• ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
  • ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
  • ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
  • ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
  • ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
  • ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
  • СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ
  • ТРАВМЫ КИСТИ

    ВЫВИХИ КИСТИ

     ВЫВИХИ КИСТИ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ (рис. 73).

     Причины: падение на разогнутую или согнутую кисть.

    Признаки: при тыльных вывихах определяется ступенеобразная деформация на уровне лучезапястного сустава со смещением кисти в тыльную сторону, движения в суставе отсутствуют. При ладонных вывихах конец лучевой кости прощупывается в области тыла кисти, последняя согнута, разгибатели пальцев напряжены.!^ги вывихи необходимо дифференцировать от переломов лучевой кости в типичном месте.

    Лечение. Первая помощь - иммобилизация кисти и предплечья транспортной шиной. Вывихи кисти вправляют под местным или общим обезболиванием путем длительного вытяжения по оси (на аппарате Соколовского) и бокового давления. Гипсовую лонгету накладывают по тыльной поверхности от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава. Кисть устанавливают в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации - 4-6 нед. Реабилитация - 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/г-2 мес.

    ПЕРИЛУНАРНЫЕ вывихи кисти. При этом вывихе полулунная кость остается на своем месте по отношению к лучевой кости, а кисть смещается в тыльную сторону и вверх (рис. 74).

    Признаки: боли, отек и ограничение движений в лучеза-пястном суставе, на тыле кисти выступают головчатая и другие кости запястья. Диагноз уточняют рентгенологически.

     Лечение. Под наркозом производят тягу кисти по оси предплечья (вручную или на аппарате Соколовского) и хирург, охватывая кисть с обеих сторон, большими пальцами давит на выступающую часть тыльной поверхности запястья в направлении ладонной стороны. Не прекращая тяги, делают контрольные рентгенограммы. При вправленном вывихе накладывают тыльную гипсовую лонгету в положении легкого сгибания кисти. Срок иммобилизации - 3 нед.

    вывих ПОЛУЛУННОЙ кости. Вывих полулунной кости возникает при падении с упором на резко разогнутую кисть. При

    этом головчатая кость упирается в полулунную и смещает ее в ладонном направлении. Связки, удерживающие полулунную кость, рвутся, и она вывихивается в ладонном направлении, разворачиваясь на 90°. Головчатая кость становится против лучевой.

    Признаки: относительное укорочение кисти, пальпация в области основания ладони костного выступа (вывихнутая полулунная кость), ограничение и болезненность движений в кистевом суставе, невозможность сжать пальцы в кулак. Диагноз уточняют по рентгенограммам.

    Лечение. Под наркозом производят постепенное длительное вытяжение по оси предплечья (вручную или на аппарате Соколовского). При этом создается диастаз между головчатой и лучевой костями. Сухожилия сгибателей пальцев кисти натягиваются, давят на вывихнутую полулунную кость. Хирург надавливает на нее большими пальцами и вправляет вывих (рис. 75). Иммобилизация гипсовой лонгетой -в течение 4-5 нед. Реабилитация - 2-3 нед. Сроки нетрудоспособности - 1-lVz мес.



    73. Варианты вывихов в суставах запястья (по АИ.Ашкенази). а—перилунарный; б—чрезладье- видно-перилунарный; в — периладь- евидно-л унарный; г — перитрех- гранно-лунарный; д — чрезладьевид- но-чрестрехгранно-лунарный; е — чрестрехгранно-перилунарный.

    74. Перилунарный вывих кисти. а —изолированный вывих; 6. д — переломовывих де Кврвена; в — боковая проекция кистевого сустава в норме; г — чрезладь- евидно-перилунарный вывих.

    75. Вправление вывиха полулун- ной кости. 

    ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

    Причины: падение с опорой на максимально разогнутую кисть, реже -прямая травма (удар, сдавление). Из всех костей запястья чаще повреждается ладьевидная.

    ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ кости является внутрисуставным (рис. 76).

     Признаки: отек и сглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца, ограничение движений в кистевом суставе (особенно разгибания и лучевого отведения). Диагноз уточняют по рентгенограмме «в три четверти» и в тыльно-ладонном направлении с отклонением кисти в локтевую сторону. Целесообразно делать сравнительную рентгенограмму здоровой руки, а также повторное рентгенологическое обследование через 10-14 дней, когда щель перелома выявляется более четко.

