Кроме специальных, «профессионально» изготовленных вспомогательных приспособлений существуют такие, которые можно просто, быстро и недорого сделать самому. Их стоит иметь в каждом доме.

Родители, увидев, что в процессе лечения физические терапевты стремятся к облегчению спонтанных движений ребенка, начинают искать способы уменьшить специфические трудности, связанные с ежедневным уходом за ребенком и занятиями, проводимыми дома.

Перечислим цели использования таких простейших вспомогательных приспособлений:

– смена неправильных положений тела на физиологические;

– накопление ребенком собственного опыта, который он получает от своего тела;

– облегчение дыхания и приема пищи;

– обеспечение самостоятельной активности ребенка;

– способствование установлению контакта с ребенком;

– предотвращение возникновения контрактур и деформаций.

Важно, что эти приспособления могут применяться независимо от жилищных условий и конкретных обстоятельств жизни семьи (например, в отпуске или в гостях). Тем самым использование этих приспособлений способствует улучшению коммуникации и включению ребенка в семью и круг друзей.

«Малые» вспомогательные приспособления приносят облегчение еще и потому, что их использование основано на более индивидуальном учете потребностей ребенка. Эти приспособления, которые можно сделать самому, помогают родителям разрешить конфликт между пониманием абсолютной необходимости реализации свободных двигательных возможностей ребенка и стремлением помочь ему, облегчить его движения, что в итоге делает возможным выполнение намеренных, целенаправленных (т.е. инициированных самим ребенком) движений.

Наплечный платок – одно из «малых» вспомогательных приспособлений. Использование его дает родителям следующие преимущества:

– ребенок приобретает менее «специфический» внешний вид;

– платок можно быстро надеть или снять;

– он прост в обращении и уходе.

ПРИМЕР. Ребенок с выраженным атетозом, при котором движения практически всегда сопровождаются патологическими реакциями. Поворот головы сопровождается шаблонными движениями – на стороне, куда повернута голова, рука полностью выпрямляется (АШТР). Эти патологические двигательные образцы мешают ребенку самостоятельно сосать, подносить что-либо ко рту и т. д.

Только проявляя самостоятельную активность, ребенок получает:

– ощущение собственного тела;

– двигательные навыки;

– ощущение движений;

– познает окружающий мир.

Наплечный платок позволяет добиться вариативности движений ребенка; тот может совершать абсолютно все движения руками (кроме ретракции в плечевых суставах)[16] . С платком ребенок может лежать, сидеть, стоять, его можно носить, доступны ему и повороты.

Возможность вариативности в применении этого вспомогательного приспособления делает его использование довольно частым.

Большой квадратный платок может:

– стать подходящим аксессуаром туалета (матери или ребенка);

– использоваться при приеме пищи;

– поддерживать туловище при езде на велосипеде;

– стать «брючками» (см. ниже) для поддержания положения сидя;

– фиксировать ноги ребенка (для поддержания его самостоятельной активности).

Этапы 1–5

Квадратный платок (примерно 90?90см) складывают по диагонали. Края сшивают; этот шов не несет силовой или функциональной нагрузки, но, если применение платка себя оправдает, то так будет легче им пользоваться. Затем нижний угол платка подгибают.

Для предотвращения ретракции плеча оба верхних края опускают к нижним: точка (1) пришивается[17] к точке (2). Расстояние между (1) и (2) зависит от толщины руки ребенка, расстояние от (1) и (2) до внешнего края – от терапевтических пожеланий, степени ограничения ретракции и от того, как сам ребенок переносит такое положение. Так же поступают и с другой стороны – соответственно (3) и (4).

Вариант без сшивания (этапы 1–5)

Платок складывают по диагонали. Полученный треугольник еще раз сворачивается так, чтобы получился неправильный ромб. Затем верхние стороны раздвигаются, пока «крылышки» не станут соответствовать плечам ребенка и в них можно будет просунуть руки. Для примерки достаточно зафиксировать (1) и (2) и, соответственно, (3) и (4) булавкой. Это позволит приладить платок на ребенка.

На что следует обратить внимание, надевая платок?

1) Когда обе стороны соединены друг с другом, наплечный платок надевается как рубашка. Несколько большее расстояние стоит оставить между точками фиксации сверху, т.е. между (1) и (3), потому что здесь платок надевается на плечи ребенка.

2) Точки фиксации в нижней части платка, т.е. (2) и (4), должны быть ближе друг к другу – в этой части находятся локтевые суставы ребенка. Оба свободных кончика, которые после фиксации остаются впереди, используются для завязывания платка.

Наплечный платок способствует «приведению вперед» плеч, то есть выведению их в положение протракции, сохраняя свободу движения рук. Это вспомогательное приспособление облегчает, а иногда и делает впервые возможным для ребенка с повышенным мышечным тонусом преодоление нефизиологических поз и движений.

ПРИМЕР. В детском автомобиле платок удерживает ручки ребенка спереди. В гамаке – способствует симметричному сгибанию. Ребенок становится более расслабленным, может преодолеть свое мышечное напряжение и чаще проявлять самостоятельную активность. Платок способствует улучшению контроля за положением головы и тем самым делает позу ребенка более симметричной.

