине возникновения аберраций (об этом в следующей главе). Улучшить положение поможет второй этап лазерной коррекции.

Децентрация оптической зоны лазерной абляции.

Недокоррекция. Гиперкоррекция

Все слышали про нанотехнологии. Ученые творят чудеса с помощью манипулирования веществами на молекулярном уровне. Требуются супераппараты для работы в таком миниатюрном масштабе. Нанотехнологии открывают человечеству дорогу в будущее.

А ведь при проведении лазерной коррекции необходимо провести испарение роговицы с точностью в 1000 нанометров. И используется для этого аппаратура, близкая по сложности к космическим аппаратам. Именно поэтому точность работы эксимерного лазера проверяют несколько раз в день – проводят калибровку.

И все же такой точности недостаточно. Каждый человек слишком индивидуален. Существует несколько гипотез, объясняющих иногда возникающие небольшие несоответствия между запланированным и полученным результатом лазерной коррекции.

Например, гидратация в тканях человека варьируется в довольно широком коридоре. Вы и сами знаете об этом. У некоторых людей лицо может отекать после сна. К вечеру могут отекать ноги, особенно у тех, кто стоит на одном месте весь рабочий день. Хуже того. У одного человека конституция рыхлая, ткани насыщены водой, а у другого – сухая, худая, и отеков у него почти никогда не бывает. И с роговицей у каждого по-разному. А вода поглощает ультрафиолет, в том числе и ультрафиолетовый эксимерный лазер. Поэтому при одинаково рассчитанной дозировке лазерного излучения у человека, имеющего рыхлую, водянистую роговицу, может получиться недокоррекция, так как много «съест» вода. А у человека с низкой плотностью воды в роговице может случиться гиперкоррекция, испариться больше, чем запланировано, микрометров толщины.

Или есть, например, научные работы, доказывающие на гистологическом уровне разницу в реакции роговицы на ЛАСИК. При формировании роговичного лоскута и испарении ткани роговицы удаляется часть соединительно-тканных микроволокон – коллагеновых фибрилл (из которых по большей части и состоит роговица). Некоторые из оставшихся фибрилл, потерявших одно из мест своего прикрепления, съеживаются и утолщаются. Этот процесс имеет центробежный характер и может привести к незначительному, в 1–2 микрона, утолщению периферии роговицы, почти не влияющему на ее кривизну. Почти. Спрогнозировать степень этого влияния и выраженность этого процесса индивидуально в каждом случае невозможно.

Это лишь пара гипотез, пытающихся объяснить вероятность возникновения недокоррекции или гиперкоррекции. Таких гипотез гораздо больше.

Впрочем, на практике такие осложнения крайне редки и в случае возникновения не испортят вам всю оставшуюся жизнь. Зрение у вас после коррекции в любом случае улучшится. А добиться стопроцентного результата поможет второй этап лазерной коррекции.

Что касается децентрации, то тут многое зависит от тонкостей проведенных диагностических манипуляций и индивидуальных особенностей расположения оптической оси глаза. Появление в эксимерных лазерах систем слежения за положением глазного яблока и новых аберрометров с функцией определения не только центра зрачка и центра роговицы, но и локализации оптической оси почти привело к тому, чтобы исключить вероятность децентровки почти полностью.

Децентровку лучше исправить на эксимерном лазере, способном устранять аберрации высшего порядка.

Сухой глаз (хроническая форма)

Казалось бы, мелочь. Но эта мелочь порой доставляет массу неприятностей. Недаром так много офтальмологов занялось поисками решения этой проблемы в последние пять лет.

Причин «синдрома сухого глаза» выдвигается много. Экология, воздух из кондиционеров, стрессы, повышенная сухость воздуха в помещениях, работа за компьютером и, конечно, повышенные зрительные нагрузки.

При длительной зрительной сосредоточенности, будь то вождение автомобиля или просмотр телевизора, человек действительно моргает реже. Так заложено природой. И такое состояние «подсыхания» глаза и снижения выработки слезы становится хроническим. А тут еще и воздух. А тут еще и лазерная коррекция, несколько нарушающая нервную регуляцию слезопродукции. Временно. Но если у вас и до коррекции был синдром сухого глаза, то он никуда не пропадет и после. А на некоторое время еще и усилится.

Придется закапывать препараты искусственной слезы, благо привыкания к ним не развивается (и все же старайтесь делать побольше перерывов при их применении).

Кератиты

Кератит – воспаление роговицы, сопровождающееся болями, снижением зрения, выраженной светобоязнью и слезотечением. Кератит может быть травматическим, бактериальным, вирусным, нейротрофическим и неясной этиологии (причины). Как и от многих других болезней, от кератита не застрахован никто. Он может возникнуть у тех:

кто носит контактные линзы;

кто гриппует;

кого продуло;

кому мусор в глаз попал;

у кого зуб болит;

у кого гайморит;

кто промок под дождем или замерз на морозе.

Говоря академическим языком, этиологические факторы развития кератита подразделяются на общие и местные. К общим причинам, способным вызвать кератит, относятся простудные заболевания (ОРЗ, ОРВИ), заболевания придаточных пазух носа, кариес, туберкулез, сифилис и т. д. Местные причины кератита – это конъюнктивиты, мелкие инородные тела роговицы, неправильное использование контактных линз, травма и др.

После лазерной коррекции глаз – слабое место и любая инфекция, которая есть в организме, может спровоцировать развитие кератита. Главное, кератит вовремя диагностировать и хорошо пролечить. Поэтому перед коррекцией необходимо пройти общий анализ крови, RW, Hbs Ag, ВИЧ. Желательно получить консультации стоматолога, оториноларинголога и других. При наличии вялотекущих хронических заболеваний (от хронического пиелонефрита до стоматита) пациент должен предупредить о них хирурга и при необходимости провести профилактическое лечение.

Кератит, возникший сразу после лазерной коррекции, лечится каплями и таблетками и никаких последствий для зрения не имеет. Как правило. Но есть и исключения.

Плохо поддаются лечению герпетический и грибковый кератиты. Если у вас был раньше герпетический кератит и вы надумали делать лазерную коррекцию, то предупредите врача и начните профилактическое лечение накануне проведения операции. Вирус герпеса, раз обосновавшись в нашем организме, почти никогда не покидает его. Ведь и простуда на губах только первый раз может быть инфекцией, передавшейся от кого-то. А во второй и все остальные разы – чаще просто обострение заболевания вследствие снижения иммунитета. То же и с глазом – ультрафиолет лазера может активизировать дремавший в прошлом очаге воспаления в роговице вирус герпеса. В таких случаях лазерную коррекцию надо проводить под прикрытием соответствующих препаратов (как минимум).

Что касается лечения грибковых поражений, то, кроме стандартного лечения, не следует пренебрегать современными препаратами общей противогрибковой терапии (например, флюкостат). Неоценимую помощь в ранней диагностике может оказать сам пациент, вовремя признавшийся в наличии хронических грибковых заболеваний, которые могут локализоваться в любых частях организма (отомикоз, микоз стоп и др.).

Осложнения ЛАСИК, способные существенно и необратимо снизить зрение

Теперь более подробно о тех осложнениях ЛАСИК, которые могут необратимо снизить зрение. Вероятность возникновения каждого из них измеряется в десятых и сотых долях процента, а вероятность необратимого снижения зрения и того меньше. Но эта вероятность существует.

Травматическое повреждение лоскута

Серьезные травматические повреждения после ЛАСИК случаются крайне редко. Первый месяц после ЛАСИК пациенты стараются соблюсти ограничения и не допустить даже легкого касания к области глаза. Как правило, им это удается.

В мировой офтальмологической научной литературе встречаются описания потери роговичного лоскута вследствие травмы. Безусловно, пациенту, потерявшему роговичный лоскут, показана экстренная госпитализация. Такая обширная рана роговицы заживает долго и болезненно. После окончания длительного процесса заживления такой пациент имеет большие «плюсовые» диоптрии – индуцированную, а точнее, ятрогенную гиперметропию. И серьезное снижение качества зрения. Дальнейшее лечение заключается в имплантировании пациенту вместо (или вместе, то есть факичные ИОЛ) своего хрусталика интраокулярной линзы (искусственный хрусталик, ИОЛ). Интраокулярная линза подбирается с таким расчетом, чтобы покрыть тот образовавшийся недостаток в диоптриях и убрать ятрогенную дальнозоркость. Подобная операция проводится при хирургическом лечении катаракты. Это, конечно, полостная операция. Но это выход из ситуации в случае потери роговичного лоскута.

Диффузный ламелярный кератит (ДЛК)

О кератитах уже говорилось выше, но ДЛК стоит выделить в отдельную группу.

Диффузный ламелярный кератит (ДЛК) коварен тем, что никто достоверно не знает причину его возникновения и не может его спрогнозировать и предупредить. На 2–4-й день после ЛАСИК появляется незначительный дискомфорт, сопровождающийся некоторым снижением зрения и туманом в одном глазу. Затем начинается постепенное прогрессирование этих симптомов.

Многие пациенты приезжают делать лазерную коррекцию из населенных пунктов, порой далеко расположенных. Не надо торопиться уезжать обратно. Даже если вам разрешает врач. Побудьте рядом с клиникой, в которой вам сделали ЛАСИК, около недели. И при любых неприятных симптомах обращайтесь к врачу.

Если ДЛК не начать лечить вовремя интенсивными курсами гормонотерапии, то можно потерять несколько строчек остроты зрения. Развившееся помутнение под роговичным лоскутом в оптическом центре роговицы удалить потом без последствий довольно сложно.

При ДЛК требуется закапывать в глаз 4–6 раз в день (иногда через каждый час) дексаметазон (лучше офтан-дексаметазон) или 1 %-ный ацетат преднизолона. Тот же дексаметазон следует вводить под конъюнктиву. Иногда показана даже общая гормональная терапия. В условиях специализированной клиники возможно однократное промывание дексаметазоном под роговичным лоскутом.

Для профилактики ДЛК пока существует лишь один совет – аллергикам желательно накануне лазерной корреции и после нее провести профилактический прием антигистаминных препаратов (кестин, зиртек, эриус, кларитин, лоратадин и др.) курсом на 10–14 дней.