     Лечение. Поскольку условия для сращения отломков ладьевидной кости неблагоприятны (плохое кровообращение, подвижность дистального отломка вместе с костями запястья), необходима продолжительная, в течение 12-16 нед, иммобилизация круговой гипсовой повязкой. Особенностью последней является фиксация I пястной кости и основной фаланги I пальца до межфалангового сустава. Кисть - в положении тыльного сгибания и локтевого отклонения. При несращении перелома ладьевидной кости предпринимают оперативное лечение в специализированном стационаре. Операция заключается в фиксации освеженных отломков ладьевидной кости винтом (рис. 77). Для стимуляции срастания между отломками укладывают губчатую ткань, взятую из метафиза лучевой кости. Срок и характер иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении.

    Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес. Операции на кисти выполняют чаще под проводниковой анестезией (рис. 78).



     вывихи пястных КОСТЕЙ.

     Причины: падение на согнутые в кулак пальцы.

     Признаки: отек и деформация в области пястно-запястных суставов за счет смещения проксимальных концов пястных костей в тыльную или, реже, в ладонную сторону, относительное укорочение кисти, невозможность сжать пальцы в кулак вследствие натяжения сухожилий разгибателей. Больной жалуется на боль и нарушение движений в пястно-запястных сочленениях. Диагноз уточняют рентгенологически.

     Лечение. Вправление вывиха пястных костей производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Вывихи II-V пястных костей вправляют тягой по оси соответствующих пальцев и давлением на выступающие проксимальные концы пястных костей. Для удержания в правильном положении целесообразно их фиксировать спицами, проведенными чре-скожно на срок 2-3 нед.

    При вправлении вывиха I пястной кости тягу по оси I пальца нужно проводить в положении его отведения. Хирург давит на основание I пястной кости в направлении, обратном ее смещению. Удержать вправленный вывих трудно, поэтому целесообразно фиксировать I и II пястные кости двумя спицами, проведенными чрескожно.


     вывихи ПАЛЬЦЕВ.

    Причины: падение на разогнутый палец или удар по прямому пальцу вдоль оси. Чаще страдает I палец.

    Признаки: укорочение и деформация за счет смещения пальца в тыльную сторону с отведением и сгибанием ногтевой фаланги вследствие натяжения сухожилия длинного сгибателя. Палец с I пястной костью образует угол, открытый в лучевую сторону, в области thenar пальпируется головка I пястной кости (рис. 79). Активные движения отсутствуют.

    Лечение. Вправление вывиха производят под внутрикостным или местным обезболиванием. Хирург одной рукой переразгибает палец и осуществляет тягу по оси, другой рукой давит на головку I пястной кости в тыльную сторону. Как только появится ощущение скольжения основной фаланги по верхушке головки I пястной кости, палец резко сгибают в пястно-фа-ланговом суставе. В этом положении накладывают гипсовую лонгету. Срок иммобилизации - 2-3 нед.

    При интерпозиции разорванной капсулы сустава или захлестнувшегося сухожилия длинного сгибателя вправление вывиха может быть достигнуто только оперативным путем. После операции накладывают гипсовую шину на 2-3 нед. Реабилитация - 1-2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-I1/2 мес. Вывихи II-V пальцев в пястно-фаланговых суставах бывают редко. Лечение их не отличается от лечения вывихов I пальца.




    79. Вправление вывиха I пальца . а - до вправления ; 6 - этапы

    ПЕРЕЛОМЫ пястных, КОСТЕЙ.

    Причины: непосредственный удар или сдавление. Различают внутрисуставные, околосуставные и диафизарные переломы.

     Признаки: боль, деформация, нарушение функции, ненормальная подвижность и крепитация. Переломы без смещения и внутрисуставные переломы часто маскируются за счет кровоизлияния и нарастающего отека. В распознавании перелома решающее значение имеет рентгенологическое обследование.

    Лечение. Кисть фиксируют шиной, пальцы укладывают на ватно-марлевый валик. Лечение проводят амбулаторно. Больные с множественными переломами нуждаются в оперативном лечении.

    Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовой лонгетой, наложенной по ладонной поверхности кисти и предплечья в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации - 3-4 нед.

    При переломах со смещением под местной анестезией производят репозицию посредством тяги по оси за палец и давления на отломки. Для удержания в правильном положении накладывают ладонную гипсовую шину от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Пальцам обязательно придают среднее физиологическое положение, т. е. сгибание в каждом суставе до угла 120°. Это имеет значение для осуществления вытяжения, а также для предупреждения тугоподвижности в суставах.

    На тыльную поверхность накладывают дополнительную лонгету, которую хорошо моделируют (рис. 80). Результат репозиции проверяют рентгенологически. Сроки иммобилизации при диафизарных переломах - 3-4 нед. При околосуставных переломах срок иммобилизации сокращается до 2 нед. При внутрисуставных переломах эти сроки еще короче (до 10 дней). Реабилитация - 1 - 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-11/2 мес.


    ПЕРЕЛОМЫ БЕННЕТА возникают при действии насилия в направлении продольной оси при согнутом I пальце (рис. 81).

    Признаки: деформация I пястно-запястного сустава, резкая локальная болезненность, ограничение функции, болезненность при осевой нагрузке. Диагноз подтверждается рентгенографически.

    Лечение. Под местной анестезией производят репозицию путем вытяжения по продольной оси отведенного I пальца и давления на основание пястной кости. Для этого марлевую ленту помещают на основание I пястной кости и производят тягу за концы ее в локтевом направлении. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой, дистальный конец которой разрезают на две части. Лонгету накладывают на тыльно-лу-чевую поверхность предплечья, а двумя частями разрезанного конца охватывают I палец с боков и сплетают их на ладонной стороне основной фаланги. Срок иммобилизации - 6-8 нед. Реабилитация - 2-4 нед.

    Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес. Для удержания отломков их фиксируют спицами или наружным аппаратом.



      


    81. Перепомовывих Беннета . а - типичное смещение отломков ; 6 - репозиция и лечебная иммобилизация ; в -скелетное вытяжение ; г , д - чрескожная фиксация спицами ; е -фиксация аппаратом .


    ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

    Из фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затем проксимальная и средняя, чаще без смещения отломков. При краевых переломах иммобилизация гипсовой лонгетой продолжается 1-11/2 нед, при переломах ногтевой фаланги ноготь выполняет роль шины.

    Репозицию отломков производят тягой по оси пальца с одновременным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовыми лонгетами (ладонной и тыльной) от кончика пальца до верхней трети предплечья (рис. 82). Внутрисуставные переломы требуют более коротких сроков (до 2 нед), околосуставные - до 3 нед и диафизарные переломы - до 4-5 нед. Переломы проксимальной фаланги срастаются быстрее, чем переломы средней. Реабилитация -1-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-I1/! мес.

    Оперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг, имеющих тенденцию к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно (рис. 83).

    Иммобилизация гипсовой лонгетой по ладонной поверхности - на 2-3 нед. Спицы удаляют через 3-4 нед. При внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением отломков применяют дистракционный аппарат.


     82. Лечебная иммобилизация при переломах фаланг пальцев кисти , а -гипсовая лонгета ; 6 -шина Белера ; в -тыльная моделированная шина .

    83. Чрескостная фиксация спицами переломов и переломовывихов фаланг пальцев кисти . а - спицами ( варианты ); 6 - дистракционным наружным аппаратом .


    ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

    Причины. Повреждения боковых связок возникают в результате резкого отклонения пальца на уровне сустава (удар, падение, «отламывание»). Чаще связки разрываются частично, полный разрыв приводит к нестабильности сустава. В основном повреждаются связки проксимальных межфаланговых суставов и I пястно-фалангового.

    Признаки: болезненность и отек сустава, ограничение движений, боковая подвижность. Уточняют диагноз точечной пальпацией пуговчатым зондом или торцом спички. Для исключения отрыва костного фрагмента необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях. При разрыве локтевой боковой связки пястно-фалангового сустава I пальца припухлость может быть незначительной. Характерны болезненность при лучевом отведении пальца, уменьшение силы захвата. Повреждение связки может быть на протяжении или наступает отрыв ее от места прикрепления к основной фаланге.