Наплечный платок помогает ребенку со сниженным мышечным тонусом, движения которого неактивны, а позы пассивны, развить самостоятельную активность и удовлетворять свои потребности.

При нормальном развитии уже грудные дети могут совершать с помощью своего тела следующие действия:

– схватывать предметы;

– сосать грудь;

– сосать соску;

– упираться ногами в колени матери.

Это необходимо для того, чтобы:

– воспринимать части своего тела;

– ощущать «энергию» тела;

– применять силу;

– чувствовать сопротивление.

Дети с церебральным параличом часто не могут самостоятельно поднести обе руки к лицу. У этой проблемы могут быть три причины.

1) Плечи из-за спазма мышц, вызванного повышенным тонусом, фиксированы в положении ретракции, и дети не могут самостоятельно преодолеть спастичность.

2) В движениях «господствуют» тонические реакции (например, при гиперкинезах), т.е. дети всегда лежат в ассиметричном положении, вызванном АШТР, и не способны самостоятельно поднести руку ко рту.

3) Ребенок настолько слаб, что, поднимая руку, не может преодолеть действие силы тяжести. Это – типичная картина у детей со сниженным тонусом.

Во всех этих случаях может помочь наплечный платок. Он также помогает чрезмерно возбудимому ребенку чаще находиться в спокойном состоянии.

1) Наплечный платок можно использовать в различных положениях и вместе с другими вспомогательными приспособлениями.

2) Он позволяет ребенку совершать различные движения и проявлять разные виды активности.

3) Завязывая платок слабее или туже, мы индивидуально воздействуем на напряжение мышц ребенка.

4) Самостоятельно переворачивающиеся дети могут делать это с надетым наплечным платком. При этом поворот четко начинается с поворота головы в сторону.

5) Ребенок может сгибать и разгибать руки в локтевом суставе.

6) Ребенок может двигать руками попеременно (например, сгибать правую руку и в это же время разгибать левую).

7) Если проявляются «старые» положения, вызванные мышечным спазмом, например, ретракция плеча, то благодаря податливости материала платка ребенок может в некоторой степени «выйти» из этого положения. Но полная ретракция с платком уже невозможна.

Многолетний опыт использования наплечных платков свидетельствует, что очень многие дети без затруднений переносят симметричные положения тела. По мере роста и развития ребенка наплечный платок находит себе новые применения. Например, когда ребенку станет доступным более высокое вертикальное положение и он продолжит работать над преодолением препятствий, вызванных повышенным тонусом.

ПРИМЕР. Когда уже подросший ребенок начинает пользоваться печатной машинкой или чем-либо подобным, то рекомендуется тормозить с помощью наплечного платка возникновение ассоциативных реакций.

На серии фотографий (рис.7.1–7.4) вы видите ребенка с тяжелыми множественными нарушениями. У него ярко выраженный тетрапарез, и он не может двигаться самостоятельно. У ребенка выраженная ретракция плеч (плечевые суставы смещены назад). Больше всего ему нравится лежать на спине, и он «сопротивляется» попыткам изменить его позу. Если мама сопровождает свои действия привычной ему песней, ребенок становится спокойнее, и тогда его можно переместить. Поле зрение значительно ограничено, ситуация осложняется еще и тем, что ребенка мучают неконтролируемые болевые спазмы. Ребенок доволен, если находится в окружении близких. Но сам он занять себя не может никак.

Рис. 7.1

Рис.7.1–7.3 демонстрирует успешное использование наплечного платка. Мальчика укладывают на бок. Шерстяное одеяло поддерживает положение головы, при котором шея симметрично выпрямлена. Несмотря на удачную исходную позу, ребенок не способен приблизить руку к туловищу из-за выраженной ретракции плеча. Он не может ни поднести руку ко рту, ни взять игрушку. Ребенок не в состоянии увидеть свои руки, поэтому у него не формируется координаторная цепочка глаз–рука. В такой позе мы надеваем наплечный платок (рис. 7.2). Благодаря использованию платка плечи ребенка занимают положение, приближенное к нейтральному. Нижняя часть платка придерживает оба локтя, и поэтому предплечья находятся ближе к телу.

Рис. 7.2 и 7.3

Наплечный платок препятствует возникновению ретракции. Мышечное напряжение снижается. В таком расслабленном положении ребенку можно предложить игрушку, а снижение общего напряжения позволит ему засунуть ее себе в рот. О том, насколько тяжело дается ребенку это начальное проявление активности, свидетельствует сжатая рука, находящейся снизу. Заметна и тенденция к перенапряжению головы при попытке укусить игрушку. Игрушка прижата ко рту, но зрение ребенка не «вовлечено» в изучение этого предмета.

Заметно, что ребенок нормально переносит использование наплечного платка (рис.7.3). Рука, лежащая снизу, немного смещается вниз за счет собственного веса ребенка. Она уже более расслаблена, кулак сжат не так сильно.

Благодаря длительному расслаблению, достигнутому с помощью наплечного платка, для мальчика создается совершенно новая ситуация. Он лучше воспринимает свое тело. Это впервые дает ребенку возможность получать опыт и наверстывать упущенное, то есть делать то, что он ранее не мог делать самостоятельно (или мог, но в недостаточной степени). Прикасаясь к игрушке, поднося ее ко рту, ребенок становится внимательным. Глаза «включаются» в активную деятельность, и возникает контроль глаз за руками и игрушкой.

