Каждый ребенок хочет самостоятельно познавать окружающий мир; это происходит, когда он поворачивает голову, переворачивается, ползает и т. д. Такие понятия, как «сверху», «рядом», «близко», «далеко», не известны ему с самого рождения, а постигаются путем приобретения двигательного опыта. Поэтому самостоятельное движение вперед (продвижение) ребенка с церебральным параличом – очень важное терапевтическое действие.

Необходимо способствовать самостоятельному движению ребенка вперед, продуманно уменьшая ту часть движений, которая явно обусловлена патологическими образцами. Перечислим образцы таких патологических поз и движений:

– «W»–поза (ягодицы сидящего ребенка опущены на пол между разведенными голенями, при этом бедра ротированы вовнутрь);

– «кроличий прыжок» (ребенок ползет вперед, скачком передвигая обе ноги вслед за руками).

Такие патологические двигательные образцы могут повлечь за собой контрактуры и деформации.

ПРИМЕР. Ребенок с церебральным параличом обычно сидит в «W»-позе, что усиливает тенденцию к приведению бедер; кроме того, ребенок еще сильнее сгибает туловище.

В этом положении есть угроза формирования вывиха бедра. К тому же оно вызывает изменение мышечного напряжения и сокращение мышц, что в свою очередь приводит к контрактурам в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Мышцы, потерявшие способность растягиваться из-за развития контрактур, – причина неправильного положения в суставах, что может приводить к значительным нарушениям походки и неправильной осанке.

Кроме опасности развития контрактур, патологические образцы движения ограничивают двигательный опыт ребенка, делают его неполноценным, фрагментарным. Иногда крайняя ограниченность двигательного репертуара бывает вызвана тоническими реакциями. Гипокинезия или ограниченный репертуар движений становится для ребенка нормой. Чем дольше ребенок пребывает в таком состоянии, тем сильнее он будет опасаться других, недоступных ему движений.

Цель нейрофизиологической терапии – изменение ограниченного двигательного поведения ребенка. Чем сильнее развит ребенок, тем свободнее он умеет управлять собой. Развитое восприятие движений делает возможным согласование уже приобретенного опыта. Под этим подразумевается возможность спонтанного изменения движений[33] . Ясно, что при этом приобретаются не только двигательные навыки: движения для ребенка – также средство выражения эмоций. Изучая то, как происходит управление движениями своего тела, ребенок познает свои эмоциональные и когнитивные возможности. Тело – это не только то, чем можно шевелить, дотрагиваться до чего-нибудь; с помощью тела мы еще и ощущаем себя.

У некоторых детей с церебральным параличом отсутствует способность настраиваться на движения. Это дети, которые очень легко приходят в раздраженное состояние – так называемые «дети с повышенной возбудимостью». Они очень тяжело переносят изменение положения тела (поначалу могут и совсем не переносить этого).

К этой группе также относятся дети с тяжелым множественными нарушениями. Этим детям наряду со стимуляцией осознания собственного тела зачастую нужна также помощь для поддержки его организации.

Организация тела поддерживается во времени и пространстве ритмической стимуляцией. Постоянно повторяющаяся стимуляция может повысить общий уровень возбуждения и готовность ребенка к ответу (см. с. 39). Ребенок «просыпается», сосредотачивается на себе и организует свое тело. Он концентрирует свои способности самостоятельно воспринимать («Информация была интересной»), оказывать влияние на окружающий мир, проявлять активность («За это я могу взяться») или принять предложенное взаимодействие («Я хочу так еще раз»). Ребенок вступает в интерактивное общение!

Вспомогательные приспособления, перечисленные ниже, дают возможность самостоятельно двигаться и даже передвигаться детям с тяжелыми и множественными нарушениями, несмотря на их значительные ограничения.

Камера на деревянном основании – это тренажер, похожий на большую автомобильную камеру, к которой снизу прикреплено деревянное основание (дно).

Когда дети лежат на спине в такой камере, их тело принимает хороший симметричный наклон. Мягкий материал дает возможность перераспределить вес. Дети могут, встав перед камерой на колени, тренировать опору на руки или на колени и в такой приподнятой позиции играть (например, с водой). Такая камера – замечательный тренажер и для двигательного, и для общего развития ребенка.

1) Дети с тяжелым множественными нарушениями; они лучше переносят мягкое, упругое место пребывания, чем твердое, и охотнее позволяют себя туда помещать.

2) Дети, у которых имеются проблемы с опорой на руки, например, дети с атетозом.

3) Дети, которые умеют удерживать равновесие в положении сидя, но еще неуверенно чувствуют себя в этой позе. Например, ребенок со спастической диплегией, сидя в камере, сможет сидеть прямо и использовать руки для игры, если мы ограничим его стремление держаться руками за ноги.

Пример использования. Мальчик с тяжелым тетрапарезом и контрактурами в локтевых суставах (рис.84) лежит в поставленной под углом камере на основании. Мать может двигать его руки и кисти или массировать их и имеет возможность находиться в хорошем контакте с ребенком один на один.

Ноги ребенка лежат на скамье, а ноги матери находятся по бокам от его туловища и направлены вдоль оси его тела. Если ребенок выражает недовольство, необходимы паузы; также можно варьировать движения, например, потопать ногами по камере, ритмично или, наоборот, неритмично покачать ребенка.

