Как следует проводить дифференциальный диагноз

Почти 40 лет я занимаюсь обучением студентов, субординаторов и клинических ординаторов хирургии и каждый год снова убеждаюсь, что хуже всего они усваивают вопросы проведения у больного дифференциального диагноза. Больше того, складывается определенное впечатление, что они его, по-видимому, просто не любят. Причина этого, как мне кажется, лежит прежде всего в желании упростить свою работу, примитивизировать ее, отказаться от более сложного мыслительного процесса. Кстати, это косвенно подтверждается даже стремлением студентов заменить солидно звучащий "дифференциальный диагноз" непочтительным «дифдиагнозом». Подобная тенденция прослеживается в последние годы все больше и больше. И дело заключается, по-видимому, не только в главном аргументе старых ворчунов и ретроградов всех времен, что, дескать, "были люди в наше время…"

Сегодня складывается поистине парадоксальная ситуация: чем больше появляется новых и точных диагностических аппаратных и лабораторных методов исследования, тем меньше в диагностическом процессе участвует мозг врача. В самом деле, зачем много размышлять о диагнозе, если при ультразвуковом исследовании обнаружены камни в желчном пузыре или почках, во время фиброгастроскопии в желудке найдена опухоль или в луковице двенадцатиперстной кишки кровоточащая язва, при компьютерной томографии установлено наличие опухоли тела поджелудочной железы, или при контрастной аортографии выяг юна аневризма инфраренального отдела аорты.

Современная компьютерная техника позволяет расшифровать электрокардиограмму, проанализировать и синтезировать многочисленные данные лабораторного обследования больного и даже получить готовый машинный диагноз.

В таких условиях мозг врача невольно начинает развращаться, и врач отвыкает думать, а ведь мышление, как и любой другой физиологический процесс, для своей совершенной работы требует постоянной тренировки. Как быть в данной ситуации? Ясно, что вернуться к первобытной медицине уже невозможно. Следовательно, мозг врача должен быть чем-то занят. Слава Богу, проблем в современной медицине хватает. Поскольку медицина не относится к категории точных наук, то данные, полученные с помощью даже самой современной аппаратуры, а также машинный диагноз, в некоторых случаях могут оказаться определенным образом оторванными от конкретного больного, или искажены вследствие нарушения методики.

Так, если при рентгеноконтрастной артериографии сосудов голени контрастное вещество вследствие замедления скорости кровотока слабо заполнит артериальную сосудистую сеть или вообще не заполнит какую-то ее часть, это приведет к ошибочному топическому диагнозу. Следовательно, даже при использовании достаточно точных методов, без глубокого анализа полученных с их помощью данных и сопоставления их с клиническими данными обойтись невозможно. На каждом, даже самом точном диагностическом приборе работают люди, и окончательная интерпретация данных зависит только от них, от их знаний, от их опыта и от их внимательности.

Совсем недавно мне позвонили родственники одной моей знакомой К. и в панике сообщили о несчастье, постигшем ее. У нее при компьютерной томографии была обнаружена большая опухоль слепой кишки, распространяющаяся на восходящую, и одиночный метастаз в правой доле печени. Вероятность диагноза усугублялась тем обстоятельством, что заболевание раком толстого кишечника у больной носило семейный характер. От него погибли ее отец, брат и сын. Когда она пришла ко мне, я, кроме этого, никаких подозрительных данных в анамнезе не нашел. Больная предъявляла жалобы на боли в животе, но локализовались они главным образом в эпигастральной области, а при пальпации опухоль я не смог обнаружить, кровь оставалась спокойной.

Настроенный до осмотра больной на быстрейшую операцию и думая, главным образом, о том, как обо всем этом сказать больной, я после осмотра несколько усомнился в правильности диагноза. Ирригоскопия, отлично выполненная нашим опытнейшим рентгенологом, позволила исключить какую-либо патологию со стороны толстого кишечника, а после УЗИ, также выполненного опытным специалистом, «метастаз» в печени оказался небольшой кистой. Заведующий отделением компьютерной томографии объяснил мне, что анализ исследования проводил молодой специалист, и обещал сам просмотреть томограммы. На следующий день он позвонил мне по телефону и извинился за ошибочный диагноз.

Не менее показателен и другой пример, когда простой диагноз не был поставлен потому, что врач, по-видимому, оказался просто заваленным огромным количеством бессистемно произведенных исследований, среди которых не оказалось пары действительно нужных, а он этого не обнаружил потому, что он не составил заранее продуманного плана проведения дифференциального диагноза.

Года три назад я был приглашен на консультацию в окружной военный госпиталь к офицеру, уже почти в течение месяца страдающему желтухой. Он только что вернулся из Центрального военного госпиталя им. Бурденко, где бы чрезвычайно тщательно и казалось бы, всесторонне обследован с применением многочисленной самой современной аппаратуры. В выписке из истории болезни данные всех проделанных анализов занимали 2 страницы машинописи, напечатанные через один интервал! Тем не менее, определенного диагноза больному поставлено не было. При подробном расспросе и осмотре больного у меня возникло подозрение, что у больного инфекционный сывороточный гепатит. Вскоре диагноз был подвержден данными свежего биохимического исследования и исследования на австралийский антиген.

Я отнюдь не хочу прослыть консерватором и отчетливо понимаю всю ценность современных методов исследования.

Однако при всем преклонении перед их точностью, считаю, что без участия в процессе диагностики и лечения мыслящего врача дело не пойдет. Конечно, в какой-то степени машинная диагностика уравнивает шансы молодого и опытного врача, но обычно это происходит только в сравнительно простых для решения ситуациях. В сложных же случаях опытный врач, используя данные той же современной техники, намного обставит молодого. Поэтому, ленящиеся мыслить, не ждите сотен анализов и данных, которые может вам выдать современная медицинская техника, ведь вы в них только запутаетесь. Учитесь мыслить, учитесь так спланировать и организовать диагностический процесс, чтобы получить при минимуме анализов максимум действительно необходимой в данном случае информации.