    Лечение. Местное охлаждение, иммобилизация пальца в полусогнутом положении на ватно-марлевом валике. Наложение моделированной гипсовой лонгеты по ладонной поверхности пальца до средней трети предплечья. Сгибание в суставе до угла 150°. Назначают УВЧ-терапию как противоотечное средство. Срок иммобилизации-10-14 дней, затем легкие тепловые процедуры и ЛФК. Иммобилизацию I пальца производят в положении легкого сгибания и локтевого приведения, сроком на 3-4 нед. При явлениях полного разрыва связки или отрыва ее показано раннее оперативное лечение (шов, пластика) в условиях специализированного лечебного учреждения. После операции - иммобилизация гипсовой лон-гетой также 3-4 нед. Реабилитация - 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-1:/2 мес.


    ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

    Причины: резаные и другие раны тыльной поверхности пальцев и кисти, реже - подкожные разрывы сухожилий, от прямого удара.

    Признаки: наличие раны на тыльной поверхности кисти или предплечья, палец находится в полусогнутом положении, активное разгибание фаланг невозможно. Разрыв сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава приводит к развитию характерной деформации (рис. 84): ногтевая фаланга находится в положении разгибания, а средняя - в положении сгибания (S-образная контрактура).


     84. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти . а - типичное положение пальца : б - повреждение тыльного апоневроза : в - двойная разгибательная контрактура III пальца .

    85. Фиксация фаланг пальцев при отрывах сухожилия разгибателя . а - пластиной с пелотом ; 6 - гипсовой повязкой ; в , г -шинами Розова , Витерштейна ; в - репозиция и фиксация спицей отрывного перелома ; е - шов сухожилия .


    Лечение. Первая помощь при ранениях - наложить на рану давящую асептическую (чистую) повязку, иммобилизовать предплечье и кисть фанерной шиной, направить в травмпункт.

    Под местной или проводниковой анестезией выполняют первичную хирургическую обработку и наложение первичного шва на поврежденное сухожилие. Иммобилизация ладонной гипсовой лонгетой - 6 нед, реабилитация - 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес. При загрязненных и обширных ушибленно-рваных ранах лучше от первичного шва сухожилий воздержаться, а восстановление их отложить на 2-3 нед.

    При S- образной контрактуре иммобилизацию выполняют специальными шинами (рис. 85) в оптимальном для сращения сухожилия положении в течение 4-6 нед. Может быть применена фиксация спицей. Реабилитация -3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес. Оперативное лечение показано при отрыве сухожилия от ногтевой фаланги с костным фрагментом, при застарелых повреждениях. После операции сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.


    ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

    Причины: в основном - резаные раны кисти и пальцев.

     Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфалан-говых суставах отсутствует (рис. 86). Исследование указанными способами необходимо проводить с осторожностью, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.

    Лечение. При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей больных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техники (рис. 87). Первичная повязка должна быть наложена при полусогнутом положении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед. Реабилитация - 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес.

    Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных пальцевых нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от предстоящего объема вмешательства. Операцию должен производить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти. Поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирургическую обработку раны.



    86. Исследование функции сгибателей пальца кисти.


    87. виды швов сухожилий, а -по Кюнео - Дику; 6 -по Беннвлю; в -по Корнилову- Ломая.


    ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

    Признаки: полное или частичное нарушение проводимости, симптомы выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ниже уровня его повреждения.

     С р е д и н н ы й; нерв. При изолированном повреждении страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II, III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев. Развивается атрофия мышц лучевой половины: поверхностной головки глубокого сгибателя I пальца, мышц противопоставляющей и короткой отводящей I палец и первой, второй червеобразных мышц кисти. Нарушаются противопоставление, отведение и ротация I пальца. Кисть принимает положение, получившее название «обезьянья». Нарушается чувствительность кожи ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, соответствующей им части ладони, а также на тыле концевых фаланг этих пальцев (рис. 88). Характерны вазомоторно-секреторно-трофи-ческие расстройства. Кожа I, II, III пальцев приобретает синюшную или бледную окраску. Ногти становятся тусклыми, ломкими и исчерченными. Мягкие ткани атрофичны, пальцы истончены, выражены гиперкератоз, гипергидроз, изъязвления.