Рис. 84

Такое периодическое изменение активности делает возможным длительное взаимодействие в этом положении, при котором матери не нужно часто поднимать ребенка и изменять его положение. Для мальчика это является лечением контрактуры и пребыванием рядом с матерью, тренировкой разнообразия двигательной активности и приятным времяпрепровождением!

Нужно неплотно надуть мяч для лечебной гимнастики (фитбол) диаметром 1,20 м. В образовавшееся углубление-выемку ребенка можно сажать или класть.

Наклоненное положение в неплотно надутом мяче, а также движения, которые выполняются из удобного положения, облегчают состояние ребенка и ослабляют напряжение его тела.

1) Детям, склонным к выпрямительным спазмам, нравится лежать в выемке мяча; в ней они могут расслабиться.

2) Детей, которые неохотно позволяют дотрагиваться до себя (чувствительные к тактильным раздражителям), в мяче можно даже перемещать, – телесный контакт при этом совсем незначительный.

Пример использования. Мальчик не может расслабиться, лежа на спине. Выраженный асимметричный шейный тонический рефлекс «тянет» его в асимметрическое положение (рис.85.1). Находясь в согнутом положении в углублении неплотно надутого мяча, ребенок может по-другому осознать свое тело, особенно туловище (рис. 85.2).

Рис. 85.1 и 85.2

Когда ребенок находится в таком положении, у него спадает напряжение. Мальчик познает через собственное тело (и через свои движения) разницу между состоянием напряжения и расслаблением и таким образом может развить другое чувство – ощущение веса своего тела и действия силы тяжести.

Мягкие границы мяча и подвижное основание, которым по сути является такой мяч, облегчают ребенку движения. Так осуществляется еще и стимуляция вестибулярного аппарата.

Подвижность мяча допускает плавные, гармоничные движения – таким образом вы даете ребенку двигательный опыт, противоположный тому, который он получает в патологических позах и при патологических движениях.

Это может быть чередование в различных комбинациях:

– слабых и сильных движений;

– грубых и мягких движений;

– резких и плавных движений;

– толчков и покачиваний.

Мальчик может самостоятельно проявлять активность, находясь в безопасном, устойчивом и вместе с тем подвижном состоянии, и получить заряд энергии, приносящий удовольствие. Ощущая безопасность, ребенок избавляется от давления проблем своего развития – страхи и зажатость уходят, и основная предпосылка для этого – самостоятельная активность.

Мальчик узнает таким путем возможности своего тела (восприятие своего тела). Получать этот опыт ему помогают:

– успокаивающее или стимулирующее действие, оказываемое поверхностью опоры, на которой он лежит, т.е. поверхностью мяча;

– изменения положения и формы основания в зависимости от подвижности ребенка;

– мобильность, которую дает мяч.

Дети любят, когда их ритмично двигают (например, укачивают). Детям с тяжелыми нарушениями, с гиподинамией и ограниченным репертуаром движений это тоже должно быть доступным вне зависимости от причин и вида их двигательных нарушений. Есть много разных гамаков и качелей, могущих стать хорошей заменой обычных ритмичных движений для ребенка с серьезными нарушениями.

В продаже есть множество гамаков. В большинстве случаев они сделаны из плотной ткани. Такой гамак можно повесить, прикрепив оба конца на одном уровне, или приподняв один конец, или даже поместив оба конца на один крючок.

Гамак – очень хороший для ребенка способ поиграть с игрушками, отталкиваться, проявлять самостоятельную активность; при этом, наряду с приносимой ребенку радостью, он дает хороший терапевтический эффект, поскольку в гамаке ребенок находится в ингибиторном положении. Голова и плечи согнуты и располагаются симметрично, а сам гамак принимает форму тела ребенка.

Гамак подходит всем детям: и тем, у кого лишь небольшие нарушения, и тем, чьи нарушения тяжелы и множественны.

На рисунках показаны различные гамаки. Выбор позиций зависит от конкретных проблем ребенка, а также от поставленных терапевтических целей.

Рис. 86

ПРИМЕР № 1 На рис. 86 подушка способствует поддержанию симметричного наклонного положения в гамаке. Наряду с ингибиторным положением ребенку предоставляется свобода движений в соответствии с его возможностями и потребностями в этот момент.

ПРИМЕР № 2 На рис.87.1 гамак подвешен к потолку, что дает ребенку большое разнообразие движений. В гамаке он расслабляется и находится в положении с выпрямленной спиной. Постоянная асимметрия, вызванная выраженными ассоциированными реакциями, подавляется с помощью подушки Corpomed®.

Рис. 87.1 и 87.2

В гамаке можно вертеться вокруг своей оси, раскачиваться вперед-назад, в стороны и вверх-вниз (если повесить гамак за пружины).

Гамак компенсирует действие силы тяжести (вес тела не мешает ребенку двигаться). Мальчик может самостоятельно отталкиваться, вертеться, развивать собственную силу (рис. 87.2). Так осознается разница между устойчивым положением и подвижностью.