Бо?льшее выведение плеч в нейтральное положение позволяет сильнее снизить тонус мышц разгибателей шеи. Для мальчика это означает уменьшение вынужденного переразгибания положения головы (рис.7.4.). Теперь для ребенка замыкается «новый круг регуляции». Применение платка постепенно приводит ребенка (в подходящем ему темпе и с учетом его способностей) к расслаблению тела и дает ему возможность нового восприятия собственного тела.

Рис. 7.4

Игра с конкретным предметом дает возможность самостоятельно менять действия рук – схватить предмет, а затем бросить его. Так у ребенка формируется цепочка контроля глаз–рука–рот. Другая рука, в это время бездействующая, остается расслабленной. Расслабление мышц, позволившее ребенку самостоятельно играть, открывает возможность обмена информацией с окружающим миром.

У этой девочки ярко выраженные двигательные нарушения из-за гипертонуса (рис.8.1). Больше всего ей нравится, когда ее носят на руках. Лежа на спине, она не может поднять руку с поверхности опоры. Когда ее носит мама, девочка пытается сосать палец.

Используя наплечный платок, попытаемся дать ей возможность сосать палец (рис.8.2). Она нормально переносит наплечный платок. Попытка поднести руки ко рту приводит (это отчетливо видно на фотографиях) к выпрямлению головы по средней линии. В этом случае наплечный платок способствует улучшению контроля за положением головы – она находится в симметричном выпрямленном положении.

Рис. 8.1 и 8.2

Этому мальчику после операции на бедре необходимо часто находиться в положении стоя. Без применения вспомогательных приспособлений для верхней части туловища его рука постоянно «тянется» к асимметричному образцу (рис.9.1). При использовании наплечного платка рука больше не смещается в сторону. Сохраняется симметричное положение, в котором ребенок может долго играть, и ему не нужен взрослый, постоянно «подправляющий» его позу. Только так становится возможной игра, а вместе с ней получение удовольствия от проявления активности в положении стоя (рис.9.2). В этом положении возможны движения верхней частью туловища и руками, а также сгибание и разгибание рук.

Рис. 9.1 и 9.2

Этапы 1–5

Квадратный платок складывают треугольником и заворачивают в него кусочек пеноматериала (например, поролона). Ткань, которой поролон придал устойчивость, накладывают сзади на шею ребенка.

Длина затылочного валика определяется размерами ребенка. Валик накладывается на затылочную область и захватывает область от уха до уха ребенка, но сами уши он закрывать не должен.

Толщина затылочного валика определяется размерами «шейного лордоза» ребенка.

Концы платка, свисающие справа и слева от валика, перекрещивают впереди, на грудине ребенка. С помощью таких направляющих голова ребенка «приводится» вперед.

Медленно и осторожно проводя вперед концы платка, достигаем удачного исходного положения (обратите внимание на то, как ребенок это переносит). Когда шея ребенка согнута достаточно, оба конца платка проводят по ходу ребер за спину и завязывают узлом.

Если валик оправдал свое применение при приеме пищи, то рекомендуем взять платок больших размеров (квадрат 1,4?1,4 м). В этом случае затылочный валик накладывают, следуя приведенному выше описанию, но концы платка не завязывают на спине, а еще раз перекрещивают и снова выводят на грудь ребенка, так как спереди завязать платок значительно легче. Использование затылочного валика можно упростить, пришив к обоим концам платка ленту-«липучку». Это позволяет быстро накладывать и снимать валик. При этом не приходится значительно изменять положение тела ребенка.

1) Шейный валик хорошо помогает установлению контроля за положением головы.

2) Для ребенка с гиперкинезами впервые становится возможной симметричная установка головы по средней линии тела.

3) Использовуя затылочный валик, можно достичь выпрямления всего шейного отдела позвоночника.

4) Мягкий материал, давление вперед и вниз по направлению к грудине, по нашему опыту, не приводят к тому, что дети запрокидывают голову назад (такая патологическая реакция наблюдается, когда мы пытаемся надавить на затылочную область рукой, чтобы скорректировать положение головы).

5) Использование валика способствует значительному расслаблению ребенка, а также:

– достигается симметричное положение головы;

– благодаря выпрямлению облегчается дыхание ребенка;

– прием пищи значительно упрощается и становится более приятным и родителям, и детям. Особенно это характерно для детей с гиперкинезами;

– легче становится проводить логопедические занятия. Помогает валик в ситуациях, связанных с приемом пищи и имеющих терапевтическое значение, и в формировании речевых навыков.

6) Применение валика способствует усилиям физического терапевта и эрготерапевта. Благодаря ему голова поддерживается в симметричном выпрямленном положении, что дает возможность вырабатывать регуляцию тонуса в области туловища.

1) Дети с церебральным параличом, с недостаточным контролем за положением головы.

2) Дети со сниженным тонусом, которые не в состоянии удерживать голову так, чтобы она была продолжением позвоночника (т.е. в выпрямленном положении).

3) Дети с повышенным тонусом, которые запрокидывают голову назад из-за возникновения общей реакции переразгибания или компонента асимметричных поворотов головы при АШТР.