    При попытке удержать лист бумаги между II и I пальцами больной вынужден выпрямить I палец, чтобы осуществить захват за счет приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом. У больного теряется чувство ощущения предметов, из-за отсутствия оппозиции I пальца нарушаются все виды захватов. Рука служит только для вспомогательных действий. При одновременном повреждении сухожилий кисть вообще становится непригодной к трудовой деятельности.

    Л о к т е в о й нерв. Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти, отсутствие сгибания IV, V и части III пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно IV и V, невозможность приведения I пальца. Развивается атрофия мышц hypothenar, приводящей мышцы I пальца, двух червеобразных и всех межкостных мышц. Возникает сгибательная установка средних и ногтевых фаланг FV, V пальцев, гиперэкстензия основных фаланг IV, V пальцев, отсутствуют приведение и противопоставление V пальца. В результате кисть принимает вид «когтистой птичьей лапы». Обычно нарушена поверхностная чувствительность на коже V пальца, локтевой половины IV пальца и соответствующей им локтевой части кисти (рис. 89).

    Суставно-мышечное чувство расстроено в V пальце. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно совпадающей с участком  чувствительных расстройств. Функция кисти у больных с повреждением локтевого нерва существенно отличается от деятельности неповрежденной руки, что особенно наглядно проявляется при одновременной работе обеих рук. Пострадавшая кисть не участвует в действиях, требующих активной работы пальцев (быстрота, сила, ловкость). Выполнение манипуляций такой кистью затруднено по сравнению с неповрежденной рукой. Выпадение чувствительности по медиальному краю ладони и на V пальце заставляет больных ограничивать деятельность неполноценной руки за счет более активного использования неповрежденной кисти. Особенно это заметно при письме, когда часть ладони и V палец, лишенные чувствительности, прилежат к столу. Из-за выпадения функции мелких мышц появляется быстрая утомляемость кисти. Боязнь получить ожог или травму заставляет больных излишне щадить поврежденную кисть.



    88. Симптомы повреждения срединного нерва.

    а - «обезьянья лапа»; 6 -зоны нарушения чувствительности; в -при сжатии пальцев в кулак I и II пальцы не сгибаются.

    89. Симптомы повреждения локтевого нерва.

    а «когтистая кисть»; 6 - зоны нарушения чувствительности; в - при сжатии пальцев в кулак IV и V пальцы не сгибаются.


    Повреждения срединного и л о к т е в о г о нервов. При сочетанном повреждении срединного и локтевого нервов наступает деформация кисти, характерная для повреждения каждого из этих нервов, но приводящая к более тяжелым нарушениям функции руки. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кисти и пальцев. Длительное порочное положение кисти вызывает изменения вторичного характера: стойкая деформация продольной и поперечной дуги свода кисти с уплощением ее, уплотнение и сморщивание капсулы пястно-фаланговых суставов с последующей сгибательно-разгибательной контрактурой пальцев кисти.

    Функция кисти недостаточна даже для выполнения элементарных трудовых процессов, так как нарушаются все виды захватов. В зоне иннервации поврежденных нервов отсутствует чувствительность, развиваются трофические расстройства (цианоз кожи, гиперкератоз, снижение потоотделения и кожной температуры). Чем дистальнее поврежден нерв, тем более резко проявляются вазомоторные и трофические расстройства. Чем длительнее период денервации, тем более выражены вторичные расстройства. В повседневной жизни больные с этими нарушениями используют пострадавшую руку только для второстепенных действий, в основном для поддержания крупных предметов, захваченных здоровой рукой.

