Если ребенок с церебральным параличом еще не может самостоятельно поддерживать положение сидя, то при прогулках в коляске ему потребуются индивидуально подобранная поддержка и, при необходимости, средства, корригирующие неправильные позы и движения. Рекомендуем использовать детскую прогулочную коляску Reha, адаптировав ее к потребностям ребенка. В коляске регулируются:

– спинка (можно откинуть назад, есть возможность фиксации);

– размеры сиденья и спинки (их можно увеличивать по мере роста ребенка);

– опора для головы (высота расположения и степень ограничения движений);

– угол наклона сиденья (от вертикального положения спинки до положения, при котором ребенок будет лежать без изменения угла в тазобедренных суставах, см. также с. 201).

– высота подставки для ног (возможно также задвигать ее глубже под сиденье и выдвигать вперед);

– боковые фиксаторы (положение и степень фиксации). Эти фиксаторы в зависимости от обстоятельств могут быть присоединены к коляске для поддержки туловища и ног ребенка. Они непосредственно касаются тела ребенка и дают ему дополнительную поддержку;

– дополнительные системы фиксации с помощью ремней (положение и степень их натяжения).

Внутреннее сиденье коляски Reha может использоваться так же, как и чашеобразное кресло. Дополнительные приспособления для коррекции позы, помогающие ребенку находиться в позе сидя, уже описаны ранее (см. c. 174–189). Детская коляска Reha должна быть легкой, удобно и быстро складываться, хорошо амортизировать неровности. Кроме того, она должна адаптироваться под конкретную ситуацию.

ПРИМЕР. Ребенок должен иметь возможность смотреть вперед (это важно для познания окружающего мира, для поддержания бодрого настроения и т.д.), т. е. ребенка следует катить так, чтобы он смотрел на дорогу перед собой. Но иногда необходимо катить ребенка «спиной вперед». Это нередко происходит с детьми с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям (гиперчувствительностью) и нарушениями восприятия, а также с детьми, у которых бывают судороги (они должны быть под постоянным наблюдением матери).

Так или примерно так должна выглядеть прогулочная коляска Reha (рис. 74.1–74.2).

Рис. 74.1 и 74.2

Мальчик сидит, укутанный в накидку для сидения на зимней подкладке из натуральной овечьей шкуры. Боковые фиксаторы и регуляторы глубины сиденья встроены в коляску, накидка, в которую заворачивают ребенка, лежит поверх них. Таким образом, мальчик может пользоваться накидкой на сиденье, не отказываясь при этом от использования приспособлений для индивидуальной поддержки позы сидя. Со спинки сиденья через специально проделанные в накидке отверстия проходят необходимые фиксаторы и ремни. Для некоторых детей с двигательными нарушениями приобретение коляски с накидкой для укутывания просто необходимо. Эти дети, которые страдают от нарушений кровообращения и гиподинамии и поэтому очень быстро замерзают.

Родители мальчика с множественными нарушениями были недовольны тем, что в коляске Reha он постоянно сползает в разные стороны. Ребенок не может самостоятельно поддерживать позу сидя, и у него отсутствует контроль за положением головы и туловища. В коляске Reha он «сжимается» и сползает, падая то в одну, то в другую сторону. Даже когда его туловище поддерживают руками, ему не удается уложить голову на опору (рис.75.1).

Рис 75.1

Сама коляска выбрана верно, ее можно отрегулировать в соответствии с потребностями этого ребенка.

Из-за тупого угла сгибания в тазобедренных суставах ребенок не может выпрямить спину и удержать туловище вертикально. Чтобы таз мог занять нейтральное положение, угол сгибания должен составлять ровно 90°. При имеющейся комплектации и установках коляски это означало бы, что мальчик будет падать вперед. Первым шагом должно быть отклонение всей коляски (а не только ее спинки) назад так, чтобы угол 90° между сиденьем и спинкой сохранялся. Только при нейтральном положении таза, а вместе с ним – и выпрямлении позвоночника вспомогательные приспособления могут успешно поддерживать правильные изгибы позвоночника.

Абсолютно недостаточно отрегулирована в этом случае опора для ног. Ее угол должен быть установлен таким образом, чтобы подставка для ног соответствовала положению лежа ребенка в коляске.

Брючки для сидения в этом случае помогают только от развития вывиха бедра. Они удерживают суставы в положении разгибания, хотя и в симметричном положении. Покрой в целом правильный, но они слишком коротки, – ткань должна была бы доходить до бедра. Относительно жесткий пояс может слишком сильно вреза?ться в паховый сгиб.