Есть предположения, что причиной ДЛК могут являться дебрис, смазка микрокератома, тальк с перчаток хирурга, попавшие под лоскут во время проведения ЛАСИК, но прямой связи с этими факторами не обнаружено. Однако хирургу лучше подстраховаться и не рисковать.

Аберрации

Представление о глазе как о совершенном оптическом приборе мы приобретаем еще со школы при изучении раздела физики «Оптика». При изучении соответствующих наук в высшем или среднем специальном учебных заведениях такое представление о глазе закрепляется, обрастая дополнительной информацией. Поэтому высказывание С.Н. Федорова о том, что глаз является несовершенным прибором и задача офтальмолога в усовершенствовании его, долгое время воспринималось многими врачами со скепсисом.

А что есть лазерная коррекция, если не усовершенствование ошибок природы? Ошибками природы здесь можно назвать близорукость, дальнозоркость и астигматизм. И не только. Ученые-оптики знали об этом давно. Они знали, что при конструировании даже самой простой подзорной трубы необходимо не только сфокусировать оптическую систему в одной точке (исключить близорукость, дальнозоркость и астигматизм подзорной трубы), но и обеспечить качество получаемого изображения. Линзы, из которых делают подзорную трубу, должны быть из хорошего стекла, почти идеальной формы и с хорошо обработанной поверхностью. Иначе изображение будет нечетким, искаженным и размытым. Вот тогда и началось изучение аберраций – мельчайших шероховатостей и неравномерностей преломления. А с появлением аппаратов для выявления и измерения аберраций глаза в офтальмологию вошло новое измерение – аберрометрия.

Аберрации могут быть разного порядка. Самыми простыми и наиболее известными аберрациями являются собственно те самые близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Их называют дефокусом или аберрациями второго, низшего порядка. Аберрации высшего порядка и являются теми самыми шероховатостями и неравномерностями преломления, о которых уже упоминалось выше.

Аберрации высшего порядка также делят на несколько порядков. Принято считать, что на качество зрения влияют аберрации в основном до седьмого порядка. Для удобства восприятия существует набор полиномов Зернике, отображающий виды монохроматических аберраций как трехмерную модель неравномерности преломления. Набором этих полиномов более-менее точно можно отобразить любую неровность рефракции глаза.

Откуда появляются аберрации?

Они есть у всех. Из них и состоит индивидуальная карта преломления глаза. Современные аппараты обнаруживают аберрации высшего порядка, как-то влияющие на качество зрения, у 15 % людей. Но индивидуальные особенности преломления есть у каждого.

Поставщиками аберраций являются роговица и хрусталик.

Причинами аберраций могут быть:

врожденная аномалия (совсем небольшие и слабо влияющие на зрение неравномерности, лентиконус);

травма роговицы (рубец роговицы стягивает окружающую ткань, лишая роговицу сферичности);

операция (радиальная кератотомия, удаление хрусталика через роговичный разрез, лазерная коррекция, термокератопластика и другие операции на роговице);

заболевания роговицы (последствия кератита, бельмо, кератоконус, кератоглобус).

Причиной внимания офтальмологов к аберрациям является офтальмохирургия. Не обращая внимания на аберрации и не принимая в расчет их влияние на качество зрения, офтальмология просуществовала довольно долго. До этого аберрации изучали и боролись с их негативным влиянием только производители подзорных труб, телескопов и микроскопов.

Операции на роговице или хрусталике (имеется в виду роговичный разрез) на несколько порядков увеличивают аберрации высшего порядка, что иногда может приводить к снижению послеоперационной остроты зрения. Поэтому широкое внедрение в офтальмологическую практику имплантации искусственного хрусталика, кератотомии и лазерной коррекции способствовало развитию диагностической аппаратуры: появились кератотопографы, анализирующие карту преломления роговицы, а теперь и аберрометры, анализирующие весь волновой фронт от передней поверхности роговицы до сетчатки.

Аберрации, появившиеся из-за ЛАСИК

Исправляя дефокус (близорукость, дальнозоркость), рефракционный хирург прибавляет пациенту аберраций высокого порядка.

Формирование микрокератомом роговичного лоскута приводит к росту аберраций высшего порядка.

Осложнения во время ЛАСИК приводят к росту аберраций высшего порядка.

Процесс заживления приводит к росту аберраций высшего порядка.

Борьба с аберрациями, индуцированными ЛАСИК

Убирать микрошероховатости и неравномерности с помощью эксимерного лазера с щелевой подачей луча не представлялось возможным. Изобретена и внедрена в производство установка с возможностью точечной абляции, то есть диаметр лазерного луча в некоторых моделях менее миллиметра. С использованием полиномов Зернике были введены в практику компьютерные программы, позволяющие автоматически преобразовывать полученную из аберрометра индивидуальную карту рефракции в лазерной установке в алгоритм, управляющий лучом, устраняющим не только остаточный дефокус, но и аберрации высшего порядка. Полиномы Зернике становятся набором инструментов, каждый из которых предназначен для удаления определенного компонента в аберрационном комплексе. Как у столяра рубанок предназначен для выравнивания, долото – для углубления, пила – для разделения, топор – для раскалывания. Все не так просто, конечно. Как у топора можно найти не одно, а десять способов применения, так и полином предназначен для удаления пространственно довольно сложных форм. Но основной принцип понятен.

Роговица при проведении такой персонализированной лазерной абляции должна приближаться по своей форме к уровню оптически идеальной сферы.

Суперзрение

После проведения персонализированной лазерной коррекции у некоторых пациентов была получена острота зрения более 1,0. Пациенты видели не только десять строчек, но и одиннадцать, и двенадцать, и даже больше. Этот феномен был назван «суперзрение».

В научных кругах разгорелась дискуссия чуть ли не о нарушении прав человека. Насколько корректно давать человеку слишком хорошее зрение, ведь он увидит изъяны на лицах близких людей, станет различать каждый пиксель на экране компьютера и телевизора, страдать от избытка визуальной информации. Вполне научный подход. Может быть, этот спор и будет актуальным через несколько лет.

Однако параллельно с этим спором появились и коммерческие предложения. В рекламах эксимерных клиник обещали суперзрение каждому. Но суперзрение не прогнозируемо! У кого-то из пациентов получится, а у десятков других – нет. Ведь способность к суперзрению определяется размерами фотодетекторов глаза, тех самых колбочек на сетчатке. Чем меньше колбочка и чем больше ее плотность в макуле, тем более мелкий предмет сможет разглядеть человек. К тому же влияние каждого вида аберраций высшего порядка на зрение еще недостаточно изучено. Поэтому коммерческое предложение суперзрения в виде суперЛАСИКа (см. выше) некорректно. Можно лишь говорить о персонализированной лазерной коррекции.

Влияние аберраций на зрение

Во времена «холодной войны» между СССР и США одним из самых важных направлений работы спецслужб двух стран стал научный и военно-промышленный шпионаж. Когда новый советский истребитель МиГ продемонстрировал в локальных войнах явное преимущество своих технических характеристик над самолетами противника, разведка США сделала все, чтобы завладеть секретными разработками конструкторского бюро Артема Микояна. В конце концов им удалось заполучить почти целый МиГ.

Одними из преимуществ МиГа над американскими аналогами являлись его маневренность и скорость, обусловленные крайне низкой по тем временам сопротивляемостью воздуха при полете. Воздух будто совсем не сопротивлялся корпусу самолета, плавно обтекая его контур.

Американские авиаконструкторы для достижения такого эффекта пытались сделать поверхность своих самолетов идеально гладкой, ровной и обтекаемой. Каково же был их удивление, когда они увидели неровную, шероховатую поверхность МиГа с выпирающими шляпками «заклепок и болтов». Секрет обтекаемости российского самолета оказался прост и гениален. Все эти шероховатости во время полета создавали вокруг корпуса самолета своеобразную воздушную подушку, позволяющую максимально снизить сопротивляемость воздуха.

Возможно, это миф или легенда авиаконструкторов, но такая аналогия прекрасно иллюстрирует отношение офтальмологов к аберрациям высшего порядка. Дело в том, что взгляды офтальмологов на вопрос влияния аберраций на зрение за последние десять лет прошли определенную эволюцию, сходную с эволюцией американских конструкторов к характеристикам поверхности самолета.

Как было сказано выше, на проблему аберраций офтальмологи обратили пристальное внимание в основном из-за ухудшения качества зрения после корнеорефракционных операций. Пациенты видели нужное количество строчек, но жаловались на снижение темновой адаптации, искажение и расплывчатость границ видимых предметов. Были и такие, у кого при практически нулевой рефракции (то есть отсутствии близорукости и дальнозоркости) острота зрения недотягивала 1–2 строчки до того уровня, который они давали в очках до коррекции. Немудрено, что отношение к аберрациям было сугубо отрицательным, как к приобретенной либо врожденной патологии. Именно это отношение и послужило причиной гонки за идеальной сферичностью роговицы и суперзрением.

Теперь мнение офтальмологов меняется. Первой ласточкой был легендарный офтальмохирург Палликарис (рефракционный хирург с мировым именем и один из основоположников лазерной коррекции). В 2001 г. в Каннах он предположил, что у каждого человека, кроме параметров глаза, фиксируемых с помощью современных приборов, существует еще и «динамический зрительный фактор». К чему приведут дальнейшие исследования в этой области, покажет время. Безусловно одно: аберрации могут как снижать, так и повышать остроту зрения.

Возможно, дальнейшее изучение «динамического зрительного фактора» будет базироваться на следующей гипотезе.

Проведение ЛАСИК приводит к увеличению аберраций высшего порядка. Возможно, сужать эти аберрации до семи порядков в научно-исследовательской перспективе не совсем правильно. Имеет значение тут и перепад оптической плотности в области интерфейса (подлоскутного пространства), и шероховатость полученной поверхности роговичного ложа, и процессы заживления (ремодуляция формы роговицы, тракция поврежденных фибрилл, неравномерность эпителиалного пласта и т. п.). Все это вкупе с другими аберрациями приводит к размытости фокуса на сетчатке, появлению нескольких изображений. Головной мозг с помощью механизма аккомодации из всех представленных изображений выбирает наиболее четкое и удовлетворяющее его в данный период времени (принцип мультифокальности). Именно индивидуальные особенности адаптации головного мозга к вариабельности получаемого изображения и будут тем самым «динамическим зрительным фактором», от которого зависит – будет данный набор аберраций улучшать зрение у данного человека или снижать его качество. А это уже связано с балансом сознания и подсознания, особенностями психомоторики, интеллектом, психологическим статусом...