Среди хирургов, ленящихся мыслить, есть и противоположная группа. Их девиз — "разрежем — посмотрим". Не обременяя себя мыслительным процессом, они могут запросто взрезать любого гражданина, имевшего неосторожность пожаловаться на боли в животе. Вот уж поистине простота — которая хуже воровства, поскольку она связана с нанесением тяжких телесных повреждений, а то и с убийством!

Конечно, правом на пробную (эксплоративную) лапаротомию хирург располагает до сих пор, несмотря на значительное расширение его диагностического арсенала, происходящее в последние годы. Но произвести ее он имеет право лишь в том случае, когда он действительно исчерпал все имевшиеся в его распоряжзнии диагностические методы, до конца использовал все мыслительные способности как собственные, так и своих коллег.

Если мы ограничимся только вопросами диагностики, то здесь проблема номер один — дифференциальный диагноз. Даже молодые врачи, а не только студенты, оказываются не очень сильны в его проведении. Они начинают понимать всю важность проведения дифференциального диагноза в установлении окончательного диагноза только — после того, как несколько раз «вляпаются» в серьезную диагностическую ошибку при, казалось бы, очевидном диагнозе. Примеров этому можно привести множество, здесь я остановлюсь лишь на одной очень серьезной ошибке, связанной с упущением в дифференциальной диагностике. К сожалению, эта ошибка довольно типичная.

Поступает больной 52 лет с диагнозом: "Грыжа белой линии живота". При пассивном сборе анамнестических данных врачу удалось выяснить, что около 3-х месяцев назад у больного стали появляться умеренные боли в желудке почти сразу после еды, а сам больной обнаружил у себя в эпигастрии образование полушаровидной формы диаметром около 2-х см. Врач, осмотрев больного, установил, что данное образование сравнительно легко вправляется, после чего в апоневрозе по белой линии живота можно было обнаружить дефект щелевидной формы размером 0,3\1 см. Диагноз грыжи белой линии никаких сомнений не вызвал ни у врача, ни у заведующего отделением. Поэтому дальнейшее обследование больного было ограничено анализами крови и мочи, а также флюорографией грудной клетки. Никаких отклонений от нормы при этом не было обнаружено, и больного успешно оперировали. При выписке больной продолжал жаловаться на боли в эпигастрии, что было объяснено врачом как следствие небольшого воспалительного инфильтрата в месте операции. Амбулаторный врач назначил больному на инфильтрат физиотерапевтические процедуры. Инфильтрат постепенно рассосался, но боли остались и даже усилились. Тогда врач, предположив что это связано с образованием спаек у брюшной полости, назначил ему грязевые аппликации, которые больной получал в течение двух недель.

Лишь когда больной стал заметно худеть, а в анализах крови значительно возросла СОЭ, врач, заподозрив неладное, направил больного на фиброгастроскопию. С ее помощью была обнаружена большая опухоль желудка — аденокарциома, при последующем обследовании были найдены метастазы в печень и в "вихровскую железу". Больной вскоре погиб.

В гибели больного прежде всего повинны врачи хирургического отделения, отказавшиеся от проведения дифференциального диагноза, так как диагноз грыжи белой линии живота был для них очевидным. Да, эта грыжа у больного, несомненно, была, но поскольку больной жаловался на боли в эпигастральной области, врач просто обязан был провести тщательный дифференциальный диагноз с тем, чтобы исключить наличие рака желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как второго (не по значению, конечно) заболевания.

Прежде всего, врач никогда не должен ограничиваться пассивным сбором анамнеза. При пассивном анамнезе на вопросы врача: "На что жалуетесь?" и "Как развивалось заболевание?" — больной излагает свою версию, которой врач и ограничивается, не задавая дополнительных вопросов. Такой метод часто вполне удовлетворяет врача, особенно в тех случаях, когда диагноз, по его мнению, никаких трудностей не представляет. Однако при такой методике сбора анамнеза легко могут быть упущены моменты, важнейшие для диагностики, но которым больной по незнанию не придавал никакого значения.

Опытный врач всегда предпочитает активно собирать анамнез. Поэтому он по ходу рассказа больного задает целый ряд уточняющих вопросов. Ответы на эти вопросы ему окажутся необходимыми прежде всего для проведения дифференциального диагноза.

Предположим, что погибший больной, о котором только что шла речь, на специально поставленные вами вопросы ответил, что он похудел, что у него появилась легкая утомляемость, снизилась трудоспособность, исчез аппетит и т. д. Все это врачу не нужно было бы выяснять, чтобы поставить диагноз грыжи, но совершенно необходимо было знать, чтобы квалифицированно провести дифференциальный диагноз. Только на основании этих данных у врача могла появиться мысль, в каком направлении его вести, т. е. с какими заболеваниями следует дифференцировать предполагаемое заболевание. Это, в свою очередь, подскажет врачу, что ему следует предпринять, чтобы довести диагноз до его логического завершения.

В частности, если бы в рассмотренном случае врачу удалось собрать полноценный анамнез, он после этого непременно прощупал бы у больного надключичные лимфоузлы, направил бы его на фиброгастроскопию или рентгенологическое исследование желудка потому, что у него обязательно возникла бы необходимость дифференцировать грыжу от заболеваний желудка и опухоли его в первую очередь.

Могу привести другой пример, когда недостаточный осмотр больного и, вследствие этого, отказ от проведения дифференциального диагноза, привели к неприятной диагностической ошибке. Во время моей работы в хирургическом отделении городской больницы г. Комсомольска-на-Амуре мой врачебный опыт был невелик. Однажды вечером во время своего дежурства я оперировал больного с острым аппендицитом. К концу операции ко мне подошел дежурный врач-терапевт и сообщил, что привезли больного с ущемленной грыжей. Операционная сестра тут же предупредила меня, что у нее больше стерильных халатов нет. Тогда я, закончив операцию и не снимая стерильного халата, вышел в предоперационную, куда уже привезли больного.