Из прочного шнура узлами макраме плетется полукруглая сетка. Свободные концы шнура связываются в несколько пучков, которые в свою очередь оплетаются вокруг прочного кольца. В итоге должно получиться полукруглое сидение с выраженным углублением («сидячий гамак», рис. 88).

Рис. 88

Такие самодельные качели-сиденье можно за кольца повесить на крючок к потолку или повесить на перекладину, установленную в дверном проеме.

1) Поддерживающая туловище форма отлично подходит детям, которые при значительной гипотонии туловища вынуждены чрезмерно напрягаться для поддержания позы, т.е. у которых проявляется спастика при необходимости поддерживать позу.

2) Это также хорошее вспомогательное приспособление для поддержания поз и помощи в движении детям с дистоническими приступами (атетоз).

Сидя на таких качелях, ребенок может познать две ситуации: выпрямленное симметричное положение и успокаивающие покачивание. При необходимости качели сначала накрывают пледом (плед будет защищать ребенка от внешних раздражителей и предотвратит возможное надавливание узлами, особенно в области спины). Под действием веса ребенка качели плотно прилегают к его телу.

На качелях можно:

– раскачиваться вперед-назад;

– раскачиваться в стороны;

– вертеться вокруг своей оси;

– наталкиваться на различные предметы (это полезно для осознания своего тела);

– прерывать движение в его конце (и неожиданно прерывать его в произвольный момент).

Эта система позволяет превратить чашеобразное сиденье в качели – специальное крепление для раскачивания крепится к бортикам и спинке сиденья так, чтобы сиденье можно было подвешивать. Систему можно использовать для всех детей, которым требуется чашеобразное сиденье. На рис. 89 и 90 показаны двое детей с тяжелыми множественными нарушениями, чьи родители устроили такие «качели» дома и в саду.

Рис. 89 и 90

Ребенок растет, и родителям и терапевтам становится все труднее разнообразить движения большого ребенка с ограниченными двигательными возможностями. Это приводит к тому, что такие дети слишком много времени проводят в неподвижности. И так как смена позы и места пребывания абсолютно необходимы ребенку, нам следует с помощью необычных вспомогательных приспособлений предлагать ему разнообразные движения. Этому может помочь большой картонный полуцилиндр, используемый различными способами (см. с. 76).

Рис. 91 демонстрирует ингибиторное положение у мальчика с выраженной ретракцией в плечевых суставах, приведением и сгибанием в тазобедренных. В картонный цилиндр вкладываются две подушки Corpomed®так, что ребенок может почувствовать наклонное положение головы и сгибание рук и ног. В ингибиторном положении ребенок может ощутить перенос центра тяжести, а также частично вызывать его самостоятельно.

Рис. 91

Если прикрепить полуцилиндр к тележке, к этим ощущениям можно прибавить еще познание движения в разных направлениях – ногами и головой вперед. Если ребенок это переносит, можно повертеть ребенка вместе с полуцилиндром вокруг его оси.

Другое впечатление может быть связано с ритмичным потряхиванием при качении по плиткам пола. Ребенок ритмично получает новые раздражители, что помогает ему поддержать организацию тела во времени и пространстве.

Тележка обивается пеноматериалом, а ее высота вместе с колесами такова, что лежащий на животе ребенок достает до пола руками. При необходимости для защиты туловища от соскальзывания с обеих сторон на тележку устанавливаются специальные защитные крепления.

При удачном симметричном положении на тележке ребенок получает возможность двигаться вперед. Из-за активности ребенка ассоциативные реакции уменьшаются.

1) Дети со спастикой (тетрапарезом или диплегией), которые хотят двигаться вперед, но могут выполнять только движения, обусловленные патологическими двигательными образцами.

2) Дети с тяжелыми нарушениями могут с посторонней помощью, лежа на животе, познать некоторое разнообразие движений.

3) Слепым детям передвижение на тележке дается легче.

Ребенок (рис. 92) может немного опираться на ноги, но у него недавно была операция по поводу двустороннего вывиха бедра и сейчас суставы болезненны.

Рис. 92

В целом его состояние после операции значительно улучшилось. Он снова позволяет дотрагиваться до себя и перестал скептически относиться к разнообразным движениям. Напротив, он начал самостоятельно собирать двигательный опыт. Если раньше он просто лежал и смотрел на красивые предметы, то сейчас понемногу начинает вытягивать руки вперед. При этом его ноги сильно вытягиваются, приводятся и ротируются вовнутрь в тазобедренных суставах, а позвоночник сильно сгибается в сторону (влево), так что через некоторое время ребенок переворачивается на левый бок. В таком положении его левая нога согнута, приведена и ротирована вовнутрь. Чтобы не ставить под угрозу результат операции, мы, посовещавшись с ортопедами, заказали специальную тележку. Мы удовлетворяем желание ребенка изучать окружающий мир, делая это так, чтобы патологические образцы движений не проявились снова. Продвижение вперед на тележке не только доставляет ребенку удовольствие, но и приносит пользу позвоночнику. Благодаря двусторонним защитным креплениям позвоночник ребенка расположен симметрично, кроме этого, такие крепления предотвращают возможное сползание в сторону.