    Л у ч е в о й нерв. Лучевой нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон. Двигательные волокна иннервируют разгибатели предплечья, кисти и пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу тыльной поверхности предплечья, лучевую сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II, реже III пальцев. Чаще лучевой нерв повреждается на уровне средней трети плеча, при этом нарушается супинация, кисть свисает. Пальцы полусогнуты в пястно-фаланговых суставах и свисают ступенеобразно (рис. 90). Отведение I пальца невозможно. Отсутствует активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев. Невозможно сжатие кисти в кулак. Только после фиксации предплечья в положении супинации больной может сжать пальцы и захватить предмет. Страдает тактильная чувствительность, болевая сохраняется. Вегетативные расстройства выражены в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти. Наблюдаются гипертрихоз на тыльной поверхности предплечья и кисти, значительный остеопороз костей запястья. Возможность разгибания пальцев определяется при согнутом положении в пястно-фаланговых суставах (для выключения функции межкостных мышц, способных разгибать дистальные суставы вытянутых пальцев). При попытке тыльного разгибания кистей, соединенных друг с другом ладонями с выпрямленными пальцами, на стороне повреждения кисть сгибается, следуя за разгибанием здоровой кисти, пальцы не отводятся и согнутые скользят по ладони здоровой, отводимой кисти (тест А.В.Триумфова).


    При неправильном лечении развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания в лучезапястном суставе и приведения I пальца.

    Сочетание повреждения сухожилий и нервных стволов. Повреждение сухожилий на предплечье, кисти и пальцах, особенно при резаных ранах, расположенных поперечно, часто сочетаются с повреждением нервов. Повреждения периферических нервов кисти проявляются в нарушении двигательных и чувствительных функций. Различают осязательную, тактильную, тепловую, болевую и глубокую чувствительность.

    Наиболее простым способом исследования тактильной чувствительности являются легкие прикосновения к коже клочком ваты. Болевую чувствительность определяют уколами иглой, путем сдавления или щипка ногтевой фаланги пальца в автономной зоне нерва (II палец при подозрении на повреждение срединного нерва, V -локтевого). Эти исследования субъективны, они неприемлемы у детей, у тяжелопостра-давших, у психически неполноценных, у страдающих от болей.

    Качественную и количественную оценку нарушений чувствительности дает дискриминационный тест Вебера. Нанесение двух уколов на расстоянии 2-5 мм (циркулем или двумя концами скрепки) на кончике пальца неповрежденной рук ощущается как два укола, на поврежденной - как один. Увеличивая расстояние, можно количественно определить границу дискриминации.

    Степень стереогноза (комплексной чувствительности) определяется с помощью познавательного теста Моберга. На столе раскладывают мелкие предметы, употребляемые в быту,- пуговицы, ключи, монеты, винты, канцелярские скрепки и др. Больного просят быстро собрать эти предметы в коробку раздельно здоровой и поврежденной рукой. После нескольких попыток предлагают больному собрать эти же предметы вслепую, распознавая каждый из них на ощупь. Если пациент узнает все предметы быстро, за 5 с и менее, то стереогноз его руки достаточен для выполнения любой работы - тонкой и грубой.

    Изменения в сенсорной сфере при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов изучают по показателям температурной и тактильной чувствительности.

    Для определения расстройств вегетативных функций Е.Мо-берг предложил нингидриновую пробу: к пропитанной нингид-рином бумаге прижимают кончики пальцев, и после этого бумагу подогревают. Отсутствие отпечатка указывает на нарушение потоотделения в результате расстройств вегетативной функции. На расстройства чувствительности указывают также клинические признаки: гипотрофия мышц кисти, гиперкератоз, гипо- или гипергидроз, гипертрихоз, цианоз пальцев.


    СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ

    Подготовительный период.

    Задача 1. Восстановить пассивные движения в суставах кисти и пальцев.

    Лечебные средства: лечебная гимнастика, физиотерапия, ортопедическое лечение.

    З а д а ч а 2. Создать благоприятный психологический фон.

    Лечебные средства: реабилитация совместно с больными после успешного оперативного лечения.

    Оперативный период.

    З а д а ч а 1. Подготовить кисть для последующих восстановительных операций.

    Лечебные средства: иссечение кожных рубцов, замещение рубцового дефекта кожи свободным кожным аутотранспланта-том, лоскутом на питающей ножке, тенотомия, капсулотомия, редрессация, остеотомия, костная пластика, тенолиз, невролиз, удлинение костей методом Илизарова, создание искусственных сухожильных влагалищ.

    Задача 2. Восстановить непрерывность всех поврежденных сухожилий и нервов.

    Лечебные средства: сшивание сухожилий и нервов, пластика сухожилий и нервов.

    Задача 3. Восстановить утраченные основные захваты кисти.

    Лечебные средства: операции, направленные на восстановление оппозиции I пальца и коррекцию когтеобразной деформации кисти.