Имеющийся у мальчика нагрудно-плечевой фиксатор не оказывает никакого терапевтического воздействия. Он не предотвращает сгибания позвоночника, не фиксирует таз в симметричном положении, не выпрямляет туловище мальчика, допускает выпадение ребенка из коляски и выворачивание рук и плеч и не дает возможность выпрямления плеч. Значительная ошибка – в том, что оба верхних конца фиксатора крепятся кнопками. Таким образом, становится невозможным корректирующее выпрямление плеч. Поэтому натяжение ремней не оказывает никакого воздействия на положение плеч. Но в принципе коляска позволяет индивидуально настроить положение спинки так, что можно достичь нужного направления натяжения ремней. Точное направление натяжения для выпрямления плеч определяется высотой шлицы по отношению к величине туловища ребенка, а не только возможными изменениями по высоте положения кнопок.

Рис. 75.2 и 75.3

Фиксатор расположен недостаточно близко к телу ребенка и не обеспечивает необходимой поддержки для туловища, поэтому мальчик сползает в сторону и «сжимается». Голова при этом падает из стороны в сторону. Здесь могли бы помочь боковые опоры для туловища с мягкой обивкой, изготовленные индивидуально, которые не только выполняют функцию опоры для туловища, но также являются направителями для рук, то есть обеспечивают правильное положение рук с отведением и наружной ротацией в плечевых суставах.

Из-за недостаточного выпрямления туловища ребенок не может опустить голову в углубление для головы.

Защита головы от повреждений при опоре была тщательно продумана. Но родители оттянули обивку книзу, чтобы рука, особенно правая, не сваливалась в зазор между опорой для головы и коляской. Будучи прикрепленной в этом месте, обивка также создает дополнительные трудности для родителей – как раз под ней располагается механизм для складывания коляски.

Положение подставки для ног не соответствует длине голени.

Эта коляска Reha не решает никаких проблем с движениями, которые есть у мальчика. При взгляде спереди видно, как тяжело ему дается положение сидя в специально обустроенной для него коляске Reha. Его таз ассиметрично смещен так, что позвоночник не может симметрично выпрямиться, а голова падает на подвижную опору.

Родителям такое специальное приобретение также не принесло никакого облегчения. Во время прогулок они вынуждены постоянно поправлять ребенку голову, укладывать руки в коляску, снова ставить ноги на подставку.

Для физических терапевтов использование такого приспособления означает отсутствие терапевтического подхода к необходимым коррекциям.

От человека, несущего расходы, это требует больших, но неоправданных затрат, – это приобретение не помогает избежать ухудшения состояния ребенка и вторичных осложнений.

При переноске ребенка с нарушениями применение платка дает те же удобства, как и в случае с обычными детьми.

Речь идет о платке, который можно приобрести в магазине. Его длина может быть различной и определяет возможности и способы использования родителями для переноски ребенка. Платок соткан таким образом, что лучше всего вытягивается по диагонали, поэтому он прилегает плотно к телу ребенка и не создает точечного давления на тело матери.

Платок дает ребенку возможность:

– быть близко к матери;

– благодаря ее движениям получать сенсомоторный опыт;

– корригировать патологические движения и позы с помощью соответствующего правильного положения тела.

Тепло тела и биение сердца матери очень помогают детям со сниженным мышечным тонусом. Чувствуя тело ребенка, мать может дозировать раздражители, действующие на него, понимать их и с помощью голоса и движений успокаивающе действовать на него, т. е. в этой ситуации усиливается интенсивность взаимодействия матери и ребенка. Если ребенок не в состоянии самостоятельно удерживать голову или его слишком быстро начинает раздражать окружающий мир, то достаточно поднять ткань платка на соответствующую высоту, чтобы создать опору для головы или «спрятать» ребенка.

1) Платки для переноски ребенка подходят для всех младенцев и маленьких детей.

2) Даже недоношенные дети, если их переносят в таком платке, вступают в непосредственный телесный контакт с родителями и таким образом получают интенсивную физическую стимуляцию.

3) Так же полезна переноска в платке ребенку с церебральным параличом. В этом случае в дополнение к физической стимуляции ребенок получает частичную коррекцию позы.

4) Детям с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям (гиперчувствительностью) платок обеспечивает бо?льшие ограничения стимуляции и, одновременно с этим, физическую стимуляцию.

Есть много способов переноски ребенка. Их выбор зависит от его возраста, потребностей, а также от предпочтений его матери или отца. Имеет смысл пробовать разые варианты, советоваться со специалистами и принимать во внимание изменение пропорций тела ребенка.

Возможные виды переноски ребенка:

– он лежит поперек живота взрослого;

– он находится вертикально за спиной взрослого («на закорках»);

– он находится вертикально в положении сидя на животе взрослого («кенгуру»);

– он сидит на бедре взрослого.

На рис.76 мать несет сына в вертикальном положении за спиной. Его самая большая проблема – он не может заснуть без значительной физической стимуляции и внешней организации положения тела.