Естественно, что я мог только поговорить с больным и посмотреть его глазами. Оказалось, что 3 дня назад у больного, молодого человека, в правом паху появились интенсивные боли, которые сегодня еще больше усилились, повысилась температура тела до 38 °C. Как утверждал больной, до этого никаких образований в правом паху у него не было. На мой вопрос, не было ли у него в момент начала заболевания какой-либо значительной физической нагрузки, больной вначале ответил отрицательно, но затем вспомнил, что в этот день он заготавливал дрова на зиму и таскал тяжелые бревна. При осмотре я увидел в правой паховой области вблизи наружного отверстия пахового канала образование удлиненно овоидной формы размером 2х5 см, спускающееся в мошонку. Кожа над образованием была гиперемирована и лоснилась. Я попросил терапевта пощупать это образование. Оказалось, что оно резко болезненно и неподвижно, поверхность его гладкая. Войти пальцем в паховый канал оказалось невозможным, т. к. мешало образование, по-видимому, оттуда и исходившее.

Диагноз: "Ущемленная паховая грыжа" у меня сомнений не вызывал. Хотя несколько необычным казалось то обстоятельство, что раньше вроде бы грыжи у больного не было. Сменив перчатки, я начал больного оперировать. Уже при разрезе кожи мне показалось странным, что она инфильтрирована. Но когда я увидел инфильтрированный, утолщенный и резко гиперемированный семенной канатик, то понял, что грубо ошибся. У больного оказался острый фуникулит.

Может быть, у меня и возникла мысль о необходимости дифференциального диагноза, но я в то время вообще еще не знал, что ущемленную грыжу, при наличии местных явлений воспаления и высокой температуры, необходимо дифференцировать с острым воспалением семенного канатика. Думаю, что если бы я сам пощупал образование в паху у больного, сомнений в диагнозе у меня было бы куда больше.

Несомненно, что помочь направить мысль врача по правильному пути проведения дифференциального диагноза может полноценное физикальное, инструментальное и лабораторное обследование больного даже в том случае, если поначалу диагноз заболевания, казалось бы, был совершенно ясным.

Больная Ф., 56 лет, поступила в клинику с тяжелым приступом печеночной колики, которую с трудом удалось снять только через 4 часа. На следующий день у больной появилась иктеричность кожных покровов, а еще через пару дней — все признаки механической желтухи с зудом кожи, темной мочой, обесцвеченным калом, головными болями, брадикардией. Позднее появились петехии. Резко возросло количество билирубина в крови, главным образом, за счет прямого. При поступлении был поставлен диагноз: "Желчнокаменная болезнь. Камень общего желчного протока". Обычно при механической желтухе проводят дифференциальный диагноз с опухолью головки поджелудочной железы или опухолью большого дуоденального сосочка.

Врач при обследовании больной обнаружил в правом подреберье безболезненное округлое образование диаметром около 10 см с гладкой поверхностью, совершенно неподвижное. Поначалу это образование было принято за увеличенный желчный пузырь, что, как известно, при наличии механической желтухи укладывается в один из важных признаков опухоли — симптом Курвуазье. Однако пальпируемое образование располагалось слишком латерально от места обычного расположения пузыря и было неподвижно, в то время как увеличенный желчный пузырь при симптоме Курвуазье дает возможность маятникообразно смещать его в стороны. Поэтому нами обсуждался вопрос, включать ли в группу для проведения дифференциального диагноза такие заболевания, как киста и гемангиома печени.

Большинство считало, что у больной имеются два независимых заболевания, поскольку киста или опухоль располагалась слишком далеко от печеночных протоков и не смогла их сдавить, вызвав, тем самым, механическую желтуху. Несомненно, логика в этом была. Однако в логике нельзя было отказать и меньшинству, которое считало, что если это эхинококковая киста, то могут быть и другие не пальпируемые кисты, сдавившие проток, или проток сдавил один из отрогов гемангиомы. Последующее рентгенологическое обследование больного, использование эхинококкового диагностикума и наличие 20-ти эозинофилов в лейкоцитарной формуле анализа крови с несомненностью подтвердили наличие эхинококковой кисты. К сожалению, при наличии желтухи использовать контрастную рентгенографию было невозможно, а ультразвуковым методом исследования мы в то время не располагали. Поскольку достоверно была выявлена только одна киста, расположенная далеко от протоков, а заболевание началось очень остро, что не характерно при сдавлении протоков медленно увеличивающимся образованием, мы сочли основным заболеванием желчнокаменную болезнь с камнями в общем желчном протоке, а эхинококк печени сопутствующим.

Увы, мы ошиблись. Во время операции оказалось, что гепатикохоледох и правые печеночные протоки были забиты мелкими дочерними эхинококковыми кистами и оболочками. Они попали туда в результате прорыва пальпировавшейся нами кисты в один из внутрипеченочных протоков. В желчном пузыре камней не было обнаружено, из него аспирирована "белая желчь". Была выполнена эхинококкэктомия. После удаления паразита обнаружен довольно крупный желчный свищ, открывавшийся в полость. Пропуская через него жидкость под давлением, удалось тщательно промыть забитые протоки, одновременно аспирируя при этом пузыри, оболочки и промывную жидкость с помощью наконечника электроотсоса, продвинутого в правый печеночный проток через отверстие, сделанное для этого в холедохе.

Затем свищ был ушит двумя кисетными швами и к нему подведен дренаж. Образовавшаяся после удаления кисты полость в печени была тампонирована сальником на ножке и частично ушита. Интраоперационная рентгеноконтрастная холедохография и бужирование показали нормальную проходимость дистальной части холедоха, тем не менее в него был поставлен дренаж по Керу. Желтуха постепенно прошла. Больная поправилась.

Это наблюдение показывает еще раз, что дифференциальный диагноз должен проводиться с достаточно широкой группой заболеваний, а отделять сопутствующие заболевания от основного следует очень осторожно, только тщательно продумав и исключив возможность их взаимосвязи.

Для проведения логически правильного дифференциального диагноза я могу посоветовать пользоваться следующим алгоритмом.

1. На основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования установите больному предварительный диагноз (диагнозы).