Из дебрей предположений к конкретным вопросам. Какие бывают аберрации?

Хроматическая, астигматизм косых пучков, кома и др. Все вместе они и формируют на сетчатке изображение окружающего мира, восприятие которого у каждого человека строго индивидуальное. Каждый из нас действительно видит мир только по-своему. Одинаковой для всех может быть только полная слепота.

Вот несколько видов аберраций высшего порядка.

1. Сферическая аберрация. Свет, проходящий через периферию двояковыпуклой линзы, преломляется сильнее, чем в центре. Главным «поставщиком» сферической аберрации в глазу является хрусталик, во вторую очередь – роговица. Чем шире зрачок, то есть чем большая часть хрусталика принимает участие в зрительном акте, тем более заметна сферическая аберрация. В рефракционной хирургии наиболее часто индуцирует сферическую аберрацию:

искусственный хрусталик;

ЛАСИК;

лазерная термокератопластика.

2. Аберрации углов наклона оптических пучков. Асферичность преломляющих поверхностей. Представляет собой несовпадение центров изображений светящихся точек, расположенных вне оси оптической системы. Подразделяются на аберрации больших углов наклона (астигматизм наклонных пучков) и малых углов наклона (кома).

Кома не имеет никакого отношения к известному диагнозу реаниматологов. Ее аберрометрическая картина похожа на окружность, расположенную в оптическом центре роговицы и разделенную линией на две ровные половины. Одна из половин имеет высокую оптическую силу, а другая – низкую. При такой аберрации человек видит светящуюся точку как запятую. При описании предметов люди с такой аберрацией используют слова «хвост», «тень», «дополнительный контур», «двоение». Направление этих оптических эффектов (меридиан аберрации) может быть различным. Причиной комы может быть врожденная или приобретенная разбалансировка оптической системы глаза. Оптическая ось (на которой располагается фокус линзы) роговицы не совпадает с осью хрусталика и вся оптическая система не сфокусирована в центре сетчатки, в макуле. Кома может быть в том числе и одним из компонентов неравномерности рефракции при кератоконусе. При проведении ЛАСИК кома может появляться в результате децентровки зоны лазерной абляции или особенностей заживления роговицы при лазерной коррекции дальнозоркости.

3. Дисторсия – нарушение геометрического подобия между предметом и его изображением – искажение. Разноудаленные от оптической оси точки предмета изображаются с различным увеличением.

Лазерная коррекция не является монополистом в коррекции аберраций. Уже разработаны искусственные хрусталики и контактные линзы, компенсирующие некоторые виды аберраций высшего порядка.

Экскурс в офтальмологическую классификацию аберраций

Аберрации подразделяют на три основные группы:

дифракционные;

хроматические;

монохроматические.

Дифракционные аберрации появляются при прохождении луча света вблизи непрозрачного объекта. Световая волна отклоняется от своего направления, проходя рядом с четкой границей между прозрачной средой (воздухом) и непрозрачной средой. В глазу такой непрозрачной средой является радужка. Та часть светового пучка, которая проходит не в центре зрачка, а у его края, отклоняется, что приводит к светорассеянию по периферии.

Хроматические аберрации возникают вследствие следующего оптического явления. Солнечный свет, как уже говорилось, состоит из световых волн с очень разнообразной длиной. Видимый свет включает в себя диапазон от коротковолновых фиолетовых лучей до длинноволновых красных. Помните считалочку для запоминания спектра видимого света – цветов радуги?

«Каждый охотник желает знать, где сидит фазан».

Красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий, фиолетовый.

У каждого из этих видов лучей свой коэффициент преломления. Каждый цвет преломляется в роговице и хрусталике по-своему. Грубо говоря, изображение синих и зеленых частей предмета фокусируются у эметрона сетчаткой, а красные – за ней. В итоге изображение цветного предмета на сетчатке получается более расплывчатым, чем черно-белого. Именно на эффекте, связанном с хроматическими аберрациями, и базируется трехмерное видео.

Монохроматические аберрации, собственно, и являются основным предметом изучения рефракционных хирургов. Именно монохроматические аберрации подразделяются на аберрации высшего и низшего порядков. Монохроматические аберрации низшего порядка: близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Монохроматические аберрации высшего порядка: сферическая аберрация, кома, астигматизм косых пучков, кривизна поля, дисторсия, нерегулярные аберрации.

Для описания комплекса монохроматических аберраций высшего порядка используют полиномы математического формализма Зернике (Цернике). Хорошо, если они близки к нулю, а среднеквадратичное отклонение волнового фронта RMS (root mean square) меньше 1/14 длины волны или равно 0,038 мкм (критерий Марешаля). Впрочем, это уже тонкости рефракционной хирургии.

Стандартная таблица полиномов Зернике является своего рода набором трехмерных иллюстраций аберраций вплоть до седьмого порядка: дефокус, астигматизм, астигматизм наклонных пучков, кома, сферическая аберрация, трилистник, четырехлистник и так далее, до восьмилистника (trefoil, tetrafoil, pentafoil, hexafoil...). «Трилистники» представляют собой от трех до восьми равномерных секторов окружности с повышенной оптической силой. Их возникновение может быть связано с основными центростремительными направлениями фибрилл стромы, своего рода ребрами жесткости роговицы.

Аберрационная картина глаза весьма динамична. Монохроматические аберрации маскируют хроматические. При расширении зрачка в более темном помещении увеличиваются сферические аберрации, но уменьшаются дифракционные, и наоборот. При возрастном снижении способностей к аккомодации аберрации высшего порядка, ранее являвшиеся стимулом и повышавшие точность аккомодирования, начинают снижать качество зрения. Поэтому в настоящее время сложно определить значимость положительного и отрицательного влияния каждого вида аберраций на зрение каждого человека.

Роль аберрометрии (с функцией кератотопографии) в предоперационном обследовании

Об этом уже все сказано. По данным аберрометрии составляется индивидуальная карта волнового фронта, по параметрам которой проводится персонализированная лазерная коррекция. У большинства пациентов уровень аберраций высшего порядка, мягко говоря, очень небольшой. И использовать персонализированную лазерную абляцию нет необходимости. Достаточно данных авторефрактокератометрии. Но это не значит, что не стоит гоняться за персонализацией. Ведь если у вас есть аберрации, то их можно выявить только при аберрометрии. И при коррекции вероятнее получить более высокую остроту зрения, чем у вас была когда-либо в очках или даже в контактных линзах.

Рис. 17.

Анализатор волнового фронта глаза (аберрометр с функцией кератотопографии). Суть кератотопографии в следующем. На переднюю поверхность роговицы проецируются светящиеся концентрические круги (диск Плачидо) (б) и их отражение фотографируется аппаратом (а). По разнице между параметрами проецируемых и отраженных кругов аппарат вычисляет кривизну роговицы в 10000 точек и формирует «карту» рефракции

Персонализированную лазерную абляцию еще проводят при докоррекции, при коррекции после других операций и при тонкой роговице.

Что касается диагностики как таковой, то есть поиска патологии, то тут главное – не пропустить кератоконус.

Еще раз о кератоконусе

Рефракционному хирургу выявить кератоконус при наличии соответствующей аппаратуры достаточно просто. Но проблема не в этом. Проблема в ответственности. Так же, как и сложность работы сапера не только в знании премудростей ремесла. Сложность в том, что сапер ошибается только один раз. С кератоконусом ошибаться нельзя. Ни разу. А для этого нужно постоянно держать в голове его косвенные признаки:

миопический астигматизм чаще с косыми осями;

оптическая сила роговицы более 46 дптр;

тонкая роговица;

удивительно хорошее зрение без очков и удивительно плохое в очках при наличии выраженного астигматизма;

прогрессирование астигматизма;

локальное выпячивание роговицы, чаще в нижнем секторе.

Вот это выпячивание и невозможно пропустить при кератотопографии (либо аберрометрии). Выпячивание сопровождается ростом оптической силы. Общепринятый стандарт цветовой индикации окрашивает на снимке волнового фронта в синий цвет участки с меньшей оптической силой (диоптрийностью), а в красный цвет – с большей. Классический кератоконус выглядит как пятно красного цвета в нижнеправом или нижнелевом секторе роговицы.

К слову, обычный астигматизм высокой степени выглядит как красная бабочка. Иногда крылья этой бабочки теряют симметричность. Одно крыло становится огромным, смещается книзу, а другое уменьшается. Как песок в песочных часах, оптическая сила перетекает из верхней части в нижнюю. Вот это уже может быть проявлением кератоконуса. Делать лазерную коррекцию в таком случае нельзя (см. главу 6).

Кто хуже переносит приобретенные после ЛАСИК аберрации?

Молодые люди с лабильной психикой и широким зрачком. У каждого из нас размер зрачка на свету разный. В среднем три миллиметра, но у некоторых с рождения бывает на пару миллиметров больше. А чем больше зрачок, тем больше площадь роговицы и хрусталика, принимающая участие в акте зрения. И тем больше мелких шероховатостей искажают изображение. Как правило, мозг не обращает внимания на такие мелочи. Так же как исключает из зрительной информации плавающие помутнения в стекловидном теле (они есть у большинства близоруких людей), и человек обращает на них внимание только иногда, глядя на слепяще-белый снег или, скажем, на светлый экран компьютера. Но у тонких, творческих, нервических натур восприятие часто обострено, и это может способствовать тому, что они постоянно обращают внимание на подобные раздражители. Это не придирчивость, а особенность нервной системы, как, например, индивидуальный порог болевой чувствительности.

В таких случаях можно попробовать выработать у мозга привыкание к аберрациям, а точнее, отвлечь его внимание от этой проблемы, в течение месяца закапывая капли, сужающие зрачок (пилокарпин). В случае неудачи такой тактики придется сделать докоррекцию с целью уменьшения аберраций высшего порядка.

Где в повседневной практике окулист может столкнуться с аберрациями высшего порядка?