Рис. 76

Таким путем мать помогает мальчику успокаивающими движениями и может выполнять работу по дому. Когда мы опробовали это вид переноски во время занятий физической терапией, мальчик очень скоро заснул. Даже фотовспышка ему больше не мешала. С тех пор, как мать начала ежедневно и подолгу носить ребенка таким способом, он вечерами стал быстро засыпать в кроватке.

На рис.77.1–77.2 показан здоровый ребенок. Это форма переноски больше всего подходит детям, родившимся до срока.

Младенца в возрасте нескольких месяцев правильнее переносить, держа поперек живота матери (рис. 77.1); тогда позвоночник ребенка будет постоянно иметь надежную симметричную опору.

Заглянув в платок, можно отчетливо увидеть, что позвоночник ребенка выпрямлен. Голова прямо продолжает позвоночник, т. е. происходит выпрямление шеи. Плечи ребенка в правильной позиции прижаты к телу. Младенец, которому тяжело поднимать руки из-за действия силы тяжести, получает так возможность приблизить руки ко рту (рис. 77.2). Бедра его согнуты, а ноги, несмотря на это, немного разведены.

Рис. 77.1 и 77.2

У ребенка на рис.78 – ярко выраженная тенденция к разгибанию ног. Любое действие руками или движение головой вызывает выпрямление, приведение и внутреннюю ротацию ног.

Мать носит ребенка в положении сидя на своем бедре.

Ноги ребенка значительно разведены и согнуты во всех суставах. В данном случае мать дополнительно покрыла платком левую стопу. Таким образом стимулируется ее супинация (ротация наружу). К сожалению, сейчас не видно значительное отведение левой ноги, усиленное платком для переноски, и наружная ротация левой ноги, но все эти положения в суставах ребенок вполне может переносить (это происходит так же, как и со второй ногой).

В этом случае мать носит ребенка, поддерживая симметричное вертикальное выпрямленное положение его туловища (рис.79).

Рис. 78 и 79

В таком положении, когда платок обмотан вокруг спины, мальчик со значительно сниженным мышечным тонусом получает надежную и стабильную опору для выпрямления таза.

Половинки платка растянуты в стороны и широко покрывают бедра ребенка, создавая физиологическое направление для таза и ног. Широкая поверхность платка на плече также уменьшает давление на плечо матери. В таким образом надетом платке ребенок принимает на себя вес собственного тела, поэтому его можно носить значительно дольше. Для такой техники «забинтовывания» нужен длинный платок.

Некоторые имеющиеся в продаже детские автомобильные кресла можно, не внося никаких изменений, использовать для детей с нарушениями. Любое самостоятельное изменение сиденья, сколь бы полезным для ребенка оно ни было, запрещено законом; в этом случае аннулируется сертификат безопасности изделия, что приносит большие убытки при страховании.

Кроме всего прочего, по закону каждый ребенок в машине должен находиться в специальном детском сиденье и быть пристегнут ремнями безопасности. Для родителей это означает, что финансирование такого приобретения должно проходить с их значительным участием[31] . Это, однако, относится только к приобретению кресла, но не к внесению необходимых терапевтических изменений. Принципиально родителям рекомендуют покупать специально изготовленное автомобильное кресло. Есть множество моделей чашеобразных кресел, которые предусматривают оснащение специальными адаптерами, дающими возможность использовать их в качестве сиденья для автомобиля. Но при ежедневном использовании это большого смысла не имеет.

ПРИМЕР. Если мать, например, была с ребенком в супермаркете, то после того, как покупки будут сделаны, ей придется вытащить ребенка из чашеобразного кресла и уложить его куда-нибудь для того, чтобы установить сиденье в машину, и только после этого пристегивать ребенка уже в автомобиле. Другая и, с терапевтической точки зрения, важнейшая причина – это то, что система крепления фиксаторов корректирующих приспособлений всегда находится на обратной стороне спинки сиденья (см. с. 174). Если чашеобразное кресло используется в качестве автомобильного сиденья, то правильное положение ремней для фиксации корригирующих приспособлений становится уже невозможным. Предписанный ремень, обеспечивающий фиксацию в трех точках, который проходит поверх всего сиденья, только удерживает само сиденье в зафиксированном положении, но никак не корректирует позу ребенка с двигательными нарушениями[32] .

В специальном автомобильном кресле вспомогательные приспособления для фиксации обычно изготавливают с натяжением вперед.

Собираясь приобретать кресло для автомобиля, задумайтесь над следующими вопросами:

1) Остается ли кресло постоянно в одном и том же автомобиле?

2) Можно ли будет его прикрепить к фиксированному элементу сиденья или корпусу автомобиля?

3) Должно ли кресло быть легким и простым в эксплуатации, чтобы родители могли в случае необходимости переставлять его из одной машины в другую?

4) Устанавливается и вынимается ли кресло ежедневно из автобуса, который доставляет детей в детский сад?