Проявляя активность, которая ранее вызывала описанную выше асимметрию, ребенок теперь не может принять асимметричное положение. Это достигается с помощью ремней. Нижний ремень фиксирует таз приблизительно по центру площадки тележки. Таз расположен симметрично. Верхний ремень предотвращает «сползание» туловища. Оба ремня не мешают движениям рук.

Сначала ребенок заваливался на правый бок. Но, получив, благодаря своим действиям, представление о движении, он уже может целенаправленно подъезжать к другим детям в детском саду. Это означает, что и его левая сторона все время должна вытягиваться.

Положение ног (отведение) задано абдукционным блоком. Ширина подобрана в соответствии с возможностями ребенка. Стопы свисают с тележки. Важно еще и то, что ребенок лежит не на полу, и, таким образом, защищен от переохлаждения.

Этот деревянный автомобиль – самодельный. Кроме прочной основы, к которой прикреплены четыре колеса, все остальное можно регулировать. Расстояние между спинкой сиденья (имеющей форму буквы U) и рулем тоже регулируется. Так как все детали соединены друг с другом простым барашковым винтом, мы можем привинчивать «рули» различной формы, высоты и с разными ручками. Возможно и горизонтальное присоединение крепления для ручки (рис.93). Но сама ручка прикрепляется к рулю вертикально. Заменяя некоторые элементы, можно подстроить толщину и горизонтальной, и вертикальной ручки под размер ладони ребенка.

Рис. 93

Можно также менять высоту сиденья, ориентируясь на положение ног ребенка. В зависимости от терапевтических целей ребенок может сидеть на автомобиле или даже двигаться, переступая и отталкиваясь ногами, сидя на специальном сиденье.

Ребенок, не способный передвигаться самостоятельно, с помощью такого автомобиля получает возможность движения вперед. Автомобиль можно лучше приспособить к индивидуальным потребностям ребенка, чем, например, обычный большой игрушечный автомобиль.

Такой вид движения является хорошей заменой «кроличьего прыжка». Девочке (рис.93) помогает высокая клинообразная спинка сиденья. При возникновении дистонии руки «улетают», но она сама справляется с этим и снова направляет их вперед. Обычно ярко выраженная асимметрия сейчас едва заметна – слегка асимметрично только положение головы и шеи. Девочка еще не может сидеть самостоятельно, но не боится сидеть в автомобиле, даже если матери нет рядом.

Абдукционный валик – это своеобразные «штанишки» со вшитой в среднюю их часть прокладкой из пеноматериала. Когда их надевают, то прокладка находится между ногами ребенка, а передняя и задняя часть скрепляются на боках застежками на ремнях. В зависимости от поставленных целей изготавливают различные абдукционные валики.

Мы хотим достичь уверенного сидения детей с относительно плохим контролем за положением головы и туловища. В их случае плоский абдукционный блок в основном находится на задней части «штанишек». Блок препятствует «W»-позе – он не позволяет детям садиться, опуская ягодицы между голеней. У детей свободны обе руки, и они могут ими играть, а неожиданные реакции сохранения равновесия не проявляются, т. к. поза ребенка стабильна. У детей с бо?льшим контролем за положением головы и туловища мы хотим добиться менее фиксированной позы. Блок между ногами закруглен снизу и завышен сзади (со стороны, обращенной к пяткам). В этом случае ребенок скорее стоит на коленях, хотя он и не выпрямляется, но и не садится в «W»-позу; чаще всего его ягодицы опираются на пятки. С помощью такой подвижной позы сидя мы принудительно стимулируем большее количество реакций равновесия. И в первом, и во втором случае «W»-поза сидения является невозможной, а стопы все время подвижны.

Уменьшается степень опускания ягодиц между голеней в «W»-позе .

1) Дети, постоянно сидящие в «W»-позе.

2) Дети, передвигающиеся посредством «кроличьих прыжков».

3) Дети, которые при ползании/хождении имеют склонность к приведению и внутренней ротации ног.

Абдукционный валик допускает переход от одного типа движений к другому. Ребенок может ползать, выпрямляться и вставать на ноги из исходного положения стоя на коленях (или на одном колене, рис.94).

Абдукционный валик должен соответствовать объему талии и бедер ребенка и пристегивается ремнями – так он не сползет и может оставаться на ребенке при ходьбе (рис.95).

Рис. 94 и 95

Все дети любят передвигаться на «транспортных средствах». Выполнить желание ребенка походить в этом отношении на обычных детей стоит не только по психологическим, но и по терапевтическим соображениям.

В отличие от обыкновенного трехколесного велосипеда у специального трехколесного велосипеда рулевая стойка и педали не скреплены друг с другом. Поворот руля не изменяет положения педалей, и это облегчает ребенку равномерное самостоятельное движение. Поэтому у детей с тяжелыми нарушениями получается лучше ездить на специальном, чем на обычном трехколесном велосипеде.

Специальный велосипед оснащен множеством различных деталей, которые можно ставить или заменять на другие в зависимости от индивидуальных потребностей ребенка и поставленных целей.

С помощью специального велосипеда ребенок может самостоятельно расширять радиус своих действий и приобретать пространственный опыт. Даже когда совсем маленькие дети или дети с тяжелыми нарушениями двигаются на велосипеде только с посторонней помощью, такая езда – подготовка к ходьбе.