2. Наметьте группу заболеваний, имющих общие признаки с предполагаемыми.

3. Продумайте, каким дополнительным исследованиям следует подвергнуть больного для обеспечения последующего полноценного дифференциального диагноза и осуществите их.

4. Проведите дифференциальный диагноз предполагаемого заболевания отдельно с каждым из дифференцируемых заболеваний.

5. Вначале дифференцируйте наименее сходные по симптоматике заболевания, постепенно приближаясь к наиболее похожим.

6. При проведении дифференциального диагноза постройте таблицу всех симптомов, характерных для дифференцируемой пары.

7. Проводите дифференциацию заболевания, рассматривая признаки строго в следующем порядке: жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, данные физикального обследования, данные лабораторных исследований, данные инструментальных исследований.

8. При сравнительном анализе симптомов, имеющихся у данного больного с симптоматикой, характерной для дифференцируемых заболевании, в первую очередь учитывайте не количество совпадений симптомов, а их удельный вес в патологии. Помните, что иногда наличия одного патогномони-ческого симптома бывает достаточно, чтобы перевесить десяток других более легковесных симпотомов и найти правильный диагноз.

9. Заканчивая дифференциальный диагноз, уточните форму и вид заболевания и топику процесса.

Полагаю, что все пункты моих рекомендаций требуют дополнительных разъяснений. Конечно, предварительный, или как теперь модно называть, "рабочий диагноз", у врача должен обязательно сформироваться уже после первого контакта с больным. Это, конечно, будет самый очевидный диагноз. Следует подчеркнуть, что и этот диагноз также рождается в результате подсознательно проводимого врачом дифференциального диагноза. Так, если у больного острые боли в животе, вы с ходу отметете сотню заболеваний, при которых болей в животе не может быть: воспаление среднего уха, насморк, панариций, эутиреоидный зоб, артриты и многое, многое другое.

В некоторых случаях врач имеет право поставить и два предварительных диагноза. Этим он как бы подчеркивает, что далее его диагностика и тактика должны соотноситься в первую очередь именно с этими дифференцируемыми заболеваниями. Например, "Острый аппендицит. Апоплексия правого яичника". Причем это следует делать не с целью страховки от возможных обвинений в неправильной диагностике. Подобная практика допустима только в тех случаях, когда у врача после обследования больного сохраняются достаточно веские соображения в пользу как первого, так и второго заболевания.

Для того, чтобы наметить группу заболеваний, имеющих общие признаки, врачу прежде всего необходимо знать клинические проявления довольно большого числа болезней, причем не только хирургического профиля. Так, при поступлении пациента с желтухой приходится в эту группу включить такие хирургические заболевания, как желчнокаменная болезнь, первичный и метастатический рак печени, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального соска, пилефлебит; инфекционные болезни: болезнь Боткина и сывороточный гепатит; внутренние болезни: хронические гепатиты, острый и хронический гепатоз, гепатоз холестатический, гемолитическая желтуха; профессиональные интоксикации мышьяком, фосфором, хлороформом, эфиром, тринитротолуолом и т. п., бытовые отравления грибами, гелиотропом, мужским папоротником. В соответствующих случаях в число дифференцируемых заболеваний войдут желтуха новорожденных, желтуха беременных. Наконец, не забудьте о возможности желтоватого окрашивания кожи, появляющегося за счет злоупотребления морковью или морковным соком!

Вот далеко не полный перечень заболеваний, протекающих с желтухой. Поскольку сюда мы не включили еще целый ряд редких заболеваний, проявляющихся желтухой, очевидно, что для проведения успешного дифференциального диагноза медицинская эрудиция хирурга имеет немаловажное значение.

Несколько лет назад в нашу клинику из клиники инфекционных болезней была переведена больная Р. с диагнозом: "Желчнокаменная болезнь, камни общего желчного протока, механическая желтуха". Желтуха существовала более 3-х недель и интенсивность ее нарастала. Билирубин крови был 41,8 мкмоль/л, из них 36,9 прямого. Кал был стойко обесцвечен, моча темная, уробилин в ней отсутствовал. Проведенные биохимические исследования позволили инфекционистам исключить вирусные гепатиты. Контрастная холеграфия не могла быть выполнена из-за наличия у больной желтухи, возможностью выполнить УЗИ мы в те годы не располагали. Данные рентгенографии двенадцатиперстной кишки и ФГС помогли отвергнуть опухоль головки поджелудочной железы и фатерова сосочка. К сожалению, дальше исключения опухолей, вирусных гепатитов и гемолитической желтухи наш дифференциальный диагноз не пошел. Направительный диагноз мы подтвердили и после короткой подготовки больную оперировали.

Во время операции камней ни в пузыре, ни в желчных протоках обнаружено не было, хотя была выполнена интраоперационная холедохография и холедохоскопия гибким инструментом фирмы «Олимпас». Тем не менее, в холедохе был оставлен дренаж по Керу, длинная бранша которого была проведена через дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку. После операции интенсивность желтухи снижалась медленно, как и цифры билирубина в крови. Однако через две недели больная была выписана домой при 30 мкмоль/л билирубина в анализе крови.

Поскольку я был знаком с семьей больной, мне стала подробно известна ее дальнейшая судьба. Около года после операции она чувствовала себя довольно хорошо, хотя иктеричность сохранялась. Однако в дальнейшем появились и стали постепенно нарастать явления хронической печеночной недостаточности. Больную периодически госпитализировали с диагнозом: "Хронический активный рецидивирующий гепатит". После энергичной детоксикационной терапии, включающей плазмаферез, состояние больной временно улучшалось. Однако болезнь прогрессировала, и больная погибла от печеночной недостаточности через 4 года после операции.

Несомненно, что причиной выполнения сомнительно нужной для больной операции был неполный дифференциальный диагноз, по причине нашего незнания некоторых заболеваний, проявляющихся аналогичной клинической картиной. Анализируя ретроспективно данное наблюдение, можно было предположить, что у больной вначале развился холестатический гепатоз, в дальнейшем трансформировавшийся в хронический гепатит с исходом в цирроз печени с развитием печеночной недостаточности.