5) Перевозят ли родители в машине еще и других детей и существует ли проблема их транспортировки?

Все перечисленное вместе с особенностями двигательных нарушений ребенка определяет детали подбора и приобретения автомобильного кресла.

Это стандартное автомобильное кресло. Его собственный вес очень небольшой. Если автомобили, в которых перевозят ребенка, часто меняются, то автомобильное сиденье Kiddy будет удачным приобретением. Спинка кресла относительно высокая.

Рис. 80

Поверхность сиденья имеет небольшое углубление, что облегчает ребенку сидение в течение долгого времени. Можно также значительно улучшить угол наклона сиденья, применив клин для позиционирования, приклеивающийся к поверхности сиденья.

Брючки для сидения предотвращают сползание ребенка. Они приклеиваются вокруг всего сиденья. Прикрепленные таким образом, они не считаются изменением модели сиденья.

Если ребенок не может сидеть выпрямившись, вклеивается клин между сиденьем автомобиля и детским креслом так, что ребенок сидит в положении полулежа.

Ремень безопасности удерживает кресло, и ребенок может опираться на столик перед собой (например, играть на нем). Можно укрепить столик с помощью ленты-липучки, чтобы ребенок не срывал его.

Рис. 81

1) Крепление ремнями настраивается индивидуально для каждого ребенка и в зависимости от количества надетой на него одежды.

2) С помощью ручки, находящейся между ногами ребенка, можно сильнее отклонить кресло назад.

3) Самое большое преимущество – возможность использовать чехол для сиденья. При необходимости могут быть прикреплены боковые фиксаторы для таза и туловища. Они прикрепляются между внешней стороной сиденья и телом ребенка. Затем они сверху накрываются чехлом, входящим в комплект кресла.

4) При необходимости устанавливается подголовник и боковые ограничители для головы, при этом не возникает вопрос о снятии сертификата безопасности.

Девочке, изображенной на фотографии, сиденье было слишком глубоко. Для регулирования в соответствии с длиной бедра мы установили регулятор глубины сиденья. После примерки он был оснащен застежкой на «липучке» и прикреплен к поверхности сиденья. Сверху регулятор покрывается чехлом для сиденья. Клин для позиционирования оснащен шлицей, через которую родители потом смогут пропустить ремень.

Стопы можно поставить на подставку для ног. Высота и угол наклона подставки настраиваются с помощью находящихся сбоку подвесных механизмов для регулировки.

Когда дети подрастают, родителям становится труднее усадить ребенка в согнутом положении в машину через низкие дверцы автомобиля, а затем еще и перенести его через боковые стенки детского кресла. Положение тела самих родителей при этом никак нельзя назвать физиологическим.

Кресло на рис. 82.1 специально предназначено для детей с нарушениями, оно прикрепляется к горизонтальной поверхности автомобильного сиденья и легко поворачивается на 90°, т.е. его можно развернуть перпендикулярно двери (как одной, так и другой).

Мальчика можно сразу усадить в кресло – матери не нужно переносить ребенка через высокие боковые стенки кресла. Туловище ребенка удерживается фиксаторами, которые застегиваются спереди вместе с ремнями кресла (рис.82.2).

Рис. 82.1 и 82.2

Затем кресло с ребенком поворачивается по ходу движения автомобиля, после чего сверху пристегивается ремень, обеспечивающий фиксацию в трех точках.

Это кресло для автомобиля из-за наличия механизма вращения должно быть прикреплено к днищу автомобиля. Поэтому быстрый перенос его из одного автомобиля в другой невозможен. Кресло может быть зафиксировано как у переднего, так и у заднего сиденья автомобиля. Во всех типах автомобилей механизм вращения позволяет поворачивать кресло вместе с сидящим в нем ребенком.

Это автомобильное кресло, учитывающее нарушения ребенка, очень легкое (как кресло Kiddy). Такое кресло можно легко переносить из одного автомобиля в другой. Автомобильное кресло собирается из отдельных частей, которые могут довольно долго «расти вместе с ребенком». Подогнать кресло по размеру ребенка могут и сами родители, подкрутив механизм, который находится позади задней планки кресла. При необходимости могут быть установлены отдельные модули специальной формы – это необходимо детям, которым для удержания головы в вертикальном положении требуется точное направление фиксации туловища.

Рис 83.

Рис.83 демонстрирует возможность небольшой регулировки кресла для автомобиля. В этот момент слишком большая глубина сиденья выравнивается с помощью механизма регулировки так, чтобы ребенку не приходилось сидеть с вытянутыми ногами.

В принципе, во всех креслах ребенок должен быть пристегнут с учетом индивидуальных особенностей, а сверху пристегивается ремень, обеспечивающий фиксацию самого кресла в трех точках. Пристегивание в кресле задумано как корригирующее вспомогательное приспособление, а не как аналог ремня безопасности.