При кератоконусе острота зрения с полной очковой коррекцией часто недотягивает до 1,0. При проверке зрения через диафрагму в три миллиметра и меньше острота зрения значительно улучшается (см. выше). И в том и в другом случае причина происходящего в аберрациях.

После удаления катаракты с имплантацией искусственного хрусталика пациент часто, даже с полной очковой коррекцией, не видит 1,0. Далеко не во всех случаях это связано с заболеваниями сетчатки, амблиопией или вторичной катарактой.

Искусственный хрусталик меньшего диаметра, чем естественный. Иногда искусственный хрусталик может стоять неровно. При проведении операции роговичным разрезом изменяется сферическая форма роговицы. Все эти причины вызывают аберрации высшего порядка. В крайнем случае их можно уменьшить, проведя персонализированную лазерную коррекцию (более подробно о биоптике в следующей главе).

Имеет смысл провести аберрометрию и при так называемой куриной слепоте, проявляющейся ухудшением остроты зрения в сумерках, но не сопровождающейся признаками серьезных заболеваний сетчатки (тапеторетинальная абиотрофия и др.).

Примеров можно привести немало. При появлении подозрений на наличие аберраций пациента можно направить на обследование в центр рефракционной хирургии.

В научных работах, в выступлениях на конференциях и при других видах профессионального общения офтальмологов мира друг с другом обсуждаются различные аспекты лазерной коррекции. Такое общение крайне познавательно и оказывает большое влияние на рост качества оказываемых медицинских услуг. Но есть одна сфера, которая почти совсем не затрагивается во время такого общения – практические особенности проведения ЛАСИК. Такие особенности обычно передаются от учителя к ученику в ходе обучения профессии уже на рабочем месте. От них чаще всего не зависит окончательный результат лазерной коррекции, но именно они и создают индивидуальный почерк каждого хирурга, каждой клиники. Накопление мелких обрывков практических знаний со временем приводит к появлению новых методов, инструментов и путей развития. Количество переходит в качество.

К сожалению, в России нет единого центра обучения лазерной коррекции, который бы аккумулировал в своей работе такие нюансы практической работы рефракционных хирургов.

Несколько особенностей проведения ЛАСИК по стандартной методике представлены в этом экскурсе.

Расчет параметров лазерной абляции

1. При покупке эксимерлазерной системы производителем в комплексе с аппаратурой, как правило, поставляются компьютерные программы, автоматически преобразующие данные аберрометрии каждого пациента в пространственный алгоритм проведения лазерной абляции. Такой алгоритм включает в себя три этапа:

устранение сферической аметропии;

устранение цилиндрической аметропии – астигматизма;

устранение нерегулярного компонента рефракции – монохроматических аберраций высшего порядка.

У большинства пациентов третий этап либо отсутствует, либо занимает крайне незначительную долю от общей планируемой глубины лазерной абляции. При небольшой предполагаемой глубине лазерной абляции в третьем этапе (скажем, менее 3 мкм) целесообразно не исключать его проведение во время ЛАСИК. Небольшая нерегулярность не только не оказывает существенного влияния на послеоперационную остроту зрения, но и вообще может быть погрешностью проведения аберрометрии, связанной с перераспределением слезы.

Дело в том, что на распределение слезы по поверхности роговицы во время офтальмологического обследования оказывается довольно существенное негативное влияние. Закапывание капель, расширяющих зрачок, раздражает слизистую глаза и способствует изменению нормальной выработки слезы. Особенно у тех пациентов, кто имеет длительный стаж ношения контактных линз. К тому же во время проведения аберрометрии врач просит пациента не моргать пару секунд. На фоне закапывания капель пары секунд часто бывает вполне достаточно для непредсказуемого и неравномерного перераспределения слезы на поверхности роговицы, вплоть до появления «сухих пятен» – зон полного высыхания слезной пленки на роговице. В таких условиях повышения достоверности аберрометрии можно добиться обязательной просьбой к пациенту поморгать несколько раз прямо перед проведением исследования. Желательно также проводить аберрометрию не менее двух раз на каждый глаз. При проведении расчета параметров лазерной абляции сравнение величин и контуров третьего этапа, рассчитанных на базе двух и более исследований, позволит оценить достоверность и значение полученных измерений монохроматических аберраций высшего порядка.

2. Между величинами аметропии, полученными при проведении авторефрактокератометрии и аберрометрии, обязательно будет существовать небольшое различие. Различие параметров связано прежде всего с диаметром исследуемой зоны. У авторефрактометра зона исследования составляет в основном 3 мм, а у аберрометра гораздо больше. Именно поэтому оценивать рефракционный результат ЛАСИК по данным аберрометрии и по данным авторефрактометрии – «две большие разницы». И какой из них правильнее – определит только острота и качество зрения пациента.

3. Раньше залогом отсутствия гало-эффектов считался лишь один параметр – диаметр оптической зоны лазерной абляции. Чем больше оптическая зона, то есть чем больше зона исправления величины рефракции на роговице, тем меньше шансов возникновения негативных изменений качества зрения в условиях широкого зрачка (сумерки, неполная темнота). Сейчас приоритет отдается другому параметру – постепенности перехода от оптической зоны к поверхности роговицы, не подвергшейся лазерному воздействию (транзиторная зона). Профиль транзиторной зоны в современных эксимерных лазерах может иметь более семи градаций – от резкого перехода, к которому приходится прибегать при тонкой роговице с высокой степенью аметропии, до очень плавного перехода, позволяющего значительно снизить вероятность появления нежелательных световых эффектов. Однако для получения благоприятного профиля транзиторной зоны необходимо увеличение ее продолжительности. А увеличение продолжительности транзиторной зоны ведет к уменьшению оптической зоны. Рекомендуемое соотношение диаметров оптической и транзиторной зон – 5,5 мм, 7,5 мм и более. Но при вынужденном выборе резкого перехода от оптической к транзиторной зоне имеет смысл увеличить величину оптической зоны и уменьшить величину транзиторной. Это выбор хирурга.

4. Величину транзиторной зоны необходимо рассчитывать с учетом планируемого размера роговичного лоскута. При малом диаметре роговицы и высокой ее кривизне в ходе операции формируется лоскут меньшего диаметра.

Например, если диаметр лоскута планируется 8,5 мм, то величина транзиторной зоны должна быть не более 7,5 мм. А учитывая возможность небольшой децентровки лоскута или несоответствия его фактического диаметра запланированному, величину транзиторной зоны желательно снизить до 7 мм.

Этапы ЛАСИК

1. После укладывания пациента на операционный стол на его палец, как правило, надевают датчик пульсоксиметра, позволяющего в режиме реального времени следить за частотой пульса пациента и уровнем кислорода в крови. Повышение частоты пульса до 100 ударов в минуту и более можно считать естественной реакцией человека, попавшего в стрессовую ситуацию. Но если пульс менее 60 ударов в минуту, то это должно насторожить врача. А частоту пульса менее 50 можно считать относительным противопоказанием к проведению лазерной коррекции. Наиболее часто встречается две причины редкого пульса (брадикардии): гипертрофия левого желудочка сердца у лиц, ранее усиленно занимавшихся спортом (легкая атлетика, бег, лыжи и др.), и склонность к обмороку (коллаптоидному состоянию) на фоне стресса. Если брадикардию при гипертрофии левого желудочка можно приравнять к варианту нормы, то брадикардия как предвестник обморока (коллапса) во время проведения лазерной коррекции – явление нежелательное.

Поэтому при урежении пульса врачу рекомендуется начать беседу с пациентом, в ходе которой постараться успокоить его. Речь врача должна быть спокойной, уверенной и неторопливой. Тембр голоса по возможности низкий. Необходимо посочувствовать пациенту. Стоит высказать сожаление о том, что он так волнуется и пообещать отсутствие болевых ощущений. Можно положить ему руку на лоб или на височные области (через стерильную ткань, конечно). Если при таком обращении в течение 5–10 секунд пульс увеличился до 70–80 ударов в минуту, можно начинать оперировать. В ходе операции частоту пульса также надо контролировать. Наиболее важным в этом смысле является момент наложения вакуумного кольца. Если его наложение спровоцировало рост частоты сердечных сокращений – то это благоприятная реакция организма. Однако иногда (крайне редко) повышение внутриглазного давления на фоне наложения вакуумного кольца может привести к падению частоты пульса. Такая реакция может быть вызвана, например, наличием у пациента патологического окулокардиального рефлекса. Окулокардиальный рефлекс – нетипичная реакция нервной системы на надавливание на глазные яблоки, проявляющаяся в замедлении частоты сердечных сокращений. При такой реакции и других обморочных состояниях лучше временно прервать проведение лазерной коррекции, чтобы успокоить пациента. При изначально редком пульсе (менее 50) для профилактики обморока бывает целесообразно назначить предоперационое подкожное или внутривенное введение атропина 0,1 % около 0,5 мл или другое медикаментозное сопровождение, начиная с настойки валерианы или пустырника.

Учитывая, что причиной редкого пульса может быть и начинающийся малый эпилептический припадок, и постинфарктное состояние, и ранее не диагностированное нарушение ритма сердечных сокращений, желательно присутствие в операционном блоке анестезиолога. Не все пациенты легко переносят стресс, связанный с ожиданием операции, и анестезиолог поможет им справиться с различными негативными реакциями нервной системы.

2. Наложение векорасширителя (блефаростата). Первая встреча пациента с инструментарием. Желательно, чтобы эта встреча прошла «на дружеской ноге». Болевое ощущение в начале ЛАСИК будет способствовать непроизвольному сжатию век на протяжении всей операции, то есть постоянным болевым ощущениям. Это не только снизит способность пациента контролировать фиксацию собственного взгляда, но и несколько сузит глазную щель, затрудняя тем самым проведение остальных манипуляций. Болевым ощущениям во время наложения векорасширителя способствуют касание роговицы к бранше и рефлекторный спазм век.

Касание роговицы к бранше блефаростата возможно, если пациент не вполне владеет собой. У такого пациента при прикосновении врача к верхнему веку глаза начинают «бегать» в разные стороны с тенденцией к закатыванию вверх. Можно дополнительно закапать в глаза обезболивающие капли и попробовать успокоить пациента. Спокойная, уверенная и неторопливая речь врача и здесь может «сотворить чудо».