Стопы должны стоять на педалях. Собственное движение велосипеда приводит в движение ноги ребенка. Благодаря тому, что ноги ребенка попеременно сгибаются и выпрямляются, это одновременная тренировка разных движений ногами. Важно, что правая и левая нога находятся в противофазе, – это означает, что при езде на велосипеде ребенок избегает ассоциативных движений (когда обе ноги могут выполнять только одинаковые движения – одновременно или сгибаться, или разгибаться).

1) Специальный велосипед в зависимости от его оснащения можно применять практически для каждого ребенка с двигательными нарушениями (спастичность, атетоз, атаксия).

2) Детям с ярко выраженными ассоциативными реакциями он помогает «заменить» ассоциативные движения попеременными.

3) Дети с гемипарезом получают на велосипеде одновременную стимуляцию обеих рук и ног.

Этот мальчик с левосторонним гемипарезом (рис.96.1) умеет ходить, но часто спотыкается. Длительная прогулка из-за быстрого утомления невозможна. При ходьбе его «лучшая» сторона оказывается впереди, а другая следует за ней. Он играет и пользуется только своей правой рукой. Когда он пользуется левой рукой (он придерживает ею предметы), то только тыльная сторона кисти прижимает предмет. Во время езды на велосипеде он должен пользоваться одновременно обеими руками и попеременно – ногами. Это значит, что он попеременно сгибает и выпрямляет ноги.

Рис. 96.1

1. Фиксирующие штанишки.

Фиксирующие штанишки подобны брючкам для сидения и предотвращают возможную неправильную посадку на велосипеде ребенка, который в момент начала движения прилагает слишком большие усилия и его ноги выпрямляются, приводятся и ротируются вовнутрь в тазобедренных суставах. Кроме этого, штанишки предотвращают соскальзывание с седла. При правильном закреплении ремней движения ног не затруднены. Таз притягивается назад и вниз. Это устройство дает достаточную свободу спине, и дополнительные фиксаторы для туловища не нужны даже детям с тяжелыми нарушениями.

2. Крепление для туловища.

Крепление для туловища – условие безопасности ребенка. Ребенок может на него опираться, ремень придерживает его, ребенок может самостоятельно подниматься и держать голову.

3. Крепление для ног и стоп.

Крепление для ног и стоп предотвращает приведение и внутреннюю ротацию. Особенно важна застежка на голеностопном суставе. Ремень, фиксируя ногу в заданном положении, предотвращает возникновение эквинусной деформации стопы. Кроме того, предотвращается возможное соскальзывание ноги в сторону.

4. Манжета для кисти.

Гемипаретичной рукой ребенок может только с трудом обхватить руль, но при этом рука будет постоянно соскальзывать. Это осложняет симметричные движения (рис. 96.2). Манжета для кисти поддерживает руку ребенка на руле, при этом обеспечивается отведение и противопоставление большого пальца. Мальчик может управлять велосипедом целенаправленно и получает возможность использовать гемипаретичную руку (рис. 96.3).

5. Изготовление манжеты для кисти и ее прикрепление к рулю.

Манжета изготовлена фирмой, специализирующейся на приспособлениях для реабилитации, и подогнана под размер запястья ребенка. Обе ленты на липучках соединяются друг с другом вокруг запястья ребенка так, что широкая фиксирующая часть свисает с ладонной поверхности кисти. Затем ладонь кладут на руль и, если нужно, отводят большой палец. Широкая часть ленты, которая будет фиксировать кисть, все еще свисает вниз – только когда ладонь обхватит руль, ленту перекидывают на тыльную сторону кисти и прикрепляют к лентам на запястье. Теперь кисть находится на руле и больше не соскакивает.

Рис. 96.2 и 96.3

1) Манжета для кисти применяется также для детей, которые при дистонических приступах пытаются выпустить руль (дети с атетозом), что опасно. При дистоническом приступе ребенок выпускает руль из одной руки (рука выпрямляется) и тянет руль на себя второй рукой (пытается «оторвать руль»). Этого можно избежать, используя манжеты для кисти.

2) Необходимо использовать манжеты детям со значительными нарушениями движений верхних конечностей. С помощью манжеты исправляется односторонняя активность рук.

3) Мы также используем манжету для детей с тяжелыми множественными нарушениями. При стереотипиях и аутостимуляции у таких детей (например, ребенок часто бьет себя по голове или старается «выковырнуть» себе глаз для того, чтобы получить доступные ему сенсорные стимулы) езда на велосипеде с манжетой может стать необходимым терапевтическим воздействием. Когда руки зафиксированы на руле, стереотипия и аутостимуляция уже невозможна. При этом прижатые к штанге руки получают новую стимуляцию, а ребенок, таким образом, – новую информацию, связанную с движением. Ребенку предлагается интересная ему альтернатива. Он осваивает переменное движение конечностями, чувствует свою собственную силу и познает наряду с координацией еще и ощущение скорости. Стереотипия у ребенка с тяжелыми множественными нарушениями – это попытка высвободиться из изоляции, и езда на велосипеде может оказаться неплохим способом для преодоления этого.