Этот асимметричный образец движения влечет за собой отклонение в сторону челюсти и языка ребенка. Отсутствие контроля за положением головы означает отсутствие стабильности, необходимой для координированного включения в работу челюсти, языка и губ.

В соответствии с картиной двигательных нарушений определяются толщина, объем и твердость затылочного валика.

3) Для ребенка со спастичностью и запрокидыванием головы лучше всего подходит валик, соответствующий по размеру задней поверхности шеи.

4) Для ребенка с гиперкинезами, для которых характерны общая реакция переразгибания и асимметричные положения, лучше подойдет большой и мягкий валик.

5) Ребенку со сниженным тонусом поможет большой, туго обмотанный валик.

Рис. 10 – пример терапевтической ситуации. Пока мальчик с помощью затылочного валика держит голову прямо, физический терапевт может стимулировать регуляцию тонуса при выпрямленном положении туловища и головы (даже у ребенка с тяжелыми физическими нарушениями). В дальнейшем это даст возможность переноса веса тела и фасилитации реакций поддержания равновесия.

На серии фотографий (рис.11.1–11.5) мы видим ребенка со смешанной спастико-гиперкинетической формой церебрального паралича. Без затылочного валика ему недоступны самостоятельные физиологические движения, а с помощью этого приспособления улучшается контроль ребенка за положением головы и становится возможной самостоятельная активность. Это существенно влияет на его мимику и контроль за положением нижней челюсти.

Лежа на U-образной ортопедической подушке, ребенок находится в благоприятном исходном положении (рис. 11.1). Ноги симметрично согнуты. Подушка, помещенная между ногами, приподнимает его живот и вызывает разведение в тазобедренных суставах. Боковины U-образной подушки не дают ребенку развести ноги в стороны.

Вес тела в основном падает на грудную клетку (хотя он и смещен назад по направлению к тазу и ногам). Несмотря на удачное исходное положение, асимметричные выпрямительные рефлексы не позволяют ребенку выполнять физиологические движения. Голова его запрокинута и повернута в сторону, рот широко раскрыт, челюсть асимметрично смещена. В таком состоянии он не контролирует мимику.

В этом положении я надела мальчику толстый, но мягкий затылочный валик (рис.11.2). Сразу же спало напряжение в теле. Ребенок продолжает симметрично выпрямлять туловище без какого-либо моего участия. То, что затылочный валик не допускает запрокидывания головы и при этом вызывает расслабление мышц в области затылка и плечевого пояса, впервые дает мальчику возможность совершать физиологические движения.

Рис. 10, 11.1 и 11.2

Благодаря подавлению патологических движений и поз ребенку стали доступны изолированные движения головой. Если он только пытается приподнять голову, то это не вызывает появления поз, обусловленных запрокидыванием головы. Поднимая голову, ребенок самостоятельно способствует переносу веса к тазу, который сползает вниз к пяткам. Перенос веса полностью инициируется ребенком, поэтому можно снова убрать подушку.

Перенос веса высвободил верхние конечности. Оба плеча сейчас находятся в хорошем выпрямленном и симметричном положении на U-образной подушке. Как следствие, у ребенка заметно расслабляется лицо. Голова опирается на затылочный валик. Нижняя челюсть уже не так сильно смещается в сторону. Рот больше прикрыт.

Шейный валик не позволяет любому движению вызывать полное разгибание тела, а это дает ребенку возможность их совершать. Движения уже не будут из-за переразгибания направляться в противоположную сторону (рис.11.3). Положение головы симметричное.

Рис. 11.3

На фотографии видно, каких усилий стоит мальчику удерживать симметричное положение головы. Но при высокой концентрации и мотивации ребенка достигается срединное положение (рис. 11.4).

Благодаря этому шейному валику, предотвращающему возникновение рефлекторного переразгибания, ребенок может даже переворачиваться на бок. Складки на лбу исчезли. Взгляд ребенка направлен не вверх, а вниз и вперед. Довольный собой, он может положить голову даже на ранее «непривычную» для него сторону (рис.11.5).

Рис. 11.4 и 11.5

Дети накапливают двигательный опыт самостоятельно, в подходящем им темпе и в соответствии со своими потребностями. Возможность «самоопределения» в сочетании с правильным выбором «малых» приспособлений объясняет их хорошую переносимость детьми.

Купив в аптеке эластичный бинт шириной около 25 см, обмотайте им ребенка. Если он хорошо это перенесет и вы увидите положительные результаты использования бинта, закажите специальный корсет из ткани с эластичными вставками в специализированном магазине или ортопедическом центре (частое бинтование вызывает у ребенка сильное раздражение на теле, кроме того, бинтовать – дело трудное и долгое). Корсет можно быстро надеть и снять, он удобен, но довольно дорог, так что прежде чем заказывать, убедитесь в его полезности.

Чрезмерное повышение тонуса и ярко выраженный тетрапарез у детей с тяжелыми множественными нарушениями значительно уменьшаются при стимуляции восприятия ими собственного тела. Этот феномен мы пытаемся поддержать, используя вне терапевтических ситуаций эластичный бинт, а также корсет (см. с. 98).

Благодаря длительному уменьшению мышечного напряжения ребенок становится более внимательным и бодрым и начинает проявлять самостоятельную активность (см. также с. 39).