После того, как, использовав все свои знания и подходящие книги, вы, наконец, отберете все заболевания, имеющие сходную симптоматику, их следует расположить в том порядке, в котором вы собираетесь их затем дифференцировать. Конечно, в первую очередь надлежит отвергнуть те заболевания, которые имеют мало общего с дифференцируемыми, а затем, постепенно исключая и другие все более и более похожие, сузить круг до 2–3 заболеваний. С этими последними заниматься приходится иногда очень серьезно.

Прежде всего, часто оказывается, что выполненных исследований еще недостаточно для осуществления дифференциального диагноза. В этом случае вам приходится срочно назначать новые. Поэтому врачу лучше всего уже при первом знакомстве с больным составить достаточно полный план обследования больного с учетом всех потребностей предполагаемого дифференциального диагноза.

Существует два метода проведения дифференциального диагноза. При первом — каждое из подлежащих дифференцированию заболевание сравнивается только с предполагаемым. При втором методе дифференциальный диагноз проводят одновременно между всеми заболеваниями отобранной группы. Несомненно, что первый метод более прост, нагляден и, пожалуй, более точен. Он практически используется чаще. Однако в некоторых ситуациях, на которых мы остановимся позже, преимущество остается за вторым.

Как я уже упоминал, в медицине всегда следует строго придерживаться следующего порядка в исследовании больного: выяснить жалобы, собрать анамнез болезни, анамнез жизни, провести физикальное, лабораторное и инструментальное обследование. Если вы будете всегда придерживаться этого же порядка в докладе о больном, при обосновании диагноза и проведении дифференциального диагноза, вы тем самым дисциплинируете самого себя, никогда ничего не упустите, а ваше мышление приобретет необходимую логику.

Когда я читаю лекцию и останавливаюсь на разделе дифференциального диагноза, то прошу студентов расчертить тетрадный лист на три графы. В первую — внести все признаки, характерные для обоих заболеваний. Во второй — показать словами или знаками + и — наличие или отсутствие каждого из этих симптомов при одном из дифференцируемых заболеваний, в третьей графе — при другом. Подумайте, может быть, на первых порах врачебной деятельности для вас также будет полезным составлять на каждого больного такую табличку. В дальнейшем вы постепенно научитесь держать такую схему только у себя в голове. Однако в сложных диагностических ситуациях подобная табличка, написанная на бумаге, может существенно помочь в решении задачи.

Следует подчеркнуть, что выбрать при дифференциации правильный диагноз простым подсчетом совпадающих признаков удается далеко не всегда. Существует группа симптомов, которую я называю «тревожными» признаками. К ним следует отнести следующие: общее тяжелое состояние больного, потерю сознания, острые боли, наличие мышечного дефанса, симптома Щеткина-Блюмберга, тахикардию, выраженную одышку, судороги, рвоту цвета кофейной гущи, мелену, падение артериального давления, высокую температуру, лейкоцитоз, анемию и некоторые другие. Естественно, если мы уже установили, что у больного имеется внутреннее кровотечение и пытаемся выяснить причину его, то наличие многих из этих «тревожных» симптомов не прояснит дела. В то же время наличие одних только «тревожных» симптомов при отсутствии других, тоже «тревожных», легко позволит исключить или подтвердить предполагаемый диагноз. Вот пример.

Поступает пожилой больной с жалобами на резкую слабость, одышку, сердцебиение, умеренные боли в эпигастральной области. В анамнезе — язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечениями. Общее состояние больного средней тяжести, больной бледен, артериальное кровяное давление 80/40 мм рт. ст. Диагноз направившего учреждения: "Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение" дежурным врачом в приемном покое был подтвержден. Однако повторные анализы крови не показали признаков анемии, хотя после начала заболевания прошло уже более 5 часов. Возникло подозрение на инфаркт миокарда, который в дальнейшем был подтвержден. Диагноз кровотечения был отвергнут.

Таким образом, при проведении дифференциального диагноза в первую очередь следует оценить «тревожные» признаки, а при равноценности их переходить к остальным, которые в такой ситуации становятся решающими.

Еще большее значение в дифференциальном диагнозе имеют патогномоничные симптомы, т. е. симптомы, характерные только для одного заболевания. Например, симптомы отсутствия печеночной тупости и брадикардия — при перфоративной язве желудка.

Утром, во время приема отчета врачей по экстренному дежурству, мне докладывают о больной Т., 49 лет, поступившей 8.01.91 с диагнозом: "Острый холецистопанкреатит". Диагноз был подтвержден и в клинике. Больная заболела вечером 7.01.91., когда появились сильные боли в правом и левом подреберьях, эпигастральной области с иррадиацией в правое плечо. Накануне больная съела много пельменей. В анамнезе больная в течение 12 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При поступлении общее состояние больной было удовлетворительным. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации обнаружена резкая болезненность в правой подреберной области, где определяется резкая болезненность, выраженная мышечная защита и симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации болезненность, но не столь резко, определялась также в левом подреберье, эпигастрии и правой подвздошной области. Были найдены положительными симптомы Грекова-Ортнера и френикус-симптом. Оказались положительными и аппендикулярные симптомы Ровзвинга и Ситковского, что дало право добавить к диагнозу и "острый аппендицит". Печеночная тупость была сохранена. Лейкоцитов 9.400. Температура 37,9 °C. Пульс 60 ударов.

Наличие у больной брадикардии заставило меня специально и настойчиво выяснять у дежурного врача, исключено ли у больной прободение язвы двенадцатиперстной кишки. Я больную, к сожалению, сам посмотреть не мог, но посмотрели мои самые опытные помощники и согласились с диагнозом дежурного врача. С помощью УЗИ установили, что желчный пузырь размером 8,8х4,3 с уплотненными и утолщенными стенками, но конкрементов в нем обнаружено не было. В течение 48 часов больная получала лечение по поводу холецистопанкреатита, но поскольку состояние ее не улучшалось, температура не снижалась и пальпировался увеличенный желчный пузырь. 10.01.91 больную решено было оперировать. Во время операции обнаружен воспалительный инфильтрат в области верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь интактен. При разделении инфильтрата на передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружено перфоративное отверстие диаметром 0,3 см. Произведено его ушивание. Больная поправилась.