4) Конечно, предлагается множество вспомогательных приспособлений для выпрямления туловища (например, реклинатор). Часто дети, которым требуется значительная фиксация туловища и помощь в его выпрямлении, не могут самостоятельно управлять велосипедом и давить на педали. Поэтому их велосипед необходимо подталкивать вперед с помощью специальной ручки.

Рис. 97

Так как управлять велосипедом только с помощью специальной ручки трудно, можно привязать веревку к концам руля справа и слева (рис. 97). Эта веревка затем проводится за спину ребенка и прикрепляется петлей к ручке позади седла, за которую взрослый толкает велосипед вперед. Так безо всяких проблем можно толкать ребенка вперед и управлять велосипедом.

Если ребенок постарше с церебральным параличом и ярко выраженной эквинусной деформацией стопы, приведением и внутренней ротацией ног может ходить, то специальный велосипед дает возможность терапевтически уменьшить патологические движения. Зубчатая передача (ею оснащают велосипед, начиная с 16-го размера) устроена так, что ребенок крутит педали назад, а едет вперед (цепь такого велосипеда движется по восьмерке). Благодаря движению ног назад происходит выпрямление спины, выпрямление ног в коленных суставах, и в стопе нагрузка перемещается на таранно-пяточный сустав. Усилия практически такие же, как при вращении педалей вперед, но это лучше переносится всеми детьми. Если все же нет ожидаемой реакции, то путем незначительной переделки можно укоротить цепь такого велосипеда, и она снова будет направляться по зубчатому колесу вперед. Но прежний ход потом уже нельзя будет установить.

Так как нестабильное положение на нормальном седле не дает ребенку ощутить себя в безопасности и приводит поэтому к патологическим движениям, часто советуют использовать более широкое седло (например, от мотоцикла).

Если ноги еще не достают до педалей, а езда на велосипеде уже имеет терапевтический смысл, то можно опустить седло и подогнать размер велосипеда под длину ног ребенка. Кроме этого, необходимость опустить седло может возникнуть при использовании мотоциклетного седла, которое само по себе выше обычного.

Часто задают вопрос, как перевозить на велосипеде детей с тяжелыми нарушениями. Такое средство передвижения ребенку с двигательными нарушениями дает совершенно другой набор движений, а его родителям – возможность общения с друзьями и родственниками. Этот прицеп для велосипеда (рис.98) благодаря своему устройству особенно хорошо подходит для детей с церебральным параличом.

Рис. 98

У мальчика на рисунке выраженное двигательное беспокойство из-за хореоатетоза. Но он так пристегнут в прицепе, что родители могут отправиться на велопрогулку с ним и другими детьми. Крепление для туловища приспособлено как раз под массу его тела и, кроме того, поддерживает голову. Его руки при движениях защищены от повреждений обивкой прицепа.

Выбор детских инвалидных колясок огромен, как и число самых разных мнений, страхов и предложений по поводу их использования. Это объясняется различиями групп людей, которые обсуждают эти вопросы, т.е. детей, родителей и специалистов.

Движение доставляет детям спонтанное удовольствие.

Они наслаждаются легко дающимися движениями, с помощью которых они могут самостоятельно изучать мир. Этот мир сразу расширяется для них. Дети начинают проявлять внимание к своему окружению, по собственной инициативе:

– познают скорость, координацию, применение силы;

– изучают движение в пространстве;

– учатся куда-то отъезжать и подъезжать.

Самостоятельные целенаправленные движения, не требующие больших усилий, приносят ребенку уверенность в себе и своих силах. Ребенок воспринимает движение как нечто позитивное. Но такая самостоятельная активность наряду с удовольствием и позитивным опытом приносит ребенку понимание того, что он не может самостоятельно двигаться по ступенькам и лестницам.

Ребенку, привыкшему к самостоятельности, приобретенной таким путем, это дает более понятную мотивацию для тренировки стояния и ходьбы, которая становится его собственным побуждением. Детям, которым движения даются с большим трудом, дополнительные усилия кажутся очень утомительными. Такие дети пугаются неудач и стремятся избегать подобных лишних усилий. Если ребенок благодаря коляске впервые получил двигательный опыт, осознал успешность своих движений и получил от них удовольствие, то у него рождается желание учиться ходьбе и стоянию хотя бы потому, что он уже умеет преодолевать препятствия.

У родителей приобретение инвалидной коляски ассоциируется с остановкой двигательного развития ребенка. Поэтому они пытаются отложить эту покупку на более поздний срок. Они боятся, что ребенок, сидя в коляске, станет ленивым, будет просить, чтобы его возили, и навсегда откажется от попыток самостоятельного достижения цели. Но практика показывает, что это не так.

Для специалистов инвалидная коляска – это поддержка в стимуляции двигательных навыков ребенка.

Каждый ребенок хочет самостоятельно двигаться и сам выбирать направление движения. Желание двигаться вперед и получать двигательный опыт, свойственное каждому ребенку, – неотъемлемая часть стимуляции его собственной инициативы.

Коляска, которая используется для самостоятельного движения и мобильности, должна на самом деле облегчать движения ребенку. И ни в коем случае движение на коляске не должно требовать от ребенку очень больших усилий. Увеличившиеся усилия не должны вызывать пугающих ассоциативных реакций и других видов патологических движений. Иногда необходима фиксация ребенка в коляске из-за выраженных патологических движений и поз, и самостоятельное движение становится ему недоступно. Потребности ребенка в самостоятельном движении и облегчению ему движения нужно присвоить высокий приоритет; терапевтические цели, возможно, потребуют использования коляски с электрическим приводом.