После установки бранши на нижнем веке часто следует рефлекторный спазм. Невозможность сомкнуть веки одного глаза у некоторых пациентов даже может вызвать панику, приведя в действие порочный замкнутый цикл возбуждения: паника? усиление спазма век? увеличение болевых ощущений? паника. Чтобы избежать возникновения такого цикла, рекомендуется расширять глазную щель постепенно и между приступами сжатия век. При использовании пружинного блефаростата вести к его максимальному давлению постепенно, а при винтовом блефаростате – достигнуть необходимой ширины глазной щели в три-четыре приема. Если замкнутый цикл возбуждения все же возник, можно ослабить давление бранш на веки и успокоить пациента. Капать обезболивающие капли в этот момент нельзя. Рефлекторная защитная реакция на попадание жидкости в глаз лишь усилит спазм век.

3. Накладывать вакуумное кольцо микрокератома необходимо с учетом месторасположения зрительной оси. Для этого пациент должен смотреть на точку фиксации взгляда. Однако при малом диаметре роговицы такое месторасположение кольца может во время среза привести к одностороннему повреждению перикорнеальных сосудов. При небольшой роговице кольцо лучше накладывать на равном расстоянии от лимба.

4. Перед проведением среза поверхность роговицы нужно увлажнить, потому что на участках подсыхания может произойти локальная деэпителизация или даже прободение лоскута.

Во время формирования роговичного лоскута желательно не полагаться полностью на автоматический стопор движения головки, а контролировать взглядом степень среза. К сожалению, не во всех моделях микрокератомов это возможно. Визуальный контроль позволяет остановить движение головки микрокератома, если возникает риск полного среза лоскута. В ротационных микрокератомах больше возможности вовремя заметить риск полного среза, чем в линейных, так как стопор идет по окружности с центром у оптической оси глаза и его путь больше (половина длины окружности больше, чем ее диаметр, что дает больше времени хирургу для реакции на появление риска полного среза).

Преимущества автоматических микрокератомов над ручными в той же степени значимы, в какой значимы преимущества ручных над автоматическими.

В некоторых моделях микрокератомов существует уровень пониженного вакуума, который используется для ручной центровки и удерживания глазного яблока в нужном положении во время проведения лазерной абляции. Однако вакуумное кольцо и его рукоятка могут сбить систему автоматичекого слежения за положением глаза (автотрекинг). И глаз пациента самостоятельно центруется гораздо более точно (просто глядя на фиксационную метку), чем с помощью кольца. Так что теперь уровень пониженного вакуума используется гораздо реже. Например, при наличии у пациента врожденного нистагма (непроизвольные ритмичные движения глаз).

5. Фиксация взгляда пациента на нужной метке имеет решающее значение при проведении лазерной абляции. Если пациент зафиксирует взгляд неправильно, то это приведет к децентрации зоны абляции и необходимости второго этапа коррекции.

Для иллюстрации можно привести возможный алгоритм общения с пациентом в ситуации, когда надо зафиксировать взгляд пациента на красной метке, то есть на луче наводящего лазера (диодного или гелий-неонового).

Врач: Посмотрите, пожалуйста, на красную точку.

Пациент: Это не точка.

Врач: Да. Это скорее красное пятно. Вы его видите?

Пациент: Да.

Врач: Смотрите только в центр красного пятна. Глазом не водите. Сейчас будет треск. Не пугайтесь. Это только резкий звук.

Такой диалог наиболее благоприятен. Он доказывает, что пациент достаточно адекватен и видит ту метку, на которую нужно смотреть. Врач знает, что при откинутом роговичном лоскуте зрение пациента очень нечеткое. Красная точка видится ему большим, неровным, размытым пятном. Врач умышленно провоцирует пациента на мнимый спор об отсутствии точки, проверяя адекватность и внимательность. Но возможен и другой поворот диалога.

Врач: Посмотрите, пожалуйста, на красную точку.

Пациент молчит.

Врач: Вы видите красную точку?

Пациент: Да. Это не точка.

Далее по выше приведенному стандарту.

При таком развитии диалога возникает сомнение в достаточном уровне внимательности пациента. Но ответ «Это не точка» свидетельствует о возврате внимания.

Врач: Посмотрите, пожалуйста, на красную точку.

Пациент молчит.

Врач: Вы видите красную точку?

Пациент: Да.

Врач: Это скорее не точка, а красное пятно. Да?

Пациент: Да.

Врач: Смотрите только в центр красного пятна. Глазом не водите. Сейчас будет треск. Не пугайтесь. Это только резкий звук.

Здесь у врача возникают сомнения в способности пациента четко выполнять инструкции. Повышается риск ухода глаза от нужного положения во время проведения лазерной абляции. Врач должен проявить настороженность и, может быть, повторно провести инструктаж пациента, предупредив его о необходимости не отводить взгляд от красной метки.

Если пациент не отвечает на вопросы врача, продолжать лазерную коррекцию нельзя.

6. Ориентиры центровки зоны лазерной абляции могут быть различными. В принципе центр зоны абляции должен располагаться в той точке, в которой роговицу пересекает оптическая ось глаза. Однако определить эту точку во время проведения лазерной коррекции иногда бывает довольно сложно даже при строгом соблюдении главного условия – фиксации взгляда пациента на световой метке. Место пересечения роговицы оптической осью роговицы не совпадает с анатомическим центром роговицы и зрачка, поэтому такие ориентиры можно использовать только для приблизительного центрирования.

Существует еще один способ ориентировочного определения центра зоны абляции. Красный луч лазера наведения при совпадении с оптической осью глаза отражается от макулы строго перпендикулярно ей, что приводит к появлению отсвета, спекла, ореола вокруг луча. Однако такой отсвет может появиться при отражении луча не только от макулы, но и от парамакулярного участка сетчатки.

В современных компьютерных программах расчета параметров лазерного воздействия по данным аберрометрии существует специальная функция, позволяющая определить месторасположение точки пересечения роговицы оптической осью глаза относительно анатомического центра роговицы. Но и этот способ носит лишь рекомендательный характер, так как невозможно полностью повторить положение головы пациента и при проведении аберрометрии, и при проведении лазерной коррекции. Да и локализация анатомического центра роговицы не всегда достоверна.

Определение центра зоны лазерной абляции часто носит ориентировочный характер. Впрочем, при коррекции близорукости и миопического астигматизма это не имеет принципиального значения. Зона, в которой рефракционные изменения после проведения миопической абляции одинаково удовлетворительны, имеет диаметр один миллиметр и более (в зависимости от степени близорукости). Поэтому ошибка в центровке зоны абляции в несколько десятых миллиметра не приведет к значимым последствиям для послеоперационной остроты зрения.

Другое дело – лазерная коррекция дальнозоркости. В идеале верхушка сформированного эксимерным лазером конусовидного выпячивания поверхности роговицы должна совпасть с оптической осью глаза. Даже небольшая децентрация зоны абляции может привести к остаточному сложному гиперметропическому и нерегулярному астигматизмам. Это один из многих недостатков эксимерлазерной коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма.

7. Перед проведением лазерной абляции имеет смысл обратить внимание на параметры сформированного роговичного ложа. В оптике встроенного в эксимерный лазер операционного микроскопа есть метки, позволяющие ориентировочно (!) прикинуть размеры планируемой зоны лазерной абляции и ее месторасположение. Если в силу некоторой децентрации роговичного лоскута (и соответственно роговичного ложа) или недостаточных его размеров граница планируемой абляции вплотную приближается к краю ложа и даже выступает за него, то необходимо изменить настройки эксимерного лазера и сократить транзиторную и оптическую зоны. При несоблюдении такого условия скорее всего могут возникнуть недокоррекция и рефракционный регресс.

8. Прерывать проведение лазерной абляции нежелательно. Поводом для временного прерывания абляции являются либо нарушение центровки, либо возникновение преграды, мешающей доставке лазерного луча к поверхности роговичного ложа.

Нарушение центровки в современных лазерах случается в основном при отказе автотрекинга – системы автоматического слежения за положением глазного яблока. Такая система не только способна с достаточной скоростью двигать голову эксимерного лазера вслед за небольшими движениями глаза, но при этом может сама выявить центр роговицы и относительно его установить зону предполагаемой абляции. Однако хирургу не стоит полностью доверять такой установке положения луча. Положение ориентиров, а значит, и параметры, на основе которых работает система автотрекинга, могут исказить или полностью скрыть следующие факторы.

Чересчур широкий зрачок. В большинстве случаев такую проблему можно легко решить, усилив яркость освещения операционного поля. Даже при остаточном медикаментозном мидриазе зрачок реагирует на свет, немного уменьшаясь в диаметре. При полном медикаментозном мидриазе проведение лазерной коррекции лучше отложить.

Попадание в «поле зрения» системы автотрекинга постороннего предмета – тупфера, салфетки или даже носа пациента и т. д. Необходимо убрать мешающие предметы. В случае с носом желательно чуть повернуть голову пациента вбок, сместив тем самым спинку носа подальше от операционного поля.

Выраженная шероховатость поверхности роговичного ложа после ее осушения. Рекомендуется центрировать лазер в ручном режиме. Чаще всего, после проведения 3–8 лазерных импульсов (сканов), шероховатая поверхность перестает «бликовать» и автотрекинг уже способен работать (при проведении лазерной абляции проводится несколько десятков сканов, иногда более сотни). Однако бывает и обратная ситуация – децентровка лазерного луча во время проведения абляции в силу ошибочной перецентрации автотрекинга под влиянием постороннего светового блика. Вовремя выявить и исправить такой сбой позволяет постоянный визуальный контроль работы автотрекинга со стороны хирурга.

Даже при отсутствии перечисленных причин, нарушающих работу автотрекинга, следует контролировать его работу. Могут появляться нарушения работы автотрекинга, абсолютно не связанные с факторами, перечисленными выше. Начиная от различных особенностей конструкции системы или программных сбоев, заканчивая дефектами в правилах эксплуатации аппарата.