В данном случае врачи необоснованно игнорировали не только длительный язвенный анамнез больной, но и четко выраженный относительно патогномоничный симптом прободения — брадикардию. А ведь ничем иным брадикардия здесь объяснена быть не могла. Ретроспективно становится понятным и наличие в данном случае у больной с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки аппендикулярных симптомов. Течение заболевания больной явно не было до конца продумано врачами и в результате — грубейшая ошибка, случайно закончившаяся благополучно.

Проведение дифференциального диагноза предусматривает не только установление диагноза заболевания, но и определение его формы и вида, а в необходимых случаях и локализации патологического процесса. Так, при дифференциальной диагностике паховой грыжи, вы должны начать с исключения таких заболеваний, как хронический лимфаденит или увеличение паховых и бедренных лимфатических узлов другого происхождения, наконец, исключить опухоль яичка, простую и сообщающуюся водянку яичка, а также семенного канатика и на основании всего этого доказать, что это грыжа. Затем необходимо будет провести дифференциальный диагноз между бедренной и паховой грыжами. Доказав, что это паховая грыжа, следует дифференцировать прямую и косую грыжи. Наконец, подтвердив диагноз косой паховой грыжи, при возможности нужно попытаться установить, какого она характера — врожденная или приобретенная.

Как правило, эти подробные сведения имеют не только познавательное, но и чисто практическое значение, определяющее тактику хирурга, место и вид операционного доступа, характер оперативного вмешательства и другие вопросы лечения. Так, например, тактика при острой динамической непроходимости и острой механической непроходимости кишечника будет совершенно различна. Так же принципиально отличаются тактика при спаечной непроходимости обтурационного характера и тактика при странгуляционной непроходимости. Наконец, имеются существенные различия в тактике при завороте сигмовидной кишки.

Существует и другой способ проведения дифференциального диагноза, при котором врач одновременно посимптомно анализирует сразу все дифференцируемые заболевания. С моей точки зрения, данный способ хорош только для отделений, специализированных по какому-то определенному контингенту больных. В этом случае для профильных больных отделения может быть заранее составлен даже специальный алгоритм дифференциального диагноза.

В качестве примера приведу алгоритм дифференциальной диагностики при артериальной гипертонии, разработанный в нашей клинике около 20 лет назад мною и профессором В. Н. Чернышевым. Этот алгоритм с поправками на использование новых методов исследования, успешно работает на нас до сих пор.

Каждому понятно, что подвергать подряд всех больных с гипертонией многочисленным, сложным, дорогостоящим, а иногда далеко небезразличным для здоровья больного исследованиям просто невозможно. Да и необходимости в этом нет. Для того, чтобы врачу было легче ориентироваться в тактике обследования того или иного больного с повышенным артериальным давлением и сделать это исследование логически целесообразным, он может воспользоваться предлагаемым нами алгоритмом.

Все больные с артериальной гипертонией разделены нами на 6 условных групп. Первую группу составляют лица, которым любое оперативное лечение вообще противопоказано. Это люди преклонного возраста, дряхлые, больные с необратимыми поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или паренхиматозных органов. Поскольку даже в случае выявления у таких больных какого-либо заболевания, протекающего с высоким артериальным давлением, операция им все равно не может быть выполнена, то прибегать к сложным и далеко небезразличным для здоровья пациента диагностическим процедурам нецелесообразно. У больных этой группы возможна только консервативная терапия.

В основе разделения больных на остальные 5 групп лежит принцип "от явного к скрытому". Под явным подразумевается комплекс таких признаков заболевания, на основании которых врач уже при первой встрече с больным может заподозрить у него наличие какого-то определенного заболевания, вызвавшего гипертонию. После этого больной может быть отнесен в одну из пяти групп и дальнейшее обследование его должно идти по соответствующему плану. Если на определенном этапе исследования по этому плану предполагаемое заболевание будет исключено и возникает подозрение на наличие другого заболевания, приведшего к гипертонии, то дальнейшее его обследование должно быть продолжено по плану обследования больных, другой группы.

Все больные с гипертонией, которые не попадают в первую инкурабельную группу, и предварительное обследование которых в поликлинике не дает оснований заподозрить какое-то определенное заболевание, проходят специализированное исследование как больные шестой группы.

Распределение больных по предлагаемым группам следующее: — вторая группа — больные с предполагаемой коарктацией аорты; — третья группа — больные с предполагаемым диагнозом феохромоцитомы; — четвертая группа — больные с признаками заболевания коркового слоя надпочечников; — пятая группа — больные с признаками воспалительных заболеваний почек; — шестая группа — больные с признаками реноваскулярной гипертонии.

Обследование больного внутри каждой группы должно быть построено строго по принципу от " простого к сложному", т. е. до тех пор, пока не будут использованы все простые и безопасные методы исследований, не следует переходить к сложным, хотя и более достоверным методам.

Теперь рассмотрим признаки, на основании которых мы относим больного в ту или иную группу, а также рекомендуемый порядок обследования в каждой группе.

Начнем с больных второй группы. Наличия таких признаков коарктации аорты, как существование артериальной гипертонии у молодого человека, ослабление или отсутствие пульсации брюшной аорты и артерий нижних конечностей, резкое снижение артериального давления на сосудах нижних конечностей, уже достаточно, чтобы поставить предположительный диагноз. Он дополнительно подтверждается следующими признаками: несоответствие между развитием верхней и нижней половин туловища; пульсацией мягких тканей грудной стенки, ощущаемой пальпаторно; систолическим шумом, выслушиваемым в межлопаточной области и проводящимся по ходу аорты, подвздошных, а иногда и бедренных сосудов. Окончательный диагноз обычно может быть установлен после рентгенологического исследования, во время которого удается выявить ряд важных признаков заболевания, в том числе и патогномоничных: отсутствие «пуговицы» аорты и узуры ребер. Наличие перечисленных симптомов уже позволяет определенно решать вопрос о необходимости операции.