    Послеоперационный период. Иммобилизационный.

    Задача 1. Создать условия для заживления послеоперационной раны первичным натяжением (без осложнений).

    Лечебные средства: применение противовоспалительных, противоболевых и противоотечных средств, ЛФК, контроль за состоянием раны.

    З а д а ч а 2. Сохранить полную амплитуду движений в суставах пальцев кисти.

    Лечебные средства: ЛФК, пассивные движения в суставах пальцев кисти.

    З а д а ч а 3. Профилактика контрактур и мышечной слабости в неповрежденных пальцах кисти и мышцах.

    Лечебные средства: активное сгибание неповрежденных пальцев и кисти.

    Задача 4. Поддержание тонуса пораженных мышц., Лечебные средства: изометрическая гимнастика, электростимуляция.

    Задача 5. Улучшить условия кровоснабжения в области операции.

    Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, активная реабилитация.

    Задача 6. Профилактика спаечных процессов.

    Лечебные средства: ЛФК, местное введение пирогенала, галантамина, лидазы, алоэ, ФиБС, УВЧ-терапия, лазеротерапия.

    З а д а ч а 7. Создать условия для регенерации нервов.

    Лечебные средства: местное введение витаминов группы В, прозерина, физиотерапия.

    З а д а ч а 8. Формирование временных компенсаций.

    Лечебные средства: тренировка навыков бытового самообслуживания.

    Постиммобилизационный период.

    З а д а ч а 1. Восстановить полную амплитуду движений в суставах поврежденных пальцев, мышечную силу, скоростные качества, координацию движений.

    Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, массаж, трудотерапия, ортопедическое лечение, введение прозерина, витаминов группы В.

    З а д а ч а 2. Восстановить силу захвата, чувствительность, стереогноз.

    Лечебные средства: те же.

    Восстановительный период.

    З а д а ч а 1. Адаптировать больных к выполнению бытовых и производственных навыков, подготовить их к трудовой деятельности.

    Лечебные средства: трудотерапия, социальная и бытовая реабилитация, трудоустройство.


    Показания к вторичным операционным вмешательствам:

    – повреждения сухожилий и нервов с нарушением функции кисти;

    – отсутствие признаков регенерации нерва после первичного шва, нарастание атрофии мышц, трофических расстройств и наличие болезненных нервов;

    – рубцовое сращение сухожилий и нервов с кожным рубцом, препятствующее функции кисти и пальцев;

    – «когтеобразная» деформация кисти в связи с парезом или параличом собственных мышц кисти после повреждения срединного и локтевого нервов;

    – «когтеобразная» деформация локтевой половины кисти в связи с параличом собственных мышц, денервированных после повреждения локтевого нерва;

    – нарушение противопоставления I пальца.

    Оптимальным сроком для восстановительных операций на сухожилиях и нервах предплечья и кисти следует считать первые 3 мес после повреждения.


     Виды оперативных вмешательств по восстановлению функции кисти:

    – ревизия сухожилий и нервов;

    – тенолиз и невролиз (осуществляется не ранее, чем через 3-4 мес после предшествующих операций на сухожилиях);

    – наложение раннего вторичного шва на сухожилия и нервы (до 3 мес после повреждения);

    – наложение позднего вторичного шва на сухожилия и нервы (свыше 3 мес после повреждения);

    – пластика нервов и сухожилий (при дефекте нерва более 6 см, сухожилия - более 2 см);

    – удлинение сухожилий;

    – артродез;

    – пересадка сухожилий активно действующих мышц (при параличах);

    – укорочение переднего отдела капсулы пястно-фаланговых суставов II-V пальцев (при когтеобразной деформации кисти);

    – подготовительные операции (иссечение кожных рубцов, замещение рубцового дефекта свободным кожным аутотранс-плантатом, замещение глубокого рубцового дефекта лоскутом на питающей ножке, тенотомия, капсулотомия пястно-фа-ланговых суставов, редрессация, отсечение приводящей мышцы, остеотомия, костная пластика, наложение дистракционных аппаратов, создание искусственных влагалищ на пальцах кисти).







     

    Главная | В избранное | Наш E-MAIL | Прислать материал | Нашёл ошибку | Наверх