Под возникновением преграды, мешающей доставке лазерного луча к поверхности роговичного ложа и вынуждающей прервать проведение лазерной абляции, подразумеваются:

Попадание в область проведения абляции тупфера. Это может не только нарушить работу автотрекинга, но и привести к нерегулярному послеоперационному астигматизму. И дело тут не столько в случайном и мимолетном попадании тупфера в центр операционного поля, сколько в преднамеренном и долговременном манипулировании для вынужденного перманентного осушения роговичного ложа.

Резкое движение головы пациента как реакция на громкий звук.

Появление в области операционного поля рук пациента. Такая чрезвычайная ситуация вынуждает не только прервать абляцию, но и заново повторить все асептические и антисептические мероприятия, включающие обработку операционного поля и рук хирурга, замену инструментария и др.

Высвобождение век пациента из бранш векорасширителя, сопровождающееся мигательными движениями.

Самопроизвольное падение недостаточно зафиксированного роговичного лоскута на роговичное ложе.

Проникновение жидкости на поверхность роговичного ложа, подвергающуюся абляции.

9. Даже при работе автотрекинга необходим постоянный визуальный контроль за процессом проведения лазерной абляции. Целью такого контроля является, прежде всего, раннее фиксирование момента возникновения на поверхности роговичного ложа слоя жидкости. Жидкость на поверхности роговичного ложа формируется из:

слезы;

остатков закапанных в конъюнктивальную полость и на поверхность роговицы медикаментов;

крови, просачивающейся из поврежденной перикорнеальной сети;

жидкости, выделяющейся из роговицы во время абляции.

Из конъюнктивальной полости жидкость попадает на поверхность роговичного ложа чаще всего со стороны ножки лоскута. В этом месте сгиб роговичного лоскута формирует своего рода капилляр, в который поступает жидкость по щели, образованной передней поверхностью роговицы и конъюнктивой. Порой требуется регулярное или постоянное осушение этого капилляра с помощью сухого тупфера даже во время абляции. Такие же меры приходится предпринимать при просачивании крови из поврежденной перикорнеальной сети. Повреждение перикорнеальной сети возникает довольно редко и обусловлено:

очень маленьким диаметром роговицы;

выраженной разницей между вертикальным и горизонтальным диаметром роговицы;

прорастанием сосудов в роговицу при длительном ношении контактных линз.

Заметить появление слоя жидкости несложно. Во время проведения абляции хирург видит мерцающее синее пятно на поверхности роговичного ложа. Появление слоя жидкости визуализируется как неожиданно появившаяся и центростремительно распространяющаяся «лужа» в области мерцающего пятна. Изменение яркости и равномерности пятна, а также громкости сопровождающего его звука (треска) – дополнительные признаки появления жидкости.

При появлении слоя жидкости на поверхности роговичного ложа необходимо без промедления остановить проведение лазерной абляции и устранить его сухим тупфером. Жидкость поглощает большую часть энергии эксимерлазерного луча, что может привести к остаточной аметропии и нерегулярному астигматизму.

Послеоперационное ведение пациента

1. В первые дни после коррекции гиперметропии рефракция у пациента, как правило, «минусовая». Послеоперационная миопия или миопический астигматизм слабой степени – не только прогностически благоприятная рефракция, но даже желаемая. Рефракционный регресс после коррекции любой степени гиперметропии случается в подавляющем большинстве случаев. А ранняя миопическая рефракция позволяет окончательному, отдаленному, стабилизированному, долговечному результату лазерной коррекции гиперметропии в большей степени приблизиться к эмметропии.

2. Слабая миопическая рефракция после лазерной коррекции миопии наиболее комфортно переносится пациентом. Однако здесь все дело в величине остаточной аметропии. Порой даже остаточная миопия в –0,75 дптр снижает остроту зрения пациента на 0,1–0,3. Поэтому даже сверхслабая миопия в первый день после проведения лазерной коррекции заслуживает внимания.

Алгоритм поведения врача следующий. Сначала посмотреть степень спазма аккомодации во время проведения предоперационного офтальмологического обследования (то есть разницу между рефракцией без циклоплегии и при циклоплегии). Примерное совпадение величины спазма аккомодации с послеоперационной рефракцией будет дополнительным аргументом в оценке результатов коррекции как удовлетворительных. Особенно при высокой остроте зрения без очковой коррекции.

Но если острота зрения без очковой коррекции несколько ниже запланированной, рефракция –1,0 дптр и более (при небольшом спазме аккомодации по данным предоперационного обследования), и при этом выявлен астигматизм, то речь идет уже о недокоррекции, скорее всего, вследствие децентровки зоны лазерной абляции. Установить более достоверно признаки децентрации можно с помощью аберрометрии. В любом случае при истинной остаточной миопии рекомендуется сроком на 1–2 месяца назначить закапывание медикаментов, снижающих уровень внутриглазного давления. Такое же назначение следует сделать при повышенном риске рефракционного регресса, связанного с тонкой роговицей или высокой степенью миопии.

Назначение таких препаратов не только снижает степень возможного побочного действия глюкокортикоидов, но и ослабляет давление на роговицу изнутри глаза. Это не общепринятое назначение. Нет доказательств, что ВГД способствует ремодуляции роговицы, приводящей к рефракционному регрессу. Скорее наоборот, больше данных за то, что в рефракционном регрессе больше виновато стойкое увеличение клеточных слоев эпителия в местах послеоперационного «вдавления» наружной поверхности роговицы. Но к назначению таких препаратов врачи пришли эмпирическим путем и, во всяком случае, вреда от них нет.

Кстати, чтобы снизить нормальный уровень внутриглазного давления, лучше применять не лекарства, улучшающие отток (арутимол и др.), а препараты, снижающие выработку внутриглазной жидкости, или комбинированные препараты (бетоптик и т. д.).

3. Рефракционный хирург не должен считать лучшим способом удовлетворения претензий пациента, недовольного результатом лазерной коррекции, докоррекцию. Особенно при гиперметропии. Несмотря на толстую роговицу и небольшую глубину лазерной абляции, каждая докоррекция при гиперметропии увеличивает риск развития ятрогенного кератоконуса. И расчеты здесь ни при чем. Такая информация получена врачами благодаря пострадавшим пациентам и пренебрегать ею нельзя. Качество зрения после эксимерлазерной коррекции гиперметропии бывает недостаточно удовлетворительным, но докоррекция в этом помогает не всегда. Это еще один аргумент против коррекции гиперметропии не только высокой, но, порой, и средней степени.

Хирургических нюансов (некоторые из которых перечислены в этой главе) немало. Некоторые из них улучшают качество результатов лазерной коррекции, другие являются лишь характеристиками индивидуального почерка врача, а третьи и вовсе со временем могут оказаться предубеждениями, не имеющими никакого значения. Но такие мелочи достойны внимания хотя бы потому, что могут служить маленькими ступеньками совершенствования навыков хирурга.

Ежегодно в офтальмологии появляются многочисленные новые методы диагностики и лечения. Через несколько лет все изложенное в этой главе может стать общим местом, неотъемлемой составляющей работы большинства офтальмологических клиник. А некоторые нововведения будут признаны ненужными в клинической практике и будут использоваться только в научно-исследовательской деятельности.

Диагностическая аппаратура

Кератотопограф с функцией трехмерного снимка переднего отрезка глазного яблока (Pentacam). Позволяет не только исследовать рефракцию передней и задней поверхности роговицы, но и проводить бесконтактную пахиметрию (определение толщины роговицы), определять оптическую плотность хрусталика, измерять угол передней камеры и вообще дает трехмерный снимок передней камеры. Каких-либо новых характеристик для рефракционной хирургии аппарат не дает. Та же кератотопография, что и обычно. Пожалуй, более показательна диагностика кератоконуса. Не только локальное усиление преломления, но и место выпячивания роговицы в сагиттальной плоскости, то есть в профиль, и пахиметрия на вершине кератоконуса. Заодно и более подробная диагностика радужки и хрусталика во время предоперационного обследования.

Оптические сканеры. Их великое множество. Вот лишь некоторые:

лазерный сканирующий конфокальный офтальмоскоп (ретинотомограф HRT);

оптический когерентный томограф (Stratus OCT);

сканирующий лазерный поляриметр (GDx VCC);

анализатор толщины сетчатки (RTA).

Основное их предназначение – цифровой анализ состояния сетчатки. После лазерной коррекции уменьшается толщина роговицы, что затрудняет определение истинного внутриглазного давления. В такой ситуации можно не заметить развития глаукомы. Сканеры могут диагностировать глаукому вне зависимости от измерения давления (то есть глаукому и с низким давлением). Они выявляют мельчайшие изменения диска зрительного нерва, прогибающегося под действием повышенного внутриглазного давления при глаукоме, либо соответствующие изменения толщины сетчатки.

Причем у двух первых сканеров есть модификации, позволяющие обследовать роговицу. У лазерного сканирующего офтальмоскопа HRT есть роговичный модуль, позволяющий проводить конфокальную микроскопию роговицы. А у оптического когерентного томографа есть модели, позволяющие делать снимки роговицы в сагиттальной плоскости. Это позволяет проводить измерение не только толщины роговицы, но и, например, толщину роговичного лоскута или оценивать глубину бельма и др. Такой прибор можно применять не только для предоперационного обследования, но и для послеоперационного динамического наблюдения за состоянием роговицы после корнеорефракционной операции (включая ЛАСИК).

Конфокальный микроскоп. Такой микроскоп может быть как отдельным аппаратом (Confoscan), так и модулем лазерного сканера (модуль Rostock ретинотомографа HRT). Его функция – прижизненная гистология роговицы и других тканей переднего отрезка глазного яблока. Аппарат практически не прикасается к глазу, но на мониторе компьютера становится видна роговица на клеточном уровне. Можно определить плотность клеток эпителия, стромы или эндотелия роговицы (HRT) или измерить толщину того же роговичного лоскута. И многое другое.

HRT неплохо зарекомендовал себя в послеоперационном динамическом наблюдении ЛАСИК, дифдиагностике наследственных дистрофий роговицы, определении показаний к фототерапевтическому лечению бельм. А уж по части диагностики глаукомы с низким давлением его вообще именуют «золотым стандартом». Однако на самом деле спектр его клинического применения еще до конца не определен и находится в стадии развития (см. книгу «Лазерная томография глаза: передний и задний отрезок». Азнабаев Б.М. и др.).