Контрастная аортография выполняется нами лишь в случае получения при обычном рентгенологическом исследовании сомнительных данных. С помощью ее можно подтвердить или окончательно отвергнуть диагноз, дифференцировать коарктацию аорты со стенозирующим аортитом, локализующимся в различных отделах аорты, а также заодно выявить или отвергнуть наличие сужения почечных артерий. Если есть аппаратура, позволяющая выполнить серию снимков, то сразу непосредственно после аортографии без дополнительного введения контрастного вещества можно получить хорошие нефрограммы, а затем и урограммы.

В третью группу входят больные с предположительным диагнозом феохромоцитомы. Сюда прежде всего отбирают всех больных, у которых заболевание протекает с гипертоническими кризами. Иногда приступы повышения давления развиваются на фоне нормального или умеренно-повышенного артериального давления и протекают, как типичные приступы феохромоцитомы с сердцебиением, ознобом, обильным потоотделением, чувством онемения конечностей, сильной головной болью и другими признаками. Весьма подозрительным на феохромоцитому бывает сочетание у больного гипертонии с сахарным диабетом. Наконец, если у больного с повышенным артериальным давлением при пальпации живота обнаруживается опухоль, а ее грубая пальпация приводит к развитию типичного приступа — также нужно думать о феохромоцитоме.

Специальное исследование больных этой группы начинают с проведения так называемых фармакологических проб с гистамином или тропафеном. Из биохимических исследований при феохромоцитоме наиболее ценными нам представляются определения количества катехоламинов в крови и моче, а также исследования основного обмена, углеводного обмена и электролитов крови.

Если после этих исследований уверенность в существовании феохромоцитомы возрастает, то следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию или рентгенологическое исследование надпочечников. В качестве последнего мы настойчиво рекомендуем выполнение экскреторной урографии на фоне обширного пневморетроперитонеума, сочетающегося с обычной томографией. У большинства больных эти исследования подтверждают данные клиники и позволяют установить локализацию опухоли.

В тех же случаях, когда данные фармакологических проб и биохимических исследований не подтверждают наличие феохромоцитомы, больных для дальнейшего исследования переводят в шестую группу.

В четвертвую группу мы относим лиц с явлениями гиперкортицизма и прежде всего больных с синдромом Иценко-Кушинга. Внешний вид этих больных обычно характерен: лунообразное лицо с гиперемированной кожей, выраженное общее ожирение при тонких ногах, гирсутизм, угреватая кожа, на туловище, плечах и бедрах видны грубые полосы растяжения. Из анамнеза больных обычно выявляется мышечная слабость, нарушения менструального цикла вплоть до аменорреи у женщин, у мужчин — нарушение половой потенции. Нередко у больных имеются признаки сахарного диабета.

Окончательный диагноз гиперкортицизма основывается на данных таких лабораторных исследований, как определение количества 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов в моче, определение в крови количества сахара, холестерина, калия, натрия, кальция, хлоридов, проведение пробы с сахарной нагрузкой, исследование основного обмена.

При необходимости дифференциации между опухолью и гипертрофией коркового слоя надпочечников следует применить пробу с АКТГ или дексаметазоном.

В случае установления у больного характерных для гиперкортицизма изменений в качестве последнего этапа исследования выполняем УЗИ, компьютерную томографию или пневмо-ретроперитонеографию по описанной ранее методике. С их помощью обычно удается установить, что является причиной гиперфункции надпочечников — опухоль или гиперплазия. При наличии опухоли устанавливается ее локализация. В случае получения отрицательных данных после проведения биохимических тестов больного переводят для дальнейшего обследования в шестую группу.

Среди больных пятой группы с воспалительными заболеваниями почек наиболее часто встречаются лица с хроническим пиелонефритом. В ранних стадиях заболевания гипертония у них носит перемежающийся характер. Позднее, когда артериальное давление становится постоянно повышенным, обращает на себя внимание высокие цифры диастолического давления, наличие ретинопатии, кровоизлияния в сетчатку. В осадке мочи при исследовании ее по методу Каковского-Аддиса преобладают лейкоциты. Всегда можно обнаружить пиурию, которая отсутствует только при сморщенной почке или блокаде мочеточника. Характерно ускорение СОЭ.

Существенное значение в диагностике одностороннего пиелонефрита имеет исследование почек с помощью так называемых клиренс-методов. Особая роль в распознавании хронического пиелонефрита принадлежит рентгенологическим методам: ретроградной пиелографии и почечной ангиографии, с помощью которых можно установить патогномоничные признаки заболевания. В наиболее трудных случаях диагностики возможно прибегнуть к пункционной биопсии почки, которая позволяет приблизительно в 80 % случаев установить правильный диагноз.

Чаще всего врачу приходится иметь дело с больными, у которых заболевание протекает, казалось бы, типично для гипертонической болезни. У этих больных гипертония носит более или менее стойкий характер. В большинстве случаев не удается отметить наличие каких-либо патологических изменений в анализах крови, мочи, уровне остаточного азота крови, не изменена проба Зимницкого. И тем не менее врач не вправе поставить этим больным диагноз гипертонической болезни, не проведя ряда специальных исследований.

Среди людей, страдающих стойкой гипертонией, как показывают исследования многих авторов, в среднем 20–25 % больных имеют гипертонию в результате сужения почечных артерий. Именно поэтому все остальные больные с гипертонией, которые не вошли ни в одну из ранее описанных групп, нами включены в шестую группу. Это группа лиц, подозрительных прежде всего на наличие у них реноваскулярной гипертонии. Существуют определенные признаки ее, заставляющие обращать внимание на больных в первую очередь со злокачественным течением гипертонии, возникновением заболевания в молодом возрасте, появлением или резким усилением гипертонии в возрасте 50–55 лет, наличием систолического шума в эпигастральной области (в проекции почечных артерий), возникновением гипертонии после приступа болей в поясничной области.