Центр вращения колес и центр тяжести коляски должны располагаться на расстоянии друг от друга. Это уменьшает силовые затраты ребенка, необходимые для начала движения и для вращения колес. Первый толчок (особенно если используются передние колеса с надувными шинами и вначале они повернуты поперек направления движения) требует больших усилий со стороны ребенка. Следовательно, возникает опасность возникновения ассоциативных реакций. Поэтому для колясок рекомендуется использовать литые резиновые шины.

Ребенку, сидящему в удобном положении, легко самостоятельно двигаться вперед. Важно правильно расположить задние колеса. Их закрепление далеко сзади предотвращает запрокидывание коляски. Но в этом случае ребенку труднее доставать до колес руками. Если для вас так важно предотвращение падения в самом начале использования коляски, то имеет смысл прикрепить сзади дополнительное колесо, гарантирующее безопасность.

Есть и другой аспект проблемы: коляска должна позволять легко наклонять себя, чтобы, например, заезжать на бордюр или порог. Это предполагает вынесение колес дальше назад, чтобы обеспечить быстрое вращение и легкий наклон. Необходимо, тем самым, найти компромисс между легкостью дотягивания до колес и возможностью преодолевать препятствия. И еще: нескладна?я коляска в эксплуатации удобнее складно?й.

Коляска должна соответствовать потребностям ребенка и подходить ему по размеру. Учитываются следующие параметры:

– ширина сиденья;

– глубина сиденья;

– подставка для ног;

– спинка коляски;

– ручки на спинке коляски;

– цветовое оформление.

Ширина сиденья должна соответствовать ширине туловища ребенка. Коляску нельзя приобретать на вырост, так как в этом случае ребенку придется слишком сильно вытягивать руки, чтобы дотянуться до колес. Положение туловища и рук будет нефизиологическим, и ребенку потребуются большие физические затраты для продвижения вперед.

Глубина сиденья должна точно соответствовать длине бедра ребенка. Если сиденье глубже, чем нужно, то ребенок будет подвигать таз вперед. При этом таз отклоняется назад и появляется вероятность развития искривления позвоночника. Если край сиденья давит на внутреннюю поверхность коленных суставов, то это заставляет ребенка сильнее напрягаться. Кроме того, это может привести к нарушениям кровообращения.

Подставка для ног должна соответствовать длине голени, но не мешать вращению переднего колеса. Подставка должна быть расположена так, чтобы ребенок мог самостоятельно забираться в коляску и выбираться из нее.

Спинка сиденья должна доходить ребенку лишь до уровня лопаток. Ничто не должно сковывать движения ребенка в области головы и плечевого пояса.

Детской инвалидной коляске обязательно нужны ручки. Их расположение должно регулироваться независимо от высоты и положения спинки сиденья. Это должно позволить родителям катить коляску, держась за ручки на удобной высоте.

Внешний вид коляски должен быть ориентирован на ребенка. Большинство изготовителей предлагают комбинацию различных свежих радостных цветов, которые можно свободно сочетать. Покупая коляску впервые, родители должны учитывать возраст ребенка. Особенно это относится к каркасу, ведь его цвет, в отличие от цвета обшивки, изменить сложно.

Если общий уровень развития ребенка предполагает желание самостоятельно двигаться, но значительное снижение работоспособности и контроля за положением туловища и головы этого не допускают, то коляски без дополнительных вспомогательных приспособлений будет недостаточно.

В зависимости от вида нарушений требуется коляска:

– с твердым сиденьем и специальной корректирующей подушечкой (детям с тенденцией к асимметричному положению таза);

– с твердой спинкой (детям, которые все время сгибают спину).

Если таз или спина ребенка сползают при любом проявлении активности, то это – показатель необходимости использования дополнительных приспособлений для коляски. Таких приспособлений довольно много, от твердых обивок для сиденья и спинки, оснащенных ремнями, до установки сиденья Ergoline или/и чашеобразного сиденья Ergoline. Так достигается и сохраняется при движении поза, необходимая ребенку.

Если детей отвозят на автобусе в школу на инвалидной коляске, то им обязательно нужна поддержка для головы (подголовник). Подголовник легко установить перед поездкой в автомобиле и так же легко удалить, если ребенок передвигается самостоятельно.

Пользоваться механической инвалидной коляски детям со склонностью к очень выраженным ассоциативным реакциям в некоторых случаях трудно. Иногда из этого следует необходимость отказа от инвалидной коляски.

Приведем пример: ребенок, прилагая очень большие усилия, проезжает по ровной поверхности всего лишь несколько метров; затем у него нарастает мышечный тонус, движения требуют от ребенка все бо?льших усилий. У него усиливается слюнотечение, голос становится все тише и тише. Если мы призываем ребенка к дальнейшей активности, то он становится еще более неподвижен или демонстрирует свойственные ему патологические движения; его поза становится все более асимметричной. Но мы ведь стремимся к облегчению продвижения ребенка, и получающийся результат не может нас устраивать. Ситуация тут однозначная: или ребенок может самостоятельно, толкая колеса, передвигаться в инвалидной коляске, держа корпус правильно, или ему нужно подыскивать другое средство передвижения (например, велосипед).