1) Дети с двигательными нарушениями, вызванными пониженным или повышенным мышечным тонусом.

2) Дети, проявляющие двигательное беспокойство.

Девочка лежит на спине (рис.12.1). Она не может пролежать без движения ни минуты. Ее руки и ноги постоянно двигаются, т.е. ее туловище (спина, особенно нижняя часть грудного отдела позвоночника и поясничного отдела позвоночника) никогда не находится в спокойном, зафиксированном положении. Основная часть нагрузки падает на обе пятки, лопатки, частично – на кисти рук.

Для достижения другого уровня восприятия своего тела нужно улучшить контроль за его положением. Девочке необходим физический покой, т. е. нужно прервать постоянную смену роста и падения мышечного напряжения. С помощью бинтования мы даем ей возможность добиться лучшей организации своего тела (рис.12.2). Девочка получает возможность изменять степень своего физического напряжения. Пользуясь тем, что при вдохе бинт растягивается, а при выдохе – сокращается, мы возвращаем осознанную ритмичную физическую стимуляцию.

Рис. 12.1 и 12.2

Наряду с улучшением восприятия своего тела девочка получает возможность постоянно контролировать его положение и накапливает связанный с ним опыт. В таких условиях ребенок может ощущать свое тело как некий «центр», лучше распределить его вес по поверхности опоры, притянуть руки ближе к туловищу и голове. Усиление контроля за положением туловища способствует улучшению выпрямления таза, а это – предпосылка появления возможности сгибания обеих ног.

Ребенок лежит спокойно. Очевидно значение прерывания постоянных неконтролируемых движений – чем дольше девочка лежит неподвижно, тем внимательнее и спокойнее она прислушивается к себе.

Правила 1–4

1) Боковая длина вычисляется так: отступают 2 см вниз от подмышечной впадины и проводят линию вниз до большого вертела. Корсет не должен давить на бедро, когда ребенок сидит; для этого на нижнем крае спереди должна быть выемка. Именно поэтому нужно примерить корсет и в положении сидя.

2) На спине корсет должен доходить до середины лопаток. Между лопатками он может быть чуть выше. У бедра корсет доходит до больших вертелов и по задней поверхности таза опускается по центру, закрывая крестец, а затем снова поднимется к большому вертелу.

3) Спереди корсет должен проходить (выходя из подмышечных впадин) на 3–4 см выше сосков. Снизу длина определяется в положении сидя (см. выше).

4) Резинки вшиваются широкими вертикальными полосами по бокам грудной клетки (эластичные вставки).

Размер корсета должен соответствовать телу ребенка. После сшивания корсета специалисты по изготовлению ортезов должны обязательно примерить его ребенку и подогнать по размеру (длина, обхват талии, выемки у подмышек и бедра и т.д.). Пометки делают непосредственно на материале. Только после этого корсет окончательно сшивается. Подкладку под застежки стоит вшивать только после последней примерки.

Рис. 13

В корсет можно вшить гибкие упругие узкие пластины. Они не затрудняют движений, но предотвращают сминание материала.

При ярко выраженной асимметрии туловища в корсет не следует вшивать эластичные полосы. Этот корсет должен плотно прилегать к туловищу. По возможности следует вшить по бокам (в соответствующих местах) ортопедические стержни. Они бывают различной плотности и сгибаются в соответствии с формой тела во время примерки корсета, а затем вшиваются на последнем этапе изготовления (вместе с прокладкой под застежкой).

Такой корсет не должен полностью препятствовать движениям туловища (как жесткий, неподвижный корсет).

Корсет часто используется вместе с другими вспомогательными приспособлениями, такими, как детский автомобиль, вертикализатор (стендер) или велосипед, заменяя в них дополнительные ремни или специальные фиксаторы. Не следует путать его с поддерживающим корсетом, применяемым при лечении сколиоза.

На корсете впереди есть специальные резиновые вставки. Они вшиты по диагонали и поэтому могут растягиваться во все стороны, а затем сжиматься. Это имеет важное терапевтическое значение (см. также c. 39). Благодаря растягиванию и сжатию при каждом вдохе и выдохе предотвращается угроза привыкания. Это – нейрофизиологическое объяснения того, почему дети так хорошо переносят корсет. При его использовании происходит длительная стимуляция тела (как и в случае с эластичным бинтом), что способствует концентрации ребенка на собственном теле и в особенности на туловище.

Определим, чему способствует перенос внимания на ощущения от туловища:

1) Активация дыхания.

Нормальное дыхание означает ритмичное движение грудной клетки, т. е. ритмичное чередование напряжения и расслабления. Дети с церебральным параличом без посторонней помощи не могут спокойно и правильно выдыхать, поэтому у ребенка постоянно сохраняется повышенное физическое напряжение. Применяя вспомогательные приспособления, стимулирующие дыхание, мы часто слышим усиленный выдох или тяжелый вдох, ребенок может даже сильно закашляться. Благодаря применяемой нами стимуляции поверхности туловища мы создаем на дуге напряжения между расслабленным и напряженным состоянием адекватный уровень возбуждения. Физическое напряжение уменьшается, ребенок воспринимает собственный ритм. Это дает ему уверенность в себе, т.е. ощущение комфорта.