Основным исследованием у больных шестой группы мы считаем аортографию. По аортограмме можно достоверно установить наличие, локализацию, протяженность и характер сужения, а следовательно, решить вопрос о показаниях, порядке (при двухстороннем поражении) и виде оперативного вмешательства. Когда результаты предварительных исследований не выявляют патологии со стороны почечных сосудов, аортография не показана. Больные переводятся для обследования в третью группу с целью исключения феохромоцитомы, так как все-таки у многих больных и она протекает с постоянной гипертонией.

В последние годы мы стали выявлять довольно много больных с так называемым первичным альдостеронизмом — болезнью Кона. Поскольку характерных клинических проявлений, кроме гипертонии, у таких больных чаще всего бывает немного, обследование их вначале проводим по плану обследования больных шестой группы. Отсутствие нарушения функции почек и обнаружение у них гипокалиемии, а также ряда других биохимических сдвигов (спустя 5–7 дней после отмены гипотензивных препаратов) указывают на наличие у больного первичного альдостеронизма.

После этого для уточнения локализации опухоли следует выполнить ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или пневморетроперитонеографию в сочетании с экскреторной пиелографией и томографией.

Однако у подавляющей части больных с первичным альдостеронизмом приходится иметь дело с небольшими аденомами надпочечников или гиперплазией коркового слоя их. Поскольку ценность всех методов исследования при этом оказывается минимальной, то при «опасной» гипертонии приходится прибегать к диагностической ревизии обоих надпочечников.

По приведенному образцу, используя два основных, выдвинутых нами принципа "от явного к скрытому" и "от простого к сложному" могут быть построены алгоритмы дифференциального диагноза для других групп больных, включающих многочисленные похожие и сложные заболевания. Особенно это целесообразно сделать для больных того профиля, которые часто поступают в ваше отделение.

Много лет назад мне в голову пришла идея создать машину, которая могла бы помогать врачу провести дифференциальный диагноз. В то время, когда электроника еще только начинала развиваться, действие этой машины представлялось мне схематически следующим наглядным образом. Перед врачом стоит несколько (по числу дифференцируемых диагнозов) стрелочных весов и имеется коробка с дробью, причем все дробины строго одного веса. На каждых весах имеется надпись, где указан только один диагноз. Например, на первых — острый аппендицит, на вторых — прободная язва желудка, на третьих — внематочная беременность. Перед врачом лежит лист, на котором перечислены все симптомы этих трех заболеваний и против каждого указан удельный вес симптома (в дробинах) для каждого заболевания. Проверяя у больного последовательно симптом за симптомом, врач, определив наличие того или иного симптома, кладет в чашу весов по столько дробин, сколько указано в листе. Когда физикальное, лабораторное и инструментальное обследование больного закончено, врач смотрит на весы. Обнаруживает, что весы "острый аппендицит" показывают вес 160 г, весы "перфоративная язва желудка" — 240 г, а весы "внематочная беременность" лишь 25 г. Таким образом в порядке вероятности идут диагнозы "перфоративная язва", затем "острый аппендицит" и далеко отстала "внематочная беременность".

На основании этого принципа в 1971 г. мною, совместно с профессором К. Л. Куликовским, заведующим кафедрой вычислительной техники Самарского политехнического института, была создана диагностическая специализированная ЭВМ «Диама» и на нее было получено авторское свидетельство. Совершенствуя машину, мы создали несколько моделей, стремясь сделать ее миниатюрной и увеличить надежность.

На передней панели машины, расположены названия 150 симптомов 21 болезни, входящих в программу дифференциальной диагностики "острого живота". Рядом с названием каждого симптома имеется отверствие для магнитного карандаша. Врач, обследуя больного, проверяет наличие каждого из 150 симптомов. В случае обнаружения положительного симптома, он фиксирует этот симптом в памяти машины магнитным карандашом, вставляя его в отверстие.

Когда обследование больного полностью закончено и все обнаруженные симптомы введены в машину, в нее вставляется обычная компактная магнитофонная кассета. На кассете соответствующим кодом записаны удельный вес каждого симптома при каждом из 21 дифференцируемых заболеваний. Машина аналитически сравнивает программу данного больного с каждым из этих заболеваний и сумму количеств совпадений выдает в виде чисел. Наибольшее число — наиболее вероятное заболевание, а далее вероятность последующих заболеваний определяется в порядке убывания чисел. Таким образом, машина не только дает один, самый вероятный диагноз заболевания, но и показывает, в каком отрыве от него находятся последующие по вероятности диагнозы.

Следует отметить, что для того чтобы создать точную программу, потребовался многолетний труд большого коллектива врачей пензенской городской больницы скорой помощи под руководством ныне главного хирурга Пензенской области Г.И. Демидова. Ведь для того, чтобы определить удельный вес всех симптомов при каждом заболевании, приходилось заполнять карты минимум на 100 больных, диагноз которых обязательно должен быть верифицирован. Однако, благодаря этому, в память машины как бы оказался заложенным опыт большого коллектива врачей, которым с помощью машины может теперь воспользоваться и малоопытный врач.

Итак, дифференциальный диагноз можно образно назвать высшим пилотажем в медицине. Для проведения его врачу прежде всего необходимо обладать широкой медицинской эрудицией, а именно, достаточно хорошо знать не только хирургические болезни, но и симптоматику ряда заболеваний, относящихся к внутренним, инфекционным, кожным, гинекологическим и другим разделам медицины. Он должен владеть физикальными методами исследования всех этих больных, знать характерные для них изменения лабораторных данных и данных инструментальных методов обследования. Наконец, самое главное, врач обязан уметь логично и четко мыслить, сравнительно анализировать полученные данные и диалектически синтезировать наиболее вероятный диагноз.

Продуманный, точно и элегантно проведенный дифференциальный диагноз является самой убедительной оценкой профессиональных качеств врача-диагноста.