В описанном же случае для самостоятельного движения имеет смысл использовать инвалидную коляску с электрическим приводом.

1) Дети с нейромышечными заболеваниями.

2) Дети со сниженными двигательными возможностями туловища и/или рук (атетоз).

3) Дети с гипотонией туловища, которым тяжело дается каждое выпрямление тела. Их самостоятельному передвижению на коляске сопутствует появление патологических реакций. Возникающее повышение тонуса приводит к приведению и внутренней ротации бедра, т. е. существует опасность развития вывиха тазобедренного сустава. Эта асимметрия продолжается в позвоночнике и сказывается на способности держать рот закрытым (такие нарушения встречаются при смешанной форме церебрального паралича с сочетанием спастичности и гиперкинезов).

Даже дети с тяжелыми нарушениями должны иметь возможность получать двигательный опыт. Если при этом ребенок сидит в правильной позе, такая самостоятельность может развиваться без нарастания патологических поз и движений.

ПРИМЕР № 1. На рис.99.1 изображен мальчик с церебральным параличом и сочетанием спастичности и гиперкинезов. Он может лишь недолго сидеть прямо в состоянии покоя. Но в этой позе другие движения ему недоступны. Ни изолированные движения головой, ни речь или направленное движение руки не происходят без потери контроля над положением головы, сгибания корпуса и усиления разгибания таза и нижних конечностей. Но чтобы продолжать сидеть, он опирается на руку. Не проявляя активности, он может продолжать сидеть так некоторое время, однако даже в положении покоя мы видим асимметричность его позы. Но ребенок не может сидеть долго. Нормальное положение покоя для него – это еще бо?льший наклон туловища влево. При этом он снова переносит вес тела на правую руку (рис.99.2). Пояс для таза (см. с. 191) не предотвращает асимметричного положения таза. Чтобы выпрямиться, выйти из этого наклоненного влево положения, ребенок пользуется ассоциативными реакциями.

Рис. 99.1 и 99.2

На следующей фотографии показано, как ребенок крутит колесо своей коляски. Спонтанно он использует левую руку (рис.99.3). В этом положении он толкает коляску назад. Движение коляски назад дается мальчику относительно легко; отчетливо видно повышение тонуса, а также проявление патологических поз и движений. Он может двигать коляску всегда только одной рукой. Без огромного повышения тонуса этот ребенок не может продвинуть коляску вперед.

Ассоциативные реакции несоразмерно усилились. В таком состоянии мальчик больше не может сглатывать слюну. Отчетливо видна также усилившаяся аддукция (приведение) и внутренняя ротация в тазобедренных суставах (рис.99.4).

Рис. 99.3, 99.4, 99.5 и 99.6

Передвижение на инвалидной коляске требует от этого ребенка слишком больших усилий. Значит, ему необходимо подобрать что-то другое.

Чтобы не лишать мальчика самостоятельности, нужно подыскать альтернативу, согласуясь с медицинскими и терапевтическими потребностями.

Мы решили приобрести чашеобразное сиденье. В нем с помощью корректирующих вспомогательных приспособлений мальчик может сидеть более прямо и симметрично, а также двигаться вперед, используя коляску с электрическим приводом (рис. 99.5).

Хорошо видно, что ребенок держит голову прямо и симметрично. Его рот закрыт. Глаза направлены вниз и в сторону, так как там находится (к сожалению, на фотографии этого не видно) зеркало заднего вида, в которое он может смотреть. При том, что его правая рука «работает», туловище остается в нормальном положении (рис.99.6).

Это только первые минуты в коляске. Дальше надо будет обратить внимание на то, расслаблена ли вторая рука ребенка или стоит подыскать для нее более удобное положение.

Возможность трансформировать коляску позволяет мальчику менять положение тела. Он может поднять сиденье вверх, чтобы, например, нажать кнопку светофора для перехода улицы, или опустить его вниз, чтобы быть на одном уровне с другими детьми.

ПРИМЕР № 2. Этому мальчику нужно самостоятельно двигаться вперед – он очень этого хочет. Из-за атетоза ребенок не может целенаправленно обхватить колеса коляски, чтобы двигаться вперед.

Этому мальчику мы приобрели чашеобразное сиденье Ergoline. Симметричная и выпрямленная поза достигается благодаря подушке для таза (см. с. 175) и реклинатора (см. с. 187).

На такой коляске ребенок может не только самостоятельно ездить, но и в различных позах подниматься и опускаться вместе с сиденьем, как было описано в предыдущем примере. Так как у мальчика еще есть проблемы с целенаправленными движениями пальцев, он пользуется данными функциями кресла с помощью сенсорного пульта управления (рис.100).

Подсвечивая соответствующий символ на клавиатуре и нажимая тыльной стороной кисти на поле, соответствующее желаемому символу, ребенок может выбирать и другие функции (например, мигающий указатель поворота или освещение). Включая освещение и «мигалки», ребенок обозначает начало и конец любого действия.