2) Активация кровоснабжения.

Происходит и активация кровоснабжения, так как мышечное напряжение тесно связано с расслаблением сосудов. У ребенка изменяется цвет лица, а иногда спустя некоторое время его ноги, стопы и кисти становятся теплее.

3) Активация процесса приема пищи.

Облегчаются и активизируются движения языка и губ. Часто дети начинают самостоятельно глотать.

4) Активация пищеварения.

Благодаря достигнутому таким путем расслаблению наступает расслабление кишечника (облегчается дефекация).

1) Дети с церебральными двигательными нарушениями, у которых понижен тонус мышц туловища. Это мешает ребенку двигаться, проявлять активность. Но каждый ребенок хочет «чувствовать» себя. Дети с такими нарушениями стремятся «приподняться», увеличивая мышечное напряжение, и поэтому их конечности становятся все более напряженными. При этом тонус тела остается сниженным, а само тело вялым, жизненные функции становятся еще более ограниченными, а состояния повышенного напряжения чревато все большей опасностью для ребенка. Корсет помогает разорвать этот порочный круг.

2) Другую группу составляют дети с недостаточностью движений. Недостаток мотивации и сниженный тонус мешают им накапливать сенсомоторный опыт. Корсет, в который в этом случае обязательно должны быть вшиты боковые эластичные вставки, частично обеспечивает ребенку обратную связь и дает возможность препятствовать привыканию к гиподинамии.

Застегивая корсет, не следует одновременно плотно затягивать все ремни. Часто после первого или второго подтягивания ребенок глубоко выдыхает, иногда может даже срыгнуть. Только после того, как он избавится от напряжения, можно затянуть все ремни корсета.

Корсет не следует надевать ребенку на голое тело. Лучше всего надеть его на «боди», так как в этом случае он плотно облегает тело. Часто так же плотно облегают туловище тонкие футболки, поэтому на них тоже можно надевать корсет. Так будет обеспечено простое и быстрое надевание корсета в нужный момент.

Время ношения корсета зависит от поставленных целей.

1) Дети с нейромышечными заболеваниями носят корсет дольше и охотнее. Они наслаждаются тем, что корсет надежно поддерживает их тело и они могут глубже дышать. Часто благодаря этому они также могут лучше выпрямлять туловище.

2) Детям с тяжелыми множественными нарушениями необходимо надевать корсет надолго (чтобы они не привыкали к снижению активности). Если корсет используется в процессе приема пищи, то стоит надевать его за некоторое время до кормления. Благодаря улучшению восприятия собственного тела ребенок может лучше глотать.

3) Регулярное ношение корсета часто помогает детям, имеющим проблемы с дефекацией.

Девочка (рис.14.1) не может самостоятельно сидеть и переворачиваться. Когда она лежит на спине, то не может играть с игрушками. В этой позе она занята практически только тем, что пытается подтянуться вперед, согнув туловище. Она редко кладет голову на опору и делает это ненадолго, а затем снова тянется головой вперед. В дальнейшем такое сгибание повлечет за собой и выведение плеч вперед (протракцию), то есть возникнет общий сгибательный образец движений. Глаза в этой фазе обычно закрыты. Руки теребят друг друга или свитер. В общем, находясь в одиночестве в положении лежа на мате, девочка очень недовольна.

Рис. 14.1

Мы заказали для нее корсет. При первом надевании его она прервала свои движения и с тяжелым вздохом опустила голову на мат. Руки, которыми она обычно теребила что-либо у себя на животе, теперь откинуты в стороны, они покоятся на мате и далеко отведены от туловища (рис. 14.2).

Рис. 14.2

Большой прямоугольный платок размером примерно 1,2?1,4 м сворачивается так, чтобы ширина получившегося свертка была равна расстоянию от подмышек до бедра ребенка. Платок для туловища должен быть таким, чтобы его можно было как можно плотнее обмотать вокруг туловища ребенка. Рекомендуем использовать большие хлопчатобумажные платки, которые легко купить.

Если его использование себя оправдывает и он будет часто применяться, рекомендуем заказать платок из тика, потому что надевать обыкновенный платок довольно трудно. Мерки снимаются примерно так же, как и для корсета. Важнее в этом случае замок. Концы платка должны далеко заходить друг на друга; соответственно, на одной стороне нашивается застежка-«липучка», а на другой – широкая полоса мягкой основы для ее прилипания. Тем самым станет возможно по-разному обматывать им ребенка: и посвободней, и потуже.

Платок для туловища помогает ребенку лучше ощущать свое тело. Так ребенок сможет воспринимать его разными способами, а не только ощущая движения своих конечностей. Внимание ребенка переносится на туловище. В этом случае контроль за положением туловища – предпосылка лучшего ощущения своего тела на поверхности опоры и в пространстве. Ребенок лучше осознает собственный вес, чувствует свое дыхание, а ритм ходьбы также способствует ощущению своего тела.

1) Дети с атаксией, которые не могут спокойно удерживать положение тела. В качестве компенсации они пытаются «прикрепиться» к поверхности опоры или зафиксировать свою позу. Тонус таких детей настолько снижен, что для повышения напряжения своих мышц они скрипят зубами, кусают себе пальцы и т.п. Поэтому платок для туловища должен быть обмотан плотно и хорошо зафиксирован, – только так будет достигнута необходимая ребенку стабильность.