Анализатор биомеханических свойств роговицы. Если у рефракционной клиники нет оптического сканера для диагностики глаукомы, то клиника обязана иметь анализатор биомеханических свойств роговицы.

Пройдет несколько лет и люди, которым была проведена лазерная коррекция зрения, в большинстве своем достигнут сорокалетнего возраста. После сорока лет у всех людей появляется риск развития катаракты и глаукомы. Чтобы вовремя выявить глаукому, всем в этом возрасте необходимо хотя бы один раз в год измерять внутриглазное давление. Те, кто делал лазерную коррекцию, должны измерять давление в рефракционных клиниках. Единственный аппарат, который покажет истинное давление у людей с тонкой роговицей (и со слишком толстой, кстати говоря, тоже), – анализатор биомеханических свойств роговицы.

Новое в лазерной коррекции

Эксимерлазерные установки постоянно совершенствуются, но каких-либо революционных нововведений почти нет. Конечно, если считать не новым, а вполне стандартным персонализированную лазерную коррекцию, автоматическую систему слежения за глазом, точечную подачу лазерного луча и систему вентиляции операционного поля (эвакуация продуктов абляции сооружением, подобным микропылесосу). Принципиальными нововведениями на сегодняшний момент можно назвать фемтосекундный лазер, эпимикрокератом и эксимерлазерную коррекцию пресбиопии. Эти новинки появились не в прошлом и не в позапрошлом году, но их внедрение в клиническую практику начинается только сейчас.

Фемтосекундный лазер

Фемтосекундный лазер позволяет формировать роговичный лоскут без применения микрокератома, а также внутрироговичные каналы для имплантации интракорнеальных колец.

Преимущество перед микрокератомом заключается в ПОЧТИ бесконтактном проведении манипуляции, отсутствии необходимости создания вакуума, способствующего повышению внутриглазного давления до 50 мм рт. ст., и повышенном контроле за процессом формирования роговичного лоскута.

Недостаток – очень высокая цена аппарата, сопоставимая со стоимостью эксимерного лазера, длительность проведения процедуры и менее гладкая поверхность роговичного ложа. Последние два фактора технически устранимы в процессе усовершенствования аппарата, но стоимость его в ближайшее время существенно не снизится. Три года назад считалось, что фемтосекундный лазер так и не войдет в широкую клиническую практику. Однако сейчас достаточно многие рефракционные клиники США приобрели аппарат и сделали его одним из основных аргументов в конкурентной борьбе. В России фемтосекундные лазеры появились в Москве и Чебоксарах.

Несмотря на минимальные преимущества фемтосекундного лазера перед микрокератомом, рост конкуренции на рынке рефракционных услуг может привести к повсеместному внедрению аппаратов в практику и в нашей стране. Правда, производители микрокератомов тоже не сдаются, постоянно совершенствуя свои изделия. Принципиального преимущества фемтосекундный лазер над микрокератомом пока не имеет.

Эпимикрокератомы

Названия у этих приборов могут быть разными, но суть одна. Достаточно большое количество пациентов с противопоказаниями к ЛАСИК (чаще всего это тонкая роговица) остается «неохваченным» современной рефракционной хирургией. Это и стало основной мотивацией в поисках метода, совмещающего в себе достоинства ФРК и ЛАСИК и не имеющего их недостатков. Компромиссом можно считать микрокератом, способный формировать роговичный лоскут толщиной около 50 мкм, состоящий только из эпителиального пласта роговицы. Метод называется ЭпиЛАСИК (EpiLASIK). Показания к нему пока только растут, но насколько он будет избавлен от недостатков ФРК (выраженный регресс рефракционного результата при средней и высокой аметропии, хейз – помутнение роговицы), покажет время. Его двумя безусловными преимуществами перед ФРК является сокращение периода дискомфорта после операции (не без помощи контактной линзы в первое время) и процесса заживления. А преимуществом перед ЛАСИК является возможность проведения коррекции даже при сверхтонкой роговице (но не при высокой аметропии).

Эксимерлазерная коррекция пресбиопии

Пресбиопия – возрастная дальнозоркость (см. главу 1). Попыток проведения хирургической коррекции пресбиопии предпринималось немало. Но все они наталкивались на две трудности. Первая – трудно улучшить зрение вблизи, не ухудшив зрение вдаль. Вторая – пресбиопия всегда прогрессирует, с каждым прожитым десятилетием прибавляя диоптрию и этим нивелируя эффект любой коррекции.

Сейчас с помощью использования точечной подачи лазерного луча пробуют превратить роговицу в мультифокальную линзу, то есть линзу с несколькими фокусами. Изображений на сетчатке формируется тоже несколько, и мозг выбирает из них то изображение, которое является более четким в данный момент. Надо посмотреть на что-то вблизи – мозг выбирает фокус, дающий более четкое изображение вблизи. Нужно посмотреть вдаль – мозг выбирает другое изображение, более подходящее к этой цели.

Достигается это различными алгоритмами персонализированной лазерной абляции. Есть идеи и ступенчатой роговицы, и дозированной децентрации зоны абляции. И многое другое. Насколько это будет эффективным и долговременным, покажут дальнейшие исследования.

Альтернативы ЛАСИК. Новые методы хирургической коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма

Сейчас вопрос об альтернативе ЛАСИК возникает в основном при наличии противопоказаний к лазерной коррекции. Другие методы либо более рискованны, либо их результат менее прогнозируем, менее точен.

Аспирация прозрачного хрусталика (АПХ). Факичные и мультифокальные ИОЛ. Биоптические операции

При очень высокой близорукости или дальнозоркости делать ЛАСИК бессмысленно. Диоптрии уменьшатся, но их останется довольно много, и без очков пациент обходиться не сможет, хотя их оптическая сила существенно уменьшится.

Раз нет возможности изменить роговицу, то стоит подумать об изменении хрусталика. Просто уменьшить или увеличить оптическую силу хрусталика не получится. При любом повреждении наружной капсулы хрусталик мутнеет – развивается травматическая катаракта. Поэтому есть два выхода: либо удалить свой прозрачный хрусталик и на его место имплантировать искусственный (интраокулярную линзу – ИОЛ), либо поместить рядом со своим хрусталиком факичную ИОЛ. Операции, подобные первой, проводят при удалении катаракты. Но здесь удаляется, аспирируется (высасывается через микротрубочку) не мутный, а прозрачный хрусталик.

Терминология следующая.

Афакия – глаз без хрусталика (так делали раньше, сейчас только в тяжелых случаях).

Артифакия – глаз без своего хрусталика, но с искусственным.

Факичная ИОЛ – искусственный хрусталик, который ставится в глаз без удаления своего хрусталика.

Преимущества этих методик в том, что можно убрать практически любую степень близорукости или дальнозоркости, а при наличии торических ИОЛ – и астигматизма.

Недостаток, как и у любой другой полостной операции, в возможности серьезных осложнений. Конечно, риск в каждой клинике стараются свести к нулю, и это почти удается. Риск потерять глаз минимален. Основные возможные осложнения: инфекция (эндофтальмит), кровоизлияние (экспульсивная геморрагия, гемофтальм) и дистрофия (эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы).

Даже при отсутствии осложнений при установке факичной ИОЛ часто со временем мутнеет свой хрусталик (факичная ИОЛ прикасается к капсуле естественного хрусталика, и хроническая микротравматизация приводит к катаракте).

При полной замене хрусталика пропадает способность к аккомодации, то есть пациент хорошо видит либо вдаль, либо вблизи. Выходом является имплантация мультифокальных ИОЛ, имеющих несколько фокусов, чтобы мозг сам выбирал фокус, подходящий данному моменту. Но каждый раз точно рассчитать оптическую силу ИОЛ и поставить ее идеально невозможно. Часто после таких операций остается небольшой «плюс», «минус» или астигматизм, не говоря уже об аберрациях высшего порядка. Повторная операция резко увеличивает риск осложнений, да и нельзя гарантировать второй раз точное рефракционное попадание. Поэтому в последнее время при значимых ошибках в оптической силе после имплантации ИОЛ стали проводить ЛАСИК. Такое сочетание назвали биоптикой.

Биоптика («би», «оптика») – изменение двух оптических сред – роговицы и хрусталика. В биоптическую хирургию теперь входят различные сочетания операций: ФРК + имплантация факичной ИОЛ, тангенциальная кератотомия + факоэмульсификация катаракты, ЛАСИК + аспирация прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной ИОЛ. Много различных операций в различных комбинациях.

Предложено много методов проведения ЛАСИК + аспирация прозрачного хрусталика (или факоэмульсификации катаракты). Например, предложено сначала формировать роговичный лоскут, через несколько дней аспирировать хрусталик с имплантацией ИОЛ, а затем через месяц делать лазерную абляцию для удаления остаточного астигматизма. Такой подход снижает риск сместить ИОЛ во время лазерной коррекции (а именно во время наложения вакуумного кольца) и в то же время удалить не только врожденный, но и остаточный (появившийся в результате неточности подбора силы ИОЛ и др.) астигматизм. Впрочем, если ИОЛ не «болтается» в течение 3–6 месяцев после имплантации (нет рефракционных и аберрометрических колебаний), то и сдвинуть ее вакуумным кольцом невозможно. Поэтому проведение ЛАСИК через полгода после имплантации ИОЛ тоже оправдано и безопасно.

Проведение биоптической операции или только аспирации прозрачного хрусталика при хирургической коррекции близорукости высокой степени имеет один малоприятный нюанс. Высокий риск отслойки сетчатки в глазу с выраженной миопией после проведения полостной операции возрастает многократно, даже несмотря на проведение профилактической лазеркоагуляции сетчатки. Если есть противопоказания к лазерной коррекции и опасность возникновения осложнений при полостных операциях, то можно продолжать пользоваться очками или контактными линзами. Правда, кроме полостных операций есть еще и другая альтернатива ЛАСИК.

Интракорнеальные (внутрироговичные) линзы и кольца

Вместо того чтобы при тонкой роговице имплантировать линзу внутрь глаза, можно установить ее в толщу роговицы. Собственно говоря, тот же ЛАСИК, но после формирования роговичного лоскута не надо делать лазерную абляцию, а просто под лоскут положить специальную микролинзу. (На самом деле выкраивается не лоскут, а особенный карман в толще роговицы. Ход операции утрирован для простоты понимания.) Это при гиперметропии. При коррекции миопии невозможно положить отрицательную линзу вместо положительной. Накрывший ее роговичный лоскут нивелирует всю ее отрицательность.