2) Дети с тяжелой формой спастичности и атетозом. Это дети, которые часто лежат в позах, вызванных общим рефлекторным разгибанием туловища и асимметричным шейным тоническим рефлексом, и без коррекции у них снова и снова возникают патологические позы и движения.

3) Применение платка для туловища оправдано также для детей со сниженным зрением, у которых незначительно снижен мышечный тонус. «Зафиксированное» туловище помогает слабовидящему ребенку более целенаправленно использовать руки для прикосновений и изучения предметов.

Ребенок сидит на корточках, опираясь на пятки, а верхняя часть его тела лежит на U-образной подушке (рис.15.1). Это уже более благоприятное исходное положение, чем лежа на животе; ноги и таз симметрично согнуты. Но этого недостаточно для того, чтобы без посторонней помощи избавиться от выраженной асимметрии (обратите внимание на складки на пеленке и футболке). Ребенок не может удобно положить голову на подушку, а держит ее неподвижно.

Рис. 15.1 и 15.2

Грудная клетка плотно обматывается платком (рис. 15.2). «Сильная», не изменяющаяся тяга помогает мальчику ощущать свое тело. Это снова активирует мышцы его туловища. Теперь он может самостоятельно выйти из своей асимметричной позы.

Ребенку с трудом дается поворот головы в другую сторону. Глаза и рот широко открыты. Нижняя челюсть еще асимметрично смещена, язык высунут (рис. 15.3).

Рис. 15.3

Длительно получаемая информация от тела (смещение акцентов внимания на активность туловища) помогает ребенку в осознании собственного тела. Улучшается контроль за положением туловища; ребенок может положить голову и прикрыть рот (рис.15.4).

Рис. 15.4

Глаза закрыты. В такой непривычной для него ситуации мальчик воспринимает себя по-новому (рис.15.5). Шея и правое плечо немного выпрямились, то есть рот и руки располагаются ближе друг к другу.

Рис. 15.5

Лежать в таком расслабленном состоянии – «активная работа» для ребенка, поэтому нельзя нарушать его концентрацию и мешать активности.

На спине и с двух сторон на полочках жилета нашиваются небольшие карманчики. В эти карманы в зависимости от походки ребенка и в соответствии с терапевтическими целями можно вкладывать грузы (свинцовые пластины) разного веса. Изменение (впоследствии – постепенное снижение) веса замедляет привыкание.

По бокам задняя часть жилета соединяется с передней с помощью «липучек». Это позволяет надевать жилет поверх и летней, и зимней одежды. Кроме того, такой жилет может «расти» вместе с ребенком. Спереди жилет застегивается.

Используя жилет со свинцовыми вставками, дети могут лучше контролировать мышечное напряжение. Давление от надплечий вниз по направлению к стопам провоцирует развитие постурального тонуса (совершается работа против сопротивления). Благодаря этому детям также часто удается добиться формирования устойчивой осанки, наряду с улучшением постурального тонуса они получают возможность совершать конечностями целенаправленные движения.

Жилет может выполнять разные функции в зависимости от расположения вставок, которые можно поместить:

– в карманы на плечах (эполеты);

– в карманы в виде ремня на бедрах;

– в манжеты на запястьях и голеностопных суставах;

– «прокладками» в подошвы ботинок.

Дети со сниженным мышечным тонусом в туловище и сильными колебаниями тонуса; или недостаточностью координации движений конечностей, например, при гиперкинезах или атаксии.

Если жилет со свинцовыми вставками используется при ходьбе, то надо постараться в первое время (5–12 недель) хотя бы немного уменьшить вес грузов. Речь идет о дозированном уменьшении нагрузки, а не о попеременном использовании тяжелого и легкого груза.

Это относится и к поясу на бедрах, и «прокладке» в ботинках (свинцовая пластинка кладется прямо под резиновую подошву, чтобы ее можно было вытащить быстро и без особых затрат на ремонт обуви).

Иначе дело обстоит с утяжелителями для рук (рис.16).

Рис. 16

Это вспомогательное приспособление, которое используется для определенных видов деятельности (например, при игре в настольную игру ребенка с гиперкинезами; на рис. 16 ребенок с помощью такого фиксатора для руки целенаправленно указывает на пиктограмму «счастье»).

Мальчик, изображенный на рис.17.1, может ползать, широко расставляя ноги. Он все время тянется вверх, стремится ходить и может это делать с помощью ходунков. Отчетливо видно, как тяжело ему удерживать вертикальное положение, – он практически «висит на собственных связках». Без ходунков он бы упал. Ему не хватает диссоциации между верхней половиной тела и нижней, т.е. способности выполнять изолированные движения без возникновения ассоциативных. Отчетливо видно, как его левая нога, на которую падает вес тела, все больше опирается на наружный край и подворачивается. Если бы не проблемы с диссоциацией движений, он становился бы на всю левую стопу, чтобы потом поднять ее и шагнуть.

Его левая рука тоже должна помогать ему выпрямлять тело, чтобы он мог свободно передвинуть вперед ногу, несущую меньшую нагрузку. У него также нарушено правильное положение в суставах конечностей по осям этих суставов.