Поэтому при коррекции миопии не имплантируют линзу, а вставляют кольцо по периферии роговицы. Поднятая кольцом периферия роговицы превращает переднюю поверхность из выпуклой, положительной, линзы в отрицательную.

Недостатками этого метода являются не очень высокая точность рефракционного эффекта и невозможность устранения астигматизма и аберраций высшего порядка. Но в плане безопасности он почти не уступает ЛАСИК. В последних научных работах зарубежных авторов для формирования роговичного тоннеля для интракорнеальных колец применяется фемтосекундный лазер. Подобные работы дают надежду, что со временем данный метод составит реальную конкуренцию ЛАСИК при коррекции близорукости и дальнозоркости у пациентов с тонкой роговицей.

Экскурс в офтальмологическую имплантологию

По материалам сайта Московского государственного института радиотехники, электроники и автоматики www.fcyb.mirea.ru (Имплантаты в офтальмологии. Бабушкина Н.А.)

Имплантаты в офтальмологии в основном используются в следующих целях.

1. Для исправления нарушений при рефракционных заболеваниях (миопия, гиперметропия, пресбиопия, астигматизм). Факичные рефракционные линзы, замена прозрачного хрусталика, внутрироговичные имплантаты и склеральные имплантаты.

2. Для хирургического лечения катаракты. Различные виды интраокулярных линз для замены хрусталика.

3. Поражения сетчатки (пигментный ретинит, макулодистрофия, тапеторетинальная абиотрофия, тяжелые поражения сетчатки при осложненной миопии высокой степени и др.). Электрические методы стимуляции.

Имплантация в рефракционной хирургии.

Первые попытки исправить рефракционные недостатки предпринимались более 200 лет назад. Эти процедуры, произведенные Tadini (1790) и Casannatta (1790), были направлены на видоизменение хрусталика и уменьшение переднезаднего размера глаза. Спустя 100 лет V. Fukala показал, что удаление прозрачного хрусталика при миопии высокой степени приводит к положительному результату. Но распространению этой рефракционной операции мешали частые осложнения – гнойная инфекция и отслойка сетчатки. По мнению же большинства изучающих историю этого вопроса, именно кератотомия при астигматизме, выполненная в 1885 г. норвежским офтальмологом L. Schiotz, является первой рефракционной операцией.

Все имплантаты для исправления рефракции глаза можно разделить на следующие группы.

Факичные линзы (PRL, Phakic Refractive Lens) – устанавливаются параллельно с живым хрусталиком.

ИОЛ, заменяющий живой хрусталик.

Склеральные имплантаты (SEBs, Scleral Expansion Bands).

Внутрироговичные кольца (ICR, Intra Corneal Ring).

На сегодняшний день существует около 1500 моделей ИОЛ, изготавливаемых более чем 30 компаниями по всему миру.

В лечении пресбиопии лидируют две технологии – дополнительные склеральные сегменты, или склеральные имплантаты (SEBs, Scleral Expansion Bands) и факичные пресбиопические ИОЛ.

Внутрироговичные кольца (см. выше). Принципиальным отличием этой операции по замыслу авторов является обратимость метода. Имплантат можно удалить, если требуется коррекция зрения или есть неудовлетворенность роговичными кольцами.

Телескопические ИОЛ. Существует заболевание сетчатки – возрастная макулодистрофия (ВМД), которое приводит к потере центрального зрения и искажениям геометрии воспринимаемого изображения, а также полной потере зрения. Для коррекции изображения используют специальные телескопические очки, лупы и видеоувеличители текстов.

Рис. 18.

Некоторые модели интраокулярных линз (ИОЛ) и различные формы гаптики

[1]– гаптика (крепление), [2]– оптическая часть (линза). А – переднекамерная факичная линза; B,C,G – линзы для замены хрусталика (помещаются в капсулу хрусталика); B,D,E – заднекамерные факичные линзы; F – линза для закрепления на радужке.

Использование аккомодирующих ИОЛ. Фронтальная оптическая часть ИОЛ Synchrony, обладающая большей оптической силой, способна к трехмерному движению – более интенсивному в переднезаднем направлении, и менее – под углом, тангенциальным оптической оси глаза. Осевое движение – основа изменения рефракции, однако тангенциальный сдвиг передней линзы может приводить к изменению градиента рефракции оптики, что способствует увеличению глубины фокуса и улучшает зрение вблизи.

Перспективы ИОЛ. В будущем количество различных моделей ИОЛ будет только увеличиваться. Уже сейчас существуют линзы с хромофорным веществом, выполняющим роль желтого светофильтра. Это необходимо для защиты сетчатки от вредного ультрафиолетового излучения, которое в здоровом глазе частично задерживает живой хрусталик. Также в ИОЛ внедряют микродатчики для контроля внутриглазного давления. Но основные усилия будут направлены на устранение основных минусов ИОЛ: глэр-эффекта, оптических аберраций, потерю аккомодации и появления светящихся ореолов вокруг ярких источников света. Оптические аберрации пропорциональны толщине линзы, поэтому будущие ИОЛ будут очень тонкими.

Недавно компанией Medennium была изобретена линза Smart Lens. Эта ИОЛ способна изменять свою форму при температуре тела от твердого стержня до сферичного гелеподобного аккомодирующего хрусталика, который полностью заполняет капсулярную сумку. В настоящий момент это устройство по свойствам наиболее приближено к естественному хрусталику. Их можно делать на заказ, используя данные магнитно-резонансного изображения о точном размере капсулярной сумки, и имплантировать через разрез размером всего лишь 1,0 мм.

В будущем также появится возможность моделирования оптической силы линзы в послеоперационный период.

Благодаря чересчур оптимистичному освещению со стороны СМИ наибольшим количеством мифов окружена работа ученых по разработке электрических имплантатов. И это не удивительно. На сегодняшний день электрические имплантаты являются наиболее перспективным направлением для лечения необратимой слепоты. Поражения сетчатки и зрительного нерва сейчас рассматриваются как приговор – восстанавливать такое количество погибших нервных клеток человечество пока не научилось. А развитие электрических имплантатов дает надежду на преодоление слепоты.

На сегодняшний день существует около 15 групп ученых по всему миру, занимающиеся практическими исследованиями и разработками искусственных сетчаток.

Схема работы электрических имплантатов искусственной сетчатки следующая.

Фотодетектор преобразует свет в электрический сигнал. Преобразователь (микропроцессор) перекодирует полученный электрический сигнал в такую последовательность импульсов, которая может быть воспринята нейронами. Электроды, получив сигнал от преобразователя, стимулируют нейроны, тем самым вызывая потенциалы действия и дальнейшую передачу информации в нервные центры.

По размещению фотодетекторы различают:

внутренний (матрица фотодетекторов, устанавливаемая на глазное дно);

внешний (камера, устанавливаемая в специальные очки).

Физически преобразователь является микропроцессором, поэтому должен снабжаться энергией. Энергии света недостаточно, чтобы подпитывать преобразователь и электроды, поэтому должен быть внешний возобновляемый источник энергии. Такой источник располагается вне организма человека и питается от аккумуляторов. Передача же энергии осуществляется беспроводным путем на основе электромагнитной индукции: для этого на «ушках» специальных очков размещают передающую катушку, а в склеру глаза имплантируют принимающую катушку, соединенную с микросхемами и электродами. Это не относится к технологии ArtificalSiliconRetina (ASR), где преобразователя нет вообще, а стимуляция электродами производится за счет энергии света. Artifical Silicon Retina представляет собой силиконовый чип диаметром 2 мм и толщиной 25 мкм, на котором размещаются 5000 электродов. К каждому электроду подключен фотодиод, преобразующий свет в электроимпульсы, которые затем передаются клеткам сетчатки. Чип питается только от энергии света и не требует внешних источников питания. Доклинические испытания показали наличие сигналов на электроретинограмме (ЭРГ) и иногда визуально-вызванных потенциалов (VEPs) в мозге.

По месту размещения электродов различают:

эпиретинальную технологию (EPI-RET). В эпиретинальной технологии электроды размещаются над сетчаткой и стимулируют ее ганглиозные клетки;

субретинальную технологию (SUB-RET). Субретинальная технология предполагает размещение электродов между пигментным слоем и рецепторами сетчатки;

размещение имплантатов у зрительного нерва. Группа ученых в рамках европейского проекта MIVIP (Microsystems Based Visual prosthesis) изучает стимулирование электродами непосредственно зрительного нерва. Протез включает в себя внешнюю камеру, нейростимулятор в титановом корпусе со спиральным электродам в виде манжетки и интерфейс для передачи информации и энергии посредством радиоволн. Электрод вживляется за глазным яблоком в свободное место, где зрительный нерв не покрыт мозговой оболочкой, которая ослабила бы стимулирование;

размещение имплантатов в зрительных зонах коры головного мозга. Исследования по внедрению систем искусственного зрения в зрительную зону коры больших полушарий ведутся с 1960-х годов. Вся система протеза представляет собой наружную камеру, преобразователь, набор электродов и интерфейс для передачи информации и энергии беспроводным путем. Нейростимулятор представляет собой матрицу игольчатых электродов из биосовместимых материалов: Si или IrOx. Кремний предпочтительнее, так как в него можно встраивать микропроцессорные элементы. Мозг – вязкоупругий материал, поэтому внедрение электродов должно быть очень быстрым (1 м/c). Иначе возникают повреждения сосудов и деформация корковой поверхности. Электроды устанавливаются в первичной зрительной коре (зона V1, или 17 поле по Бродману).

Офтальмология не стоит на месте. Каждый год появляются новые решения. Развитие химии, электроники и компьютерных технологий позволяет сегодня использовать высококачественные имплантаты для устранения последствий различных глазных заболеваний. Несмотря на психологический барьер, который надо переступить человеку для согласия операции по вживлению имплантатов, а также многочисленные возможные осложнения, для многих людей имплантация – единственный шанс восстановить зрение и повысить свое качество жизни.