Благодаря применению жилета со свинцовыми вставками ребенок значительно лучше выпрямляется (рис.17.2). У него намного улучшилось выпрямление головы, плечевого пояса и шеи (обратите внимание на расстояние между плечами и головой). Походка стала более плавной. Стопы, таз и позвонки расположены в более правильном физиологическом положении друг по отношению к другу. Мимика уже не выглядит такой напряженной, как раньше.

Рис. 17.1 и 17.2

Этапы 1–4

Квадратный платок складывается треугольником и кладется под ягодицы ребенка, как пеленка. Оба боковых конца платка для ног заворачиваются вовнутрь, обматывая бедра, а затем совершается еще один оборот на уровне коленей так, чтобы нога была полностью обернута; концы на этом уровне снова соединяются и завязываются.

Ноги приводятся в благоприятное исходное положение. А это вызывает выпрямление таза (иногда это происходит впервые для ребенка).

1) Дети с вялым параличом (например, со спинномозговыми грыжами).

2) Дети с гипотонией, ноги которых так сильно ротированы наружу, что колени просто лежат на поверхности опоры («поза лягушки»). Обычно плечи таких детей (детей с гиперкинезами) находятся в состоянии ретракции, а голова запрокинута назад.

3) Дети с гиперкинезами, лежащие в асимметричной позе или с наклоном в сторону (платок помогает выправлению позы).

Степень приведения и внутренней ротации, т. е. насколько ноги ребенка выйдут из положения отведения и наружной ротации, зависит от того, что он позволит нам сделать. При сильных спастике или выраженных асимметричных рефлексах рекомендуем начинать корригировать положение осторожно, постепенно усиливая коррекцию.

Ноги, обернутые платком, могут выполнять любые движения. Становится возможным попеременное сгибание и разгибание ног, дети могут переворачиваться и выпрямляться, лежа на животе и на спине.

Девочка лежит на животе (рис.18.1). Широко разведенные ноги переносят большую часть веса ее тела вперед, по направлению к голове и рукам. В таком положении она не может опираться на руки. Девочка помогает себе, перенося вес тела на руку (рис.18.2). Начиная с левой руки, она переносит вес на левую половину тела. Игра по средней линии тела в этой ситуации невозможна. Обратите внимание на возможность развития искривления позвоночника.

Рис. 18.1 и 18.2

Платок не дает ногам уходить в положение сильного отведения и наружной ротации (рис.18.3). Вместо этого девочке удается немного выпрямить таз. Позвоночник располагается симметрично, другая рука освобождается, становится возможной игра с ориентацией по средней линии и игра обеими руками.

Рис. 18.3

Девочка лежит на спине (рис.18.4). Она постоянно перебирает ногами и «ерзает» пятками по поверхности. Ноги расставлены широко в стороны, что мешает выпрямлению таза. Чтобы поднимать руки и рассматривать игрушку, ребенку нужна помощь. Из-за недостаточного выпрямления таза она не может выпрямить голову и плечевой пояс.

Рис. 18.4

С помощью платка девочка может сгибать ноги (рис.18.5). Теперь они не падают под действием силы тяжести в разные стороны!

Рис. 18.5

Лучшее выпрямление таза помогает девочке немного наклонить голову, тем самым голова и игрушка одновременно приближаются друг к другу.

Если обратиться к ребенку (например, его похвалит мама), он, держа игрушку по центру, благодаря хорошему выпрямлению шеи может наклонить голову вперед еще сильнее (рис.18.6). Взгляд направлен вниз, девочка улыбается маме!

Рис. 18.6

Этапы 1–3

Для изготовления «брючек» для сидения достаточно матерчатого платка средних размеров. Он сворачивается треугольником и в таком виде кладется на стул. Когда ребенок уже сидит на стуле, конец, находящийся между его ног, поднимается вверх. Созданный таким образом бандаж подтягивают поверх бедра наружу, чтобы связать его с боковым концом платка. Так же поступают со вторым концом платка с другого края стула.

Мальчик на рис.19 не может самостоятельно сидеть без помощи платка. Каждое активное действие, например, попытка схватить мяч, вызывает выпрямление в тазобедренных суставах, внутреннюю ротацию и «приведение» ног.

Другой вариант (этапы 1–2)

Если вы хотите использовать «брючки» для коляски, то для простоты применения стоит сделать несколько другой крой.

На узком платке (по ширине коляски) с обеих сторон вырезаются выемки. На всех четырех углах закрепляются по две тесемки. Две задние тесемки крепятся к коляске. Ребенка сажают на таким образом подготовленный платок. После этого передняя часть кладется ему поверх бедренного сгиба. Тесемки закрепляются на внешней раме коляски. Теперь ребенок может сидеть в коляске, не сползая вперед.

Рис. 19

1) Это приспособление не бросается в глаза, поэтому его можно использовать в публичных местах (например, в кафе).

2) Ребенок во время прогулки может сидеть в коляске в более удобной и правильной позе.

3) Ребенок переносит более длительные прогулки в обычной коляске, что очень важно многим родителям.

Дети, которые уже могут недолго сидеть сами, но не в состоянии уверенно удерживать это положение (например, при самостоятельном приеме пищи).